張 瑛，鄭 靜，許 娟，管玉香

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230012；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

糖尿病腎病是指因慢性高血糖對(duì)腎臟的影響而導(dǎo)致腎臟的特殊病理結(jié)構(gòu)和功能改變，這些變化導(dǎo)致蛋白尿、高血壓、水腫和漸進(jìn)性的腎功能下降等臨床表現(xiàn)，最終可進(jìn)展為終末期腎病[1]。國際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)正式發(fā)布了第10版《全球糖尿病地圖》顯示[2]，2021年全球約有5.37億成人患糖尿病，預(yù)計(jì)到2045年全球患糖尿病人數(shù)將高達(dá)7.83億。糖尿病患者中糖尿病腎病的發(fā)生率高達(dá)50 %，已成為糖尿病患者晚期致死的主要病因之一[3]。糖尿病腎病已被公認(rèn)為全球范圍內(nèi)終末期腎病的主要因素，約占需要進(jìn)行腎臟替代治療新患者的40 %，由此造成的透析對(duì)患者生存質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)成本造成巨大壓力[4]。國際上有關(guān)糖尿病腎病的文章較多，然而其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，病因尚不統(tǒng)一，目前仍是全球一項(xiàng)重大公共衛(wèi)生問題。有研究表明，2012-2017年我國三甲醫(yī)院的糖尿病腎病住院患者次均住院費(fèi)用高達(dá)1.5萬元，給患者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。

CiteSpace是在科學(xué)計(jì)量學(xué)與數(shù)據(jù)可視化背景下發(fā)展起來的可視化分析軟件，由美國德雷塞爾大學(xué)陳超美博士團(tuán)隊(duì)開發(fā)，以動(dòng)態(tài)圖譜形式反映某種領(lǐng)域研究前沿的文獻(xiàn)可視化分析軟件[6]。該軟件的納入文獻(xiàn)聚焦于SCI(Science Citation Index)科技論文，能夠很好地反映糖尿病腎病護(hù)理領(lǐng)域中科研與臨床工作者的研究水平，同時(shí)分析全球糖尿病腎病護(hù)理的熱點(diǎn)與前沿，為今后深入研究糖尿病腎病提供一種更為直觀的參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 數(shù)據(jù)采集源于Web of Science Core Collection(WoS)，包括SCI-EXPANDED，SSCI，A&HCI，CPCI-S，CPCI-SSH, BKCI-S, BKCI-SSH，ESCI，CCR-EXPANDED and IC(1900-2021)。為掌握糖尿病腎病護(hù)理領(lǐng)域近年來的研究熱點(diǎn)，使用WoS高級(jí)檢索，檢索式為“TS=(“diabetic nephropathy”O(jiān)R“diabetic nephropathies” OR “diabetic kidney disease”O(jiān)R “DKD” OR “diabetic nephropathy patients” OR “diabetes nephropathy” OR “diabetic nephrosis” OR “diabetes nephrosis” OR “type 2 diabetic nephropathy” OR “diabetic nephrology” OR “diabetes nephropathies”) AND TS=(nursing OR care OR nurse OR “nursing care”)”，研究時(shí)間范圍設(shè)定為自建庫時(shí)間至2021年07月11日，檢索、數(shù)據(jù)下載日期均為2021年07月11日，共檢索1 105篇文獻(xiàn)，對(duì)設(shè)定文獻(xiàn)類型為Articles及Review Articles的1 049篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1.2數(shù)據(jù)處理 利用WoS數(shù)據(jù)庫中的Analyze Results功能檢索刊名、論文年度分布、高被引論文等信息，以文檔形式導(dǎo)出以便進(jìn)一步整理與分析；另外，以純文本文件按每次500條共分3次導(dǎo)出文獻(xiàn)的“全部信息”(Full Record)，以類似“download-1-500”的格式保存后導(dǎo)入CiteSpace軟件查重，經(jīng)CiteSpace查重后顯示無重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3數(shù)據(jù)分析方法 CiteSpace軟件經(jīng)過多次調(diào)節(jié)后，對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析時(shí)，時(shí)間切片為1年，每個(gè)時(shí)間切片選擇Top 100個(gè)，網(wǎng)絡(luò)裁剪采用MST+Pruning the sliced networks +Minimum Spanning Tree，同時(shí)利用Timeline呈現(xiàn)關(guān)鍵詞的時(shí)間線變化，Burstness呈現(xiàn)關(guān)鍵詞的突發(fā)性節(jié)點(diǎn)，聚類標(biāo)簽使用關(guān)鍵詞提取“名詞性術(shù)語”和“LLR(Log-Likelihood Ratio)算法”。

2 結(jié)果

2.1年度發(fā)文量及被引次數(shù) 糖尿病腎病的研究文獻(xiàn)起源于20世紀(jì)80年代,在SCI-E (Science Citation Index-Expanded)核心數(shù)據(jù)庫中收錄的最早1篇文獻(xiàn)發(fā)表于1984年。1984-2002年的年度發(fā)文量均<25篇，為早期初步探索階段。2003-2014年糖尿病腎病護(hù)理研究相關(guān)發(fā)文量呈現(xiàn)出緩慢波動(dòng)上升的趨勢(shì)，但是年度發(fā)文量最高仍不超過40篇。2015年以后，每年的發(fā)文量均>65篇，2020年度發(fā)文量最高達(dá)到105篇。1984-2021年糖尿病腎病護(hù)理SCI發(fā)文量及總被引次數(shù)的年度趨勢(shì)見圖1-a。

圖1-a 1986-2021年糖尿病腎病護(hù)理SCI發(fā)文及總被引用年度趨勢(shì) 1-b 糖尿病腎病護(hù)理研究熱點(diǎn)聚類可視化圖

2.2高被引文獻(xiàn) 高被引文獻(xiàn)是同學(xué)科領(lǐng)域中被高度認(rèn)可的文獻(xiàn)，在一定程度上體現(xiàn)論文的質(zhì)量。影響因子是指學(xué)術(shù)期刊平均每篇論文在特定時(shí)間內(nèi)被引用的頻數(shù)，高影響因子是代表學(xué)術(shù)期刊影響力的一個(gè)重要指標(biāo)。對(duì)高被引文獻(xiàn)進(jìn)行規(guī)律的探索，可以反映該領(lǐng)域的研究前沿。按被引頻次順序列出糖尿病腎病護(hù)理領(lǐng)域5篇高被引文獻(xiàn)分別為Van Dieren等[7](2010)470次、Mann 等[8](2017)451次、Tuttle等[9](2014)427次、Groop等[10](2009)368次、Haroun等[11](2003)362次(表1)。其中Van Dieren等[7](2010)指出糖尿病及其并發(fā)癥的全球經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；Mann 等[8](2017)介紹新藥物L(fēng)iraglutide在減慢糖尿病腎病進(jìn)展、降低并發(fā)癥發(fā)展中的應(yīng)用；Tuttle等[9](2014)總結(jié)美國糖尿病學(xué)會(huì)發(fā)布的糖尿病腎病共識(shí)報(bào)告，強(qiáng)調(diào)提高患者生活質(zhì)量的重要性；Groop等[10](2009)和Haroun等[11](2003)介紹有關(guān)糖尿病腎病危險(xiǎn)因素的前瞻性研究。在表1的5篇高被引文獻(xiàn)中，New England Journal Of Medicine文章的影響因子最高，表明新藥物L(fēng)iraglutide在減慢糖尿病腎病進(jìn)展中具有重要的學(xué)術(shù)價(jià)值。

表1 糖尿病腎病護(hù)理領(lǐng)域高被引文獻(xiàn)

2.3關(guān)鍵詞 使用CiteSpace軟件對(duì)該領(lǐng)域研究近10年的關(guān)鍵詞進(jìn)行可視化分析，結(jié)果共得到400個(gè)節(jié)點(diǎn)，951條連線，頻次排列前5的分別是糖尿病腎病(Diabetic nephropathy)229次、慢性腎臟疾病(Chronic kidney disease)168次、腎病(Nephrosis)108次、患病率(Prevalence)101次、病死率(Mortality)91次；中心度前5位是2型糖尿病(Type 2 diabetes)0.37度、心血管疾病(Cardiovascular disease)0.29度、蛋白尿(Proteinuria)0.18度、管理(Management)0.12度、危險(xiǎn)因素(Risk factor)0.08度。目前糖尿病腎病護(hù)理研究主要從降低血糖、控制血壓、心理護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防等方面進(jìn)行。通過關(guān)鍵詞聚類，共得到11個(gè)聚類群，見圖1-b，Mean Silhouette值為0.7672，說明同質(zhì)性較好。0#聚類為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGIT 2 inhibitors)，是一種新型口服降糖藥；1#聚類為蛋白尿(Proteinuria)，是糖尿病腎病的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，同時(shí)微量白蛋白尿也是作為臨床診斷早期糖尿病腎損傷最常見的標(biāo)志物之一；糖尿病患者普遍存在不同程度的腎臟損傷，2#聚類腎臟疾病分期(Stage renal disease)是糖尿病腎病損傷程度的關(guān)鍵，國際上對(duì)延緩腎臟不同程度損傷的關(guān)注，也反映出學(xué)界對(duì)生命質(zhì)量的極大關(guān)注。緊隨其后的3#聚類糖尿病并發(fā)癥(Diabetic complications)表明降低并發(fā)癥的發(fā)生率、提高生命質(zhì)量水平已成為目前研究熱點(diǎn)。

研究聚類時(shí)間線視圖如圖2-a所示，其中越接近黃色的暖色調(diào)線條表明研究年份越相近，其中鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGIT 2 inhibitors)、蛋白尿(Proteinuria)、腎臟疾病分期(Stage renal disease)和糖尿病并發(fā)癥(Diabetic complications)成為現(xiàn)今研究的關(guān)注點(diǎn)。

圖2-a 糖尿病腎病護(hù)理研究熱點(diǎn)時(shí)間線視圖 2-b糖尿病腎病護(hù)理研究突發(fā)性詞匯可視化

關(guān)鍵詞的突發(fā)性節(jié)點(diǎn)檢測(cè)(Burstness)可視化如圖2-b所示，可以清楚顯示在短時(shí)間內(nèi)關(guān)鍵詞頻次明顯提高或頻次突然增加，其突發(fā)值越大則說明在該領(lǐng)域范圍內(nèi)越活躍，而且能較好地聚焦于研究熱點(diǎn)。綜合近3年來看，炎癥、降糖藥以及對(duì)發(fā)病機(jī)制方面的探討等突變點(diǎn)已成為近年來糖尿病腎病護(hù)理的研究前沿。

3 討論

3.1糖尿病腎病護(hù)理研究領(lǐng)域的現(xiàn)狀 從1986-2021年發(fā)文量趨勢(shì)來看，盡管發(fā)文量從1984年的1篇到2020年的104篇，文章被引用次數(shù)也從1986年的1次到2020年的2 952次，但是總體發(fā)文數(shù)量偏少。伴隨全球?qū)μ悄虿∧I病的初級(jí)保健、診斷、治療、預(yù)后等研究領(lǐng)域的逐漸深入和科研投入的增加，糖尿病腎病護(hù)理領(lǐng)域也將受到更多關(guān)注。

3.2并發(fā)癥備受關(guān)注、提高生存率及生命質(zhì)量是關(guān)鍵 文中關(guān)鍵詞聚類結(jié)果可見，前5位基本都圍繞糖尿病腎病的并發(fā)癥，第三位聚類群“腎臟疾病分期(Stage renal disease)”、第五位聚類群“心血管疾病(Cardiovascular disease)”都是糖尿病腎病最具破壞性的并發(fā)癥，第二位聚類群“蛋白尿(Proteinuria)”則是糖尿病患者常首發(fā)慢性腎臟病的初始信號(hào)。腎臟病的分期與生存率直接相關(guān)，而腎臟替代療法是挽救終末期腎病患者的主要治療方式，有研究表明糖尿病腎病腎移植預(yù)后比非糖尿病腎病腎移植效果差，其一年的腎移植存活率為96.8 %，五年的腎移植存活率為89.2 %[12]。慢性腎臟病在糖尿病足潰瘍中也普遍存在，不僅影響傷口愈合同時(shí)也增加截肢率和病死率[13]。腎功能不同程度的受損嚴(yán)重影響患者生活的質(zhì)量，在綜合治療的同時(shí)，也要格外關(guān)注糖尿病腎病患者的精神、心理狀況。有研究表明，32 %的1型糖尿病腎病患者確診抑郁癥仍然與疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而85 %的2型糖尿病腎病患者發(fā)生的重度抑郁與終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[14]。抑郁癥會(huì)導(dǎo)致患者血糖的升高、增加相關(guān)并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也會(huì)降低患者治療依從性，增加醫(yī)療費(fèi)用的支出[15]。通過有效的心理疏導(dǎo)和及早進(jìn)行科學(xué)規(guī)范的診治，可以提高腎小球?yàn)V過率，有效延緩腎臟損傷進(jìn)程，改善糖尿病腎病的治療結(jié)果，降低病死率，提高患者生命期望。

3.3糖尿病腎病護(hù)理研究領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì) 早期篩查對(duì)糖尿病腎臟損傷的防治尤為重要，《2021版糖尿病腎臟疾病臨床診療中國指南》也明確指出糖尿病患者要及早評(píng)估血肌酐、蛋白尿/肌酐比值，有助于發(fā)現(xiàn)早期腎臟損害[16]。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)糖尿病腎病的管理，需要更敏感且更早識(shí)別糖尿病腎病的新生物標(biāo)志物和行之有效的規(guī)范操作流程。有研究表明尿液足細(xì)胞特異種蛋白可作為尿路標(biāo)志物用于糖尿病腎病的早期診斷，其比微量白蛋白尿更敏感且是更早被識(shí)別的新生物標(biāo)志物[17]。但目前對(duì)高危人群篩查指標(biāo)不敏感且管理方法不科學(xué)規(guī)范，使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重。國際上也在不斷探索更合理、更靈敏的篩查流程和更優(yōu)化且行之有效的管理方式，如日本一家保險(xiǎn)公司將保險(xiǎn)索賠數(shù)據(jù)與糖尿病腎病患者疾病管理計(jì)劃的健康記錄聯(lián)系起來，通過整改護(hù)理流程，有區(qū)別地評(píng)估糖尿病腎病患者疾病管理計(jì)劃的成本節(jié)約效果，進(jìn)而改善健康結(jié)果[18]。因此，建立準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具能夠及早地發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)健全系統(tǒng)的管理流程也可最大限度地降低終末期腎臟疾病的治療成本。由于糖尿病腎病患者常常分散于內(nèi)分泌科、腎臟內(nèi)科、血管外科、血液凈化中心等多個(gè)科室，正確的健康指導(dǎo)是基石，及早的腎臟替代治療是保障，構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作且分工明確的個(gè)體化綜合治療才是最佳方案。移動(dòng)醫(yī)療[19](mHealth)是提供以患者為中心的信息并促進(jìn)糖尿病腎病高風(fēng)險(xiǎn)患者參與自我管理的一種方式，識(shí)別有腎臟不良結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者并評(píng)估多因素干預(yù)從而促進(jìn)自我管理的參與，應(yīng)倡導(dǎo)建立便捷高效的遠(yuǎn)程醫(yī)療以控制風(fēng)險(xiǎn)因素、減緩糖尿病腎病人口進(jìn)展，做好預(yù)防、治療與預(yù)后跟蹤。

本文通過文獻(xiàn)可視化分析，清晰地展現(xiàn)糖尿病腎病護(hù)理領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀，并分析該領(lǐng)域的研究前沿及發(fā)展趨勢(shì)，為國內(nèi)糖尿病腎病的相關(guān)研究提供一個(gè)較為寬廣的視角，提倡根據(jù)不同的糖尿病腎病危險(xiǎn)因素進(jìn)行護(hù)理，加強(qiáng)對(duì)患者的管理與實(shí)踐教育，提高患者的生活期望，同時(shí)關(guān)注患者的預(yù)后，加強(qiáng)跨學(xué)科整合，構(gòu)建完善的區(qū)域性移動(dòng)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)等，可能是未來糖尿病腎病領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)，未來可圍繞這一領(lǐng)域開展研究。