范致遠 尹博浩 孫輝 張偉

青壯年股骨頸骨折的治療一直存在很多爭議之處，包括手術(shù)指征，切開復(fù)位還是閉合復(fù)位，手術(shù)入路和內(nèi)固定方法的選擇等。與老年患者相比，青壯年股骨頸骨折大多由高能量損傷所致，且多為垂直型骨折（Pauwels III型）。對于青壯年股骨頸骨折，因患者的身體因素、骨折形態(tài)、生物力學要求以及股骨頸區(qū)域薄弱的血運等因素，其治療具有較大挑戰(zhàn)性[1]。目前，對于青壯年股骨頸骨折的共識為“治療目標是盡可能保留患者髖關(guān)節(jié)功能，延長自身關(guān)節(jié)使用壽命”。

股骨頸骨折內(nèi)固定治療的植入物和治療技術(shù)在不斷發(fā)展，特別是最近10年間，出現(xiàn)了各種內(nèi)固定方法，不同方法間存在較大差異，每種方法和技術(shù)各具優(yōu)缺點，至今仍未有一種內(nèi)固定方法可作為股骨頸骨折內(nèi)固定治療的金標準。

1 傳統(tǒng)內(nèi)固定方法

治療青壯年股骨頸骨折傳統(tǒng)的內(nèi)固定植入物包括平行拉力空心螺釘（CS）、動力髖螺釘（DHS）聯(lián)合或不聯(lián)合防旋螺釘、滑動髖螺釘（SHS）聯(lián)合或不聯(lián)合防旋螺釘。

使用拉力螺釘治療青壯年股骨頸骨折時，通常使用3枚拉力螺釘以正三角或倒三角構(gòu)型植入。目前關(guān)于正三角和倒三角構(gòu)型孰優(yōu)孰劣仍無定論，有研究表明，兩種構(gòu)型的剛度和骨折塊間位移并無明顯差異[2-3]。Jiang等[4]的生物力學分析研究顯示，正三角構(gòu)型具有更強的抗剪切能力。不過他們也發(fā)現(xiàn)，股骨頸的長度和厚度以及頸干角都可能對兩種構(gòu)型的生物力學性能產(chǎn)生影響，所以兩種構(gòu)型的具體適用情況還有待進一步研究驗證。拉力螺釘固定方法的優(yōu)點包括費用低、骨量丟失少、可微創(chuàng)經(jīng)皮植入等。但也存在一些不足，如對骨折斷面的壓縮缺乏控制，無法提供角穩(wěn)定固定，且一旦拉力螺釘未能平行植入則會對骨折斷端的加壓產(chǎn)生不利影響。

DHS聯(lián)合或不聯(lián)合1枚防旋螺釘是固定股骨頸骨折的另一經(jīng)典方法。DHS對股骨頸骨折的固定穩(wěn)定性有限，特別是旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，所以常規(guī)推薦聯(lián)合1枚防旋螺釘進行固定。由于無法提供內(nèi)側(cè)支撐，有時內(nèi)翻塌陷無法避免，螺釘可能從上方切出。直徑較大的滑動螺釘植入時,扭矩較大易使骨折移位。此外，直徑較大的滑動螺釘會對股骨頭骨質(zhì)和血運造成破壞，且側(cè)方的接骨板較厚，其引起的軟組織刺激常有發(fā)生。2014年，有學者發(fā)起針對美國創(chuàng)傷骨科醫(yī)師協(xié)會（OTA）會員的一項調(diào)查，詢問關(guān)于青壯年垂直型股骨頸骨折的內(nèi)固定治療選擇。在回復(fù)的272位骨科醫(yī)生中，47%優(yōu)選DHS聯(lián)合或不聯(lián)合抗旋螺釘，選擇平行空心拉力螺釘?shù)闹徽?5%，且70%的骨科醫(yī)生把生物力學穩(wěn)定性作為首要考慮因素[5]。盡管DHS表現(xiàn)出更好的生物力學特性，但其可能導(dǎo)致更高的股骨頭壞死發(fā)生率[6-8]。為此，Li等[9]提出DHS聯(lián)合腓骨移植治療青壯年P(guān)auwels III型股骨頸骨折。與DHS聯(lián)合防旋螺釘固定相比，這種方法并未延長手術(shù)時間，也沒有增加術(shù)中出血量，但縮短了骨折愈合時間，降低了骨不連、股骨頭壞死和股骨頸短縮等并發(fā)癥發(fā)生率，還可提高患者的髖關(guān)節(jié)Harris評分（HHS）。

對傳統(tǒng)的DHS或SHS固定方法也有多種創(chuàng)新形式，包括股骨頸系統(tǒng)[10-12]、螺釘-錨釘頭[13]、動力螺旋髖螺釘系統(tǒng)[14-15]，這些改進的內(nèi)固定方法還有待更多研究來證實其優(yōu)劣性。

2 單純螺釘固定

2.1 偏軸螺釘固定

偏軸螺釘固定，即在原有平行螺釘固定基礎(chǔ)上使用1枚甚至多枚螺釘，并不沿股骨頸軸線植入而是在1個或多個平面中成一定角度交叉固定，也可以簡單理解為螺釘以非平行構(gòu)型植入。綜合近幾年的“偏軸螺釘”理念，又可將該技術(shù)簡單劃分為F構(gòu)型螺釘固定和α構(gòu)型螺釘固定。

F構(gòu)型螺釘固定于2011年由Filipov首先提出，并得到不少關(guān)注[16]。按照目前的共識，對超過65歲的老年股骨頸骨折患者，內(nèi)固定并非首選，而Filipov的研究中患者平均年齡遠超65歲。此外，F(xiàn)構(gòu)型固定的另一隱患是存在醫(yī)源性轉(zhuǎn)子下骨折風險，這也是應(yīng)用F構(gòu)型固定時不得不考慮的問題。2021年，Lin等[17]提出將F構(gòu)型中的遠端螺釘換成全螺紋螺釘用于Pauwels III型股骨頸骨折，取得不錯的生物力學性能，但對這種方式仍需開展更多臨床研究來證實其療效。

除平行的螺釘構(gòu)型外，自股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)壁與垂直的骨折線正交植入1枚水平或橫向螺釘?shù)姆绞奖环Q為α構(gòu)型螺釘固定。α構(gòu)型螺釘固定方法的生物力學評估實驗的結(jié)論基本一致[4,18]，即該固定方法抗剪切力更強，橫向植入的螺釘可使整體獲得很好的把持力。由于橫向植入螺釘?shù)母叩筒煌霈F(xiàn)兩種固定形態(tài)，即單皮質(zhì)固定和雙皮質(zhì)固定，進而造成不同實驗間的結(jié)果略有差異。

α構(gòu)型螺釘固定方法的臨床研究文獻報道不多。2017年，Guimaraes等[19]的小樣本（共20例）臨床研究顯示，該方法可成功治療青壯年垂直型股骨頸骨折，但20%（4例）的研究對象出現(xiàn)并發(fā)癥，因此治療前需要謹慎決策。2019年，一項隨機對照研究共納入60例垂直型股骨頸骨折患者，研究對象的平均年齡為56.2歲。該研究結(jié)果顯示，α構(gòu)型螺釘固定組患者的HHS評分較傳統(tǒng)的倒三角空心螺釘固定組患者更高，且股骨頸短縮明顯減少[20]。2021年，一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)倒三角型空心螺釘固定相比，α構(gòu)型螺釘固定可減少患者術(shù)后股骨頸短縮發(fā)生，而骨折不愈合率和股骨頭壞死率兩組無明顯差異[21]。不過另一項研究發(fā)現(xiàn)，α構(gòu)型螺釘固定的治療失敗率明顯高于DHS固定[22]。

2.2 長度穩(wěn)定結(jié)構(gòu)

對股骨頸骨折患者行內(nèi)固定治療后，尤其是采用帶滑動機制的內(nèi)固定治療后，患者可能出現(xiàn)不同程度的股骨頸短縮而導(dǎo)致后遺癥。股骨頸長度縮短可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的外展力臂短縮，進而出現(xiàn)步態(tài)障礙；同時內(nèi)固定松動退釘可導(dǎo)致髖部外側(cè)植入物突出，引起大轉(zhuǎn)子區(qū)疼痛及相關(guān)刺激癥狀。

為了在保證骨折愈合情況下避免股骨頸短縮，有學者采用全螺紋螺釘治療股骨頸骨折，并取得不錯的效果[23-24]。全螺紋螺釘是傳統(tǒng)意義上具有標準釘尾、體部圓柱形、等螺距的全螺紋空心螺釘（FTCS），可發(fā)揮長度穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的作用。隨著內(nèi)固定設(shè)計理念的不斷創(chuàng)新，一種新的全螺紋螺釘逐漸被應(yīng)用于股骨頸骨折治療，即全螺紋無頭空心螺釘（FTHCS）。FTHCS在許多方面與眾不同，如帶螺紋釘尾、體部圓錐狀、螺距漸變等。雖然FTCS與FTHCS均為全螺紋螺釘，但它們對骨折斷面施加的固定機制完全不同[25-26]，F(xiàn)THCS在維持股骨頸長度的同時能夠盡可能地保留空心螺釘?shù)幕瑒蛹訅鹤饔肹26-27]。

在使用FTHCS治療股骨頸骨折的過程中，國內(nèi)學者提出一種新的螺釘內(nèi)固定方法，即動態(tài)加壓內(nèi)側(cè)支撐螺釘內(nèi)固定，簡稱加壓支撐螺釘固定（CBS）[25-26,28-29]。采用CBS固定方法時，在股骨頸近端植入空心螺釘，遠端植入FTHCS。這種螺釘分布符合股骨頸的骨小梁解剖情況，即在張力骨小梁處應(yīng)用具有滑動加壓作用的空心螺釘，在壓力骨小梁處應(yīng)用具有支撐作用的FTHCS，且采用3枚全螺紋螺釘固定可能導(dǎo)致難以接受的內(nèi)固定松動模式[25]。

2021年，Huang等[30]又提出一種新型螺釘，即雙螺紋有限加壓滑動螺釘，他們在生物力學研究中已初步證實其可行性，但尚缺乏臨床研究證據(jù)。

3 角穩(wěn)定固定方法

除了DHS或SHS內(nèi)固定方式外，還存在多種可提供角穩(wěn)定固定的器械和技術(shù)，其中以股骨近端鎖定接骨板最具代表性。

針對股骨頸骨折提供角穩(wěn)定固定的鎖定接骨板的設(shè)計經(jīng)歷3個階段。第一階段，鎖定接骨板提供單純鎖定機制，完全發(fā)揮內(nèi)支架的作用。該階段以鎖定加壓接骨板-股骨近端板（PFLP）為代表[31]，但PFLP的生物力學性能不如DHS[32-33]。第二階段，在單純鎖定接骨板的基礎(chǔ)上，一些固定系統(tǒng)提供了術(shù)中對骨折端的加壓機制，以進一步促進骨折愈合。該階段以股骨后外側(cè)鎖定鋼板[34]（PLFLP）和聯(lián)鎖板系統(tǒng)[35]（ILP）為代表，但使用PLFLP的內(nèi)固定失敗率較高[34]。第三階段，較前兩階段更進一步，在植入時可以對骨折進行加壓以獲得一期穩(wěn)定性，從而減少骨折不愈合的風險。該階段以Targon和Conquest系統(tǒng)為代表[14]。一些關(guān)于Targon系統(tǒng)的研究顯示，該種固定方式在降低骨不連率、減少股骨頭缺血性壞死發(fā)生和患者報告結(jié)果方面均顯示了良好結(jié)果[36]。

4 支撐固定

2015年，Mir等[37]提出“在股骨頸內(nèi)側(cè)使用接骨板固定，治療垂直型股骨頸骨折”的假設(shè)。他們設(shè)想，利用內(nèi)側(cè)支撐接骨板固定來抵抗垂直型股骨頸骨折斷端之間的剪切應(yīng)力，將內(nèi)側(cè)接骨板植入股骨頸前下方，跨越骨折線，在抵抗剪切應(yīng)力的同時將剪切應(yīng)力轉(zhuǎn)換為壓應(yīng)力。此后的多項生物力學研究顯示，聯(lián)合使用內(nèi)側(cè)支撐鋼板能夠提高其生物力學性能[4,38-44]。

關(guān)于內(nèi)側(cè)支撐鋼板的臨床研究較少。2020年一項meta分析研究顯示，采用傳統(tǒng)空心螺釘聯(lián)合內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療Pauwels III型股骨頸骨折，手術(shù)時間更長，術(shù)中失血更多，但患者術(shù)后愈合時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率更低，HHS評分更高[45]。除常見并發(fā)癥外，聯(lián)合使用內(nèi)側(cè)支撐鋼板還可能導(dǎo)致髖臼關(guān)節(jié)內(nèi)撞擊[46]。2021年Steffensmeier等[47]進行的內(nèi)側(cè)支撐鋼板生物力學研究和臨床研究顯示，內(nèi)側(cè)支撐鋼板并不能改善生物力學性能，在保持對齊和骨折愈合方面也未表現(xiàn)出長期益處。采用內(nèi)側(cè)支撐鋼板治療股骨頸骨折的另一爭議在于，鋼板植入過程中對軟組織的剝離是否會破壞股骨頭殘留血運，進而增加股骨頭壞死風險。對此，Putnam等[48]的尸體解剖學研究對改良Smith-Petersen入路進行分析，發(fā)現(xiàn)植入的內(nèi)側(cè)支撐鋼板不會危及股骨頭的主要血供。Zhuang等[49]開展研究應(yīng)用前內(nèi)側(cè)鋼板聯(lián)合空心螺釘治療難復(fù)位的青壯年股骨頸骨折，他們發(fā)現(xiàn)該方法可以降低患者術(shù)后骨不連和股骨頭壞死的發(fā)生率。

綜合已有的臨床研究和生物力學試驗結(jié)果，對于青壯年股骨頸骨折的內(nèi)固定治療，支撐鋼板固定的技術(shù)細節(jié)還需要規(guī)范，其治療垂直型股骨頸骨折的效果還需要進一步明確。

使用支撐鋼板通常會導(dǎo)致手術(shù)時間延長、術(shù)中輸血更多等情況，為此有學者提出在股骨頸內(nèi)側(cè)聯(lián)合應(yīng)用1枚支撐螺釘，在保證較小損傷的同時，提供有效的內(nèi)側(cè)支撐，這種方法在生物力學研究和臨床應(yīng)用上都取得了不錯的效果[50]，不過仍有待進一步的研究來證實其實用性。

5 總結(jié)

青壯年股骨頸骨折的治療目標是盡可能保留患者的髖關(guān)節(jié)功能，延長自身關(guān)節(jié)使用壽命，降低再次保髖手術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的概率，或延緩再次手術(shù)時間。需要注意的是，內(nèi)固定的生物力學研究結(jié)果與其臨床應(yīng)用研究結(jié)果并不完全一致，究其原因可能在于，生物力學研究僅考慮植入物穩(wěn)定性等力學性能，而臨床預(yù)后往往還受到手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)植物體積等多種因素的影響。目前股骨頸骨折內(nèi)固定治療方法日新月異，有越來越多各具特色的內(nèi)固定技術(shù)可供臨床醫(yī)生選擇，但尚無一種內(nèi)固定方法能達到滿意效果。因此，對于股骨頸骨折不能單一視之，在比較不同研究結(jié)果時，一定要注意骨折類型、骨折嚴重程度、患者身體情況等因素，將研究細化分類，尋找不同類型股骨頸骨折對應(yīng)的最優(yōu)治療方式，從而發(fā)展出系統(tǒng)的青壯年股骨頸骨折診治方案，使股骨頸骨折的一期保髖治療達到更好的臨床效果。