■ 呂朋朋 楊 風 羅光強 李文芬 李佳芮 柏 慧

國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局2019年印發(fā)的《關(guān)于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的通知》提出，到2020年底在全國500個縣（含縣級市、市轄區(qū)）初步建成新型縣域醫(yī)療共同體（以下簡稱“縣域醫(yī)共體”）[1]。自此，我國縣域醫(yī)共體建設(shè)進入快速發(fā)展階段?？h域醫(yī)共體建設(shè)通過整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，形成一體化管理架構(gòu)，以實現(xiàn)基層衛(wèi)生資源合理配置、提高衛(wèi)生服務(wù)能力，從而進一步完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系，推動分級診療制度。我國縣域醫(yī)共體建設(shè)尚處于初步探索階段，相關(guān)政策、結(jié)構(gòu)和管理體制還不夠完善，存在政府主導(dǎo)成分過多、治理主體單一等現(xiàn)象[2]。目前，國內(nèi)有學者針對不同省份地區(qū)縣域醫(yī)共體建設(shè)進行了研究，主要集中在醫(yī)共體的發(fā)展模式[3]、實效評價[4-5]和績效管理[6]等方面。本文總結(jié)我國縣域醫(yī)共體發(fā)展現(xiàn)狀，結(jié)合多中心治理理論從政府、醫(yī)療機構(gòu)和社會3個角度分析我國縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中存在的不足，并提出合理的對策和建議。

多中心治理理論最早應(yīng)用于美國城市社區(qū)解決跨管轄權(quán)問題，隨后被應(yīng)用于社區(qū)管理、環(huán)境治理等公共資源管理領(lǐng)域[7]。多中心治理是指通過多個權(quán)力中心和組織體制治理公共事物或提供公共服務(wù)，強調(diào)參與者的互動過程創(chuàng)立治理規(guī)則，其中自發(fā)秩序和自主治理是基礎(chǔ)，允許政府以外的組織和團體參與提供公共物品與公共事務(wù)治理，每個供給主體都是一個獨立中心，政府不再是唯一的決策者，從而實現(xiàn)每個參與者都能夠從中獲益[8]?！岸嘀行摹币辉~現(xiàn)已成為一種解決問題的思維方式和理論框架。因此，可以將多中心治理思想引入我國縣域醫(yī)共體建設(shè)當中，讓政府、醫(yī)療機構(gòu)、社會組織和個人共同參與縣域醫(yī)共體的治理，從而構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

1 我國縣域醫(yī)共體發(fā)展現(xiàn)狀

隨著醫(yī)療改革的不斷深入，縣域醫(yī)共體建設(shè)已在全國試點縣全面展開。截至2020年底，在確定的754個試點縣中有535個符合緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)標準，共組建4 028個縣域醫(yī)共體[9]。在政策方面，近年來有關(guān)縣域醫(yī)共體建設(shè)的政策逐年增加，政策覆蓋范圍越來越廣。國家層面政策主要以“通知”或“指導(dǎo)意見”形式發(fā)布，立法性文件較少，且多個文件是由國家衛(wèi)生健康委或各部委單獨發(fā)布[10]。地方政府根據(jù)地方特征，因地制宜，貫徹上級政府的政策意向，制定符合當?shù)乜h域醫(yī)共體建設(shè)實施的政策，創(chuàng)新性較強，同時也為其他地區(qū)醫(yī)共體建設(shè)和國家層面政策的制定提供了參考[11]。各級政策合力推動了我國縣域醫(yī)共體快速發(fā)展。在實施方面，我國縣域醫(yī)共體建設(shè)由政府主導(dǎo)，進行統(tǒng)籌規(guī)劃，協(xié)調(diào)推進，現(xiàn)階段衛(wèi)生健康行政部門在縣域醫(yī)共體的運營、人事等方面相對集權(quán)。由于不同地區(qū)在地域環(huán)境、經(jīng)濟和文化等方面存在差異，因此縣域醫(yī)共體建設(shè)實施方案也不盡相同，逐漸形成了以縣級醫(yī)院為龍頭，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的帶有地方特色的一體化管理體系[4]。同時，一些地區(qū)還對縣域醫(yī)共體建設(shè)下慢性病管理、醫(yī)保支付新模式以及縣域醫(yī)共體績效評價體系進行了探究和實施，并且大部分試點縣已經(jīng)落實了雙向轉(zhuǎn)診規(guī)范與信息的互聯(lián)互通工作[12]，進一步完善了縣域醫(yī)共體的功能和內(nèi)部管理制度。在實效方面，縣域醫(yī)共體建設(shè)實施已取得積極成效。據(jù)國家衛(wèi)生健康委相關(guān)報道，2020年試點縣群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生可及性、醫(yī)保資金使用效能較2019年均有顯著提升，患者回流和衛(wèi)生資源下沉情況明顯好于非試點縣[9]。此外，有關(guān)學者利用DEA模型對常州市武進區(qū)縣域醫(yī)共體運行效率進行評估，結(jié)果顯示，武進區(qū)縣域醫(yī)共體大部分基層醫(yī)療機構(gòu)門急診人次數(shù)有所上升，縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院有所下降，呈現(xiàn)“一升一降”良好局勢，但整體運行效率不是太好，存在基層衛(wèi)生機構(gòu)資源利用效率偏低等問題[13]。

2 我國縣域醫(yī)共體建設(shè)存在的問題

2.1 政府層面

我國縣域醫(yī)共體建設(shè)由政府主導(dǎo)，政府通過制定相關(guān)政策、財政投入、監(jiān)管等手段對縣域醫(yī)共體建設(shè)進行宏觀調(diào)控，以確保發(fā)展目標不偏離，實現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展。目前存在的問題主要有3點。第一，政府主導(dǎo)成分過多。在建設(shè)初期政府相對集權(quán)雖然能夠在一定程度上控制目標偏離，方便統(tǒng)一管理，但同時也會降低參與成員的積極性和內(nèi)部的靈活性。第二，目前相關(guān)政策文件多由各部門獨立發(fā)布，缺乏由國家衛(wèi)生健康委、人力資源和社會保障部、發(fā)改委以及財政部等各部門聯(lián)合發(fā)布的配套文件，部門間對政策目標未達成一致，且立法性文件較少，政策效力低[10]。第三，政府對建設(shè)縣域醫(yī)共體的投入有限，東西部地區(qū)投入差異較大，部分地區(qū)政府財政投入不足，牽頭醫(yī)院承擔了大量的人力、物力和財力，參與積極性受挫[14]。此外，監(jiān)管主體和監(jiān)管方式單一，衛(wèi)生健康行政部門作為主要監(jiān)管主體，對縣域醫(yī)共體整體監(jiān)管缺乏具體的指導(dǎo)內(nèi)容和執(zhí)行方案[15]。

2.2 醫(yī)療機構(gòu)層面

醫(yī)療機構(gòu)作為縣域醫(yī)共體建設(shè)的重要實施主體，在實現(xiàn)組織內(nèi)部資源整合、信息互聯(lián)互通、結(jié)構(gòu)化運營、衛(wèi)生人才培養(yǎng)等方面發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。但目前我國大多數(shù)試點縣的縣域醫(yī)共體建設(shè)都是由當?shù)卣鞴懿块T提出意見，經(jīng)黨委政府研究決定，參與建設(shè)的醫(yī)療機構(gòu)常處于被動接受狀態(tài)，無自主權(quán)[16]，導(dǎo)致醫(yī)療機構(gòu)缺乏自主性和能動性。另一方面，牽頭醫(yī)院和參與成員單位之間未形成有效的利益分配機制[17]，即存在牽頭醫(yī)院為了自身發(fā)展利益“變相擴張”，“虹吸”基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的現(xiàn)象，也存在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以牽頭醫(yī)院“公益性”職能為由，無償獲取牽頭醫(yī)院的幫扶等現(xiàn)象。各參與單位之間的利益分配未能解決，縣域醫(yī)共體聯(lián)而未動，同時也阻礙了分級診療的有效開展。

2.3 社會層面

縣域醫(yī)共體建設(shè)是為了完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，在縣域范圍內(nèi)滿足群眾對衛(wèi)生服務(wù)的需求，從而提高社會效益。因此，從社會方面關(guān)注縣域醫(yī)共體的發(fā)展很有必要。首先，一些試點地區(qū)宣傳力度不夠，當?shù)鼐用駥h域醫(yī)共體建設(shè)及其相關(guān)醫(yī)保政策和分級診療流程的知曉率低，從而造成基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入充足而閑置浪費，這種現(xiàn)象在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)更為顯著。同時，也存在部分地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)資源匱乏、醫(yī)技水平得不到認可等問題，造成患者就醫(yī)時配不到藥，轉(zhuǎn)診時檢查得不到上級醫(yī)院認可，需要二次付費檢查等現(xiàn)象，導(dǎo)致居民選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)意愿較低[18]。其次，目前我國縣域醫(yī)共體建設(shè)多為公立醫(yī)療機構(gòu)參與，而在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中同樣發(fā)揮著重要作用的民營醫(yī)院未能得到合理整合。再者，醫(yī)共體建設(shè)缺乏社會監(jiān)督，未形成內(nèi)外部多元化監(jiān)管模式。

3 基于多中心治理理論縣域醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展對策探討

3.1 明確政府職能，優(yōu)化政府監(jiān)管方式

明確政府與縣域醫(yī)共體的關(guān)系，做好“放管服”改革工作，逐步落實管辦分開。政府的職能應(yīng)重點放在宏觀調(diào)控方面，做好方向引導(dǎo)、政策優(yōu)化，以及落實投入和監(jiān)管工作。一方面，在縣域醫(yī)共體發(fā)展過程中，政府既不可過度集權(quán)，也不可一放了之，應(yīng)根據(jù)其發(fā)展階段特征而定。在縣域醫(yī)共體建設(shè)初期，參與醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)共體建設(shè)不是很清楚，未形成有效利益分配機制，政府相對集權(quán)有利于組織內(nèi)部問題調(diào)節(jié)，確保發(fā)展方向。在醫(yī)共體建設(shè)發(fā)展時期，政府應(yīng)根據(jù)其發(fā)展程度做到穩(wěn)步放權(quán)，并做好指導(dǎo)工作，以提高組織內(nèi)部的靈活性和運營效率。另一方面，要理清政府各部門之間的監(jiān)管職能，避免多頭管理，做好地方政府與上級政府在政策制定與實施方面的同步聯(lián)動[19]，建立有效的沖突化解機制。盡快完善縣域醫(yī)共體相關(guān)政策體系，出臺由各部門聯(lián)合制定的細化配套政策，擴大政策覆蓋面，提高政策效力。落實財政在衛(wèi)生人才，基層衛(wèi)生資源等方面的投入。

3.2 落實醫(yī)院管理自主權(quán)，理清參與單位職責

發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)在縣域醫(yī)共體運營管理方面的自主權(quán)，理清牽頭醫(yī)院與成員單位的職責所在。做好基層醫(yī)療衛(wèi)生資源整合、組織內(nèi)部人員激勵、人才培訓(xùn)、信息化管理等工作，形成人事、財務(wù)、后勤、業(yè)務(wù)、設(shè)備一體化管理架構(gòu)。第一，完善利益分配機制?？h域醫(yī)共體各參與單位間要簽署詳細的建設(shè)合作協(xié)議書，表明雙向轉(zhuǎn)診標準與利益分配辦法，明確各級醫(yī)療機構(gòu)的功能定位，下級醫(yī)療機構(gòu)可按約定給予上級醫(yī)療機構(gòu)一定托管費，以提高上級醫(yī)院的積極性。第二，以縣醫(yī)院為專業(yè)業(yè)務(wù)平臺，統(tǒng)一業(yè)務(wù)培訓(xùn)和人事調(diào)備。鼓勵縣級醫(yī)院派專家到基層坐診，臨床帶教，業(yè)務(wù)指導(dǎo)，并做好基層人員到縣級醫(yī)院進修工作，從而提高基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平[20]。第三，建立藥品統(tǒng)一采購機制。成員單位根據(jù)自身情況定期上報藥品采購計劃，由醫(yī)共體藥房匯總后統(tǒng)一采購、配送，提高藥品周轉(zhuǎn)率，滿足居民對常見病和多發(fā)病的用藥需求。第四，健全設(shè)備統(tǒng)一管理制度。根據(jù)成員單位設(shè)備特點，制定科學的設(shè)備管理制度，并對醫(yī)共體內(nèi)部閑置資源統(tǒng)一調(diào)配，提高資源利用率。

3.3 引導(dǎo)群眾轉(zhuǎn)變就醫(yī)觀念，鼓勵社會力量參與醫(yī)共體建設(shè)

一方面，要加大縣域醫(yī)共體宣傳力度，提高群眾對醫(yī)共體建設(shè)的認知，形成合理就醫(yī)社會風氣?？梢愿鶕?jù)當?shù)鼐用裆盍晳T，充分發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)媒介的作用，如利用微信公眾號、抖音、公益廣告小視頻等方式，對居民進行分級診療流程和醫(yī)保政策相關(guān)知識普及，引導(dǎo)患者合理選擇就醫(yī)。另一方面，要充分發(fā)揮社區(qū)社會組織作用，如定期組織開展社區(qū)健康教育主題活動，轉(zhuǎn)變社區(qū)群眾基層就醫(yī)觀念，并積極推進社區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)發(fā)展，提高群眾基層就醫(yī)獲得感和話語權(quán)。此外，要建立多渠道籌資機制，積極探索社會資本辦醫(yī)加入縣域醫(yī)共體建設(shè)途徑，并完善相關(guān)政策引導(dǎo)，加強民營醫(yī)院與公立醫(yī)院之間的合作，促進共同發(fā)展。同時，要創(chuàng)新醫(yī)共體社會治理制度，可允許群眾或社會組織加入縣域醫(yī)共體建設(shè)治理，健全群眾或患者反饋渠道，加強各主體間的溝通與協(xié)調(diào)，實現(xiàn)各主體權(quán)力之間的相互制衡，從而形成多中心治理機制。