馬金麗 杜 娟 吳碧玉 肖銘慶

深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院，廣東深圳，518115

天皰瘡(pemphigus)是一種罕見(jiàn)且可危及生命的自身免疫性大皰性皮膚病，按照臨床和病理特征，原發(fā)性天皰瘡可分為尋常型、增殖型、落葉型和紅斑型四種類型[1]。各型天皰瘡皮膚黏膜損害的共同特點(diǎn)為：水皰、大皰發(fā)生在紅斑或外觀正常的皮膚上、皰壁松弛、尼氏征陽(yáng)性[2]。皰壁易破形成糜爛面，糜爛面上附有淡黃色或褐色痂皮[3]。此外，口腔、咽喉、食管、外陰、肛門(mén)外生殖器黏膜常常受累，嚴(yán)重者可泛發(fā)全身[3-4]，是自身免疫性大皰病中最常見(jiàn)且較為嚴(yán)重的皮膚病。

1 臨床資料

患者，男，54歲。10個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)軀干四肢、口腔多發(fā)紅斑、水皰、糜爛，伴劇烈瘙癢及疼痛，以頭面部為甚，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療效果均不理想。上述癥狀再發(fā)加重1個(gè)月，2020年12月10日9點(diǎn)10分以天皰瘡收入我院皮膚科。入院時(shí)神志清楚，生命體征平穩(wěn)，皮膚科檢查:全身多發(fā)對(duì)稱性紅斑，見(jiàn)數(shù)個(gè)散在水皰，部分水皰破潰、糜爛，水皰最大直徑約3.5 cm×4 cm；尼氏征陽(yáng)性 ；口腔見(jiàn)多處破潰、糜爛，最大糜爛面直徑約0.8 cm×0.9 cm；陰莖可見(jiàn)一個(gè)直徑約1 cm×1.5 cm圓形淺表潰瘍，基底紅潤(rùn)，見(jiàn)黃色滲液，全身破潰處伴疼痛及瘙癢；肛周黏膜未累及。

輔助檢查：天皰瘡抗體四項(xiàng)檢查示：ELISA法檢測(cè)抗橋粒芯蛋白1抗體(抗Dsg1抗體)147.02 U/mL(正常值<14.0 U/mL)；抗橋粒芯蛋白3抗體(抗Dsg3抗體)144.01 U/mL(正常值≥20.00 U/mL)；凝血酶四項(xiàng)：APTT 24.4 s(纖維蛋白原 2.26 g/L)；血常規(guī)白細(xì)胞 12.9×109/L；中性粒細(xì)胞百分比75.89%；超敏C反應(yīng)蛋白3 mg/L；血沉5 mm/h。根據(jù)皮損特點(diǎn)及天皰瘡抗體確診為尋常型天皰瘡。

2 治療

治療方案：醋酸潑尼松片60 mg日1次頓服并聯(lián)合雙膜血漿置換治療[5]，雙膜血漿置換治療后控制病情有效利于減少糖皮質(zhì)激素用量，2周減少醋酸潑尼松片10 mg逐步遞減，紅、藍(lán)光輔助治療方案?；颊哂谘甘遥瑖?yán)格無(wú)菌操作下行右側(cè)股靜脈穿刺，置入雙腔導(dǎo)管，使用健帆( DX-10)血液凈化機(jī)，雙膜血漿置換模式，意大利貝爾克MPS07(一級(jí)膜)分離出血漿，再通過(guò)日本川橙EC-2A20(二級(jí)膜)去除含有致病性的血脂蛋白、免疫復(fù)合物、天皰瘡抗體等大分子量致病物質(zhì)成分從血漿中截留濾出，而白蛋白等小分子蛋白與血細(xì)胞成分及同型新鮮冰凍血漿600 mL勻速回輸體內(nèi)，隔日 1 次，連續(xù) 3 次，每次 2～3 h。術(shù)中血流速度維持在100～120 mL/min,血漿分離的速度為血流速度的0.25倍，血漿分離總量5000 mL。棄漿與置換漿比為1∶1，后兩次治療結(jié)束下機(jī)時(shí)均使用魚(yú)精蛋白6.25 mg靜脈推注，普通肝素鈉25 mg/mL封管。過(guò)程順利，無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 皮膚護(hù)理 ①環(huán)境空氣及被服消毒。將患者置于單人間，空氣消毒機(jī)持續(xù)開(kāi)放，紫外線燈照射每日兩次，病室保持濕度以50%～60%，溫度以20～22℃，保證病室每天通風(fēng)兩次，每次半小時(shí)；地面及物體表面用500 mg/L含氯消毒液擦拭，每日更換被服，高溫消毒；限制陪護(hù)和探視；醫(yī)務(wù)人員及家屬進(jìn)出佩帶口罩，防止繼發(fā)感染；②每日用溫水沖洗或擦浴，皮膚破潰創(chuàng)面保持清潔、干燥，陰莖皮損滲液處用生理鹽水100 mL+慶大霉素16 U+地塞米松15 mg濕敷，30 min/次，日2次，忌用堿性肥皂；③紅斑處使用紅、藍(lán)光治療20 min日1次，加速血液循環(huán)，增加新陳代謝，從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合；④涂用丙酸氟替卡松乳膏、多黏菌素B乳膏；大皰形成處及時(shí)換藥，在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，用無(wú)菌注射器抽吸皰液，并保持皰壁完整水皰直徑<1 cm，讓其自行吸收；水皰直徑>1 cm且皰液混濁或水皰位于受壓部位時(shí)，用無(wú)菌注射器在無(wú)菌條件下進(jìn)行低位抽皰液[6]，(避免因針頭過(guò)粗或抽吸力量過(guò)大而造成局部損傷面積擴(kuò)大的不良后果，并選擇利于引流的水皰最低點(diǎn)作為穿刺進(jìn)針，將水皰內(nèi)的皰液充分吸凈后拔出針頭，用生理鹽水再次消毒)。清除全部水皰和皰壁使創(chuàng)面暴露，與保留小水皰和皰壁的方式相比能明顯縮短干燥結(jié)痂時(shí)間，以促進(jìn)愈合；⑤口腔糜爛者指導(dǎo)患者禁止刷牙、勤漱口，多飲水，如嘴唇干裂處涂凡士林油膏，做好口腔護(hù)理[7]。

3.2 疼痛護(hù)理 疼痛評(píng)分4分，予患者單間病房，指導(dǎo)患者適時(shí)聽(tīng)輕音樂(lè)，看電視等分散注意力，持續(xù)關(guān)注患者疼痛評(píng)分，疼痛難忍時(shí)遵醫(yī)囑予止痛藥物。

3.3 心理護(hù)理 天皰瘡病程漫長(zhǎng)、治療效果慢、護(hù)理難度大、醫(yī)療花費(fèi)高等問(wèn)題給患者及家屬身心健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[8]。全身嚴(yán)重皮損等因素給患者帶來(lái)極大痛苦[9]，所以患者希望通過(guò)雙膜血漿置換治療的方法，減輕治療過(guò)程中生理上的痛苦。經(jīng)過(guò)評(píng)估，該患者 SAS焦慮量表評(píng)分為63分，患者存在焦慮。交談中也發(fā)現(xiàn)患者對(duì)社會(huì)具有仇恨厭世心理。所以護(hù)理過(guò)程中護(hù)士應(yīng)該保持和藹的態(tài)度，勸導(dǎo)家屬多給予關(guān)心及心理支持；動(dòng)態(tài)關(guān)注患者SAS焦慮評(píng)分量表數(shù)值，以了解患者的焦慮情緒變化；幫助患者聯(lián)系社會(huì)人士(醫(yī)院春暖社工)，解決患者生活難題；為患者展示國(guó)內(nèi)外此類病例成功及治療進(jìn)展，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.4 預(yù)防血漿置換術(shù)潛在并發(fā)癥的護(hù)理

3.4.1 防止體外凝血 上機(jī)前所有管路充分預(yù)沖。排凈雜質(zhì)與空氣，充分肝素化，避免凝血事件發(fā)生，提高生物相容性，降低過(guò)敏、低血壓發(fā)生率等。

3.4.2 防止過(guò)敏反應(yīng)及低鈣 開(kāi)始血漿置換時(shí)，給予地塞米松注射液5 mg靜脈推注及5%葡萄糖250 mL+葡萄糖酸鈣3.0 g靜脈滴注。

3.4.3 防止低血壓護(hù)理 血流速維持在100～120 mL/min，過(guò)快易造成一過(guò)性血壓下降，過(guò)慢容易發(fā)生凝血。根據(jù)血壓調(diào)整各泵速度，密切觀察血壓變化，15～30 min記錄一次，回血端連接生理鹽水為處理突發(fā)事件做準(zhǔn)備，建立外周靜脈通道，準(zhǔn)備復(fù)方氯化鈉、膠體液，如有血壓下降，報(bào)告醫(yī)生予處理。

3.4.4 預(yù)防出血護(hù)理 使用100 mg肝素加入生理鹽水3000 mL中進(jìn)行管路充分預(yù)充，引血上機(jī)前用生理鹽水1000 mL充分排出管路中的肝素鹽水，治療時(shí)用普通肝素鈉抗凝，首劑25 mg，追加10 mg/h，追加肝素在血漿置換結(jié)束前30 min停止。術(shù)中及術(shù)后密切觀察患者置管口及皮損處出血，胃腸道出血情況，同時(shí)觀察管路及分離器是否有凝血跡象。下機(jī)時(shí)根據(jù)凝血酶指標(biāo)使用魚(yú)精蛋白6.25 mg靜脈推注,第二天查凝血酶指標(biāo)。

3.4.5 血漿分離器破膜 治療前血漿分離器應(yīng)細(xì)致檢查與核對(duì)，血漿分離器避免碰撞；按照規(guī)程預(yù)沖，保持管路順暢，正確設(shè)置分漿比、置換比，動(dòng)態(tài)觀察跨膜壓變化，波動(dòng)不超過(guò)50 mmHg；提供備用血漿分離器，視情況更換。準(zhǔn)備急救用物。

3.4.6 導(dǎo)管護(hù)理 上下機(jī)使用碘伏對(duì)置管口周圍皮膚進(jìn)行嚴(yán)格消毒，觀察皮膚有無(wú)紅腫、觸痛和導(dǎo)管滑脫，以及有無(wú)滲血、滲液現(xiàn)象；使用無(wú)菌敷料覆蓋固定，保持清潔、干燥；下機(jī)后使用25 mg/mL肝素鹽水封管，并更換肝素帽。做好留置導(dǎo)管自我護(hù)理宣教。

3.4.7 健康教育 指導(dǎo)患者健康飲食，避免營(yíng)養(yǎng)不足或營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致傷口愈合的延緩。依據(jù)患者情況制定詳細(xì)且全面的方案，以高蛋白、高鈣、高鉀、高熱量、低糖飲食為宜，避免辛辣、寒涼等刺激性食物；多食用蔬菜、蛋、肉、魚(yú)、奶類食物，少量多餐；若患者病情處于急性期則需要限制水的攝入[10]。

3.4.8 延續(xù)護(hù)理 告知患者及其家屬疾病基本知識(shí)和正規(guī)治療的必要性和重要性。貼身內(nèi)衣選擇純棉衣物;皮膚瘙癢時(shí)勿用手搔抓；遵醫(yī)囑用藥，尤其是糖皮質(zhì)激素類藥物，耐心解釋使用糖皮質(zhì)激素的必要性、堅(jiān)持用藥的重要性、使用方法及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，避免隨意增量或者減量。病情好轉(zhuǎn)后，務(wù)必遵循醫(yī)囑，逐漸減量，否則將導(dǎo)致治療效果不佳，甚至使病情加重[11]。告知隨訪的重要性，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，并建立隨訪病歷，。囑患者出院1、3、6個(gè)月來(lái)院復(fù)查，根據(jù)情況適當(dāng)?shù)恼{(diào)整藥物劑量。出院后，注意勞逸結(jié)合，積極配合治療。

4 結(jié)果

4.1 患者皮膚破損明顯減輕，原水皰吸收，水皰縮小直徑至2 cm×3 cm；糜爛面痂殼變薄、 部分脫落，未再出現(xiàn)新發(fā)皮損；口腔破潰、糜爛逐步愈合；陰莖處潰瘍縮小直徑至0.8 cm×1 cm，無(wú)滲液滲出。天皰瘡抗體滴度明顯下降。

4.2 睡眠質(zhì)量提高(疼痛評(píng)分從4分下降到0分)。

4.3 生理、心理上舒適感有明顯增強(qiáng)(SAS焦慮量表評(píng)分從63分下降到50分)。

表1 雙重血漿置換前后抗橋粒芯蛋白1、3抗體對(duì)比

4.4 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，未出現(xiàn)雙膜血漿置換治療所帶來(lái)的并發(fā)癥。

4.5 患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱、惡心、頭痛等不適?；颊咦≡?7天順利出院。一個(gè)月后電話隨訪，患者病情平穩(wěn)，原有厚痂部分變薄。醋酸潑尼松片減量至40 mg，日1次。繼續(xù)紅、藍(lán)光照射治療。三個(gè)月后電話隨訪，患者病情平穩(wěn)，原有破潰水皰愈合。醋酸潑尼松片減量至20 mg，日1次。6個(gè)月后電話隨訪，患者病情平穩(wěn)，醋酸潑尼松片20 mg，日1次維持，院外繼續(xù)紅、藍(lán)光照射治療。出院后一年及2022年7月20日微信聯(lián)系患者，自訴生命體征平穩(wěn)，無(wú)發(fā)熱、惡心、頭痛等不適。無(wú)新發(fā)皮損。醋酸潑尼松片10 mg口服，日1次。在我院治療后達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，患者逐步消除了社會(huì)仇恨心理，并能較好的處理人際關(guān)系與社會(huì)關(guān)系。

5 討論

患者在我院予雙膜血漿置換治療，治療同時(shí)使用糖皮質(zhì)激素及紅、藍(lán)光照射治療。經(jīng)過(guò)3次雙膜血漿置換治療后，原有皮損明顯好轉(zhuǎn)、結(jié)痂、無(wú)新發(fā)皮損，天皰瘡抗體滴度明顯下降，癥狀明顯緩解?？梢?jiàn)雙膜血漿置換能快速清除自身抗體、免疫復(fù)合物，降低血液中炎性遞質(zhì)的濃度，調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)、恢復(fù)補(bǔ)體、凝血因子和調(diào)理因子功能，從而減輕免疫炎癥反應(yīng)，有利于迅速控制病情[12]。在整個(gè)治療過(guò)程中，護(hù)士準(zhǔn)確的評(píng)估病情、采取針對(duì)性的護(hù)理措施，關(guān)注皮膚護(hù)理、疼痛及心理護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、預(yù)防血漿置換術(shù)潛在并發(fā)癥的護(hù)理，使患者皮膚破損得到了有效控制并逐步愈合，未發(fā)生導(dǎo)管感染，睡眠改善，解除疼痛，焦慮得到了緩解，未發(fā)生雙膜血漿置換帶來(lái)的相關(guān)并發(fā)癥。經(jīng)過(guò)對(duì)此患者的治療及護(hù)理，從而得出利用雙膜血漿置換治療尋常型天皰瘡患者有以下優(yōu)勢(shì)：(1)操作便捷，易懂，效果顯著，縮短患者住院日，減輕患者痛苦；(2)雙膜血漿置換能快速清除自身抗體、免疫復(fù)合物，降低血液中炎性介質(zhì)的濃度，調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)、恢復(fù)補(bǔ)體、凝血因子和調(diào)理因子功能， 從而減輕免疫炎癥反應(yīng)，有利于迅速控制病情；(3)相對(duì)單膜血漿置換治療，既節(jié)約了血漿，減輕醫(yī)保負(fù)擔(dān)，也為患者節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用；(4)據(jù)史應(yīng)龍等[13]報(bào)道，用5%白蛋白液代替血漿行血漿置換，相對(duì)選用白蛋白液置換，新鮮血漿中含有全部凝血因子、白蛋白、免疫球蛋白和抗體，具有調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)、恢復(fù)補(bǔ)體、凝血因子和調(diào)理因子功能，減輕免疫炎癥反應(yīng)，有利于迅速控制病情，所以在條件允許的情況下我們選擇了新鮮冰凍血漿；(5)相對(duì)生物制劑治療，血漿置換治療，護(hù)士更容易掌握操作，關(guān)注的點(diǎn)和面更為具體，醫(yī)療費(fèi)用更低，容易取得患者的配合。此患者經(jīng)過(guò)3次雙膜血漿置換取得了滿意的效果，但遺憾的是因?yàn)榛颊呓?jīng)濟(jì)原因，在沒(méi)有出現(xiàn)自覺(jué)癥狀的情況下，未定期到醫(yī)院進(jìn)行血生化檢查。在天皰瘡感染發(fā)生率高達(dá)60.65%[14]，其中最常見(jiàn)的感染類型為皮膚細(xì)菌感染的情況下[15]，使用雙膜血漿置換治療的同時(shí)僅采取了最簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、實(shí)惠的方法，取得了滿意的效果，減少了護(hù)士對(duì)皮膚護(hù)理的難度，患者皮膚感染得到有效控制，給天皰瘡患者減輕了痛苦。