李玉鋒

無棣縣中醫(yī)院，濱州無棣，251900

海分枝桿菌(Mycobacteriummarinum)是淡水和海水魚類的主要致病菌，此菌也可導(dǎo)致人類的感染。人類感染海分枝桿菌發(fā)生率較低，主要引起皮膚的病變，通常具有慢性表現(xiàn)，又稱為魚刺傷肉芽腫。本病近年來多有報道。現(xiàn)對我科接診兩例魚刺傷肉芽腫報道如下。

臨床資料患者1，男，52歲。因右手拇指關(guān)節(jié)處紅腫并破潰形成潰瘍3個月就診?；颊邽榫频陱N師，發(fā)病前有處理深海魚類被刺傷病史，后于右手拇指關(guān)節(jié)處出現(xiàn)蠶豆大紅色腫痛性丘疹結(jié)節(jié)，未予特殊處理，其后結(jié)節(jié)中央破潰形成潰瘍，于2021年4月就診于我科。

皮膚科檢查：右手拇指關(guān)節(jié)處出現(xiàn)蠶豆大紅色結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)中央破潰形成潰瘍，表面結(jié)痂 (圖1a)。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，懷疑為感染性肉芽腫，轉(zhuǎn)診至山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院。該院實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂均無異常，TB-IGRA陽性；結(jié)核感染T細(xì)胞γ干擾素(T-N)0.74 IU/mL；結(jié)核感染T細(xì)胞陽性；真菌熒光染色鏡檢、培養(yǎng)及鑒定均陰性；組織病理檢查示：(左手拇指)表皮顯著角化過度，角化不全，結(jié)痂，棘層不規(guī)則增厚；真皮中上部嗜中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞片狀浸潤，膠原纖維增生(圖1c)。PAS染色未見真菌菌絲及孢子結(jié)構(gòu)。抗酸染色未見抗酸菌(圖1d)。提示為感染性肉芽腫；病理組織查海分枝桿菌qPCR陰性，取組織培養(yǎng)海分枝桿菌陽性，qPCR(菌落)陽性。診斷：魚刺傷肉芽腫。治療：克拉霉素緩釋片口服0.5 g日2次，利福平膠囊口服0.6 g日1次。用藥2個月，皮疹完全消退，未遺留明顯疤痕(圖1b)。

圖1 1a、1b：病例1治療2個月前后對比；1c：表皮顯著角化過度，角化不全，結(jié)痂，棘層不規(guī)則增厚。真皮中上部中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞片狀浸潤，膠原纖維增生(HE, ×40)；1d：抗酸染色(HE, ×400)

患者2，女，76歲。因右側(cè)腕部、手背部沿淋巴管分布丘疹、結(jié)節(jié)、膿腫一年就診。發(fā)病前有處理鱸魚史。腕部膿腫曾于外院行切開引流效果欠佳，遺留疤痕，并于疤痕組織周圍出現(xiàn)增生性紅斑、結(jié)節(jié)。曾以孢子絲菌病口服特比萘芬片3個月效果欠佳。

皮膚科檢查：腕部可見不規(guī)則增生性紅色腫物沿疤痕分布、周圍散在粟粒大紅色丘疹、結(jié)節(jié)面積約4 cm ×3 cm。手背第四五掌骨處可見密集性粟粒大丘疹結(jié)節(jié)呈梭形分布(圖2a)。根據(jù)其病史及臨床表現(xiàn)，懷疑為感染性肉芽腫，轉(zhuǎn)診至山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂均無異常；TB-IGRA陽性；結(jié)核感染T細(xì)胞γ干擾素(T-N)1.03 IU/mL；結(jié)核感染T細(xì)胞陽性；組織病理：右手背部表皮淺表潰瘍，真皮淺中層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、少許巨細(xì)胞浸潤(圖2c)；抗酸染色見2條抗酸菌；PAS染色：未見菌絲孢子(圖2d)，符合感染性芽腫。海分枝桿菌qPCR(組織)陽性；組織培養(yǎng)：海分枝桿菌陽性qPCR(菌落)陽性。診斷：魚刺傷肉芽腫。治療及預(yù)后：克拉霉素緩釋片口服0.5 g日2次、利福平膠囊口服0.6 g日1次。用藥5個月，皮疹完全消退，遺留萎縮性疤痕(圖2b)。

圖2 2a、2b：病例2 治療5個月前后對比；2c：真皮淺中層淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、少許巨細(xì)胞浸潤(HE, ×40)；2d：2條抗酸菌(抗酸染色，×400)

討論海分枝桿菌是一種非典型分枝桿菌，最早于1910年由Von Betgh首次發(fā)現(xiàn)[1]，并于1926年由 Aronson首次將其從費城水族館的咸水魚中分離出來[2]。國內(nèi)對本病的報道比較少，張建中等[3]于2000年首先報道一例游泳池肉芽腫患者，并從患者皮膚組織標(biāo)本中分離出一株海分枝桿菌。

海分枝桿菌感染引起的皮膚病，大多數(shù)都與水源有關(guān)，與人類接觸密切相關(guān)的感染源包括海水浴場、游泳池、水族館、海產(chǎn)養(yǎng)殖場、海鮮市場以及餐飲廚房等[4]。而本病的命名也隨著人們對本病的認(rèn)識而逐漸的演變，1962年Swift等[5]第一次以“魚缸肉芽腫”報道因飼養(yǎng)熱帶魚而感染海分枝桿菌的病例，文獻(xiàn)中也有將本病稱為“養(yǎng)魚人肉芽腫”[6]。在國內(nèi)趙辨主編的《皮膚性病學(xué)》第二版中將本病稱為“游泳池肉芽腫”[7]。隨后陸續(xù)有相關(guān)病例報道。近兩年亦有以“魚刺傷肉芽腫”報道的病例，均發(fā)表于《中國麻風(fēng)皮膚病雜志》[8-13]。

本病的發(fā)病有很明顯的職業(yè)特點，即多與污染的水源(魚缸、水族館水、海水、游泳池等)有接觸史[14]。暴芳芳等[4]研究顯示，由于中西方國家文化及生活習(xí)慣差異，國內(nèi)排在前三位的職業(yè)分別是漁民、水產(chǎn)養(yǎng)殖銷售、廚師或家庭主婦，而歐美國家報道的病例因游泳而感染者占據(jù)首位，其次為魚缸養(yǎng)魚愛好者，而漁民及廚師或家庭主婦感染者次之。

皮膚病變是本病最常見的表現(xiàn)，臨床上呈感染性肉芽腫表現(xiàn)，最常見為單純皮膚感染，皮疹好發(fā)于四肢易受外傷部位如手足和四肢，也可見于面部。皮損表現(xiàn)為暗紅色丘疹、結(jié)節(jié)和斑塊，有時可破潰，可單發(fā)、多發(fā)或沿淋巴管播散，皮損處皮溫不高，引流淋巴結(jié)一般不腫大[14]。相關(guān)研究指出，67%海分枝桿菌感染患者的皮膚表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，約25%表現(xiàn)為孢子絲菌病樣表現(xiàn)，其他為膿腫、潰瘍、膿包等[15]。暴芳芳等[4]研究顯示，皮損累及淋巴管者達(dá)30.3%。無論局限型或淋巴管型皮損均需同尋常狼瘡、孢子絲菌病、著色真菌病、利什曼病等其他感染性肉芽腫疾病相鑒別[16]。我科接診第二例患者為淋巴管型，曾于外院以孢子絲菌病口服特比萘芬片治療，亦曾被誤為膿腫而行切開引流術(shù)治療，而效果均欠佳。

海分枝桿菌深部感染有時可并發(fā)腱鞘炎、化膿性關(guān)節(jié)炎，骨髓炎罕見，不典型的皮損或播散性感染可發(fā)生于免疫功能低下的宿主包括接受TNF抑制劑治療的個體[17]。

魚刺傷肉芽腫的診斷應(yīng)根據(jù)病史、皮損形態(tài)、組織學(xué)特征、微生物學(xué)檢查、分子生物學(xué)鑒定及對治療的反應(yīng)進(jìn)行綜合評判[4]。其組織病理學(xué)表現(xiàn)為從膿腫到肉芽腫的常見組織學(xué)演變過程，但很少見到寬長的桿菌，除非在免疫受損患者。無干酪樣壞死，但可見到纖維素樣壞死。朗漢斯細(xì)胞可多可少。周圍真皮內(nèi)可見淋巴組織細(xì)胞浸潤。其上表皮角化不全、棘層肥厚或潰瘍形成。可見假上皮瘤樣增生。孢子絲菌病樣結(jié)節(jié)?？杀憩F(xiàn)為結(jié)核樣肉芽腫，但之前無膿腫形成[18]。應(yīng)用分子鑒定方法包括聚合酶鏈反應(yīng)-限制性片段長度多態(tài)性(PCR-RFLP)和測序?qū)sp65和16SrRNA基因進(jìn)行分析有助于早期快速診斷[4]。TB-IGRA檢測亦可作為海分枝桿菌的檢測手段之一[19]。

本病的治療尚無標(biāo)準(zhǔn)指南或共識，有學(xué)者經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，海分枝桿菌通常對利福平、利福布汀、乙胺丁醇、克拉霉素、磺胺類藥物或甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、多西環(huán)素和米諾環(huán)素敏感，最常用的組合包括克拉霉素和利福平、克拉霉素和乙胺丁醇，或乙胺丁醇和利福平的組合，對本病有較好的療效[20]。

回顧我科接診的兩例患者，均有海產(chǎn)品接觸史，其中病例1為單個肉芽腫型，病例2為淋巴管型。兩例患者組織培養(yǎng)鑒定海分枝桿菌qPCR(菌落)均陽性，同時兩例患者其TB-IGRA均陽性、組織病理示感染性肉芽腫、結(jié)核感染T細(xì)胞γ干擾素升高。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、TB-IGRA、海分枝桿菌qPCR及病理表現(xiàn)可確診為魚刺傷肉芽腫。兩例患者均予以克拉霉素緩釋片口服0.5 g日2次、利福平膠囊口服0.6 g日1次，并分別于用藥2個月及5個月后痊愈。病例1痊愈后基本無明顯疤痕遺留，病例2痊愈后局部遺留萎縮性疤痕。

總之，由海分枝桿菌引起的皮膚感染不多見，但并不罕見。對于臨床上所有上肢傷口愈合不良的病例和有海水浴場、游泳池、水族館、海產(chǎn)養(yǎng)殖場、海鮮市場以及餐飲廚房等接觸史的患者，應(yīng)始終將海分枝桿菌感染納入鑒別診斷[20]。而本病的診斷需要詳細(xì)的病史、臨床表現(xiàn)、組織病理等。組織培養(yǎng)聯(lián)合分子生物學(xué)技術(shù)可顯著提高診斷的敏感性和特異性[13]。

志謝：山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)——劉紅主任醫(yī)師、孫勇虎副主任醫(yī)師、周桂芝研究員、陳聲利副主任醫(yī)師提供診斷和治療方案。