李 鴿 張宇晨 宋運(yùn)龍 張 虹 王耀斐 王 冠

1陜西省地方病防治研究所，西安，710003；2陜西省皮膚性病防治所，西安，710003；3西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院，西安，710061；4陜西省疾病預(yù)防控制中心，西安，710054

麻風(fēng)是一種慢性傳染病，可造成皮膚和周圍神經(jīng)不同程度的損害，有時(shí)還會(huì)損傷機(jī)體內(nèi)其他器官，其危害程度主要取決于麻風(fēng)分枝桿菌的傳播進(jìn)程、機(jī)體的免疫反應(yīng)和個(gè)人的遺傳特征等[1]。麻風(fēng)可以感染全年齡段的人群[2]，其中包括老年人(≥60歲)。診斷和治療較晚的麻風(fēng)患者通常會(huì)導(dǎo)致較為嚴(yán)重的身體畸殘[3]，當(dāng)麻風(fēng)患者合并衰老過(guò)程和其他并發(fā)癥時(shí)，可能導(dǎo)致老年患者喪失活動(dòng)能力。此外，由于麻風(fēng)反應(yīng)可能伴隨周圍神經(jīng)功能的喪失，將進(jìn)一步增加老年人群的麻風(fēng)易感性[4]。隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體周圍神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)發(fā)生退行性的改變，如纖維髓鞘形成減少、神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)速度降低、壓力性應(yīng)激和神經(jīng)觸覺(jué)損害等[5]。這些神經(jīng)退行性改變使老年人群更容易產(chǎn)生皮膚病理性改變，與麻風(fēng)導(dǎo)致的皮膚損害極為相似，這可能會(huì)干擾對(duì)患者的評(píng)估，同時(shí)增加麻風(fēng)診斷的困難程度[6]。

2018年陜西省95%以上的地區(qū)、縣、區(qū)麻風(fēng)患病率均低于1/105[7]，麻風(fēng)新發(fā)現(xiàn)率在過(guò)去的幾十年明顯降低，達(dá)到了國(guó)家麻風(fēng)消除的目標(biāo)，目前全省處于麻風(fēng)低流行狀態(tài)。但值得注意的是，仍有報(bào)告的散發(fā)病例，診斷延遲和畸殘率較高的現(xiàn)象依然存在[8]，特別是老年麻風(fēng)患者的畸殘易感性較高。因此，本研究的目的是在2004年1月至2022年1月期間，通過(guò)分析國(guó)家麻風(fēng)管理信息系統(tǒng)中報(bào)告的陜西省老年麻風(fēng)病例，對(duì)其臨床和流行病學(xué)特征進(jìn)行描述，以期為麻風(fēng)低流行狀態(tài)下的老年人群麻風(fēng)病防治策略提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)我國(guó)《老年人權(quán)益保障法》規(guī)定，60歲及以上患者被視為老年患者。新發(fā)麻風(fēng)病例依據(jù)《麻風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)》WS 291-2018進(jìn)行判定。根據(jù)皮膚涂片陽(yáng)性的程度，分類為多菌型麻風(fēng)(MB)或少菌型麻風(fēng)(PB)[9]?；麣埛诸惢谑佬l(wèi)組織1998年發(fā)布的《麻風(fēng)病畸殘分類標(biāo)準(zhǔn)》[10]。

1.2 數(shù)據(jù)來(lái)源 所有新發(fā)麻風(fēng)病例均來(lái)自中國(guó)麻風(fēng)防治管理信息系統(tǒng)(LEPMIS)報(bào)告的確診病例。收集的數(shù)據(jù)類型包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床和流行病學(xué)資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用EXCEL2010建立新發(fā)麻風(fēng)病例報(bào)告資料數(shù)據(jù)庫(kù)，使用R軟件(版本4.0.5)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析，構(gòu)成比和率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05(雙側(cè)檢驗(yàn))被認(rèn)為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 流行趨勢(shì) 2004年1月至2022年1月期間，共報(bào)道了新發(fā)麻風(fēng)323例，60歲以上的老年患者54例，占總病例數(shù)的16.7%。每年的病例整體呈下降趨勢(shì)，如圖1。

圖1 2004年1月至2022年1月老年麻風(fēng)病例數(shù)變化趨勢(shì)

2.2 流行病學(xué)特征 見(jiàn)圖2、3。

圖2 麻風(fēng)病例中性別與多菌型麻風(fēng)的優(yōu)勢(shì)比變化 圖3 流行病學(xué)特征與老年多菌型麻風(fēng)的馬賽克圖

2.2.1 年齡、性別分布 2004年1月至2022年1月，該省新診斷麻風(fēng)323例，其中多菌型麻風(fēng)290例。老年麻風(fēng)患者共54例，平均年齡為67.0歲，其中年齡最大的患者為83.0歲。男42例，女12例，男女比例為3.5∶1。其中11例女性為多菌型麻風(fēng)，1例為少菌型麻風(fēng)；男性中，8例為少菌型，34例為多菌型。老年麻風(fēng)患者中多菌型45例，少菌型9例，多菌型比例較高，但性別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.19,P>0.05)。然而忽略年齡因素進(jìn)行分析，323例新發(fā)麻風(fēng)患者中多菌型麻風(fēng)有290例，其中男195例，女95例，其性別差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.30,P<0.05)，較男性而言，性別為女性較不容易患多菌型麻風(fēng)，OR=0.37(0.14～0.98；P=0.038)。

2.2.2 民族、婚姻狀況 54例新發(fā)老年麻風(fēng)患者中，48例(88.9%)為漢族患者，少數(shù)民族占比較少(11.1%)；多菌型麻風(fēng)共45例，占比較高(83.3%)，在多菌型和少菌型老年麻風(fēng)患者中，民族無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.34,P>0.05)。有婚史的患者共43例(79.6%)，其中多菌型麻風(fēng)35例，占比高達(dá)81.4%，據(jù)分析，在多菌型和少菌型老年麻風(fēng)患者中，婚姻狀況的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.09,P>0.05)。

2.2.3 職業(yè)、文化程度 我們參照了陜西省當(dāng)?shù)鼐用褡畹蜕畋Ｕ蠘?biāo)準(zhǔn)，將沒(méi)有養(yǎng)老金或養(yǎng)老金水平低于最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)的老年人劃定為低收入人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)，96.3%的老年麻風(fēng)患者為低收入職業(yè)人群，收入水平在多菌型麻風(fēng)患者和少菌型麻風(fēng)患者老年中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.42,P>0.05)，57.4%的患者文化程度低下(文盲或半文盲)，但該指標(biāo)在多菌型和少菌型老年麻風(fēng)患者中無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.38,P>0.05)。文化程度的差異在多菌型和少菌型麻風(fēng)患者中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.49,P<0.01)，與文化程度低下的人相比，文化程度較高的人群較不容易患多菌型麻風(fēng)，OR=0.31(0.14～0.69；P=0.003)。

2.3 病例臨床特征 見(jiàn)圖4。

圖4 臨床特征與老年多菌型麻風(fēng)的馬賽克圖

2.3.1 病例分型 2004年1月至2022年1月期間，該省新診斷麻風(fēng)患者共323例，54例新發(fā)老年麻風(fēng)患者中，TT型4例(7.4%)，BT型8例(14.8%)，BB型5例(9.3%)，BL型10例(18.5%)，LL型27例(50.0%)。病例分型在老年多菌型和少菌型麻風(fēng)患者中的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=33.84，P<0.01)。

2.3.2 皮損情況 54例新診斷老年麻風(fēng)病例中，1例未記錄皮損。存在1塊皮損的患者1例(1.9%)，存在2～5塊皮損的患者11例(20.4%)，存在>5塊皮損的患者41例(75.9%)，其皮損程度在多菌型和少菌型老年麻風(fēng)患者中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.34，P<0.01)。

2.3.3 神經(jīng)損害情況 54例新診斷老年麻風(fēng)病例中，無(wú)神經(jīng)損害的5例(9.3%)，存在1條神經(jīng)損害的12例(22.2%)，≥2條損害的37例(68.5%)，其神經(jīng)損害程度在多菌型和少菌型老年麻風(fēng)患者中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.67，P>0.05)。忽略其年齡因素后，323例新發(fā)麻風(fēng)患者中，≥2條神經(jīng)損害的患者215例(66.6%)，其神經(jīng)損害的程度在多菌型和少菌型麻風(fēng)病例中存在顯著差異(χ2=10.08，P<0.01)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)損害的麻風(fēng)患者(≥2條神經(jīng)損害)，其患多菌型麻風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[OR=3.12(0.91～12.43)；P=0.018]。

2.3.4 麻風(fēng)反應(yīng)情況 54例新診斷老年麻風(fēng)病例中，無(wú)麻風(fēng)反應(yīng)的45例(83.3%)，Ⅰ型反應(yīng)4例(7.4%)，Ⅱ型反應(yīng)5例(9.3%)，其麻風(fēng)反應(yīng)情況在多菌型和少菌型老年麻風(fēng)患者中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.16，P>0.05)。當(dāng)忽略其年齡因素后，323例新發(fā)麻風(fēng)患者中，無(wú)明顯麻風(fēng)反應(yīng)275例(85.1%)，Ⅰ型反應(yīng)21例(6.5%)，Ⅱ型反應(yīng)21例(6.5%)，混合型反應(yīng)4例(1.2%)，情況不明的2例(0.6%)，其在多菌型和少菌型麻風(fēng)患者中的差異仍無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.71，P>0.05)。

2.3.5 畸殘情況 54例新診斷老年麻風(fēng)病例中，無(wú)畸殘的僅3例(5.6%)，1級(jí)畸殘的18例(33.3%)，2級(jí)畸殘的29例(53.7%)，不明程度畸殘的12例(7.5%)，其畸殘程度在多菌型和少菌型老年麻風(fēng)患者中的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.49，P>0.05)。然而當(dāng)忽略其年齡因素后，323例新發(fā)麻風(fēng)患者中，2級(jí)畸殘的患者128例(39.6%)，其畸殘的程度在多菌型和少菌型麻風(fēng)病例中存在顯著差異(χ2=16.09，P<0.01)，出現(xiàn)2級(jí)畸殘的麻風(fēng)患者，其患多菌型麻風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)增加[OR=1.2(0.48～3.2)；P=0.003]。

2.3.6 查菌情況 54例新診斷老年麻風(fēng)病例中，查菌陽(yáng)性的38例(70.4%)，查菌陰性的6例(11.1%)，未進(jìn)行麻風(fēng)分枝桿菌的實(shí)驗(yàn)室檢查的10例(18.5%)，其查菌情況在多菌型和少菌型老年麻風(fēng)患者中的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.64，P<0.01)。當(dāng)忽略其年齡因素后，323例新發(fā)麻風(fēng)患者中，查菌陽(yáng)性的患者196例(60.7%)，查菌陰性的37例(11.5%)，然而有90例患者(27.9%)并未進(jìn)行麻風(fēng)分枝桿菌的實(shí)驗(yàn)室檢查。其查菌情況在多菌型和少菌型麻風(fēng)患者中的的差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=66.73，P<0.01)，未進(jìn)行麻風(fēng)分枝桿菌實(shí)驗(yàn)室檢查的麻風(fēng)患者，其患多菌型麻風(fēng)病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[OR=7.33(2.14～32.14)；P<0.001]。

3 討論

陜西省全年齡段人口中每萬(wàn)名居民的麻風(fēng)新發(fā)現(xiàn)率呈下降趨勢(shì)，整體處于麻風(fēng)低流行狀態(tài)。該地區(qū)老年人群的病例數(shù)有所減少，新發(fā)現(xiàn)率下降不太明顯，且比例相對(duì)穩(wěn)定。本研究分析麻風(fēng)低流行狀態(tài)下老年人群新發(fā)麻風(fēng)病例的特征。2004年1月至2022年1月期間，陜西省共確診新發(fā)麻風(fēng)患者323例，其中60歲及以上的老年占18年期麻風(fēng)患者的16.7%。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，麻風(fēng)新發(fā)現(xiàn)率的整體降低表明了該地區(qū)麻風(fēng)的流行得到了基本控制，但患者的平均年齡往往會(huì)上升[11]，這可能與診斷延遲有關(guān)。

本研究中的老年麻風(fēng)患者平均年齡為67.0歲，在這些新發(fā)老年患者中，有70.4%的患者查菌結(jié)果為陽(yáng)性，其多菌型比例高達(dá)83.3%，既往研究提示，在麻風(fēng)低流行狀態(tài)下的地區(qū)，存在病例新發(fā)現(xiàn)率降低，但60歲以上的老年個(gè)體中多菌型的比例增加[12]，這可能與老年患者的預(yù)期壽命增加和免疫應(yīng)答降低等有關(guān)。一方面，多菌型麻風(fēng)比少菌型臨床占比大；另一方面，多菌型麻風(fēng)的發(fā)生與年齡的增加呈正相關(guān)[3]。在我們前期的研究中，經(jīng)校正后的logistic回歸分析后，確診時(shí)年齡≥60歲的人群患多菌型麻風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[13]，這與我們的研究結(jié)果一致。

既往研究已經(jīng)證實(shí)，基于男女性別遺傳物質(zhì)的差異[14]、男性社會(huì)接觸較廣等因素[15]，男性對(duì)麻風(fēng)相對(duì)易感。考慮到麻風(fēng)存在較長(zhǎng)的診斷延遲期，并且由于女性的預(yù)期壽命更長(zhǎng)，老齡化過(guò)程中女性占比較高，針對(duì)我們所研究老年人群，預(yù)期在本研究中老年女性占優(yōu)勢(shì)。然而在我們納入研究的這些老年患者中，男性比例高達(dá)77.8%，文化程度低下(文盲或半文盲)的患者占比為57.4%。有研究表明，通過(guò)改善人口的社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件、衛(wèi)生條件、個(gè)體營(yíng)養(yǎng)狀況及皮膚健康等方面因素，麻風(fēng)病例新發(fā)現(xiàn)率顯著降低[16]。提示全面的皮膚健康檢查在老年人群麻風(fēng)臨床檢測(cè)的重要性。

在我們的研究中，這些老年麻風(fēng)患者確診時(shí)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重皮損(皮損>5塊)的比例高達(dá)75.9%，存在嚴(yán)重神經(jīng)損害(神經(jīng)≥2條損害)的比例高達(dá)68.5%，二級(jí)畸殘的比例高達(dá)53.7%，這表明老年患者往往伴隨較嚴(yán)重的麻風(fēng)癥狀，仍有83.3%的麻風(fēng)患者確診時(shí)并無(wú)明顯的麻風(fēng)反應(yīng)。本研究是一項(xiàng)從病例回顧中進(jìn)行的回顧性研究，針對(duì)老年人群麻風(fēng)研究較為匱乏，建議開(kāi)展新的前瞻性研究，并制定早期診斷和畸殘預(yù)防策略，力求降低醫(yī)療衛(wèi)生成本、提高老年患者的生活質(zhì)量。