楊程文 ，呂 湛 ，周立遠(yuǎn) ，葉世權(quán) ，王家珍

(1.川北醫(yī)學(xué)院附屬三臺(tái)醫(yī)院 ，四川 綿陽(yáng) 621100；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST segment elevation myocardial infarction ,STEMI)是指出現(xiàn)持續(xù)20 min以上典型缺血性胸痛表現(xiàn)，并有典型的ST段抬高表現(xiàn)的一類心肌梗死，該病為全球范圍內(nèi)主要死亡原因之一[1]。近年來(lái)，隨著預(yù)防及診療規(guī)范化的實(shí)施使得發(fā)達(dá)國(guó)家的急性STEMI患者發(fā)病率與病死率得到一定的控制，但在我國(guó)急性STEMI的發(fā)病率及致死率仍較高[2]。目前臨床上主要采用全球急性冠脈動(dòng)脈綜合征注冊(cè)研究評(píng)分系統(tǒng)(GRACE)以預(yù)測(cè)急性STEMI患者近期及遠(yuǎn)期預(yù)后，但因該評(píng)分包含內(nèi)容較多單純使用該評(píng)分進(jìn)行預(yù)測(cè)受到的限制較多，難以客觀預(yù)測(cè)患者的預(yù)后[3]。肌酸激酶同工酶質(zhì)量(CKMBmass)為臨床常用的急性STEMI診斷標(biāo)志物，可用于該病的早期診斷及預(yù)后評(píng)估[4]。另外急性STEMI為血栓性疾病，該病的發(fā)生與高凝狀態(tài)及纖溶亢進(jìn)有關(guān)，D二聚體(D-D)為纖維蛋白降解產(chǎn)物的一種，常用于評(píng)估患者的纖溶亢進(jìn)情況[5]?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，本研究旨在通過分析CKMBmass、D-D檢測(cè)聯(lián)合GRACE評(píng)分對(duì)急性STEMI患者近期預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為此類患者的預(yù)后預(yù)測(cè)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2018年1月至2021年10月我院接診的急性STEMI患者138例進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[6]中的相關(guān)診斷；②處于PCI治療時(shí)間窗內(nèi)并在我院行PCI治療；③患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員完成PCI治療且成功開通梗死相關(guān)血管；④擬分析的相關(guān)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有血液系統(tǒng)疾病的患者；②肝腎功能異常的患者；③甲狀腺疾病患者；④對(duì)神經(jīng)阻滯藥物過敏者；⑤不能正常配合治療者；⑤造影劑過敏者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)：2022016)。

1.2方法 (1)干預(yù)方法：患者入院完善相關(guān)檢查后參照《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南(2016)》[7]行PCI手術(shù)治療，術(shù)后常規(guī)行抗凝、降脂、降血壓、控制心率等治療，并臥床休息，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后出院。出院后以門診、電話、再次入院等形式隨訪6個(gè)月，記錄隨訪期間非致死性心肌梗死、惡性心律失常、心力衰竭等不良心血管事件(MACE)的發(fā)生情況，根據(jù)有無(wú)MACE將患者分為兩組。(2)在參考相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上收集以下可能影響STEMI患者預(yù)后的因素，主要包括：①一般資料：年齡、性別、BMI指數(shù)、吸煙史、基礎(chǔ)病史(糖尿病、高血壓)；②實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：患者入院時(shí)總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶、CKMBmass、D-D；③GRACE評(píng)分：包括年齡、心率、動(dòng)脈收縮壓、血肌酐、心功能Killp分級(jí)、心肌標(biāo)志物、心電圖ST段變化情況、心臟驟停情況共8項(xiàng)內(nèi)容，得分越高患者預(yù)后越不樂觀。(3)比較兩組患者各影響因素，并采用Logistic回歸分析獲得急性STEMI患者預(yù)后獨(dú)立性影響因素，以ROC法評(píng)估各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)與聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性STEMI患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1不同預(yù)后急性STEMI患者各預(yù)后因素比較 138例患者中共有37例(26.81 %)術(shù)后出現(xiàn)MACE，不同預(yù)后急性STEMI患者年齡、吸煙史、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油、CKMBmass、D-D、GRACE評(píng)分差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2急性STEMI患者預(yù)后影響因素的多因素分析 將表1中具顯著性差異的因素納入作為協(xié)變量，以有無(wú)MACE為因變量，以似然比法篩選變量后行多因素Logistic回歸分析，CKMBmass、D-D及GRACE評(píng)分為急性STEMI患者近期預(yù)后的獨(dú)立性影響因素(P<0.05)。見表2。

表1 不同預(yù)后急性STEMI患者各預(yù)后因素比較

表2 急性STEMI患者預(yù)后影響因素的多因素分析

2.3急性STEMI患者預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC分析 ROC分析結(jié)果顯示，CKMBmass、D-D、GRACE評(píng)分對(duì)急性STEMI患者預(yù)后預(yù)測(cè)cut-off值分別為125.89 ng/mL、298.79 ng/mL、127.0分，AUC分別為 0.856、0.850、0.789，三者聯(lián)合診斷(指聯(lián)合檢測(cè)時(shí)入院時(shí)CKMBmass、D-D、GRACE評(píng)分其中一項(xiàng)高于cut-off值)的AUC為0.958，其診斷效能高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)(Z=3.258、3.332、3.703，P=0.001、<0.001、<0.001)。見圖1、表3。

圖1 急性STEMI患者預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC曲線

表3 急性STEMI患者預(yù)后預(yù)測(cè)的ROC分析結(jié)果

3 討論

急性STEMI為急性冠狀動(dòng)脈綜合征的一種，該病臨床表現(xiàn)多樣且在早期典型癥狀不明顯，據(jù)調(diào)查約有35 %的急性冠狀動(dòng)脈綜合征在發(fā)病前無(wú)明顯的胸痛表現(xiàn)，因此該病容易被漏診、誤診而易引起休克、惡性心律失常等嚴(yán)重的并發(fā)癥，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重的影響[8]。臨床醫(yī)生需要盡快準(zhǔn)確地對(duì)急性STEMI患者的危重程度進(jìn)行評(píng)估并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂有針對(duì)性的干預(yù)方案，以降低MACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。GRACE評(píng)分雖然為目前常用的急性STEMI患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指標(biāo)，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其也存在一定的局限性，主要包括[10-11]：①該評(píng)分無(wú)既往病史、危險(xiǎn)因素及治療措施的相關(guān)內(nèi)容，同時(shí)也未包含高凝、心肌損傷程度方面的相關(guān)指標(biāo)；②該評(píng)分計(jì)算較為復(fù)雜，對(duì)急危重癥患者使用不便，因此其單獨(dú)使用時(shí)仍有一定的局限性。

肌酸激酶為人體肌肉組織中廣泛存在的一種活性酶，在骨骼肌、心肌等肌肉組織中均存在有大量的肌酸激酶。其中CKMB為心肌細(xì)胞中所特有，因此常用作心肌損傷的特異性標(biāo)志物，CKMB及CKMBmass均為STEMI早期診斷的敏感指標(biāo)，但外界因素對(duì)于CKMBmass穩(wěn)定性的影響更小，有報(bào)道稱在出現(xiàn)胸痛持續(xù)發(fā)作3 h、6 h的STEMI患者中CKMBmass的診斷陽(yáng)性率高達(dá)50 %、80 %，但關(guān)于CKMBmass對(duì)于STEMI患者預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值方面的研究較少[12]。本研究結(jié)果顯示：CKMBmass為STEMI患者預(yù)后獨(dú)立性影響因素之一，ROC分析顯示CKMBmass對(duì)STEMI患者預(yù)后預(yù)測(cè)cut-off值為125.89 ng/mL，AUC為0.850，提示CMKBmass對(duì)于STEMI預(yù)后預(yù)測(cè)具有較高的診斷效能，但從敏感度及特異度來(lái)看仍有一定的提高空間。這可能與CKMBmass升高較快，清除也較快有關(guān)，其窗口期較為狹窄且若出現(xiàn)大面積的骨骺損傷也可導(dǎo)致CKMBmass的異常升高，因而仍需結(jié)合其他指標(biāo)[13]。

當(dāng)機(jī)體血栓形成后可激活纖溶系統(tǒng)而降解產(chǎn)生D-D，因此臨床上常用D-D水平以反映機(jī)體纖溶活性并可用于提示血栓形成，當(dāng)D-D水平升高提示機(jī)體處于高凝狀態(tài)或有血栓形成的表現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)D-D為急性STEMI患者預(yù)后獨(dú)立性影響因素且ROC分析結(jié)果顯示， D-D對(duì)急性STEMI患者預(yù)后預(yù)測(cè)cut-off值為298.79 ng/mL，AUC為0.850，提示D-D對(duì)急性STEMI患者預(yù)后預(yù)測(cè)效能較高。目前的研究證實(shí)急性STEMI患者有冠狀動(dòng)脈持續(xù)、完全閉塞的表現(xiàn)，出現(xiàn)上述改變多因冠狀動(dòng)脈不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成所致，血栓形成可激發(fā)凝血系統(tǒng)使D-D水平升高[14]。另有研究發(fā)現(xiàn)D-D水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)高度相關(guān)且為獨(dú)立性影響因素，冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)越多患者的預(yù)后也越差，這與本研究發(fā)現(xiàn)的D-D為急性STEMI獨(dú)立性預(yù)后因素的觀點(diǎn)相一致[15]。但D-D水平受患者自身凝血功能狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、口服藥物等因素的影響，且單獨(dú)使用也未考慮到年齡、疾病嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)病等的影響，因此單獨(dú)使用時(shí)診斷效能也較低。本研究結(jié)果顯示：三者聯(lián)合診斷(指聯(lián)合檢測(cè)時(shí)入院時(shí)CKMBmass、D-D、GRACE評(píng)分其中一項(xiàng)高于cut-off值)的AUC為0.958，其診斷效能高于各指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)，CKMB mass、D-D及GRACE評(píng)分聯(lián)合使用既彌補(bǔ)了CKMBmass及D-D單獨(dú)檢測(cè)較為單一，無(wú)法反映患者全面情況的不足，還可改善GRACE評(píng)分的時(shí)效性不足的問題，從多個(gè)方面快速、全面地反映STEMI患者的病變情況，有效預(yù)測(cè)STEMI患者的短期預(yù)后[16]。

綜上所述，CKMB mass、D-D及GRACE評(píng)分均為急性STEMI患者預(yù)后影響因素，三者均可作為急性STEMI患者預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)可提高預(yù)測(cè)診斷效能。但因本研究樣本量較少，取得的結(jié)果可能有一定的偏倚，另外本研究未就上述指標(biāo)對(duì)急性STEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析，需要在后續(xù)的研究中進(jìn)一步研究。