楊輝 ，許巖麗 ，葉志康

截至本文初稿完成時（2022-09-07），中國學術(shù)期刊已發(fā)表循證醫(yī)學相關(guān)文章萬篇有余，顯示出了中國20多年來在循證醫(yī)學領(lǐng)域的活躍學術(shù)氛圍。《中國全科醫(yī)學》雜志第1次發(fā)表循證醫(yī)學相關(guān)文章是在1999年［1-2］，至今發(fā)表主題為“指南”的文章已達520篇，多為針對全科醫(yī)學相關(guān)指南的介紹與解讀。全科醫(yī)學是“既要科學，又要溫度”的臨床服務(wù)［3］，基于循證開展全科醫(yī)學服務(wù)是必然的。隨著基本醫(yī)療/全科醫(yī)學服務(wù)在國家衛(wèi)生健康系統(tǒng)中受重視程度的不斷提高，與全科醫(yī)學有關(guān)的實踐指南、專家共識、立場聲明等層出不窮，專業(yè)組織和衛(wèi)生行政部門以發(fā)布此類文件作為服務(wù)和費用管理的重要措施。不過，指南/共識在全科醫(yī)學服務(wù)中的被采納和遵從情況，通常低于開發(fā)者的預(yù)期。很多全科醫(yī)生贊同指南的重要性，也知道獲取指南的途徑，但在臨床實踐中卻不一定采用指南的建議。這種對指南的知、信、行（knowledge，attitude/belief，practice，KAP）脫離現(xiàn)象，說明循證醫(yī)學的實踐過程存在應(yīng)用條件，或者存在阻礙因素［4］。作為指南/共識的終端使用者，全科醫(yī)生的想法、態(tài)度和作為對循證醫(yī)學實踐至關(guān)重要。全科醫(yī)生對指南/共識的態(tài)度和看法如何？促成和阻礙指南/共識實施的因素有哪些？怎樣開發(fā)和實施指南/共識才能使之在全科醫(yī)學服務(wù)中得到預(yù)期利用？這是本研究關(guān)心的問題。本研究通過檢索、分析相關(guān)文獻，旨在了解全科醫(yī)生對全科醫(yī)學相關(guān)指南的認知、態(tài)度和看法，探索全科醫(yī)生們應(yīng)如何參與指南/共識的開發(fā)，如何在臨床實踐中使用循證醫(yī)學，以及使用臨床指南會產(chǎn)生怎樣的效果。希望本研究可以提高中國全科醫(yī)學中循證服務(wù)指南的開發(fā)和應(yīng)用。同時，本研究也提出了在該領(lǐng)域需要進一步回答的研究問題，可供全科醫(yī)學領(lǐng)域研究者和廣大全科醫(yī)生參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 于2022年8—9月，系統(tǒng)檢索PubMed數(shù)據(jù)庫，以獲取與全科相關(guān)指南開發(fā)、實施及應(yīng)用相關(guān)的文獻。檢索詞包括：“guidelines、evidence-based practice、evidence based medicine”“general practice、primary care、general practitioner、family practitioner、family doctor、family physician”“perception、perceived、opinion、attitude”“adherence、compliance”。文獻納入標準為：（1）具備研究文獻的基本要素，包括立題依據(jù)、研究問題和目的、研究方法、研究結(jié)果、討論和結(jié)論、參考文獻；（2）語種為英文；（3）發(fā)表時間為2012-01-01至2022-09-07；（4）可獲得文獻全文。排除標準為：（1）對指南/共識進行原文刊登的文獻，或單純介紹/解讀指南內(nèi)容的文獻；（2）非全科醫(yī)學相關(guān)指南的研究。同時，手工檢索政府、學會和相關(guān)國際組織網(wǎng)站，以獲取和研究相關(guān)的灰色文獻。

1.2 資料提取 提取納入文獻的作者信息、期刊信息、研究問題、研究策略（如定量研究、質(zhì)性研究、混合方法研究、理論研究分類及亞類）、數(shù)據(jù)收集與分析方法等。重點關(guān)注3個方面的數(shù)據(jù)：（1）全科醫(yī)生在指南開發(fā)中的參與情況，如參與方式、開發(fā)程式、研究證據(jù)來源、指南發(fā)布方式、衛(wèi)生系統(tǒng)背景等；（2）全科醫(yī)生對指南的認知（了解度、概念化）、態(tài)度（重要性、必要性）、觀點（相關(guān)性、適用性、實用性），對指南建議的采納或遵從情況，以及促使或阻礙其采納指南建議的因素；（3）指南應(yīng)用效果，包括過程評價（使用率、轉(zhuǎn)診率、合理處方率、篩查率）和結(jié)果評價（醫(yī)生和患者對應(yīng)用結(jié)果的看法）。

1.3 資料分析方法 研究者對提取的文獻進行反復(fù)閱讀，歸納分析。以全科醫(yī)學相關(guān)指南的開發(fā)、分發(fā)和實施的影響因素、應(yīng)用效果3個主題分別表述研究結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢獲得文獻105篇，其中經(jīng)數(shù)據(jù)庫檢索獲得91篇，灰色文獻14篇。整理后，排除重復(fù)、單純指南介紹、非英文文獻、非全科醫(yī)學相關(guān)指南、無法獲得原文、勘誤等文獻20篇，最終納入符合要求的文獻85篇。

（1）發(fā)表期刊：文獻發(fā)表在近60本學術(shù)期刊上，其中載文量較高的為BMC Family Practice（4篇）、Journal of Primary Health Care（4篇）、British Journal of General Practice（4篇）、The British Medical Journal Open（4篇）、Family Medicine（3篇）、Australian Journal of Primary Health（3篇）、The British Medical Journal（3篇）等。（2）發(fā)表時間：45篇文獻發(fā)表于近5年。（3）文獻類型：觀點和討論類9篇，研究設(shè)計類3篇，有研究數(shù)據(jù)的文獻73篇。（4）國家分布：研究數(shù)據(jù)涉及英國16篇、澳大利亞14篇、德國8篇、丹麥8篇、荷蘭5篇、中國4篇、新西蘭4篇、愛爾蘭4篇、法國3篇、比利時2篇，涉及其他13個國家各1篇。涉及多個國家的有4篇，包括北美和歐盟地區(qū)等。（5）研究方法：以定量研究為主（56篇），包括問卷調(diào)查、臨床研究、文獻計量學研究等，其中臨床研究數(shù)據(jù)多經(jīng)臨床審計（clinical audit）法獲得；質(zhì)性研究15篇，采用的方法包括個人深入訪談、焦點小組討論、案例研究等；混合研究方法4篇；理論探討10篇。（6）涉及疾?。杭{入研究的指南涉及30余種常見病，部分文獻關(guān)注具體臨床措施，如超聲檢查、影像學檢查、藥物應(yīng)用、補充和替代醫(yī)學等；21篇文獻的指南無特指疾病或臨床措施。

來源于中國的4篇文獻涉及北京市、上海市、深圳市，采用的研究方法分別為德爾菲法、焦點小組訪談法、問卷調(diào)查法。

2.2 全科醫(yī)學相關(guān)指南的開發(fā) 指南開發(fā)是影響循證醫(yī)學實施和產(chǎn)生效果的重要因素之一。研究指南開發(fā)過程的文獻并不多，所幸的是，仍有一些研究者探討了全科醫(yī)學相關(guān)指南（診斷、藥物、非藥物等）的開發(fā)過程、全科醫(yī)生（及其學會組織）參與指南開發(fā)的過程及全科醫(yī)生參與指南開發(fā)與指南實施的關(guān)系［5］。雖然有些對指南開發(fā)的研究無特指疾病，但大多數(shù)研究以某種特定疾病/某個特定問題/某項臨床措施為可操作性研究指標。

2.2.1 全科醫(yī)學相關(guān)指南的主要開發(fā)者 影響力較高的3個指南開發(fā)者是專業(yè)學會、衛(wèi)生行政部門、國際組織。不同開發(fā)者的取向不同，各有利弊。專業(yè)學會更重視科學證據(jù)，衛(wèi)生行政部門對成本效益、服務(wù)效率等更感興趣，國際組織則更關(guān)注普遍適用性和公平公正，這3個方面同樣重要［6］。肯定的是，開發(fā)指南不僅是科學命題。BHIDE等［6］認為：大多數(shù)指南由該領(lǐng)域內(nèi)有影響力的人士/專家撰寫，制作指南會進一步推動其職業(yè)發(fā)展；出版指南的期刊可能會提升自身的影響因子；撰寫指南內(nèi)容的專家可能與有關(guān)企業(yè)存在利益關(guān)系；撰寫指南內(nèi)容的專家也可能就是系統(tǒng)評價和薈萃分析的作者，因此會產(chǎn)生對指南建議的爭論。國際組織還會考慮指南開發(fā)過程的效率，其建議從對現(xiàn)有指南的綜述做起，而不是從零開始制定新的指南，這樣可以把更多精力放到指南的本土化、實施和評價上［7］。

2.2.2 全科醫(yī)生參與指南開發(fā)情況 全科醫(yī)生認為，全科醫(yī)學相關(guān)指南應(yīng)立足于全科醫(yī)學服務(wù)［8］。有研究關(guān)注指南制定過程中是否考慮了全科醫(yī)學服務(wù)，或全科醫(yī)生是否參與了指南的制定過程［8］。由全科醫(yī)學及初級保健相關(guān)職業(yè)組織開發(fā)的指南，可能更適合全科醫(yī)學實踐。這類指南是全科醫(yī)學組織主導的，并邀請?？漆t(yī)生共同參與，如澳大利亞全科醫(yī)生學會（RACGP）的全科醫(yī)學預(yù)防活動指南［9］。另外，全科醫(yī)生參與指南開發(fā)也需要克服各種障礙，其需要資金、時間及學術(shù)上的支持［10］。

全科醫(yī)學及初級保健相關(guān)職業(yè)組織開發(fā)的指南，更傾向于使用“全科共識”的形式?！叭乒沧R”與?？茖＜抑贫ǖ摹皩＜夜沧R”有所不同。由于全科相關(guān)的隨機對照試驗（RCT）證據(jù)較少，因此“全科共識”傾向于“全科經(jīng)驗”和“全科觀點”，并對診療建議進行背景化處理。如歐洲初級保健胃腸病協(xié)會制定的幽門螺桿菌管理共識，邀請了9個歐洲國家的48名全科醫(yī)生參加共識會議，以全科案例情景定義消化不良和制定幽門螺桿菌感染的管理策略［11］。SEARLE等［12-13］邀請中國深圳市的全科醫(yī)生對WHO心理健康差距指南的抑郁部分提出改編建議，以使指南更適用于中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)實結(jié)構(gòu)和過程。BLAKEMAN等［14］對英國全科醫(yī)學成人急性腎損傷指南進行研究，通過全科臨床場景測試的方法，發(fā)現(xiàn)全科臨床等待病理檢查結(jié)果的時間過長，從而對指南的病理檢查結(jié)果及時性建議做出調(diào)整。

全科相關(guān)指南應(yīng)能回答全科疑問。澳大利亞以社區(qū)心血管預(yù)防指南為例，將循證醫(yī)學和共同決策轉(zhuǎn)換為全科醫(yī)學服務(wù)的5個步驟，其中第1個步驟就是邀請全科醫(yī)生和患者代表提出希望指南回答的問題和建議。其后，通過全科醫(yī)生和患者“大聲思考”訪談活動對指南進行迭代改進，迭代后的指南在識別高風險心血管疾病和優(yōu)化藥物推薦方面有明顯改進［15］。

參與全科醫(yī)學相關(guān)指南的開發(fā)，也可以作為培養(yǎng)全科醫(yī)生的一種方法。DELVAUX等［16］讓全科住院醫(yī)師改編臨床實踐指南，從而使其學習循證醫(yī)學，培養(yǎng)評判思維，將通用建議與具體背景相結(jié)合，并對“指針疾病”有更深和更新的了解。在這項研究中，122名全科住院醫(yī)師改編了60種全科醫(yī)學相關(guān)指南，其中90%的改編被評為優(yōu)質(zhì)或良好。

但在現(xiàn)實中，全科醫(yī)生參與全科醫(yī)學相關(guān)指南開發(fā)的情況并不多見。很多?？平M織認為全科醫(yī)生只是指南的接受者和執(zhí)行者，而非參與者或開發(fā)者。SIEBENHOFER等［17］對28個癌癥相關(guān)的國家級全科醫(yī)學相關(guān)指南進行分析，發(fā)現(xiàn)只有8個指南的開發(fā)有全科醫(yī)生參與，只有4個指南直接提出了全科相關(guān)建議。大多數(shù)癌癥相關(guān)指南建議，不能由全科醫(yī)生直接管理癌癥患者［17］。

2.2.3 全科醫(yī)生如何看待指南開發(fā) 全科醫(yī)生關(guān)注指南的兩個關(guān)鍵內(nèi)容：一個是具體臨床建議（自己應(yīng)該做什么），反映出全科醫(yī)生對指南的全科臨床相關(guān)性和適宜性的關(guān)注；另一個是關(guān)于轉(zhuǎn)診（有哪些應(yīng)該讓別人做），反映出全科醫(yī)生對分擔服務(wù)中自身站位的關(guān)注。這與全科醫(yī)生看診和轉(zhuǎn)診兩大功能密切相關(guān)。有些研究專門對指南的轉(zhuǎn)診建議進行分析，反映了對指南中轉(zhuǎn)診建議的敏感性，全科醫(yī)生對指南中轉(zhuǎn)診建議的采納程度是有意義的研究指標［18-20］。轉(zhuǎn)診通常是全科-?？浦g的協(xié)作規(guī)則，但如果指南是?？茊畏街贫ǖ?，或者是由全科單方制定的，都會對指南的轉(zhuǎn)診條件設(shè)置、實施和效果產(chǎn)生重要影響。

全科醫(yī)生可能會禮貌性地贊同?？茖＜抑贫ǖ闹改?。ABDULLAH等［21］研究馬來西亞全科醫(yī)生對專家制定的過敏性鼻炎指南的看法，2/3的全科醫(yī)生表示贊同，但卻反映很難用指南推薦的方法進行過敏性鼻炎分類和嚴重程度確定。全科醫(yī)生認為這些指南是“上面”下發(fā)的，因此缺乏對指南的所有感。因此，單純由專科學/協(xié)會開發(fā)給全科醫(yī)生的指南，效果可能并不如預(yù)期，除非該?？圃陂_發(fā)和評估時納入了全科醫(yī)生對指南的建議。

全科醫(yī)生認為，由?？茖W會開發(fā)指南，邀請全科醫(yī)生參與，是一種值得推薦的方式［22］。全科服務(wù)與醫(yī)院/專科服務(wù)不同，生物-心理-社會醫(yī)學模式?jīng)Q定了其有更多的社會互動，有更多的背景要考量，因此專業(yè)組織在為全科開發(fā)指南時應(yīng)納入更多“指針疾病的專家”之外的相關(guān)者參與。如美國很早的一項關(guān)于艾滋病教育的指南，采用德爾菲法廣泛征求意見，從而獲得了家庭醫(yī)生、社區(qū)護士及醫(yī)院、醫(yī)學院、健康維護組織（HMO）、地方衛(wèi)生行政部門的觀點，涉及流行病學、科學、臨床、社會、經(jīng)濟等多方面的考慮［22］。專家咨詢法中的“專家”，是熟悉相關(guān)領(lǐng)域的人士，不僅限于?？茖W術(shù)權(quán)威。

全科醫(yī)生認為，指南間接受益者（患者和社區(qū)居民）的參與更為少見。ARMSTRONG等［23］認為，邀請間接受益者參與指南開發(fā)并未得到充分關(guān)注和嚴格評估。以癡呆的CT診斷指南為例，邀請患者和家屬代表參加指南開發(fā)，提出了特定時間點與認知障礙發(fā)展進程關(guān)系的問題。因此研究者認為，患者和社區(qū)參與指南開發(fā)，其貢獻是獨特的且不可低估的，這對指南的被信任程度和實施程度至關(guān)重要。

2.3 全科醫(yī)學相關(guān)指南的分發(fā)和實施的影響因素多數(shù)全科醫(yī)學相關(guān)指南的研究，是對指南實施或遵從狀況的研究（通常通過臨床審計、問卷調(diào)查、訪談獲得），對指南實施的影響因素研究（涉及全科醫(yī)生、患者、服務(wù)組織和管理、更大的系統(tǒng)層面因素），對指南實施者（全科醫(yī)生）的研究（包括全科醫(yī)生對指南的KAP）。這些研究的時間點，通常是在指南/共識發(fā)布后，建議和結(jié)論主要關(guān)注如何通過開展培訓來提高醫(yī)生對指南的使用。

2.3.1 全科醫(yī)生對指南建議的遵從程度 對指南的遵從程度與指南本身的質(zhì)量、分發(fā)和培訓方式、所涉及調(diào)整服務(wù)行為的特征（診斷、治療、預(yù)防、轉(zhuǎn)診、患者教育等）、醫(yī)生特點（年齡、資質(zhì)、個人興趣、工作繁忙程度）、所涉及病種（疾病的常見程度、與醫(yī)生服務(wù)的相關(guān)度）、患者特征（年齡、性別、健康素養(yǎng)等）、系統(tǒng)的支持程度（獎勵、補償?shù)龋┑纫蛩赜嘘P(guān)。

不同全科醫(yī)生對指南建議的遵從程度差別較大。YOUNG等［24］調(diào)查了澳大利亞全科醫(yī)生對戒煙指南的遵從程度，發(fā)現(xiàn)遵從比例約為30%，進一步開展訪談發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生不遵從指南建議可歸因于患者不感興趣、醫(yī)生對干預(yù)效果缺乏信心、醫(yī)生開展預(yù)防服務(wù)沒有收入補償。

對指南建議遵從程度的研究，通常采用臨床審計的方式，即以指南為標尺，觀察醫(yī)生接受和遵從指南的比例，可以做現(xiàn)況調(diào)查，也可以做回顧性研究。MINSHALL等［25］對英國全科醫(yī)生使用國家健康與臨床卓越研究所（NICE）指南管理癲癇患者的情況進行回顧性臨床審計，發(fā)現(xiàn)指南發(fā)布5年后仍有近一半的患者未得到指南建議的分擔服務(wù)，部分妊娠期女性未接受過關(guān)于癲癇的咨詢服務(wù)，60%的妊娠期女性沒有常規(guī)服用葉酸，近15%的處方由不適當?shù)亩鄤┝克幬锝M成。研究者進一步分析認為，這種情況的發(fā)生主要是因為癲癇專家與全科醫(yī)生的溝通和合作不暢，引入中間級服務(wù)（對癲癇管理有興趣的全科醫(yī)生和護士）可能會改善指南建議的被遵從程度。KEMPNY等［26］對痛風指南的使用情況進行研究，發(fā)現(xiàn)僅1/4的患者使用了別嘌呤醇（雖然指南強烈建議），原因可能是患者更傾向于選擇調(diào)整生活方式來應(yīng)對疾病。

也有研究關(guān)注全科醫(yī)生對指南的KAP，以期發(fā)現(xiàn)指南實施的“短板”，從而有的放矢地采取措施，提高指南的遵從率。HEIDRICH等［27］調(diào)查了德國初級保健醫(yī)生對冠心病二級預(yù)防指南的KAP，發(fā)現(xiàn)：絕大多數(shù)醫(yī)生知道至少一項指南，對指南持積極態(tài)度，采用了指南對超重和吸煙患者管理的推薦意見；但只有63%和32%的醫(yī)生采用了指南推薦的抗高血壓和調(diào)脂建議。顯然，指南的實施存在“知而不行”的問題。但在有些國家，指南的實施也可能受醫(yī)生認知的影響。NAIMI等［28］對伊朗醫(yī)生進行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)只有15%的醫(yī)生基于循證醫(yī)學開展實踐，大多數(shù)醫(yī)生獲取知識的渠道仍為教材/印刷材料，僅1/3的醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)更新知識，1/10的醫(yī)生會關(guān)注國內(nèi)外的學術(shù)期刊；ALSHEHRI等［29］對沙特阿拉伯醫(yī)生的調(diào)查也有類似發(fā)現(xiàn)。因此，增加證據(jù)信息資源和推動學習型醫(yī)生隊伍建設(shè)，可能是上述國家需要解決的問題。

2.3.2 分發(fā)形式和培訓對指南實施的影響 循證指南的分發(fā)和培訓過程，也需要循證支持，指南的分發(fā)形式對實施效果有影響［30］。MATOWE等［31］分析了放射協(xié)會通過郵寄的方式給全科醫(yī)生分發(fā)指南的實施效果，發(fā)現(xiàn)指南對全科醫(yī)生的影像學檢查轉(zhuǎn)診量和特殊影像學檢查申請量沒有影響，認為缺乏培訓的指南是難以被接納和遵從的。KOVACS等［32］研究認為，指南內(nèi)容越復(fù)雜，實施越困難，因此單一干預(yù)措施的指南更能得到有效實施。

ZHAO等［33］在北京市開展的一項質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，中國全科醫(yī)生認為實施指南的首要需求是參加培訓，希望能通過參加培訓提高自身基于循證醫(yī)學開展臨床實踐的技能。SEARLE等［13］對深圳市全科醫(yī)生開展的調(diào)查顯示，全科醫(yī)生需要通過參加培訓來掌握在社區(qū)健康服務(wù)中心執(zhí)行心理健康服務(wù)指南的技能。其他國家的醫(yī)生也有同樣的需求，如ANDERSEN等［34］開展的一項多階段混合方法研究結(jié)果也顯示，全科醫(yī)生需要通過參加培訓來提高自身對超聲檢查的知識和技能水平，這樣才能更合理地依據(jù)指南建議為居民提供全科超聲檢查服務(wù)。

COS 等［8］和 ALSHEHRI等［29］的研究認為，開展針對指南的培訓，需要先了解醫(yī)生的知識和技能水平，以確定培訓重點，同時也為完善指南建議提供參考。MUSCAT等［35］對澳大利亞全科醫(yī)生給老年患者看診的視頻資料進行分析，發(fā)現(xiàn)指南推薦的醫(yī)患討論治療選擇、共同決策、醫(yī)生基于證據(jù)和關(guān)注患者偏好等建議并未在實際診療中被普遍采用。這意味著，若想實現(xiàn)指南期望的臨床醫(yī)患共享決策行為，需要對全科醫(yī)生開展相關(guān)培訓，并為其提供支持性工具。

KARA等［36］采用臨床審計法，探討對新西蘭全科醫(yī)生開展MRI轉(zhuǎn)診指南培訓的效果，結(jié)果顯示，開展指南相關(guān)培訓后，全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診率更合理，特定問題的專家干預(yù)率也更高。ULRIK等［37-38］調(diào)查丹麥全科醫(yī)生實施慢性阻塞性肺疾病管理指南情況的研究發(fā)現(xiàn)，在全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)場所對指南的重點內(nèi)容進行培訓，可以使指南實施效果有質(zhì)的提高。TEUNISSEN等［39］在歐洲6個國家開展跨文化交流的結(jié)果顯示，基于指南開展培訓的過程也是把指南背景化的過程，在培訓過程中可以把難點變通為可接受的措施，把單純面向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)為面向全科醫(yī)生團隊，而且把診所管理者納入培訓過程更有利于指南實施。

循證醫(yī)學俱樂部（EBJCs）是適應(yīng)全科醫(yī)生成人自導學習和持續(xù)執(zhí)業(yè)發(fā)展的方式。BROOKS等［40］認為，大學和培訓中心的教育不能滿足全科醫(yī)生的學習需要，且20世紀90年代以前從醫(yī)學院畢業(yè)的醫(yī)生們幾乎沒有接受過正式的循證醫(yī)學培訓。在醫(yī)生執(zhí)業(yè)場所定期舉辦EBJCs，可以使醫(yī)生成為更獨立的學習者，促進“集體行醫(yī)”的醫(yī)生采用一致的診治方法，并使其循證醫(yī)學技能水平與院校要求持平。EBJCs對臨床帶教全科醫(yī)生而言更為重要，參加EBJCs可以促使臨床帶教全科醫(yī)生成為學員為患者提供高質(zhì)量服務(wù)的榜樣，以及持續(xù)學習的楷模。

2.3.3 全科醫(yī)生特征對指南實施的影響 醫(yī)生特征也是影響指南實施的因素之一。DRESIOS等［41］進行了一項針對希臘全科醫(yī)生對篩查指南KAP的電話調(diào)查，發(fā)現(xiàn)年齡>50歲、從業(yè)時長>15年、在非公立機構(gòu)工作的全科醫(yī)生采納篩查指南建議的可能性更低。HUBER等［42］對德國青年全科醫(yī)生開展的研究發(fā)現(xiàn)，青年醫(yī)生對補充和替代醫(yī)學證據(jù)普遍持懷疑態(tài)度，其在臨床上通常僅會使用風險較低的草藥療法治療輕癥患者，或者做低強度嘗試，或者為了迎合患者偏好選擇補充或替代醫(yī)療措施。

2.3.4 其他影響因素 指南實施還受醫(yī)生特征之外的很多因素的影響。STEWART等［43］認為，全科服務(wù)的組織形式、當?shù)厣鐓^(qū)的城市化程度、患者特征、處方特征是指南實施的重要預(yù)測因素。NEJASMI等［44］在克羅地亞開展的研究發(fā)現(xiàn)，2/3的醫(yī)生表示其無法訪問Cochrane圖書館，80%的醫(yī)生認為其缺乏時間來尋找證據(jù)，72%的醫(yī)生認為患者不切實際的期望影響了醫(yī)生采用指南建議，大多數(shù)全科醫(yī)生認為指南中的統(tǒng)計術(shù)語難以理解。中國學者對上海市全科醫(yī)生的循證慢性病預(yù)防服務(wù)（EBCDP）感知開展橫斷面調(diào)查，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生對循證決策的認知水平和維持度相對較低，職稱較低、月收入較低、參加過多次慢性病防治項目醫(yī)生的EBCDP認知和使用情況較好；此外，醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點（城區(qū)或郊區(qū)）、與學術(shù)機構(gòu)的聯(lián)系（是否附屬于大學）也與其對指南的理解和使用有關(guān)［45］。全科醫(yī)生使用補充和替代醫(yī)療措施的情況也存在地域差異，部分國家的醫(yī)生傾向于使用草藥療法［42，46］，也有部分國家傾向于針灸療法［47］。

大多數(shù)對指南實施及影響因素的研究，針對“以主病為優(yōu)先”的指南，這與指南研究的可操作性有關(guān)，也與目前大多數(shù)指南是以主病為分類框架有關(guān)。但是，單病種指南與全科現(xiàn)實中的多病共存和多重干預(yù)不相適應(yīng)。全科醫(yī)生希望有慢性病管理和老年健康管理這樣的綜合性全科醫(yī)學相關(guān)指南，并考慮與“指針疾病”無直接關(guān)系的通用建議，比如美國老年學學會的指南。

2.4 全科醫(yī)學相關(guān)指南的應(yīng)用效果 觀察實施指南對醫(yī)生行為的影響（過程評價）和對患者結(jié)果的有效性（結(jié)果評價）是這類研究的主要目的。相對而言，過程評價比結(jié)果評價容易一些。研究可以是回顧性的（使用既往病案數(shù)據(jù)開展評估，即在沒有指南的情況下，會出現(xiàn)多少不符合證據(jù)的服務(wù)），也可以是前后比較的（觀察指南實施前后的醫(yī)生服務(wù)行為改變），還可以是前瞻性的（只觀察指南發(fā)布后對醫(yī)生服務(wù)行為或患者結(jié)果的影響）。

2.4.1 全科醫(yī)生主導或參與開發(fā)的指南的應(yīng)用效果 理論上可以假設(shè)，全科醫(yī)生主導或參與開發(fā)的指南，會更容易被醫(yī)生接受或遵從［5］。然而這個假設(shè)是否成立，需要開展相應(yīng)的驗證研究，而有些研究的確證實了這一假設(shè)。英國ARIE［48］認為，荷蘭醫(yī)生比英國醫(yī)生職業(yè)滿意度高的原因之一，是荷蘭全科醫(yī)生學會制定和發(fā)布了100多種疾病診療指南，而英國醫(yī)生使用的多是NICE指南。但目前，大多數(shù)全科醫(yī)生仍愿意參閱專家制定的指南。有研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)生主導或參與指南開發(fā)所產(chǎn)生的效果并不明顯。JONES等［49］對消化不良相關(guān)的管理指南進行研究，發(fā)現(xiàn)全科和專科聯(lián)合開發(fā)的指南在分發(fā)階段更容易執(zhí)行，但指南實施后的患者轉(zhuǎn)診率、患者選擇、內(nèi)窺鏡檢查率、放射檢查率、處方內(nèi)容和費用與全科醫(yī)生未參與開發(fā)的指南相比無明顯優(yōu)勢，這與當?shù)厝平M織和學科的成熟度、全科醫(yī)生參與指南開發(fā)的方式和程度有關(guān)。

2.4.2 如何克服“指南倦怠” 指南的作用效果會隨著時間而逐漸減弱。HILL等［20］對全科和?？坡?lián)合編制的皮膚病指南的實施效果進行分析，發(fā)現(xiàn)指南實施后的患者轉(zhuǎn)診率增加了40%，但兩年以后這個正向鼓勵作用未能持續(xù)?？朔爸改暇氲　钡膶Σ呤嵌ㄆ趯χ改线M行加強培訓，維持和再激發(fā)指南的效果。另外，更新指南內(nèi)容對指南實施也有很大幫助［50］。

指南實施效果的持續(xù)性與不斷獲得使用者（全科醫(yī)生）的反饋意見有直接關(guān)系。SCHUBERT等［51］認為，獲得指南被普遍接受和實施障礙的反饋意見，是指南成功實施的關(guān)鍵。研究者就6個全科相關(guān)指南中的處方建議收集醫(yī)生的反饋意見，發(fā)現(xiàn)在22條指南建議中，有18條是與處方質(zhì)量有關(guān)的，其中11條是實際可行的。醫(yī)生認為不能采納相應(yīng)建議的原因是：與患者溝通需要資源和時間，患者的偏好和主動性，在處方藥之外還有非處方和非醫(yī)療的管理方法。因此，指南開發(fā)并非以發(fā)布為結(jié)點，而應(yīng)進行持續(xù)的質(zhì)量改進，即獲取使用者的反饋意見，并有針對地改善指南中的建議。

WANGLER等［52］對德國3 100名全科醫(yī)生開展線上問卷調(diào)查，結(jié)果顯示：醫(yī)生認為指南增加了其循證性診療方法，提高了診斷和治療的標準化程度，減少了過度提供或提供不足問題；1/4的醫(yī)生提出指南實施過于復(fù)雜，60%以上的醫(yī)生認為指南限制了其診療自主性；醫(yī)生認為全科相關(guān)指南應(yīng)該更多地考慮非藥物治療，更關(guān)注患者的生活質(zhì)量，并提供各種治療方案之間的比較結(jié)果，以作為臨床決策參考。可見，及時獲取全科醫(yī)生對指南的反饋意見，可以有效地提高指南質(zhì)量及其實施效果［53-55］。

2.4.3 指南對患者健康結(jié)果的影響 這類研究比較少見，也是今后研究應(yīng)該關(guān)注的。新西蘭學者對此展開辯論，有專家認為指南對健康的積極影響取決于3個因素：指南中建議的質(zhì)量、指南所依據(jù)證據(jù)的質(zhì)量、指南建議對現(xiàn)實全科服務(wù)的適宜程度［56］。而全科醫(yī)學相關(guān)指南促成患者積極健康結(jié)果的條件是：有高質(zhì)量的初級保健/全科醫(yī)學研究為基礎(chǔ)，有讓全科醫(yī)生普遍遵從指南的機制［57］。

2.4.4 指南自身質(zhì)量影響實施效果 指南對患者健康結(jié)果的影響研究，仍需回歸對指南的研究。MANGIN［56］認為，相當一部分指南的質(zhì)量一般，專家共識性內(nèi)容較多，部分推薦建議缺乏對患者長期健康結(jié)果的考慮；有的指南建議過時，研究數(shù)據(jù)存在偏性，對干預(yù)措施的有害性未做明確報告，結(jié)果展示偏向投資人的利益，多病共存、多重用藥患者通常被排除在研究對象之外；部分指南并非“以患者為中心”，風險和收益的證據(jù)不足，無法支持明智的臨床決策。VAUSE［57］認為，高質(zhì)量證據(jù)必須是從大量研究數(shù)據(jù)中提取的、臨床可用的、醫(yī)生和患者可接受的建議。嚴格的和獨立的系統(tǒng)評價至關(guān)重要，而不是挑揀出幾篇文章后攢出一個有利于指南開發(fā)者的臨床要求。系統(tǒng)評價必須是國際范圍的，并睿智、無偏、無自反地合成研究發(fā)現(xiàn)和提出臨床建議。指南發(fā)布與實施之間存在鴻溝，首要因素在于醫(yī)生，也有患者和協(xié)療方面的問題。當指南實施困難、遵從不佳、患者無收益時，不僅要評估醫(yī)生方面的因素，還要考慮衛(wèi)生系統(tǒng)的因素、診所管理的因素、服務(wù)團隊的因素、行政方面的因素、經(jīng)濟激勵因素等。

3 討論

循證醫(yī)學發(fā)展之初的重點是指導臨床醫(yī)生理解和使用已發(fā)表的文獻，通過歸納和分析發(fā)現(xiàn)問題，提出建議，從而優(yōu)化臨床服務(wù)。如今“三十而立”的循證醫(yī)學也看到了自身的局限性［58］?？蒲凶C據(jù)及據(jù)此提出的建議，沒有最佳，只有適合。循證指南沒有普適，都有條件限制。循證指南應(yīng)更關(guān)注對科研證據(jù)的思辨性評估，邀請指南的最終使用者盡早參與指南的開發(fā)，并經(jīng)常參與指南的過程評估，應(yīng)更關(guān)注患者的偏好和價值取向，更關(guān)注服務(wù)背景異質(zhì)性對指南變通和改編的需要。

全科醫(yī)學相關(guān)指南面臨著來自全科醫(yī)學學科本身的獨特挑戰(zhàn)。循證醫(yī)學對全科服務(wù)是重要的，但同時其又不是唯一的診治策略。全科醫(yī)學服務(wù)是科學與藝術(shù)并存，臨床決策除了參照科學依據(jù)，也取決于醫(yī)生的認知和經(jīng)驗，以及其他不可忽略的因素，如經(jīng)濟上的考量、政策/政治上的影響、管理上的要求、患者的偏好等。倡導循證醫(yī)學，但并不奉行唯循證主義，全科醫(yī)學服務(wù)中的經(jīng)驗和藝術(shù)，以及病患因素和社區(qū)認同，是與循證并行的全科臨床推理考量。循證醫(yī)學基于其建議所依證據(jù)的準確性、客觀性、真實性、相關(guān)性、靈敏性、綜合性等高質(zhì)信息的通用本質(zhì)，同時其自身也難以做到背景化，即具體臨床問題、決策醫(yī)生的經(jīng)驗、患者條件、醫(yī)患互動的質(zhì)量及廣泛的社區(qū)信念、社區(qū)意識和民眾共識。因此，全科醫(yī)生應(yīng)該是循證醫(yī)學的主人（owner），而不只是使用者（user）。不僅要把經(jīng)驗與循證相提并論，而且要把全科經(jīng)驗、服務(wù)背景、患者偏好等融入指南，使之成為指南中有機的和不可或缺的部分。主導或參與全科醫(yī)學相關(guān)指南/共識的開發(fā)、實施和評價工作，是全科醫(yī)學學科成熟的標志。

循證醫(yī)學信息的有效性，取決于信息使用者是否在信息開發(fā)的早期就參與進來［59］。本文雖然強調(diào)了全科主導/參與開發(fā)的指南會更受全科醫(yī)生的歡迎，但并未否定流行病和統(tǒng)計、系統(tǒng)分析等專家在指南開發(fā)上的重要作用?；趶V泛社區(qū)并提供綜合性和連續(xù)性服務(wù)的團隊式全科醫(yī)學服務(wù)，需要學術(shù)型全科醫(yī)生在指南研發(fā)團隊中發(fā)揮重要作用。在我國，怎樣推動和實現(xiàn)全科醫(yī)生參與指南開發(fā)，是需要探討和試驗的研究主題。

指南的成型和發(fā)布，只是指南的開始。如何將優(yōu)質(zhì)指南分發(fā)到全科醫(yī)生手中，并使其得到有效的采納和實施？其難度不亞于指南開發(fā)。對指南的培訓被看作指南實施的第1步，在實施這一步時的先驅(qū)步驟是了解全科醫(yī)生需要哪些重點的和有意義的知識。簡單地對指南內(nèi)容做逐條解讀是指南培訓的誤區(qū)，這對自導學習并有臨床經(jīng)驗的全科醫(yī)生來說，并非是有效的培訓。對培訓效果的評價也不僅限于知識考核，而是要觀察醫(yī)生的臨床實踐行為有哪些改變。通過不斷地收集和分析全科醫(yī)生對指南的反饋，促使指南成熟和完善。臨床審計是把指南作為“標桿”來測量醫(yī)生的臨床服務(wù)行為，不過應(yīng)該對指南建議的遵從率有恰當預(yù)期，不宜過高。指南的遵從率及其受哪些醫(yī)生本身和醫(yī)生之外因素的影響，值得深入研究。

指南實施效果的評價是不容易的。在改善全科醫(yī)生服務(wù)行為上，指南的作用也是各異的，與指南類型和質(zhì)量、醫(yī)生特征和經(jīng)驗、患者和病種特征等有關(guān)。鑒于指南作用衰減現(xiàn)象和證據(jù)的不斷出新，需要定期更新指南，定期開展指南培訓，并定期收集醫(yī)生對指南的反饋信息。全科醫(yī)學相關(guān)指南對患者健康結(jié)果的影響評價，要比其他專科對某器官或疾病干預(yù)效果的評價更為復(fù)雜。國際同行多采用單個病種指南評價的方法，以減少評價的難度，但這與全科醫(yī)學環(huán)境的病種多樣化、多病共存、綜合干預(yù)、多重用藥、中西并舉的特點不相一致。慢性病管理模型和老年醫(yī)學綜合評價系統(tǒng)，是可以借鑒的評價方法。

綜上所述，本文通過文獻檢索和主題分析，對全科醫(yī)學相關(guān)指南的開發(fā)、實施和效果進行了初步歸納，并基于此提出以下建議：全科醫(yī)生應(yīng)積極組織和參與全科醫(yī)學相關(guān)指南/共識的研發(fā)，關(guān)注影響指南實施的全科醫(yī)學領(lǐng)域內(nèi)和領(lǐng)域外的因素，通過與方法學專家合作探尋有效的實施策略，并提供有價值的指南反饋信息，分析指南在全科醫(yī)學服務(wù)質(zhì)量改進中效果的評價方法等。限于資源和篇幅，本文沒有納入所有文獻數(shù)據(jù)，針對全科臨床指南的研發(fā)、實施和評價的研究，仍有待與同仁們一起繼續(xù)努力探索。

作者貢獻：楊輝、許巖麗確定選題方向，對文章進行構(gòu)思與設(shè)計；楊輝負責資料收集與整理、論文撰寫與修訂，并對文章負責；許巖麗參與論文撰寫與修訂，對論文進行審校；葉志康對檢索策略提出建議，參與論文修訂。

本文無利益沖突。