王慧

維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）為治療終末期腎臟疾病的有效手段，臨床應(yīng)用廣泛，但需要建立長(zhǎng)期血管通路[1，2]。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（Arteriovenous fistula，AVF）是MHD患者的最佳血管通路，具有感染率低、通暢率高等優(yōu)勢(shì)，也是臨床建立血管通路的首選方式[3，4]，但臨床AVF方式較多，如頭靜脈-橈動(dòng)脈AVF、動(dòng)靜脈功能性端側(cè)吻合術(shù)、肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF等，臨床選擇不同，效果不一?；诖?，本研究對(duì)我院采用不同AVF治療的83例MHD患者資料進(jìn)行分析，對(duì)比頭靜脈-橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF的治療效果，為臨床治療提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料選擇我院2019年1月～2021年2月收治的83例MHD患者作為研究對(duì)象，依照單盲隨機(jī)抽樣法分為兩組，靜動(dòng)脈組41例，女15例，男26例，年齡26～58歲，平均（42.19±6.38）歲，透析時(shí)間1～8年，平均（4.61±1.37）年，體質(zhì)指數(shù)20～27kg/m2，平均（23.48±1.36）kg/m2，基礎(chǔ)疾病：外周血管疾病9例，糖尿病20例；動(dòng)靜脈組42例，女18例，男24例，年齡25～59歲，平均（44.08±7.11）歲，透析時(shí)間1～8年，平均（4.58±1.42）年，體質(zhì)指數(shù)20～27kg/m2，平均（23.75±1.19）kg/m2，基礎(chǔ)疾?。和庵苎芗膊?0例，糖尿病18例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 均需接受MHD治療；血管條件滿足AVF治療要求；對(duì)本研究知情并簽署知情同意書；術(shù)前Allen試驗(yàn)呈陰性；認(rèn)知、視聽、精神功能正常；能配合研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重凝血功能障礙；神經(jīng)系統(tǒng)疾??；心肺功能障礙；活動(dòng)性潰瘍；肺結(jié)核；惡性腫瘤；穿刺部位皮損、感染；伴有急慢性感染。

1.3 方法

1.3.1 靜動(dòng)脈組 接受頭靜脈-橈動(dòng)脈AVF治療。術(shù)前對(duì)頭靜脈、橈動(dòng)脈進(jìn)行標(biāo)記，患者取仰臥位，外展術(shù)側(cè)上肢，消毒鋪巾，局部麻醉，于頭靜脈、腕部橈動(dòng)脈間作2～3cm切口，呈橫行，切開組織，對(duì)頭靜脈、橈動(dòng)脈進(jìn)行游離，結(jié)扎、離斷頭靜脈遠(yuǎn)端，置入套管針（22G），肝素充盈擴(kuò)張，血管夾阻斷頭靜脈近端、橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端；作約6mm的切口，吻合頭靜脈-橈動(dòng)脈端側(cè)，松開血管夾，確認(rèn)吻合口無出血后進(jìn)行縫合。

1.3.2 動(dòng)靜脈組 接受肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF治療。術(shù)前對(duì)肱動(dòng)脈、肘正中靜脈進(jìn)行標(biāo)記，患者取仰臥位，外展術(shù)側(cè)上肢，消毒鋪巾，局部麻醉，切開組織暴露并游離血管，結(jié)扎、離斷肘正中靜脈遠(yuǎn)端，置入套管針（22G），肝素充盈擴(kuò)張，血管夾阻斷肘正中靜脈近端、肱動(dòng)脈兩端，于靜脈相對(duì)應(yīng)側(cè)壁作0.3～0.5cm切口，呈縱向，連續(xù)外翻縫合以吻合端側(cè)，松開血管夾，確認(rèn)吻合口無出血后進(jìn)行縫合。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組術(shù)后1年管路通暢率，術(shù)畢動(dòng)靜脈瘺保持通暢且能保證正常進(jìn)行透析；②比較兩組透析治療6個(gè)月后透析效能，包括尿素氮（BUN）清除指數(shù)、BUN下降率、血管通路血流量；③統(tǒng)計(jì)兩組治療期間腫脹、臨時(shí)靜脈置管感染、血管栓塞、假性動(dòng)脈瘤（Pseudo aneurysm，PA）發(fā)生情況；④比較兩組治療前、透析治療6個(gè)月后炎性因子指標(biāo)，包括白介素（IL）-6、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、β2微球蛋白（β2-MG）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）。采集患者血液約2ml，離心取血清，采用免疫比濁法，使用上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司提供的試劑盒，嚴(yán)格按照操作說明書測(cè)定上述因子水平；⑤比較兩組術(shù)前、術(shù)后1年生活質(zhì)量，采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOL-BREF）評(píng)估，內(nèi)容包括生理領(lǐng)域（PH）、社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域（SR）、心理領(lǐng)域（PS）、環(huán)境領(lǐng)域（EN），每個(gè)領(lǐng)域100分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析效能比較透析治療6個(gè)月后，與靜動(dòng)脈組相比，動(dòng)靜脈組BUN清除指數(shù)、BUN下降率、血管通路血流量均較高（P＜0.05），見表1。

表1 兩組透析效能對(duì)比（±s）

表1 兩組透析效能對(duì)比（±s）

2.2 兩組管路通暢率、并發(fā)癥比較兩組術(shù)后1年管路通暢率，血管栓塞、腫脹、臨時(shí)靜脈置管感染發(fā)生率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而動(dòng)靜脈組PA發(fā)生率高于靜動(dòng)脈組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組管路通暢率、并發(fā)癥對(duì)比[n（%）]

2.3 兩組炎性因子指標(biāo)比較透析治療6個(gè)月后，兩組血清IL-6、hs-CRP、β2-MG、TNF-α均低于治療前，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組炎性因子指標(biāo)對(duì)比（±s）

表3 兩組炎性因子指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

2.4 兩組生活質(zhì)量比較術(shù)后1年，兩組WHOQOLBREF評(píng)分均高于治療前，且動(dòng)靜脈組WHOQOLBREF評(píng)分高于靜動(dòng)脈組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（±s，分）

表4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比（±s，分）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05

3 討論

終末期腎臟疾病患者多伴有腎功能衰竭，給予腎臟替代治療效果顯著。建立、維持良好的血管通路是MHD順利進(jìn)行的首要條件[5，6]，而如何建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺以作為永久性的血管通路成為臨床探討的熱點(diǎn)。

本研究對(duì)比頭靜脈-橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF在MHD患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1年管路通暢率對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但動(dòng)靜脈組BUN清除指數(shù)、BUN下降率、血管通路血流量均較靜動(dòng)脈組高（P＜0.05），提示兩種AVF均可取得較高的管路通暢率，但相較于頭靜脈-橈動(dòng)脈，經(jīng)肱動(dòng)脈-肘正中靜脈能獲得更好的透析效果。頭靜脈-橈動(dòng)脈AVF為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，吻合方法為離斷頭靜脈遠(yuǎn)端、近端吻合橈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，臨床應(yīng)用廣泛，對(duì)于靜脈口徑相對(duì)較小者，以斜形切口離斷靜脈，能有效降低吻合難度[7～9]；但也存在一定的不足，如對(duì)于靜脈條件較差者，透析治療期間易出現(xiàn)吻合口血流量不足、直徑狹窄等情況，效果不理想[10～12]。經(jīng)頭靜脈-橈動(dòng)脈AVF術(shù)中未能充分暴露血管壁，導(dǎo)致縫合難度較大，易發(fā)生血管內(nèi)膜損傷[13]。肱動(dòng)脈血管較粗，術(shù)中進(jìn)行端側(cè)吻合時(shí)內(nèi)徑口更大，從而可增加血流量，同時(shí)，相較于頭靜脈-橈動(dòng)脈，經(jīng)肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF屬于近端AVF，其可獲得較大的動(dòng)靜脈瘺血流量，故而透析效果更好[14]。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示，動(dòng)靜脈組PA發(fā)生率較靜動(dòng)脈組高，其主要原因可能為肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF血管穿刺長(zhǎng)度較短，導(dǎo)致部分患者無法進(jìn)行繩梯式穿刺，轉(zhuǎn)而行相對(duì)頻繁的定點(diǎn)穿刺，從而會(huì)在一定程度上增加PA發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

在血液透析過程中，AVF相關(guān)靜脈會(huì)逐漸發(fā)生內(nèi)膜異常增生的情況，從而引起管腔狹窄，繼而導(dǎo)致血栓形成。有研究指出，MHD能在一定程度上延長(zhǎng)患者生存期，提高生活質(zhì)量，但多數(shù)患者在血液透析過程中處于微炎癥狀態(tài)，其也是引起營(yíng)養(yǎng)不良、各種心血管事件的重要因素[15]。本研究中透析治療6個(gè)月后，兩組血清IL-6、hs-CRP、β2-MG、TNF-α均低于治療前，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其主要原因可能與兩種治療方式均可取得較高的管路通暢率，從而保證炎性因子的清除效果有關(guān)。另外，本研究顯示，給予MHD患者肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF治療，其術(shù)后生活質(zhì)量更高。但未能對(duì)其變化機(jī)制進(jìn)行分析研究，今后需在此方面進(jìn)一步深入探討。

此外，在臨床實(shí)踐中還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①在行頭靜脈-橈動(dòng)脈AVF時(shí)，術(shù)前必須進(jìn)行嚴(yán)格的血管超聲、物理檢查，從而了解患者血管是否支持AVF，且術(shù)中需盡量避免損傷周圍血管、神經(jīng)；②因肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF穿刺血管較短，因此對(duì)穿刺技術(shù)要求較高，術(shù)者需嚴(yán)格把握穿刺力度、角度、推進(jìn)長(zhǎng)度等，以減少針尖刺傷血管形成血腫，降低穿刺失敗風(fēng)險(xiǎn)等；③透析治療過程中還需對(duì)患者進(jìn)行內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)宣教，提高其內(nèi)瘺知識(shí)掌握水平及保護(hù)技能，從而減少并發(fā)癥，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。

綜上所述，頭靜脈-橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF均可保障管路通暢率，但肱動(dòng)脈-肘正中靜脈AVF對(duì)MHD患者的透析效能更高，而頭靜脈-橈動(dòng)脈AVF并發(fā)癥相對(duì)較少。