王雪，聶恒卓，劉海平

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 根據(jù)文獻(xiàn)［13］報(bào)道，選取糖化血紅蛋白（HbA1c）水平作為關(guān)鍵指標(biāo)，采用兩樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式n=2〔（Zα+Zβ）σ/δ〕2計(jì)算樣本量。設(shè)顯著性水平α=0.05、β=0.1，Zα=1.96、Zβ=1.28，σ取0.74，δ取0.5，估算得出每組樣本量為46。同時(shí)考慮到抽樣誤差和失訪，將樣本量再擴(kuò)大20%，最終確定每組樣本量為55。于2020年8—10月，采用便利抽樣法，選取從沈陽市某三級(jí)甲等醫(yī)院轉(zhuǎn)介至本市5家社區(qū)的老年2型糖尿病患者110例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法按照1∶1的比例將其隨機(jī)分為對(duì)照組（n=55）和干預(yù)組（n=55）。采集患者性別、年齡、糖尿病病程、文化程度、治療方式、糖尿病并發(fā)癥（包括糖尿病腎臟病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病神經(jīng)病變、心腦血管疾?。┌l(fā)生情況等一般資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織1999年提出的2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)［14］；（2）年齡≥60周歲；（3）糖尿病病程≥1年；（4）能熟練使用智能手機(jī)或電腦；（5）意識(shí)清楚，能正常溝通交流；（6）知情同意，并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重精神疾病患者和/或認(rèn)知功能障礙者；（2）合并嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥〔如嚴(yán)重心腦血管疾病、不穩(wěn)定性心絞痛、血壓超過200/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、嚴(yán)重感染、Ⅳ/Ⅴ期糖尿病腎病、增殖期視網(wǎng)膜病變〕者；（3）患有腫瘤且半年內(nèi)接受過放療和/或化療者；（4）合并有其他嚴(yán)重軀體疾病者；（5）不能完成基本療程、依從性較差者。終止標(biāo)準(zhǔn)：參與研究過程中，患者出現(xiàn)病情惡化或其他并發(fā)癥，需要更改治療方案。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者均簽署了知情同意書。本研究已通過遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審核〔審批號(hào)：2020043FS（KT）-019-02〕。

1.2 干預(yù)前準(zhǔn)備

1.2.1 構(gòu)建OTO健康管理服務(wù)平臺(tái)（簡(jiǎn)稱平臺(tái)）

1.2.1.1 平臺(tái)構(gòu)建前的需求調(diào)研 為使平臺(tái)更具系統(tǒng)性與合理性，本研究團(tuán)隊(duì)深入遼寧省部分社區(qū)開展調(diào)研，了解平臺(tái)的功能需求、社區(qū)及家庭對(duì)老年糖尿病患者實(shí)施健康管理的情況。調(diào)研方法包括：（1）問卷調(diào)查法。編制“社區(qū)老年糖尿病患者健康管理需求調(diào)查問卷”“老年糖尿病患者健康素養(yǎng)調(diào)查問卷”，并對(duì)省內(nèi)110例社區(qū)老年糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，了解其對(duì)糖尿病的認(rèn)知水平、疾病自我管理過程中存在的主要問題及需求。（2）訪談法。分別對(duì)5例社區(qū)管理者、2例心理健康服務(wù)工作者及12例社區(qū)老年糖尿病患者進(jìn)行訪談，向社區(qū)管理者了解目前社區(qū)糖尿病健康管理的主要模式、實(shí)施過程，以及患者的反饋情況；向心理健康服務(wù)工作者了解慢性病患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生原因、表現(xiàn)形式及其應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒的方式；向社區(qū)老年糖尿病患者了解其對(duì)現(xiàn)行社區(qū)糖尿病健康管理模式的滿意度和期望，并評(píng)估其智能手機(jī)或電腦的使用水平及獲取網(wǎng)絡(luò)信息的能力等。（3）專家咨詢法。選取省內(nèi)2例相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜揖推脚_(tái)框架設(shè)計(jì)和建模進(jìn)行咨詢，并邀請(qǐng)其對(duì)平臺(tái)開發(fā)過程進(jìn)行監(jiān)督及指導(dǎo)。

1.2.1.2 平臺(tái)的設(shè)計(jì) 該平臺(tái)由某軟件公司與我院共同設(shè)計(jì)研發(fā)，支持多設(shè)備（電腦、手機(jī)）同時(shí)在線，包括醫(yī)護(hù)端和患者端。醫(yī)護(hù)端：健康管理團(tuán)隊(duì)成員登陸平臺(tái)后，可查看患者信息，并對(duì)患者進(jìn)行管理?；颊叨耍夯颊咦?cè)賬號(hào)并登陸平臺(tái)后，可查看本人健康檔案，學(xué)習(xí)保健知識(shí)，進(jìn)行信息咨詢和服務(wù)預(yù)訂等。平臺(tái)由7個(gè)模塊組成（圖1），分別為個(gè)人信息、健康檔案、健康評(píng)估、服務(wù)預(yù)訂（包括營養(yǎng)保健、運(yùn)動(dòng)鍛煉、用藥管理、指標(biāo)監(jiān)測(cè)、心理調(diào)節(jié)和并發(fā)癥防治6個(gè)子模塊）、知識(shí)保健、統(tǒng)計(jì)查詢、信息咨詢與隨訪。（1）個(gè)人信息模塊：用于注冊(cè)并錄入個(gè)人信息，為統(tǒng)計(jì)查詢提供條件。（2）健康檔案模塊：基本信息錄入后，自動(dòng)形成個(gè)人電子檔案，內(nèi)容涉及既往史、家族史、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、血糖監(jiān)測(cè)、心理、疾病及并發(fā)癥等方面，每個(gè)項(xiàng)目均附有填寫說明及要求，并對(duì)關(guān)鍵指標(biāo)設(shè)置警戒值。（3）健康評(píng)估模塊：包含糖尿病領(lǐng)域的國內(nèi)外成熟量表及問卷。（4）服務(wù)預(yù)訂模塊：為特色模塊，患者可通過觀看視頻、聽取語音信息等方式得到個(gè)性化、專業(yè)的保健指導(dǎo)，下設(shè)6個(gè)子模塊。①營養(yǎng)保?。簝?nèi)容包括理想體質(zhì)量、食物種類、食物組成、主食量的分配、飲食注意事項(xiàng)等。②運(yùn)動(dòng)鍛煉：內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度等。③用藥管理：內(nèi)容包括降糖、降壓、調(diào)脂藥物的作用、劑量、用法、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等。④指標(biāo)監(jiān)測(cè)：內(nèi)容包括血糖、血壓等指標(biāo)的參考范圍、測(cè)定方法與注意事項(xiàng)等。⑤心理調(diào)節(jié)：內(nèi)容包括疾病認(rèn)識(shí)程度、心理變化、焦慮/抑郁評(píng)定、自我心理調(diào)適等。⑥并發(fā)癥防治：內(nèi)容包括糖尿病急、慢性并發(fā)癥的防治指導(dǎo)。（5）知識(shí)保健模塊：包含運(yùn)動(dòng)生理、營養(yǎng)膳食、心理保健、常見慢性病防治、急救、醫(yī)藥學(xué)知識(shí)等內(nèi)容。（6）統(tǒng)計(jì)查詢模塊：可對(duì)患者電子檔案數(shù)據(jù)、評(píng)估結(jié)果等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以曲線或圖表的形式直觀呈現(xiàn)數(shù)據(jù)在一段時(shí)間內(nèi)的趨勢(shì)和變化。（7）信息咨詢與隨訪模塊：患者可在本模塊中留言，由答疑組健康促進(jìn)志愿者在線回復(fù)問題，并羅列出常見問題以便于患者查詢。還可通過此模塊完成線上隨訪（每次訪視結(jié)束后告知患者下次隨訪日期），實(shí)現(xiàn)教育與管理雙重職能的統(tǒng)一。該平臺(tái)經(jīng)健康管理團(tuán)隊(duì)成員測(cè)試合格后投入使用，由軟件公司負(fù)責(zé)平臺(tái)后期建設(shè)與維護(hù)工作。

圖1 OTO健康管理服務(wù)平臺(tái)結(jié)構(gòu)功能圖Figure 1 Structure and function diagram of diabetes health management platform

1.2.2 組建健康管理團(tuán)隊(duì) 由4名內(nèi)分泌科醫(yī)生、8名內(nèi)分泌科護(hù)士、4名內(nèi)科護(hù)理學(xué)主講教師、1名健康管理師、2名營養(yǎng)師、2名心理咨詢師、5名社區(qū)醫(yī)生、10名社區(qū)護(hù)士及60名健康促進(jìn)志愿者組成健康管理團(tuán)隊(duì)。其中醫(yī)護(hù)人員及教師均具有本科及以上學(xué)歷、中級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職稱，專業(yè)工作年限>8年。健康促進(jìn)志愿者納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本科在讀醫(yī)學(xué)生；（2）通過糖尿病管理相關(guān)知識(shí)和技能測(cè)試，每周能夠預(yù)留出8 h用于參與線上、線下志愿服務(wù)；（3）自愿參加志愿服務(wù)。健康管理團(tuán)隊(duì)成員均接受了平臺(tái)使用方法和相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，旨在確保服務(wù)工作順利進(jìn)行。社區(qū)醫(yī)護(hù)人員、教師及健康促進(jìn)志愿者均接受了糖尿病管理集中培訓(xùn)考核，培訓(xùn)采用理論教學(xué)（8學(xué)時(shí)）、實(shí)踐操作（4學(xué)時(shí)）與模擬演練（8學(xué)時(shí)）相結(jié)合的方式，培訓(xùn)時(shí)間共4周。培訓(xùn)內(nèi)容涉及糖尿病健康素養(yǎng)、飲食管理、運(yùn)動(dòng)鍛煉、藥物治療、心理健康、自我血糖監(jiān)測(cè)、胰島素筆的使用、胰島素泵的使用、并發(fā)癥防治等。健康促進(jìn)志愿者推選出負(fù)責(zé)人；根據(jù)個(gè)人意愿和面試結(jié)果將健康促進(jìn)志愿者分入線上信息更新組、答疑組、預(yù)訂組、線下服務(wù)組和應(yīng)急組。

1.2.3 制定《2型糖尿病防治知識(shí)手冊(cè)》 參照糖尿病相關(guān)診療指南及國內(nèi)外的最新研究成果［15-17］，由健康管理團(tuán)隊(duì)成員制作及修訂《2型糖尿病防治知識(shí)手冊(cè)》，內(nèi)容涉及糖尿病基本知識(shí)（包括糖尿病分型、體征、檢查與監(jiān)測(cè)指標(biāo)、用藥）、生活方式干預(yù)（包括飲食與營養(yǎng)、體力活動(dòng)、心理與精神支持、戒煙）、并發(fā)癥防治等。

我小小的心里充滿末世的悲涼。醫(yī)生看到我們兩個(gè)雪人，大驚失色。給我檢查一通后，醫(yī)生說我患的是急性肺炎，若再晚一天，可能就沒得治了。

1.3 干預(yù)方案 對(duì)照組給予常規(guī)健康管理干預(yù)，干預(yù)組給予基于平臺(tái)的OTO模式健康管理干預(yù)，干預(yù)時(shí)長為12個(gè)月。

1.3.1 對(duì)照組干預(yù)方案 由健康管理團(tuán)隊(duì)成員實(shí)施干預(yù)?；颊呷虢M后，健康管理師為其建立健康檔案，攜手內(nèi)分泌科醫(yī)生、護(hù)士、營養(yǎng)師、心理咨詢師共同制定診療方案與護(hù)理計(jì)劃。在患者出院前，將其轉(zhuǎn)介給社區(qū)醫(yī)護(hù)人員。要求社區(qū)醫(yī)護(hù)人員按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》［18］要求對(duì)患者進(jìn)行社區(qū)慢性病管理。患者每年可享受1次免費(fèi)體檢（項(xiàng)目包括內(nèi)外科常規(guī)檢查及血糖、血壓、血脂、糖化血紅蛋白檢測(cè)等）。社區(qū)護(hù)士每月對(duì)患者進(jìn)行1次隨訪，隨訪形式包括電話追蹤、預(yù)約患者到門診就診、家庭訪視，隨訪內(nèi)容包括監(jiān)測(cè)血糖和血壓，了解患者的心理狀態(tài)及飲食、運(yùn)動(dòng)和用藥情況等。評(píng)估患者存在的問題，制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃，最后評(píng)價(jià)實(shí)施的效果。社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整患者的治療方案。健康管理團(tuán)隊(duì)成員每月在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組織1次健康教育講座與咨詢活動(dòng)，內(nèi)容涉及運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、用藥、心理、病情監(jiān)測(cè)、急救知識(shí)、并發(fā)癥防治等方面，每次30 min，共12次。同時(shí)發(fā)放《2型糖尿病防治知識(shí)手冊(cè)》。

1.3.2 干預(yù)組干預(yù)方案 由內(nèi)分泌科護(hù)士在患者出院前告知其平臺(tái)登錄及使用方法，協(xié)助患者完成平臺(tái)注冊(cè)、基本信息錄入和建檔工作。在患者出院前聯(lián)系社區(qū)，對(duì)其進(jìn)行為期12個(gè)月的OTO管理與隨訪（圖2）。

圖2 糖尿病患者OTO模式健康管理Figure 2 OTO model-based health management of diabetes

1.3.2.1 利用平臺(tái)進(jìn)行線上管理 健康檔案模塊內(nèi)容由患者和健康促進(jìn)志愿者共同填寫上傳，以便于健康管理團(tuán)隊(duì)成員在提供服務(wù)時(shí)參考。為提高患者使用平臺(tái)的依從性，要求患者每周至少進(jìn)行1～2次自我血糖監(jiān)測(cè)，并在平臺(tái)中詳細(xì)記錄監(jiān)測(cè)日期、時(shí)間和血糖值，當(dāng)患者出現(xiàn)血糖異常波動(dòng)或并發(fā)癥加重等情況時(shí)，平臺(tái)會(huì)自動(dòng)發(fā)送緊急處理措施和就醫(yī)提醒。健康管理團(tuán)隊(duì)成員收到預(yù)警信息后，立即聯(lián)系患者，行進(jìn)一步的干預(yù)和指導(dǎo)。對(duì)于依從性差或隨訪配合度低的患者，平臺(tái)會(huì)提醒健康促進(jìn)志愿者進(jìn)行干預(yù)和追蹤。引導(dǎo)患者通過健康評(píng)估模塊提供的量表及問卷對(duì)自身狀況及自我管理效果進(jìn)行綜合評(píng)定。信息更新組成員每周通過知識(shí)保健模塊向患者推送1條糖尿病自我管理知識(shí)鏈接，內(nèi)容涉及糖尿病相關(guān)檢測(cè)指標(biāo)的控制目標(biāo)及意義，糖尿病常見并發(fā)癥的種類、癥狀及處理措施，糖尿病足的預(yù)防與自我檢查，口服降糖藥及胰島素使用的注意事項(xiàng)，常見食物的升糖指數(shù)及三餐健康食譜等。所有的推送消息須經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員審核修訂后方可推送給患者。同時(shí)，為提高患者自我管理能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，知識(shí)保健模塊推行學(xué)習(xí)積分制管理制度，鼓勵(lì)患者利用空閑時(shí)間瀏覽內(nèi)容、參與答題，并累積積分。積分可用于兌換實(shí)物/虛擬禮品（購買禮品的費(fèi)用來自科研經(jīng)費(fèi)）。健康管理團(tuán)隊(duì)成員通過平臺(tái)統(tǒng)計(jì)查詢模塊及時(shí)了解患者落實(shí)各項(xiàng)管理措施的依從性水平，并利用信息咨詢與隨訪模塊幫助患者及時(shí)解決日常疾病管理中出現(xiàn)的各種問題及突發(fā)情況，及時(shí)糾正患者認(rèn)識(shí)誤區(qū)。健康促進(jìn)志愿者對(duì)接受線下服務(wù)的患者于服務(wù)結(jié)束后24 h內(nèi)進(jìn)行線上隨訪，要求患者反饋接受服務(wù)后的執(zhí)行情況，以后每周隨訪1次，共3次，后改為每月隨訪1次（常規(guī)隨訪）。此外，患者還可通過平臺(tái)與其他病友及其家屬交流互助、分享健康管理情況及服務(wù)體驗(yàn)（用戶隱私信息，如姓名、電話、家庭住址等用編碼代替），共同維護(hù)和促進(jìn)健康。

1.3.2.2 利用平臺(tái)開展線下服務(wù) 健康促進(jìn)志愿者預(yù)訂組通過平臺(tái)服務(wù)預(yù)訂模塊獲取患者預(yù)訂的服務(wù)的項(xiàng)目、內(nèi)容、時(shí)間等，并將其反饋給線下服務(wù)組和應(yīng)急組。線下服務(wù)組和應(yīng)急組統(tǒng)籌安排線下服務(wù)，線下服務(wù)內(nèi)容包括糖尿病飲食管理、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、口服藥物指導(dǎo)和胰島素注射技術(shù)指導(dǎo)、血糖和血壓監(jiān)測(cè)、情緒管理指導(dǎo)、低血糖預(yù)防與處理指導(dǎo)、足部護(hù)理指導(dǎo)等。線下服務(wù)由社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)［19］，健康促進(jìn)志愿者參與。社區(qū)護(hù)士和健康促進(jìn)志愿者依據(jù)《2型糖尿病防治知識(shí)手冊(cè)》內(nèi)容給予相應(yīng)的指導(dǎo)。以運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)服務(wù)為例：（1）社區(qū)護(hù)士和健康促進(jìn)志愿者先對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估，排除運(yùn)動(dòng)禁忌證。（2）指導(dǎo)患者做好運(yùn)動(dòng)前的準(zhǔn)備活動(dòng)，如頭部運(yùn)動(dòng)、肩部環(huán)繞運(yùn)動(dòng)、腰部運(yùn)動(dòng)等。（3）鼓勵(lì)患者選擇有氧運(yùn)動(dòng)（根據(jù)個(gè)人興趣愛好選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，如快走、太極拳、跳舞等）結(jié)合抗阻訓(xùn)練的組合運(yùn)動(dòng)方式［20］。（4）告知患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以運(yùn)動(dòng)時(shí)心跳、呼吸加快，但不急促，可與人舒服地對(duì)話，身體感覺溫暖為宜［16］；運(yùn)動(dòng)頻率為每周3～7次，每次的運(yùn)動(dòng)時(shí)長為30～60 min；為保證運(yùn)動(dòng)安全，運(yùn)動(dòng)前后要加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)［21］。每次服務(wù)結(jié)束后，信息更新組及時(shí)更新電子檔案；要求患者及家屬上傳服務(wù)體會(huì)，并在接受服務(wù)后的1周時(shí)間內(nèi)通過健康檔案模塊每天提交與接受的服務(wù)相關(guān)的數(shù)據(jù)，健康管理團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)患者反饋發(fā)現(xiàn)問題，指導(dǎo)其調(diào)整治療或監(jiān)測(cè)方案。

1.3.3 觀察指標(biāo)

1.3.3.1 血糖控制情況 分別在干預(yù)前、干預(yù)第6個(gè)月、干預(yù)第12個(gè)月測(cè)量?jī)山M患者的空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 h-PBG）和HbA1c水平?；颊呔辽俑粢菇?～12 h后于清晨由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的采血護(hù)士采集靜脈血標(biāo)本5 ml。測(cè)量完成后，患者進(jìn)食早餐，記錄每位患者進(jìn)食第一口飯的時(shí)間，于2 h后再次采集靜脈血標(biāo)本5 ml測(cè)量血糖。血液標(biāo)本統(tǒng)一使用全自動(dòng)生化分析儀（BS-800，深圳市邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）進(jìn)行檢測(cè)，F(xiàn)BG和2-h PBG檢測(cè)使用葡萄糖氧化酶法，HbA1c檢測(cè)使用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法。

1.3.3.2 自我管理行為能力 在干預(yù)前后采用中文版糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）評(píng)估患者的自我管理行為能力水平。SDSCA由TOOBERT等［22］編制，中文版由李延飛等［23］翻譯修訂。中文版SDSCA由飲食（4項(xiàng)）、運(yùn)動(dòng)（2項(xiàng)）、血糖監(jiān)測(cè)（2項(xiàng)）、足部護(hù)理（2項(xiàng)）4個(gè)維度構(gòu)成，共10個(gè)條目。采用類似于Likert計(jì)分的方式［24］，每個(gè)分量表最高得分為7分，量表總分為28分。得分>23分為依從性好，得分<17分為依從性差，介于兩者之間為依從性一般；得分越高，說明糖尿病患者自我管理行為能力越好。本研究中，量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.865。

1.3.4 質(zhì)量控制 （1）預(yù)留2間病房用于收治參與本研究的患者。為避免沾染發(fā)生，采用拋硬幣法確定用于收治干預(yù)組患者的病房，將另一間病房用于收治對(duì)照組患者。受試者無法獲知分組情況。（2）正式干預(yù)前，通過預(yù)試驗(yàn)（選取16例患者為研究對(duì)象），完善平臺(tái)功能，調(diào)整和修改干預(yù)方案；構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化線下服務(wù)流程，采取情景模擬形式對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容進(jìn)行試講，并邀請(qǐng)專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。干預(yù)過程中，患者均使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的便攜式血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，并定期對(duì)血糖儀進(jìn)行校準(zhǔn)；健康管理團(tuán)隊(duì)成員定期通過統(tǒng)計(jì)查詢模塊對(duì)干預(yù)組患者血糖波動(dòng)曲線進(jìn)行分析，對(duì)低血糖等不良事件進(jìn)行追蹤調(diào)查，查找不良事件發(fā)生的根本原因，及時(shí)處理；課題組成員每月深入社區(qū)檢查各項(xiàng)目的落實(shí)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡快解決問題。（3）在正式調(diào)查前，統(tǒng)一對(duì)調(diào)查員進(jìn)行培訓(xùn)；調(diào)查過程中，當(dāng)患者表示中文版SDSCA條目?jī)?nèi)容難以理解時(shí)，調(diào)查員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，以確?；颊咴谡_理解問卷內(nèi)容的前提下作答；問卷填寫完成后，調(diào)查員仔細(xì)核查問卷，檢查問卷有無漏項(xiàng)和邏輯錯(cuò)誤，如有項(xiàng)目遺漏及時(shí)填補(bǔ)，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)改正；為了保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，采用雙人雙機(jī)平行錄入的方式錄入數(shù)據(jù)，并對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行核驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；采用雙因素重復(fù)測(cè)量方差分析檢驗(yàn)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入2型糖尿病患者一般資料 最終完成本次研究的患者共105例，其中干預(yù)組53例（1例因家庭搬遷退出研究，1例要求退出本研究），對(duì)照組52例（1例因家庭搬遷退出研究，1例要求退出本研究，1例失訪）。105例患者中，男51例（48.6%）；對(duì)照組患者平均年齡（68.5±4.1）歲，干預(yù)組患者平均年齡（67.1±4.3）歲；對(duì)照組患者平均糖尿病病程為（7.2±5.6）年，干預(yù)組患者平均糖尿病病程為（7.6±6.0）年；42例（40.0%）文化程度為中專/高中；50例（47.6%）通過服用降糖藥治療糖尿??；64例（60.9%）發(fā)生了糖尿病并發(fā)癥。兩組患者性別分布、年齡、糖尿病病程、文化程度分布、治療方式分布、發(fā)生糖尿病并發(fā)癥者占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組2型糖尿病患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information of older adults with type 2 diabetes in two groups

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖控制情況比較 干預(yù)方法和時(shí)間對(duì)FBG、2 h-PBG、HbA1c水平有交互作用（P<0.05），干預(yù)方法和時(shí)間在FBG、2 h-PBG、HbA1c水平上主效應(yīng)顯著（P<0.05）。干預(yù)組患者干預(yù)第6個(gè)月和12個(gè)月的FBG、2 h-PBG、HbA1c水平均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組患者干預(yù)第6個(gè)月和12個(gè)月的FBG、2 h-PBG水平低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)第12個(gè)月的FBG、2 h-PBG、HbA1c水平均低于干預(yù)第6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對(duì)照組患者干預(yù)第12個(gè)月的2 h-PBG水平低于干預(yù)第6個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；干預(yù)組患者干預(yù)第6個(gè)月和12個(gè)月FBG、2 h-PBG、HbA1c水平均低于對(duì)照組同期水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖控制情況比較（±s）Table 2 Levels of FBG，2 h-PBG and HbA1c in two groups at baseline，and at the end of 6 and 12 months of intervention

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血糖控制情況比較（±s）Table 2 Levels of FBG，2 h-PBG and HbA1c in two groups at baseline，and at the end of 6 and 12 months of intervention

注：FBG=空腹血糖，2 h-PBG=餐后2 h血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白；a表示與對(duì)照組比較，P<0.05；b表示與干預(yù)前比較，P<0.05；c表示與干預(yù)第6個(gè)月比較，P<0.05

FBG（mmol/L） 2 h-PBG（mmol/L） HbA1c（%）干預(yù)前 干預(yù)第6個(gè)月 干預(yù)第12個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)第6個(gè)月 干預(yù)第12個(gè)月 干預(yù)前 干預(yù)第6個(gè)月 干預(yù)第12個(gè)月對(duì)照組 52 8.97±0.86 8.74±0.69b 8.68±0.78b 14.41±1.12 12.27±0.84b 11.86±0.86bc 7.95±0.65 7.94±0.59 7.91±0.56干預(yù)組 53 9.04±0.74 8.22±0.62ab 7.50±0.54abc 14.47±1.35 11.21±1.03ab 10.90±1.07abc 8.05±0.67 7.24±0.50ab 6.71±0.44abc F值 F交互=46.979，F(xiàn)組間=33.548，F(xiàn)時(shí)間=104.154 F交互=12.443，F(xiàn)組間=19.643，F(xiàn)時(shí)間=385.062 F交互=89.599，F(xiàn)組間=71.326，F(xiàn)時(shí)間=82.405 P值 P交互<0.001，P組間<0.001，P時(shí)間<0.001 P交互<0.001，P組間<0.001，P時(shí)間<0.001 P交互<0.001，P組間<0.001，P時(shí)間<0.001組別 例數(shù)

2.3 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為能力水平比較干預(yù)前，兩組患者中文版SDSCA總得分及各維度得分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)后，干預(yù)組患者中文版SDSCA總得分及各維度得分高于同組干預(yù)前和對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)照組患者中文版SDSCA總得分及各維度得分與干預(yù)前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為能力水平比較（±s，分）Table 3 Comparison of the total and subscales scores of the SDSCA-C before and after intervention between two groups

表3 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為能力水平比較（±s，分）Table 3 Comparison of the total and subscales scores of the SDSCA-C before and after intervention between two groups

注：SDSCA=自我管理行為量表；a表示與干預(yù)前比較，P<0.05

組別 例數(shù) 飲食維度得分 運(yùn)動(dòng)維度得分 血糖監(jiān)測(cè)維度得分 足部護(hù)理維度得分 中文版SDSCA總得分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 52 2.84±0.92 3.06±0.70 2.66±0.60 2.58±0.70 1.17±0.88 1.21±0.50 2.10±1.14 1.91±0.60 8.78±1.63 8.75±0.98干預(yù)組 53 2.96±1.07 4.42±0.95a 2.67±0.57 4.77±1.03a 1.11±0.64 2.51±0.82a 2.04±0.83 4.64±0.98a 8.79±1.34 16.34±1.64a t值 0.596 8.359 0.138 12.818 -0.398 9.792 -0.300 17.208 0.047 28.828 P值 0.553 <0.001 0.891 0.001 0.691 <0.001 0.765 <0.001 0.963 <0.001

3 討論

血糖控制水平與糖尿病患者并發(fā)癥的發(fā)生情況關(guān)系密切［25］。血糖監(jiān)測(cè)在糖尿病患者血糖控制中發(fā)揮關(guān)鍵作用［26］，亦是老年糖尿病患者自我管理的薄弱環(huán)節(jié)［27］。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者干預(yù)第6個(gè)月和12個(gè)月FBG、2-h PBG、HbA1c水平均低于對(duì)照組同期水平和同組干預(yù)前水平，這與國內(nèi)外研究［28-29］的結(jié)果相類似。干預(yù)組患者干預(yù)第12個(gè)月的血糖控制水平優(yōu)于干預(yù)第6個(gè)月，說明基于OTO模式的健康管理可確?；颊哐撬降玫介L期有效的控制。其原因可能是：通過與健康管理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行線上線下有效互動(dòng)，患者能夠更為便捷地獲得專業(yè)化、系統(tǒng)化、個(gè)體化的疾病管理知識(shí)與技能，這不僅有助于調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)其自我照護(hù)行為的產(chǎn)生，還有助于提升其自我效能感和自信心［30］，進(jìn)而助力患者改善血糖控制狀況。通過平臺(tái)錄入上傳血糖監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，醫(yī)生可及時(shí)調(diào)整治療方案并持續(xù)追蹤患者的血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，這也有利于幫助患者持久、穩(wěn)定地控制血糖。針對(duì)對(duì)照組實(shí)施的常規(guī)健康管理干預(yù)缺乏互動(dòng)性與針對(duì)性，患者日常自我管理中出現(xiàn)的問題常不能得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)與解決，因而其血糖控制效果不如干預(yù)組。

本研究設(shè)計(jì)并開發(fā)的平臺(tái)由接受過專業(yè)培訓(xùn)的健康管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行管理，可長期收集糖尿病患者的健康信息并生成電子健康檔案，通過七大模塊實(shí)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭層級(jí)聯(lián)動(dòng)、信息共享、信息傳遞、遠(yuǎn)程診療與指導(dǎo)等功能，可使醫(yī)患雙方清晰了解病情進(jìn)展情況及健康管理全過程?！皬木€上學(xué)習(xí)到線下自我管理，從線上咨詢到接受線下服務(wù)”的管理模式有助于降低管理成本，提高管理效率［31］。對(duì)于老年糖尿病患者來說，做到經(jīng)常去醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)診或咨詢并不容易，這也在一定程度上對(duì)健康管理的效果造成了不利影響［32］。本研究借由平臺(tái)充分發(fā)揮了健康促進(jìn)志愿者的輔助作用。尤其是在新型冠狀病毒肺炎疫情期間，患者在居家期間遇到特殊情況不能自行處理而又不便去醫(yī)院就診時(shí)，可通過健康促進(jìn)志愿者及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，并向醫(yī)護(hù)人員反饋病情，獲得來自醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)指導(dǎo)，這既有助于提高醫(yī)療資源的使用效率，又使患者的健康管理需求得到了滿足［33］。必要時(shí)，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員可通過平臺(tái)申請(qǐng)遠(yuǎn)程會(huì)診，并根據(jù)患者實(shí)際情況安排轉(zhuǎn)診，以確保影響糖尿病患者健康的突出問題得到切實(shí)解決，同時(shí)這也有利于社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展后續(xù)的跟蹤管理工作，提升管理效果。

糖尿病是我國最常見的慢性病之一，患者需要終身進(jìn)行科學(xué)的疾病管理。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組中文版SDSCA總得分及各維度得分均高于對(duì)照組，這與既往同類研究結(jié)果相一致［24］。有研究顯示，糖尿病患者普遍缺乏飲食自我管理知識(shí)且其飲食自我管理水平較低［34］。本研究中，干預(yù)后干預(yù)組患者的飲食自我管理水平明顯優(yōu)于對(duì)照組。究其原因，主要與平臺(tái)中健康檔案模塊和服務(wù)預(yù)訂模塊的功能得到充分開發(fā)、利用有關(guān)?；颊呱暾?qǐng)?zhí)悄虿★嬍彻芾矸?wù)后，健康促進(jìn)志愿者迅速與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系，統(tǒng)籌安排線下服務(wù)?；诨颊叩男詣e、年齡、理想體質(zhì)量和生活習(xí)慣等計(jì)算每日所需總熱量；結(jié)合其藥物治療情況及糖尿病并發(fā)癥發(fā)生情況，按照推薦的三大營養(yǎng)物質(zhì)供能比例計(jì)算每種食物每日攝入量；教會(huì)患者合理搭配膳食，并根據(jù)患者的飲食習(xí)慣為其制定、推薦食譜。在接受糖尿病飲食管理服務(wù)后的1周內(nèi)要求患者通過健康檔案模塊每日提交膳食數(shù)據(jù)，健康管理團(tuán)隊(duì)成員根據(jù)患者反饋，指導(dǎo)其調(diào)整飲食方案，促進(jìn)其自我照護(hù)。葉蕊等［35］的研究結(jié)果表明，老年2型糖尿病患者因病程較長且病情復(fù)雜，多存在焦慮、抑郁情緒。針對(duì)其上述特點(diǎn)，平臺(tái)提供了線上信息咨詢和病友交流互助功能，可有助于緩解患者不良情緒，調(diào)動(dòng)患者長期堅(jiān)持健康管理的積極性。

在應(yīng)用平臺(tái)這一種新型社區(qū)服務(wù)形式的過程中，仍需注意以下問題。（1）部分老年患者對(duì)于使用智能手機(jī)或電腦的熟練程度較低，導(dǎo)致其利用平臺(tái)資源有一定困難。為了提高其對(duì)平臺(tái)的使用體驗(yàn)與參與度，可由家屬代勞，或鼓勵(lì)其觀看/收聽提前錄制好的視頻/音頻，建議其聯(lián)系志愿者獲取語音講解服務(wù)等。后期平臺(tái)將支持投屏功能；采用大字體、簡(jiǎn)潔化的界面設(shè)計(jì)，讓老年人看得清、看得懂；通過圖片、微視頻等多種形式，直觀明了地展現(xiàn)內(nèi)容。（2）需對(duì)平臺(tái)定期進(jìn)行維護(hù)，防止患者個(gè)人信息泄露，這亦是今后需要進(jìn)一步加強(qiáng)和改進(jìn)的方面。（3）干預(yù)的持續(xù)時(shí)間僅為12個(gè)月，未來應(yīng)繼續(xù)對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪，以了解干預(yù)的長期效果。本研究的不足之處為：初始健康管理團(tuán)隊(duì)中的部分健康促進(jìn)志愿者面臨臨床實(shí)習(xí)、畢業(yè)等問題，導(dǎo)致在開展研究的過程中可能需要定期招募新一批的健康促進(jìn)志愿者并對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)，這可能會(huì)對(duì)短期干預(yù)效果產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，依托平臺(tái)進(jìn)行OTO模式健康管理，充分發(fā)揮醫(yī)院、社區(qū)和高校間的協(xié)同聯(lián)動(dòng)作用，實(shí)行長期、連續(xù)的動(dòng)態(tài)追蹤管理，有助于控制社區(qū)老年2型糖尿病患者血糖水平，提高其自我管理行為能力，滿足患者個(gè)性化服務(wù)需求，實(shí)現(xiàn)糖尿病的長期有效管理。此模式值得推廣應(yīng)用。

作者貢獻(xiàn)：王雪負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與整理、結(jié)果解釋和文章撰寫；聶恒卓負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集和文章的修訂；王雪、劉海平負(fù)責(zé)文章的可行性分析，文章的質(zhì)量控制及審校，并對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。