張莉昕，莊一渝

職業(yè)道德是護理人員綜合素質的前提和必要條件，培養(yǎng)與加強職業(yè)道德素養(yǎng)，不僅僅是護理人員自身的需要，也是現(xiàn)代醫(yī)療護理實踐發(fā)展的需要。重視并發(fā)展護士職業(yè)道德對于建設社會主義精神文明也有著重要意義。近年來，隨著患者主體意識和權利意識的增強，臨床實踐中的道德問題越來越需要重視，如護士受限于內(nèi)外部因素，常常無法實施與道德選擇一致的行為，造成護士道德完整性受損，遂產(chǎn)生無力、羞愧等消極情緒即道德困擾[1]。道德韌性作為護士道德困擾的重要保護因素，除可減少道德困擾的來源和影響，還將促進道德行為[2]。本研究介紹道德韌性的概念發(fā)展，并對護士道德韌性的測量工具、影響因素、作用及干預措施進行綜述，旨在為護士道德行為研究和相關干預措施的制訂提供參考。

1 道德韌性概述

1.1道德韌性來源及發(fā)展 韌性最初出現(xiàn)于物理材料學，指物體能夠承受壓力，并在壓力后恢復原狀的適應特性。隨著積極心理學的發(fā)展，心理韌性、職業(yè)韌性、道德韌性、關系韌性等概念相繼提出。道德韌性在實際道德實踐中與其他韌性相輔相成，影響個體在道德情境下的行為與后果。而道德韌性是韌性在哲學領域的特有表現(xiàn)，具有其他韌性不具備的善惡的價值判斷，在醫(yī)療工作環(huán)境中發(fā)揮至關重要的作用[3]。

道德韌性一詞由Oser等[4]于2005年首次提出，指個體即便在自身利益受到威脅的情況下，仍舊能夠拒絕誘惑，堅守自身道德操守。但此時道德韌性僅被視為戰(zhàn)爭道德創(chuàng)傷的保護因素。2012年Howe等[5]提出，即使在日常臨床實踐中，醫(yī)護人員道德問題與韌性也具有相關性。而后Lützén等[6]根據(jù)維克多·弗蘭克爾的存在主義哲學對道德困擾情景進行了分析，在道德困擾、道德敏感性和道德韌性之間發(fā)現(xiàn)了一定的理論聯(lián)系，道德韌性便開始與道德困擾問題結合進行研究。

1.2道德韌性的內(nèi)涵及表現(xiàn) Monteverde[7]將道德韌性定義為應對道德壓力和表達道德勇氣的能力，看作道德行動的必要條件，但其將道德復雜性和道德錯誤混為一談，忽略了道德的多元性。Rushton[2]提出的道德韌性定義在護理群體中被認可，即個體在應對道德復雜性、混亂、痛苦或挫折時，維持或恢復其完整性的能力。Young等[8]將道德韌性分為6個維度：個體完整性，即道德整體呈現(xiàn)平衡、和諧的狀態(tài)，并在不利情境中能夠維護自身價值觀；關系完整性，即能夠明確自身與他人價值觀的辨證統(tǒng)一，也能夠在尊重他人觀念的基礎上秉持自身信念；靈活應對，即應對倫理挑戰(zhàn)時勇于承受道德觀念的威脅，并善于開拓新視角詮釋問題；自我管理，即能夠正確認識并控制身心狀態(tài)，并積極應對所發(fā)生事件；道德效能，即認為自身有應對倫理挑戰(zhàn)的能力，并能夠通過有效溝通反映個體價值觀；自我控制，即明確自身的目的與不足，在滿足他人需求時也關注自身幸福感。道德作為一種特殊的社會意識形態(tài)，由當前的社會經(jīng)濟關系所決定。護士道德韌性的內(nèi)涵尚未在國內(nèi)進行具體研究，可結合我國背景將道德韌性理論框架與具體道德實踐結合，逐漸形成和完善富有中國文化特色的道德韌性概念。

道德韌性在道德實踐中的體現(xiàn)：首先在堅守道德信仰的基礎上，靈活應對道德困擾事件，即在危及道德完整性的道德情境下，通過道德勇氣等方式維護自身道德觀念；在不觸及道德原則時適當妥協(xié)以獲得良好的道德結果。此外，個體可通過自我反思、溝通、合作等方式從道德困擾中恢復，并進一步塑造道德韌性。在新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情下，Delgado等[9]基于個體道德韌性的概念提出集體道德韌性，指聯(lián)系緊密并相互信任的組織內(nèi)產(chǎn)生的一種共同能力，能夠通過分享、探討和協(xié)商應對倫理挑戰(zhàn)。

2 護士道德韌性的測量工具

2.1道德韌性量表(Rushton Moral Resilience Scale，RMRS) 2021年，由Heinze等[10]基于道德韌性的6個維度開發(fā)，經(jīng)探索性因子分析得到應對道德逆境(5個條目)、個體正直(3個條目)、道德效能(4個條目)、關系完整性(5個條目)4個維度，研究結果表明在醫(yī)療保健者中不能很好擬合原有理論的六因素模型。量表采用4級評分法，1分為不同意，2分為有點不同意，3分為有點同意，4分為同意。道德韌性得分為所有條目評分之和除以完成的條目數(shù)，總分17～68，得分越高代表道德韌性越強。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.84，總分與效標量表韌性量表(Connor-Davidson Moral Resilience Scale，CD-RISC)[11]的相關系數(shù)為0.5。該量表是首個為測量道德韌性開發(fā)的量表，具有良好的信度，但結構效度仍需進一步研究，并在其他樣本中進行驗證。目前該量表無中文版，未來應漢化或開發(fā)針對我國護士群體的道德韌性量表。

2.2其他 Gibson等[12]使用CD-RISC對護生道德韌性進行評測，量表共25項，采用Likert 5級計分，“從來不”至“一直如此”分別計0～4分，得分越高表明道德韌性越強。Monteverde[7]則認為道德韌性是個體在特定時間段內(nèi)感知到的道德困擾的減少，在其研究中選擇使用道德困擾溫度計(Moral Distress Thermometer，MDT)[13]測量護士道德困擾水平，根據(jù)護生在倫理教育講座前后，面對同一道德情境時道德困擾的減少來證實道德韌性的存在。但此測評指標只能證實道德韌性的存在，并不能對個體間的道德韌性進行比較。

3 護士道德韌性的作用

3.1保護護士道德完整性，促進道德行為

3.1.1緩解護士道德困擾與創(chuàng)傷，維持道德完整性 道德敏感性是道德主體行動的前提[14]。但在經(jīng)歷價值和道德觀念的沖突時，道德主體若無法實施道德選擇，將損害道德完整性，此時道德韌性便是應對此情境的重要策略，以此超越個體無法采取行動的失敗感。Lützén等[6]認為道德韌性是一種生活意義上的追求，可通過鼓勵生活在任何情況下都是有意義的獨特意識來增強道德韌性，進而減少道德困擾。Lachman[15]也指出，道德韌性是預防和減少道德困擾及其殘余的重要策略。新冠肺炎疫情期間，醫(yī)護工作者道德創(chuàng)傷發(fā)生率顯著提高，而道德韌性能夠緩解工作經(jīng)驗與道德創(chuàng)傷之間的負向關系，使缺乏經(jīng)驗的護士能夠在道德韌性的保護下減少道德創(chuàng)傷或困擾的發(fā)生[16]。在艱苦卓絕的抗疫持久戰(zhàn)中，醫(yī)護人員鑄造了保衛(wèi)人民健康的一面銅墻鐵壁，而人民對抗疫隊伍的崇高敬意也成為其道德完整性的保護傘，使得其對組織的歸屬感升高，促進隊伍形成強大的集體道德韌性，使得抗疫隊伍聯(lián)系更加緊密，增進彼此信任，能夠通過分享、探討和協(xié)商共同應對倫理道德問題。

3.1.2提高護士道德勇氣，促進道德行為 道德韌性是護士面臨道德問題的重要應對策略，當個體面臨觸及道德完整性的沖突時，道德韌性較強者會傾向于堅守道德操守，并為維護自身道德完整性付諸行動[7]。一項關于護生道德韌性、道德勇氣和道德困擾的相關性研究顯示，護生的道德韌性和道德勇氣水平呈顯著正相關，道德韌性越高其道德勇氣水平也相應較高[11]。新冠肺炎疫情期間，護士在面對自身道德良知的沖擊和社會道德關系惡化的社會背景下，仍舊挺身而出，踐行其職業(yè)道德價值觀，彰顯出我國護士強大的道德韌性與勇氣[17]。

3.2減少護士職業(yè)倦怠，維護隊伍穩(wěn)定性 職業(yè)倦怠主要表現(xiàn)為個體在長時期壓力體驗下產(chǎn)生的情感、態(tài)度和行為的衰竭狀態(tài)，能夠正向預測護士離職意愿[18]。研究顯示，護士較高的道德韌性與低職業(yè)倦怠和低離職意愿相關，并且在控制相關混雜變量后，道德韌性仍舊是職業(yè)倦怠的保護性因素，其中道德效能評分的增加對去人格化有保護作用，而較高的關系完整性與較低的情緒衰竭有關[19]。因此，培養(yǎng)護士道德韌性是減少職業(yè)倦怠的重要途徑。

4 護士道德韌性的影響因素

4.1道德認知 道德認知是指人們對客觀存在的道德關系及如何處理這種關系的原則和規(guī)范的認識，個體多通過分析道德認知與道德情感形成道德判斷，促成道德行為。Arries-Kleyenstüber[20]發(fā)現(xiàn)，高年級護生道德認知水平較低年級高，且高年級護生更傾向于道德理想主義，多會實施避免損害他人的行為。而道德認知水平和倫理思想是培養(yǎng)護生道德判斷和道德韌性的重要資源，提高道德認知在護士道德韌性的培育中發(fā)揮著至關重要的作用。

4.2臨床情境 Heinze等[10]對美國東部約700名醫(yī)療保健人員的調查發(fā)現(xiàn)，護士在道德韌性中的道德效能維度水平低于醫(yī)生，而危重癥護理人員的個體誠信水平低于門診和其他醫(yī)療部門。危重癥護士多承擔與家屬溝通交流的角色，為避免可能由于信息傳遞不當導致的護患矛盾，護士多采取模糊患者狀態(tài)的方式與家屬溝通，導致其個人誠信維度較低。危重癥護士道德韌性水平亟待提升，未來可針對此類情境采取針對性干預措施。

5 培養(yǎng)護士道德韌性的措施

美國重癥護理學會(American Association of Critical Care Nurses，AACN)提出，必須對道德困擾問題進行干預，培育道德韌性是未來卓越愿景的要素之一[21]。道德韌性在個體中具有差異，且在不同職業(yè)領域中，道德韌性的要求也有所不同。護理工作者多具有良好的道德認知與強烈的道德情感，但其對臨床道德問題也缺乏知識和實踐方面的認識，造成較高的道德困擾，因而需要較高的道德韌性水平。僅尋求外部環(huán)境的支持并非長久之計，培育與發(fā)展個體道德韌性才能使護士最終良好地適應工作。道德韌性是一種能力或美德，一是道德韌性作為一種應對道德逆境的能力，是能夠培養(yǎng)的；二是道德韌性作為一種美德，若過度或過少就會導致個體道德冷漠或道德狂熱，因而要合理適宜地培養(yǎng)和發(fā)展個體道德韌性[22]。

5.1倫理教育 有效的倫理教育是發(fā)展道德韌性的基礎，即使在復雜道德環(huán)境中，個體也能以此發(fā)展道德韌性[23]。Monteverde[24]在實用主義學習理論的指導下，將倫理理論教學和具體實踐聯(lián)系起來進行倫理教育，即從當代醫(yī)療體系固有的道德復雜性或道德問題與經(jīng)歷出發(fā)，讓學生通過學習倫理理論原則來證實并維護自身道德行為的正當性，在具體情境中顯示并發(fā)展個體的道德韌性。該課程為期6周，包含3個以日常臨床經(jīng)歷的道德復雜問題為導向的學習周期，每個周期均由2個小組討論和專家會議與1個倫理決策培訓組成。該方案從具體臨床道德情境出發(fā)，提高醫(yī)學倫理教育的有效性，并對個體獨特的倫理思維保持開放，有利于促成個體形成倫理反思習慣。職業(yè)倫理道德教育在護士職業(yè)生涯中發(fā)揮至關重要的作用，但目前多局限在護生或新入職護士中，未來應拓寬倫理教育的廣度和深度，在護士職業(yè)全周期中進行倫理教育，使其作用可持續(xù)化。

5.2韌性培育 Davis等[25]在兒童重癥監(jiān)護室實施以護士主導的道德韌性集束化干預措施，通過教育網(wǎng)站給醫(yī)護人員提供包括倫理問題解決、正念訓練、患者死亡流程以及實施員工援助計劃等的方案，干預6個月后韌性水平顯著上升。在以上方案中，與同事的日常討論、社交活動以及冥想與感恩日記的干預被較多選擇，而除原有方案外，鍛煉、陪伴朋友和家人被較多提及。Rushton等[26]實施的一項關于正念道德實踐與韌性的教育方案，其中包含正念、倫理能力、溝通、韌性訓練，最終采用仿真情境訓練檢驗學習成效。韌性培育方案可有效培養(yǎng)護士的正念、道德能力與道德韌性，使護士合理利用并發(fā)展現(xiàn)有資源，應對臨床實踐中不可避免的道德挑戰(zhàn)。護士道德韌性干預的目的并非僅在于提高個體道德韌性，而是為了減少道德問題的影響并提升道德勇氣，進而促進護士倫理行為。因此，組織不僅要注重個體道德韌性的培育，更要營造倫理環(huán)境，為其落實于具體實踐保駕護航。

5.3組織倫理環(huán)境 道德韌性與道德實踐環(huán)境密切相關，道德實踐中顯現(xiàn)的道德困擾問題威脅個體道德韌性，但也只有在實踐中個體道德韌性才能得到切實的塑造與發(fā)展。2017年Rushton等[27]探索將道德困擾轉化為道德韌性的措施，以促使道德困擾這塊“絆腳石”變?yōu)樘岣咦o士道德韌性的“墊腳石”。若存在于較差的倫理環(huán)境中，保持并堅守其自身的道德完整性本身就具有挑戰(zhàn)性，在面臨道德逆境時，護士在維護道德主體和利益損害的平衡中多偏向于保護利益，長此以往必將導致道德冷漠。罔顧患者的利益，終將舍棄護士職業(yè)道德要求。組織倫理支持在護士道德韌性的發(fā)展中不可或缺，其中良好的組織倫理氛圍和倫理型領導風格對發(fā)展與塑造道德韌性至關重要。但護士僅依靠護士內(nèi)群體認可和英雄主義情懷是不足以維持良好道德韌性，社會的尊敬和認可既可使護士維持良好的道德價值觀，又對護士群體存在一定約束力。對護士道德問題的來源進行系統(tǒng)性干預，可通過建設良好護理工作環(huán)境與外部輿論環(huán)境，減少創(chuàng)傷來源，并提供多方面支持性資源以培育道德韌性。

6 小結

擁有較強道德韌性的護士，在面臨復雜倫理情境時，既能堅定維護其職業(yè)道德觀念并促進與之相符的行為，又可降低道德困擾對個體造成的道德壓力，減少護士職業(yè)倦怠，維護護理隊伍穩(wěn)定性。目前道德韌性的測量工具和方法尚未形成統(tǒng)一，多使用國外開發(fā)的道德韌性量表，但其維度劃分有待進一步明確。在道德韌性的發(fā)展過程中，個體道德認知、倫理環(huán)境與韌性是不可或缺的因素，因而未來應開展針對性干預。目前針對道德韌性的研究多集中于倫理知識和韌性的培育，但其方案的有效性和可持續(xù)性有待商榷。未來應發(fā)展落實到具體道德實踐情境的倫理教育方案，為護士應對多種復雜倫理道德環(huán)境提供參考。國外對護士道德韌性的研究起步較早，我國這方面研究較弱，今后應加強道德韌性和測量工具的本土化研究，以進一步豐富道德韌性內(nèi)涵，促進護理人員道德韌性的培育和完善，維護和發(fā)展其良好的職業(yè)道德素養(yǎng)。