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        維持性血液透析患者應(yīng)用不同自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)治療效果比較

        2023-01-02 05:16:42王慧
        關(guān)鍵詞:血流量橈動(dòng)脈動(dòng)靜脈

        王慧

        維持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)為治療終末期腎臟疾病的有效手段,臨床應(yīng)用廣泛,但需要建立長(zhǎng)期血管通路[1,2]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(Arteriovenous fistula,AVF)是MHD患者的最佳血管通路,具有感染率低、通暢率高等優(yōu)勢(shì),也是臨床建立血管通路的首選方式[3,4],但臨床AVF方式較多,如頭靜脈-橈動(dòng)脈AVF、動(dòng)靜脈功能性端側(cè)吻合術(shù)、肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF等,臨床選擇不同,效果不一?;诖?,本研究對(duì)我院采用不同AVF治療的83例MHD患者資料進(jìn)行分析,對(duì)比頭靜脈-橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF的治療效果,為臨床治療提供參考。

        1 材料與方法

        1.1 一般資料選擇我院2019年1月~2021年2月收治的83例MHD患者作為研究對(duì)象,依照單盲隨機(jī)抽樣法分為兩組,靜動(dòng)脈組41例,女15例,男26例,年齡26~58歲,平均(42.19±6.38)歲,透析時(shí)間1~8年,平均(4.61±1.37)年,體質(zhì)指數(shù)20~27kg/m2,平均(23.48±1.36)kg/m2,基礎(chǔ)疾病:外周血管疾病9例,糖尿病20例;動(dòng)靜脈組42例,女18例,男24例,年齡25~59歲,平均(44.08±7.11)歲,透析時(shí)間1~8年,平均(4.58±1.42)年,體質(zhì)指數(shù)20~27kg/m2,平均(23.75±1.19)kg/m2,基礎(chǔ)疾?。和庵苎芗膊?0例,糖尿病18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

        1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

        1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均需接受MHD治療;血管條件滿足AVF治療要求;對(duì)本研究知情并簽署知情同意書;術(shù)前Allen試驗(yàn)呈陰性;認(rèn)知、視聽、精神功能正常;能配合研究。

        1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重凝血功能障礙;神經(jīng)系統(tǒng)疾??;心肺功能障礙;活動(dòng)性潰瘍;肺結(jié)核;惡性腫瘤;穿刺部位皮損、感染;伴有急慢性感染。

        1.3 方法

        1.3.1 靜動(dòng)脈組 接受頭靜脈-橈動(dòng)脈AVF治療。術(shù)前對(duì)頭靜脈、橈動(dòng)脈進(jìn)行標(biāo)記,患者取仰臥位,外展術(shù)側(cè)上肢,消毒鋪巾,局部麻醉,于頭靜脈、腕部橈動(dòng)脈間作2~3cm切口,呈橫行,切開組織,對(duì)頭靜脈、橈動(dòng)脈進(jìn)行游離,結(jié)扎、離斷頭靜脈遠(yuǎn)端,置入套管針(22G),肝素充盈擴(kuò)張,血管夾阻斷頭靜脈近端、橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端;作約6mm的切口,吻合頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè),松開血管夾,確認(rèn)吻合口無出血后進(jìn)行縫合。

        1.3.2 動(dòng)靜脈組 接受肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF治療。術(shù)前對(duì)肱動(dòng)脈、肘正中靜脈進(jìn)行標(biāo)記,患者取仰臥位,外展術(shù)側(cè)上肢,消毒鋪巾,局部麻醉,切開組織暴露并游離血管,結(jié)扎、離斷肘正中靜脈遠(yuǎn)端,置入套管針(22G),肝素充盈擴(kuò)張,血管夾阻斷肘正中靜脈近端、肱動(dòng)脈兩端,于靜脈相對(duì)應(yīng)側(cè)壁作0.3~0.5cm切口,呈縱向,連續(xù)外翻縫合以吻合端側(cè),松開血管夾,確認(rèn)吻合口無出血后進(jìn)行縫合。

        1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組術(shù)后1年管路通暢率,術(shù)畢動(dòng)靜脈瘺保持通暢且能保證正常進(jìn)行透析;②比較兩組透析治療6個(gè)月后透析效能,包括尿素氮(BUN)清除指數(shù)、BUN下降率、血管通路血流量;③統(tǒng)計(jì)兩組治療期間腫脹、臨時(shí)靜脈置管感染、血管栓塞、假性動(dòng)脈瘤(Pseudo aneurysm,PA)發(fā)生情況;④比較兩組治療前、透析治療6個(gè)月后炎性因子指標(biāo),包括白介素(IL)-6、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、β2微球蛋白(β2-MG)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)。采集患者血液約2ml,離心取血清,采用免疫比濁法,使用上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供的試劑盒,嚴(yán)格按照操作說明書測(cè)定上述因子水平;⑤比較兩組術(shù)前、術(shù)后1年生活質(zhì)量,采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)評(píng)估,內(nèi)容包括生理領(lǐng)域(PH)、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域(SR)、心理領(lǐng)域(PS)、環(huán)境領(lǐng)域(EN),每個(gè)領(lǐng)域100分,得分越高,生活質(zhì)量越高。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以±s表示,行t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料以n(%)表示,行χ2檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組透析效能比較透析治療6個(gè)月后,與靜動(dòng)脈組相比,動(dòng)靜脈組BUN清除指數(shù)、BUN下降率、血管通路血流量均較高(P<0.05),見表1。

        表1 兩組透析效能對(duì)比(±s)

        表1 兩組透析效能對(duì)比(±s)

        2.2 兩組管路通暢率、并發(fā)癥比較兩組術(shù)后1年管路通暢率,血管栓塞、腫脹、臨時(shí)靜脈置管感染發(fā)生率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而動(dòng)靜脈組PA發(fā)生率高于靜動(dòng)脈組(P<0.05),見表2。

        表2 兩組管路通暢率、并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

        2.3 兩組炎性因子指標(biāo)比較透析治療6個(gè)月后,兩組血清IL-6、hs-CRP、β2-MG、TNF-α均低于治療前,但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表3。

        表3 兩組炎性因子指標(biāo)對(duì)比(±s)

        表3 兩組炎性因子指標(biāo)對(duì)比(±s)

        注:與同組治療前比較,aP<0.05

        2.4 兩組生活質(zhì)量比較術(shù)后1年,兩組WHOQOLBREF評(píng)分均高于治療前,且動(dòng)靜脈組WHOQOLBREF評(píng)分高于靜動(dòng)脈組(P<0.05),見表4。

        表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比(±s,分)

        表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比(±s,分)

        注:與同組治療前比較,aP<0.05

        3 討論

        終末期腎臟疾病患者多伴有腎功能衰竭,給予腎臟替代治療效果顯著。建立、維持良好的血管通路是MHD順利進(jìn)行的首要條件[5,6],而如何建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以作為永久性的血管通路成為臨床探討的熱點(diǎn)。

        本研究對(duì)比頭靜脈-橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF在MHD患者中的應(yīng)用效果,結(jié)果顯示,兩組術(shù)后1年管路通暢率對(duì)比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但動(dòng)靜脈組BUN清除指數(shù)、BUN下降率、血管通路血流量均較靜動(dòng)脈組高(P<0.05),提示兩種AVF均可取得較高的管路通暢率,但相較于頭靜脈-橈動(dòng)脈,經(jīng)肱動(dòng)脈-肘正中靜脈能獲得更好的透析效果。頭靜脈-橈動(dòng)脈AVF為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式,吻合方法為離斷頭靜脈遠(yuǎn)端、近端吻合橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端,臨床應(yīng)用廣泛,對(duì)于靜脈口徑相對(duì)較小者,以斜形切口離斷靜脈,能有效降低吻合難度[7~9];但也存在一定的不足,如對(duì)于靜脈條件較差者,透析治療期間易出現(xiàn)吻合口血流量不足、直徑狹窄等情況,效果不理想[10~12]。經(jīng)頭靜脈-橈動(dòng)脈AVF術(shù)中未能充分暴露血管壁,導(dǎo)致縫合難度較大,易發(fā)生血管內(nèi)膜損傷[13]。肱動(dòng)脈血管較粗,術(shù)中進(jìn)行端側(cè)吻合時(shí)內(nèi)徑口更大,從而可增加血流量,同時(shí),相較于頭靜脈-橈動(dòng)脈,經(jīng)肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF屬于近端AVF,其可獲得較大的動(dòng)靜脈瘺血流量,故而透析效果更好[14]。同時(shí),本研究結(jié)果顯示,動(dòng)靜脈組PA發(fā)生率較靜動(dòng)脈組高,其主要原因可能為肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF血管穿刺長(zhǎng)度較短,導(dǎo)致部分患者無法進(jìn)行繩梯式穿刺,轉(zhuǎn)而行相對(duì)頻繁的定點(diǎn)穿刺,從而會(huì)在一定程度上增加PA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

        在血液透析過程中,AVF相關(guān)靜脈會(huì)逐漸發(fā)生內(nèi)膜異常增生的情況,從而引起管腔狹窄,繼而導(dǎo)致血栓形成。有研究指出,MHD能在一定程度上延長(zhǎng)患者生存期,提高生活質(zhì)量,但多數(shù)患者在血液透析過程中處于微炎癥狀態(tài),其也是引起營(yíng)養(yǎng)不良、各種心血管事件的重要因素[15]。本研究中透析治療6個(gè)月后,兩組血清IL-6、hs-CRP、β2-MG、TNF-α均低于治療前,但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,其主要原因可能與兩種治療方式均可取得較高的管路通暢率,從而保證炎性因子的清除效果有關(guān)。另外,本研究顯示,給予MHD患者肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF治療,其術(shù)后生活質(zhì)量更高。但未能對(duì)其變化機(jī)制進(jìn)行分析研究,今后需在此方面進(jìn)一步深入探討。

        此外,在臨床實(shí)踐中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①在行頭靜脈-橈動(dòng)脈AVF時(shí),術(shù)前必須進(jìn)行嚴(yán)格的血管超聲、物理檢查,從而了解患者血管是否支持AVF,且術(shù)中需盡量避免損傷周圍血管、神經(jīng);②因肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF穿刺血管較短,因此對(duì)穿刺技術(shù)要求較高,術(shù)者需嚴(yán)格把握穿刺力度、角度、推進(jìn)長(zhǎng)度等,以減少針尖刺傷血管形成血腫,降低穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)等;③透析治療過程中還需對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)宣教,提高其內(nèi)瘺知識(shí)掌握水平及保護(hù)技能,從而減少并發(fā)癥,延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。

        綜上所述,頭靜脈-橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF均可保障管路通暢率,但肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF對(duì)MHD患者的透析效能更高,而頭靜脈-橈動(dòng)脈AVF并發(fā)癥相對(duì)較少。

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