韓隆胤，楊志強(qiáng)

(北京市隆福醫(yī)院，北京 100010)

0 引言

Wallenberg綜合征解剖上也被稱(chēng)為小腦后下動(dòng)脈閉塞綜合征，主要原因是由于小腦后下動(dòng)脈或椎動(dòng)脈的閉塞所致，屬于腦干梗死的一種常見(jiàn)類(lèi)型[1]，其典型的臨床表現(xiàn)包括眩暈，惡心，吞咽困難，構(gòu)音障礙，呃逆，病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)，Horner征，交叉性感覺(jué)障礙等，而由于小腦后下動(dòng)脈解剖變異較多，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，需要結(jié)合臨床癥狀和影像學(xué)綜合判斷[2]，其西醫(yī)治療方案與其他缺血性腦卒中一致，部分患者在患病過(guò)程中出現(xiàn)反復(fù)呃逆及眩暈、惡心等不適癥狀，給患者造成較大痛苦，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，在我專(zhuān)科臨床工作中，總結(jié)運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合的治療方法，對(duì)于改善Wallenberg綜合征患者頑固性呃逆療效確切，現(xiàn)介紹典型病例1例。

1 病例資料

患者陳某，男，65歲，主訴：頭暈2天，言語(yǔ)含糊6小時(shí)?；颊哂?021年2月10號(hào)1時(shí)飽食后突發(fā)頭暈，無(wú)頭痛，伴惡心、嘔吐十余次，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性非咖啡色物質(zhì)，2h后出現(xiàn)右下肢力弱，行走不穩(wěn)，無(wú)意識(shí)喪失，就診于外院行急診CT示右側(cè)額葉皮層下、雙側(cè)側(cè)腦室周?chē)喟l(fā)低密度影，缺血性改變，考慮急性腦梗死可能，家屬溝通一致，決定行保守治療，急診予抗斑、降脂穩(wěn)斑、清除氧自由基等藥物，患者癥狀未見(jiàn)明顯緩解，2天后患者出現(xiàn)言語(yǔ)含糊，右側(cè)面部麻木，飲水嗆咳，呃逆頻作，間斷咳嗽咳痰，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)抽搐，無(wú)耳鳴，無(wú)胸悶喘憋，為求系統(tǒng)診治收入院治療，入院癥見(jiàn)頭暈，言語(yǔ)含糊，飲水嗆咳，呃逆，右側(cè)面部麻木感，行走不穩(wěn)，家屬訴患者平素性情急躁易怒，飲食不節(jié)，生活無(wú)規(guī)律，單身未婚?；颊呒韧犯哐獕翰∈?0余年，口服施慧達(dá)降壓，血壓控制可。查體：體溫：36.5℃，脈搏：74次/分，呼吸18次/分，血壓：140/90mmHg，神清，言語(yǔ)含糊，高級(jí)皮層功能粗測(cè)正常，右側(cè)眼瞼下垂，眼裂變小，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏，眼球活動(dòng)自如，雙眼左視可見(jiàn)水平眼震，雙側(cè)額紋對(duì)稱(chēng)，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)軟腭下垂，咽反射減弱，頸軟無(wú)抵抗，左側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，四肢肌張力正常，右側(cè)病理征(+)，右側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，右側(cè)面部針刺覺(jué)減退。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈弦。完善頭部核磁共振檢查示：延髓右背外側(cè)彌散加權(quán)成像(DWI)顯示高信號(hào)，ADC信號(hào)降低，T2FLAIR像稍高信號(hào)，考慮急性腦梗死(Wallenberg綜合征)。予雙聯(lián)抗血小板、強(qiáng)化降脂、清除氧自由基、護(hù)胃、補(bǔ)液、補(bǔ)鉀等治療，患者頭暈較前有減輕，言語(yǔ)含糊，但呃逆癥狀表現(xiàn)突出，呃逆頻作，無(wú)法自制，影響睡眠及進(jìn)食，予插胃管，鼻飼飲食，并對(duì)癥予多潘立酮、胃復(fù)安、巴氯芬等藥物治療1周，患者呃逆癥狀略有減輕，但仍反復(fù)發(fā)作，呃聲響亮，影響睡眠及進(jìn)食，患者痛苦不堪，遂配合中藥及針灸治療，治以理氣和胃平肝，降逆止呃之法，以旋覆代赭湯加減，中藥組成：旋覆花12g，代赭石6 g，法半夏9 g，丁香6 g，柿蒂9 g，枳實(shí)12 g，佛手12 g，川楝子6 g，郁金12 g，鉤藤12 g，僵蠶9，地龍12，日1劑早晚分服。針灸主穴：膈俞，膻中，內(nèi)關(guān)，中脘，足三里，天突，翳風(fēng)，廉泉，期門(mén)，太沖。經(jīng)治療1周后，患者呃逆癥狀較前明顯減輕，頭暈較前緩解，言語(yǔ)仍含糊，飲水有嗆咳，繼續(xù)治療2周，患者呃逆癥狀基本消失，頭暈不明顯，言語(yǔ)較前流利，嗆咳較前減輕，行走較前平穩(wěn)，出院進(jìn)一步康復(fù)治療，2月后隨訪，患者訴未再出現(xiàn)呃逆癥狀，其他諸癥皆有好轉(zhuǎn)。

2 討論

呃逆西醫(yī)學(xué)認(rèn)為是因?yàn)槊宰呱窠?jīng)反射或者直接刺激膈神經(jīng)或膈肌，使膈肌與肋間肌發(fā)生不自主痙攣性收縮，伴聲帶閉合，進(jìn)而發(fā)生“呃”的特殊吸氣聲與不適感。一般持續(xù)不超過(guò)48h的呃逆稱(chēng)為短暫性呃逆，呃逆遷延發(fā)作48h-1個(gè)月為持續(xù)性呃逆，而發(fā)作持續(xù)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月，多稱(chēng)為頑固性呃逆，某些研究將呃逆發(fā)作超過(guò)48h的統(tǒng)稱(chēng)為頑固性呃逆[3]，由于其并發(fā)癥諸多，快速終止和預(yù)防頑固性呃逆是非常重要的[4]。胃脹、溫度的突然變化，酗酒，過(guò)量吸煙，情緒緊張等心理因素是引起急性呃逆發(fā)生的常見(jiàn)原因，而腦血管病、腦炎、腦腫瘤等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，食道腫瘤、肺癌等影響縱膈的疾病，胃部腫瘤、肝膿腫、肝囊腫，頸部腫瘤等多是引起頑固性呃逆的病因[5]。對(duì)于腦血管病，由于腦干中的多個(gè)神經(jīng)核團(tuán)和結(jié)構(gòu)參與了呃逆中樞的形成，所以腦干部位中的腦橋、延髓內(nèi)側(cè)及背外側(cè)均可引起呃逆，而后顱窩動(dòng)靜脈畸形、基底動(dòng)脈瘤及小腦血管母細(xì)胞瘤等后顱窩病變也可累及腦干引發(fā)呃逆。卒中后發(fā)生呃逆還與體內(nèi)離子紊亂酸堿平衡失調(diào)引起神經(jīng)肌肉應(yīng)激性升高有關(guān)，卒中后患者臥床，胃排空減低，胃液易發(fā)生潴留，部分患者插胃管，均可刺激迷走神經(jīng)出現(xiàn)呃逆，此外，卒中后易出現(xiàn)墜積性肺炎，合并肺部感染，肺部炎癥也會(huì)刺激膈神經(jīng)，致神經(jīng)興奮傳遞至延髓引起呃逆。持續(xù)的呃逆又會(huì)加重卒中患者的進(jìn)食困難，導(dǎo)致吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加，營(yíng)養(yǎng)缺乏，內(nèi)環(huán)境紊亂，體質(zhì)量下降，引起疲勞、抑郁等，使患者恢復(fù)期顯著延長(zhǎng)，影響預(yù)后[6]。本例患者存在頭暈、嘔吐、眼震、吞咽功能障礙、同側(cè)面部感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)，加上影像學(xué)典型表現(xiàn)，Wallenberg綜合征的診斷明確，在治療過(guò)程中，呃逆癥狀表現(xiàn)明顯，使用多潘立酮、胃復(fù)安等對(duì)癥治療，可臨時(shí)緩解但療效不持久，巴氯芬可用于緩解脊髓損傷及腦部疾病所引起的骨骼肌痙攣，研究顯示對(duì)呃逆有較好療效[7]，但本例患者使用巴氯芬后呃逆癥狀仍未能得到有效控制，我們進(jìn)而采用中西醫(yī)結(jié)合方案進(jìn)行治療。

中醫(yī)治療呃逆的記載最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·宣明五氣》記載“胃為氣逆，為噦”，將呃逆稱(chēng)為噦，并指出其乃胃氣上逆所致。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》設(shè)專(zhuān)篇論治呃逆之證，并記載橘皮湯、橘皮竹茹湯等治呃經(jīng)方?！兜は姆āみ滥妗罚涸啤肮胖^之噦，近謂之呃，乃胃寒所生，寒氣自逆而呃上，亦有熱呃，亦有其他病發(fā)呃者，視其有余不足治之。”首載呃逆之名。《證治匯補(bǔ)·呃逆》則系統(tǒng)提出呃逆治療法則：“治當(dāng)降氣化痰和胃為主，隨其所感而用藥。氣逆者，疏導(dǎo)之；食停者，消化之；痰滯者，涌吐之；熱郁者，清下之；血瘀者，破導(dǎo)之；若汗吐下后，服涼藥過(guò)多者，當(dāng)溫補(bǔ)；陰火上沖者，當(dāng)平補(bǔ)；虛而夾熱者，當(dāng)涼補(bǔ)?！敝两袢杂信R床指導(dǎo)意義。

通過(guò)四診合參，辨證后考慮本例患者因肝氣橫逆犯胃，胃氣失于和降，氣逆動(dòng)膈而致呃逆，治以理氣和胃平肝，降逆止呃，急則治標(biāo)，選用旋覆花消痰下氣止呃，代赭石重鎮(zhèn)降逆，丁香暖胃行滯，善于降逆，柿蒂善降胃氣，為止呃逆之要藥，用之和胃止呃，半夏為降逆止嘔要藥，用于呃逆即可順氣止呃又可化痰散郁，而患者情志不和，肝郁不達(dá)，肝氣橫逆犯胃，致胃失和降，致胃氣上逆是為重要病機(jī)，遂以川楝，佛手，郁金疏肝理氣，患者肝郁日久耗傷肝陰，陰虛生風(fēng)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)致頭暈，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)致言語(yǔ)含糊、行走不穩(wěn)等，以鉤藤，僵蠶，地龍平肝息風(fēng)，通絡(luò)止痙。諸藥合用，以達(dá)疏肝和胃降逆止呃之效。研究顯示針灸治療可有效提高卒中患者頑固性呃逆的治療效果，改善生存質(zhì)量[8,9]。因呃逆病位在膈，膈俞利膈止呃是為要穴，膻中其穴位近膈，乃氣之所會(huì)，最能理氣降逆，為止呃要穴，選用二穴降逆止呃，內(nèi)關(guān)作為八脈交會(huì)穴通于陰維脈，又作為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，有和氣行血，寬胸利膈，暢通氣機(jī)之效，為降逆之要穴，呃逆總由胃氣上逆動(dòng)膈所致，中脘、足三里功于和胃降逆，無(wú)論寒熱虛實(shí)用之皆宜，選用之和胃降逆，患者言語(yǔ)含糊，飲水嗆咳，加天突、翳風(fēng)、廉泉理氣通經(jīng)開(kāi)音，加之患者肝氣橫逆，加期門(mén)、太沖疏肝理氣降逆氣，諸穴以瀉法為主，以達(dá)理氣止呃之效。

3 總結(jié)

本例患者確診Wallenberg綜合征，以頑固呃逆為突出表現(xiàn)，在西藥治療的基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)辨證論治，針?biāo)幉⒂?，進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療，患者臨床癥狀得到有效改善，為卒中后呃逆的治療提供思路與方法，值得臨床進(jìn)一步挖掘與推廣應(yīng)用。