宋驍 林曉丹

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入推進(jìn)，為更好激發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理水平，醫(yī)院應(yīng)制定相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制，建立健全的考核體系，改革績(jī)效分配方案，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)績(jī)效由統(tǒng)一核算向分開核算的轉(zhuǎn)變?？?jī)效核算模式的調(diào)整讓醫(yī)護(hù)人員充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療與護(hù)理在核算上完全分開，二者不再具有可比性，護(hù)理績(jī)效不再以醫(yī)療績(jī)效為基礎(chǔ)進(jìn)行核算分配。只有多勞才能多得，優(yōu)勞才能優(yōu)得，充分體現(xiàn)醫(yī)護(hù)自身價(jià)值。醫(yī)護(hù)績(jī)效分開核算有效解決了部分人員吃“大鍋飯”“搭便車”等不利于醫(yī)院健康發(fā)展的問題，最大限度提升了醫(yī)護(hù)人員工作的積極性，提高工作效率，有效克服了采用收支結(jié)余法核算科室績(jī)效的局限性。促進(jìn)科室醫(yī)護(hù)人員緊密配合，精誠(chéng)合作，為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展貢獻(xiàn)力量。

1 傳統(tǒng)績(jī)效核算模式弊端

傳統(tǒng)績(jī)效核算模式是以科室為核算單元，根據(jù)科室產(chǎn)生的收支結(jié)余核算科室績(jī)效總額，由科主任在醫(yī)護(hù)之間進(jìn)行分配，而后在醫(yī)療組與護(hù)理組之間進(jìn)行二次分配。此種核算模式以科室收支結(jié)余為基礎(chǔ)，醫(yī)護(hù)績(jī)效與科室創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益相掛鉤。分配模式簡(jiǎn)單易行，但同時(shí)也存在一定的弊端。

1.1 績(jī)效總額來源

薪酬制度改革是醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理改革的重要內(nèi)容，科學(xué)合理的績(jī)效考核方法是醫(yī)院調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作積極性，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展的重要保障[1]。目前，績(jī)效總額主要來源于醫(yī)生創(chuàng)造的經(jīng)濟(jì)效益，而護(hù)士在這一過程中為科室?guī)淼氖杖胂鄬?duì)較少。因此基于“多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得”這一核心原則，醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該分得更大比例的蛋糕，護(hù)士所得蛋糕的比重不宜過高。然而護(hù)士卻認(rèn)為自身付出的勞動(dòng)同樣不少，理應(yīng)獲得更高的收入，因此醫(yī)護(hù)之間的績(jī)效分配產(chǎn)生矛盾。

1.2 績(jī)效分配比例

醫(yī)護(hù)之間績(jī)效分配并不存在一個(gè)固定比例，在一定程度上造成醫(yī)護(hù)心理上的失衡[2]，而且廣大醫(yī)院普遍存在這一現(xiàn)象。以加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）手術(shù)為例，有的科室醫(yī)護(hù)比為7 : 3亦或6 : 4，甚至有的科室認(rèn)為ERAS手術(shù)產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益主要得益于醫(yī)生，所以將ERAS手術(shù)收入全部歸于醫(yī)生。無論采取何種比例進(jìn)行分配都不會(huì)使醫(yī)護(hù)人員全部滿意，因此醫(yī)護(hù)之間的績(jī)效分配產(chǎn)生矛盾。

1.3 績(jī)效指標(biāo)考核

醫(yī)院對(duì)科室進(jìn)行績(jī)效考核時(shí)會(huì)下達(dá)多項(xiàng)指標(biāo)，例如：藥占比、耗占比、平均住院日、抗菌藥物使用率等，績(jī)效考核部門會(huì)在每月終了將各科室各項(xiàng)指標(biāo)完成情況與醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)平均值進(jìn)行對(duì)比分析，并將指標(biāo)完成情況與科室績(jī)效考核掛鉤。由于這些指標(biāo)主要執(zhí)行人為醫(yī)生，而非護(hù)士，因此護(hù)士認(rèn)為一旦指標(biāo)執(zhí)行情況與既定目標(biāo)出現(xiàn)偏離，應(yīng)該對(duì)醫(yī)生進(jìn)行質(zhì)控，不應(yīng)影響護(hù)士的績(jī)效。若因醫(yī)生執(zhí)行不到位導(dǎo)致護(hù)士承擔(dān)連帶責(zé)任，會(huì)讓護(hù)士產(chǎn)生心理落差，最終導(dǎo)致醫(yī)護(hù)之間的績(jī)效分配產(chǎn)生矛盾。

1.4 工作性質(zhì)差異

醫(yī)生主要負(fù)責(zé)手術(shù)操作、對(duì)疾病的診斷、為患者制定治療方案等方面事項(xiàng)。護(hù)士則根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者實(shí)施操作。此外，護(hù)士需要根據(jù)患者身體狀況實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。醫(yī)生與護(hù)士在技術(shù)、風(fēng)險(xiǎn)、責(zé)任要求等方面的不同決定了醫(yī)護(hù)績(jī)效不能采用“一刀切”的核算模式。醫(yī)院需要根據(jù)醫(yī)護(hù)工作性質(zhì)的特點(diǎn)分別制定績(jī)效核算分配方案，方能最大限度激發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作的積極性。

2 醫(yī)護(hù)績(jī)效分開核算具體方法

2.1 醫(yī)療績(jī)效核算方法

醫(yī)護(hù)績(jī)效分開核算后，醫(yī)院績(jī)效考核部門可以針對(duì)各醫(yī)護(hù)科室設(shè)置若干發(fā)放單元。護(hù)理以發(fā)放單元作為績(jī)效考評(píng)與發(fā)放的核算單位；醫(yī)療發(fā)放單元?jiǎng)t需下設(shè)若干醫(yī)療組作為績(jī)效考評(píng)與發(fā)放的最小單位。此模式將醫(yī)護(hù)核算徹底分開，把醫(yī)療與護(hù)理分別作為一個(gè)成本中心單獨(dú)考核。以Y醫(yī)院為例，該院將醫(yī)療績(jī)效分為4部分，分別為以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率（resource-based relative value scale，RBRVS）、疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）、判讀費(fèi)、綜合績(jī)效。

RBRVS以資源消耗為基礎(chǔ)，以相對(duì)價(jià)值為尺度，確定醫(yī)師勞務(wù)費(fèi)用。RBRVS主要核算醫(yī)生手術(shù)操作情況，依據(jù)手術(shù)字典項(xiàng)目分值確定績(jī)點(diǎn)值進(jìn)而計(jì)算出績(jī)效金額。20世紀(jì)90年代以來各大醫(yī)院采用收支結(jié)余法核算各個(gè)科室績(jī)效獎(jiǎng)金。該績(jī)效方案采用平衡計(jì)分卡法，主要考慮科室貢獻(xiàn)度，實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化核算。以收支結(jié)余為基礎(chǔ)，計(jì)算科室人均獎(jiǎng)，再按科室有效人數(shù)計(jì)算科室績(jī)效總量?？?jī)效下放至科室后進(jìn)行二次分配，適當(dāng)拉開醫(yī)護(hù)差距。此法過分強(qiáng)調(diào)逐利性，忽視公益性，同時(shí)在成本管控方面并沒有給予足夠的重視，造成了不必要的浪費(fèi)，無形增加了醫(yī)院的成本費(fèi)用。隨著新醫(yī)改政策的實(shí)施，醫(yī)院改革逐漸強(qiáng)調(diào)公益性質(zhì)，尤其是RBRVS在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家成功運(yùn)用，我國(guó)一些醫(yī)院開始逐步將RBRVS運(yùn)用到科室績(jī)效的核算當(dāng)中。將RBRVS引入醫(yī)院有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)價(jià)值與社會(huì)價(jià)值，同時(shí)有助于醫(yī)院決策與執(zhí)行相互監(jiān)督，將醫(yī)院制定的各項(xiàng)指標(biāo)落到實(shí)處，與公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理改革相輔相成。與收支結(jié)余法相比，RBRVS著重強(qiáng)調(diào)公益性發(fā)展，根據(jù)各科室崗位特點(diǎn)，按照技術(shù)難度、勞動(dòng)強(qiáng)度等指標(biāo)分別核算績(jī)效，實(shí)現(xiàn)高效的成本管控，降低醫(yī)院成本費(fèi)用，提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。RBRVS來源于病案首頁手術(shù)名稱及病歷醫(yī)囑，根據(jù)手術(shù)操作的質(zhì)量與數(shù)量確定分值。主要考量手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)級(jí)別、患者體質(zhì)量等因素。因此要加強(qiáng)病案首頁的書寫要求，確保該得的分值能夠有效提取。

DRGs是當(dāng)今世界公認(rèn)的較為先進(jìn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式之一，根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、疾病嚴(yán)重程度、主要診斷、次要診斷、并發(fā)癥等因素對(duì)病種進(jìn)行分組，監(jiān)測(cè)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源使用情況[3]?？?jī)效考核部門以RW權(quán)重核算科室各醫(yī)療組點(diǎn)值，RW權(quán)重反映了醫(yī)療資源的消耗程度，RW權(quán)重越大，患者病情越嚴(yán)重，醫(yī)療費(fèi)用越高，消耗醫(yī)療資源越多[4]。同時(shí)入組率也是重點(diǎn)考核的一個(gè)指標(biāo)，入組率充分反映科室管理水平，由于DRGs取自病案首頁，低入組率說明科室在首頁管理上存在問題，需要加強(qiáng)對(duì)住院天數(shù)過長(zhǎng)、住院費(fèi)用過低等歧義病例及未入疾病診斷分類的病例管控，充分考慮病案首頁主要診斷、其他診斷、治療模式等關(guān)鍵性信息[5]，強(qiáng)化病案首頁的書寫，提升DRGs入組率。

判讀費(fèi)來源于HIS系統(tǒng)，醫(yī)生依據(jù)患者的檢查報(bào)告診斷患者病情，根據(jù)對(duì)患者檢查與檢驗(yàn)項(xiàng)目綜合研判確定點(diǎn)值，即間接收入。

以上3部分是對(duì)科室工作量的考核，人均工作量績(jī)效=∑各醫(yī)療組工作量點(diǎn)值/科室有效人數(shù)×點(diǎn)單價(jià)。

綜合績(jī)效包括效率指標(biāo)、效益指標(biāo)與質(zhì)控指標(biāo)。效率指標(biāo)包括門診人次、平均住院日、手術(shù)數(shù)量、出院人數(shù)等；效益指標(biāo)包括人均醫(yī)療收入、人均收支結(jié)余等；質(zhì)控指標(biāo)包括藥占比、耗占比等。

綜上所述，醫(yī)療科室人均總績(jī)效=人均工作量績(jī)效+綜合績(jī)效。

通過建立一套以工作量為分配基準(zhǔn)的醫(yī)療績(jī)效核算分配體系，最大程度上激發(fā)醫(yī)療人員內(nèi)在能動(dòng)性，并有效地推動(dòng)了醫(yī)院的精細(xì)化管理，顯著提高醫(yī)院績(jī)效管理水準(zhǔn)[6]。

2.2 護(hù)理績(jī)效核算方法

Y醫(yī)院將護(hù)理績(jī)效分為2部分，分別為人均收支結(jié)余與RBRVS。護(hù)理科室采用超額累進(jìn)法計(jì)算人均收支結(jié)余作為人均績(jī)效一部分。一是可控支出（如物資耗材領(lǐng)用等）主要集中在護(hù)理科室，將收支結(jié)余作為核算績(jī)效的一部分可以強(qiáng)化護(hù)理人員節(jié)約意識(shí)；二是作為兜底條款，對(duì)護(hù)理人員是一種物質(zhì)保障。RBRVS主要是對(duì)護(hù)理科室工作量的考核，包括收費(fèi)項(xiàng)目和非收費(fèi)項(xiàng)目。收費(fèi)項(xiàng)目包括靜脈輸液等，數(shù)據(jù)來源于收費(fèi)字典；非收費(fèi)項(xiàng)目包括出入院患者宣教等，數(shù)據(jù)來源于醫(yī)囑。對(duì)于收費(fèi)項(xiàng)目要做到不遺漏，否則不僅影響醫(yī)院收入，也影響科室績(jī)效點(diǎn)值。對(duì)于不收費(fèi)項(xiàng)目，根據(jù)科室特點(diǎn)和工作實(shí)際情況將重要項(xiàng)目點(diǎn)值及時(shí)錄入醫(yī)囑系統(tǒng)，以免無法取到相應(yīng)點(diǎn)值，進(jìn)而無法計(jì)算績(jī)效。在實(shí)際運(yùn)用過程中，績(jī)效分配結(jié)果凸顯出向臨床一線工作量大、技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高的護(hù)理發(fā)放單元傾斜的導(dǎo)向[7]，有助于各護(hù)理團(tuán)隊(duì)公平競(jìng)爭(zhēng)，不斷挖掘新的操作項(xiàng)目，創(chuàng)新工作模式，強(qiáng)化人才隊(duì)伍建設(shè)，為持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

綜上所述，護(hù)理科室人均總績(jī)效=人均工作量績(jī)效+人均收支結(jié)余。

Y醫(yī)院自2019年初開始嘗試分開核算醫(yī)護(hù)績(jī)效，收效顯著，醫(yī)護(hù)技工作量均有顯著提升。

醫(yī)療方面：RBRVS年度點(diǎn)值從分開核算前的551 040.31點(diǎn)增至767 588.75點(diǎn)，同比增長(zhǎng)39.3%；DRGs年度點(diǎn)值從12 112.14點(diǎn)增至15 056.61點(diǎn)，同比增長(zhǎng)24.31%；判讀費(fèi)年度點(diǎn)值從1 710 236.70點(diǎn)增至2 615 368.00點(diǎn)，同比增長(zhǎng)52.92%。手術(shù)量從74 317例增至84 056例，同比增長(zhǎng)13.1%。自Y醫(yī)院分開核算醫(yī)護(hù)績(jī)效后，醫(yī)療科室不斷深挖新技術(shù)，為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益同時(shí)提高科室工作量。2019年，Y醫(yī)院利用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人實(shí)施復(fù)雜的外科手術(shù)達(dá)701例，科室工作量點(diǎn)值也顯著提升。此外，Y醫(yī)院充分利用節(jié)假日休息時(shí)間，提高手術(shù)室利用率，創(chuàng)新性推行節(jié)假日手術(shù)，2019年共開展節(jié)假日手術(shù)2 715臺(tái)。

護(hù)理方面：各科室會(huì)同護(hù)理部不斷挖掘新項(xiàng)目，例如：持續(xù)負(fù)壓引流、持續(xù)負(fù)壓吸引、腎周引流等，增加科室工作項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，提高科室工作量點(diǎn)值。RBRVS年度點(diǎn)值從12 390 298.08點(diǎn)增至15 071 734.90點(diǎn)，同比增長(zhǎng)21.6%。

醫(yī)技方面：RBRVS年度點(diǎn)值從1 461 224.12點(diǎn)增至1 960 524.73點(diǎn)，同比增長(zhǎng)34.17%。此外，自Y醫(yī)院分開核算醫(yī)護(hù)績(jī)效后，醫(yī)技科室創(chuàng)新性推行彈性工作制。充分利用晚上時(shí)間使用閑置設(shè)備進(jìn)行檢查，提高儀器設(shè)備利用率，增加檢查患者數(shù)量，縮短患者等待時(shí)間。自2019年實(shí)施此項(xiàng)制度后，極大增強(qiáng)醫(yī)技人員工作積極性，真正做到歇人不歇機(jī)，最大程度實(shí)現(xiàn)人盡其才、物盡其用，為提升科室運(yùn)營(yíng)效率提供保障。CT檢查工作量增加17 940例；核磁共振檢查工作量增加10 628例；超聲檢查工作量增加10 008例。

2.3 Y醫(yī)院績(jī)效核算創(chuàng)新性

2.3.1 RBRVS與DRGs綜合運(yùn)用 近年來全國(guó)許多醫(yī)院進(jìn)行了績(jī)效改革，建立了基于RBRVS的績(jī)效分配模式，以適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求。然而RBRVS在實(shí)際運(yùn)用中仍存在一些不足之處。

（1）對(duì)內(nèi)科科室工作難易程度評(píng)價(jià)不足。RBRVS更適用于對(duì)外科科室工作量進(jìn)行評(píng)價(jià)，通過對(duì)三、四級(jí)手術(shù)項(xiàng)目和新技術(shù)項(xiàng)目賦予較高分值，在核算科室績(jī)效同時(shí)，重點(diǎn)關(guān)注難度大、技術(shù)高的手術(shù)項(xiàng)目。鼓勵(lì)外科科室運(yùn)用新技術(shù)攻克疑難雜癥。內(nèi)科科室手術(shù)項(xiàng)目較少，多以治療、檢查等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目為主，RBRVS無法充分考核內(nèi)科科室工作難易程度與技術(shù)水平。

（2）對(duì)醫(yī)保結(jié)余關(guān)注度不足。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入推進(jìn)，不少地區(qū)制定了DRGs付費(fèi)實(shí)施方案。醫(yī)保機(jī)構(gòu)按照患者歸入的分組費(fèi)用向醫(yī)院預(yù)付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)，結(jié)余部分醫(yī)院可留用。在這種付費(fèi)模式下，RBRVS只引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員關(guān)注工作量，并未考慮分組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院承擔(dān)更多的費(fèi)用，不利于醫(yī)院進(jìn)行成本管控。

Y醫(yī)院充分考慮到RBRVS績(jī)效評(píng)價(jià)存在上述不足，創(chuàng)新性建立了RBRVS與DRGs相結(jié)合績(jī)效考核體系。在考量醫(yī)護(hù)人員工作量基礎(chǔ)上，規(guī)范臨床路徑，充分體現(xiàn)患者所患疾病的嚴(yán)重程度與復(fù)雜程度。在不同類型科室合理分配RBRVS與DRGs的權(quán)重，體現(xiàn)績(jī)效公平性。

2.3.2 護(hù)理績(jī)效以收支結(jié)余為兜底條款 護(hù)理績(jī)效設(shè)計(jì)是否合理，直接影響到績(jī)效改革的和諧穩(wěn)定。Y醫(yī)院創(chuàng)新性實(shí)施了醫(yī)護(hù)工作量分開成本核算不分家的核算模式。Y醫(yī)院按照體現(xiàn)醫(yī)護(hù)各自特點(diǎn)的原則，制定工作量指標(biāo)，體現(xiàn)醫(yī)護(hù)分配差異。同時(shí)科室成本統(tǒng)一核算，便于成本單元設(shè)置，以科室收支結(jié)余作為護(hù)理績(jī)效兜底條款，極大激發(fā)了護(hù)理人員工作積極性，有利于合理處理醫(yī)護(hù)分配關(guān)系，有效化解醫(yī)護(hù)分配沖突問題。

3 醫(yī)護(hù)績(jī)效分開核算優(yōu)點(diǎn)

3.1 有利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)績(jī)效分配公平化

醫(yī)護(hù)績(jī)效分開核算打破了績(jī)效平均分配模式，較好地實(shí)現(xiàn)向關(guān)鍵技術(shù)崗位傾斜的目的，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)人員的成本意識(shí)，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)護(hù)人員工作的積極性[8]。在傳統(tǒng)的收支結(jié)余法分配模式下，同一科室內(nèi)部不同崗位人員的考核過于一致，均以科室的總體收入和支出項(xiàng)目為基礎(chǔ)，很難體現(xiàn)出不同崗位由于不同的責(zé)任付出導(dǎo)致的績(jī)效差異。在醫(yī)護(hù)績(jī)效分開核算模式下，即便是同一科室內(nèi)部，不同崗位的人員由于不同的醫(yī)療行為，各自對(duì)應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的分配比例則不同，在一定程度上拉開了績(jī)效收入的差距，也體現(xiàn)了績(jī)效分配中對(duì)于崗位管理的要求，是一項(xiàng)較好的績(jī)效分配理念。

3.2 有利于推動(dòng)各科室內(nèi)部良性競(jìng)爭(zhēng)

傳統(tǒng)績(jī)效核算分配方案的非排他性和非競(jìng)爭(zhēng)性給績(jī)效考核帶來一個(gè)嚴(yán)重的問題——搭便車問題。搭便車問題往往使醫(yī)護(hù)人員消極怠工，工作缺乏效率，甚至導(dǎo)致醫(yī)院運(yùn)營(yíng)失靈。新方案出臺(tái)使得績(jī)效分配更具象、更細(xì)化。全面體現(xiàn)績(jī)效分配向工作量大、風(fēng)險(xiǎn)較高、技術(shù)性較強(qiáng)的崗位傾斜特點(diǎn)，推動(dòng)科室內(nèi)部良性競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)療人員利用外出進(jìn)修機(jī)會(huì)用所學(xué)先進(jìn)知識(shí)指導(dǎo)實(shí)踐，不斷開展新手術(shù)，在為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)與社會(huì)效益的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)個(gè)人價(jià)值。護(hù)理人員不斷挖掘新項(xiàng)目，例如，Y醫(yī)院放療科開展穴位貼敷治療、中藥熏洗治療（局部）等項(xiàng)目；產(chǎn)科開展新生兒撫觸、乳房穴位催乳等項(xiàng)目，提升科室工作量。

3.3 有利于推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)健康發(fā)展

住院人數(shù)增加、收支結(jié)余增長(zhǎng)使醫(yī)院在財(cái)政補(bǔ)貼不斷縮減的情況下實(shí)現(xiàn)內(nèi)源式增長(zhǎng)。經(jīng)濟(jì)效益提升使醫(yī)院有足夠的盈余資金改善基礎(chǔ)設(shè)施，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境。著力提升服務(wù)水平，打造品牌影響力，切實(shí)為患者提供一個(gè)便捷舒適、溫馨的就醫(yī)環(huán)境。持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院整體服務(wù)環(huán)境和服務(wù)水平，更好的履行公益性醫(yī)院的社會(huì)職責(zé)和義務(wù)，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，吸引更多的患者來院就診，形成醫(yī)院發(fā)展的良性循環(huán)[9]。

4 醫(yī)護(hù)績(jī)效分開核算進(jìn)一步思考

4.1 轉(zhuǎn)變觀念是改革績(jī)效核算方案的前提

醫(yī)院考核各科室績(jī)效要牢固樹立“效率優(yōu)先、兼顧公平”原則[10]。效率優(yōu)先應(yīng)把效率放在首要位置，效率是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院根本目標(biāo)的必然要求。效率優(yōu)先是實(shí)現(xiàn)公平的前提與基礎(chǔ)。同時(shí)績(jī)效分配注重公平并不是消除各科室收入差距，分配公平不等于平均主義，而是確保各科室收入差距不能過于懸殊，將收入差距控制在一定的范圍內(nèi)。若將兼顧公平等同于消滅差距，必然陷入平均主義，這也是一種分配不公的體現(xiàn)。因此，醫(yī)院欲進(jìn)行績(jī)效改革，必先轉(zhuǎn)變觀念[11]。在發(fā)展模式上由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，在管理模式上由粗放式管理轉(zhuǎn)為精細(xì)化管理，促進(jìn)績(jī)效分配更科學(xué)、更公平，實(shí)現(xiàn)效率質(zhì)量雙提升。

4.2 拉開分配檔次是改革績(jī)效核算方案的核心

績(jī)效管理首先需要保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益總量的增長(zhǎng)，做大醫(yī)院績(jī)效總量的“蛋糕”，臨床一線等科室績(jī)效將會(huì)水漲船高[12]。同時(shí)向臨床一線科室進(jìn)行績(jī)效分配傾斜，保證醫(yī)院各科室核心人員的績(jī)效實(shí)現(xiàn)較快增長(zhǎng)。最后，行政后勤等職能部門員工的績(jī)效也必然隨著臨床科室績(jī)效的增長(zhǎng)而增長(zhǎng)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在改革績(jī)效分配方案的過程中合理制定績(jī)效考核模式，結(jié)合醫(yī)院各科室的工作性質(zhì)與實(shí)際情況，按照醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)要求，分別制定與科室特點(diǎn)相適應(yīng)的績(jī)效考核指標(biāo)，完善績(jī)效管理考評(píng)體系。在績(jī)效核算分配過程中適當(dāng)拉開科室間收入差距，讓工作量大的醫(yī)護(hù)人員獲得較高的收入，最大程度上滿足醫(yī)護(hù)人員的物質(zhì)與精神需求，激發(fā)他們內(nèi)在的原動(dòng)力，以更加積極的心態(tài)投入到為患者的服務(wù)當(dāng)中，為廣大群眾生命健康保駕護(hù)航。

4.3 激發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作積極性是改革績(jī)效核算方案的目的

對(duì)醫(yī)院制定的各項(xiàng)目標(biāo)進(jìn)行考核與評(píng)價(jià)同分配制度相輔相成，醫(yī)院目標(biāo)是否達(dá)成直接影響每一位醫(yī)護(hù)人員切身的利益。通過績(jī)效核算分配制定相應(yīng)的行為準(zhǔn)則與管理規(guī)范，對(duì)員工的行為習(xí)慣進(jìn)行正向強(qiáng)化[13-14]，使醫(yī)院的文化與愿景成為每一位醫(yī)護(hù)人員認(rèn)同與共有的價(jià)值觀，成為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的動(dòng)力與源泉。使表現(xiàn)出眾的職工得到應(yīng)有的獎(jiǎng)勵(lì)與肯定，滿足員工的物質(zhì)與精神需求，是留住人才的穩(wěn)定劑，有利于各科室團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提高工作效率，提高工作服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)院整體凝聚力。在績(jī)效核算過程中不斷完善分配制度，充分發(fā)揮經(jīng)濟(jì)杠桿的作用，調(diào)整績(jī)效分配關(guān)系，施行人才強(qiáng)院戰(zhàn)略，迸發(fā)人才創(chuàng)新活力，實(shí)現(xiàn)持續(xù)健康高質(zhì)量發(fā)展。

5 小結(jié)

新醫(yī)改形勢(shì)下醫(yī)護(hù)績(jī)效分開核算有助于增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的成本意識(shí)與責(zé)任意識(shí)，極大激發(fā)醫(yī)護(hù)人員工作的積極性，全身心投入到醫(yī)院工作之中。利用信息化工具對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析指導(dǎo)各科室提升工作效率，改善服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)發(fā)展，提高業(yè)務(wù)能力，提升服務(wù)水平。創(chuàng)造更多的經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益，提升核心競(jìng)爭(zhēng)力，實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量、跨越式發(fā)展。為創(chuàng)建綜合實(shí)力國(guó)內(nèi)前列，技術(shù)、服務(wù)和管理與國(guó)際接軌的一流精品醫(yī)院奠定堅(jiān)實(shí)的制度基礎(chǔ)。