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        《金匱要略》水濕邪氣分合考

        2023-01-02 20:27:58殷鳴張琦金釗
        關(guān)鍵詞:金匱要略水濕仲景

        殷鳴,張琦,金釗

        (成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075)

        濕邪為中醫(yī)臨床上極常見的致病因素,但“濕邪”一詞本身具有模糊性,論其來源則有外感、內(nèi)傷之分,論其性質(zhì)則有有形、無形乃至清、濁、濃、淡之異,論其立名,分則有痰、飲、水、濕四名[1],合則統(tǒng)于“濕邪”一名。痰、飲、水、濕有同有異,廣義的濕邪統(tǒng)攝痰、飲、水、濕四邪,這固然提綱挈領(lǐng),但不免有籠統(tǒng)模糊之弊。《金匱要略》對痰、飲、水、濕類疾病有系統(tǒng)論述,依據(jù)對條文的考證,可以重審痰、飲、水、濕分合的緣由,繼承《金匱要略》精細(xì)化辨治的思路,以期指導(dǎo)現(xiàn)今濕邪致病的臨床治療。

        1 廣義、狹義濕邪考

        “濕邪”概念具有模糊性,追溯“濕邪”的文獻(xiàn)淵源,可發(fā)現(xiàn)“濕邪”的范疇是逐漸擴(kuò)大的,“濕邪”最初只是外界六淫之一?!皾裥啊笔滓娪凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》(簡稱《內(nèi)經(jīng)》),《內(nèi)經(jīng)》描述了濕邪致病的特征,“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長?!盵2]但《內(nèi)經(jīng)》對“濕邪”本身論述并不多,“病機(jī)十九條”中屬于濕者僅有一條,“諸痙項(xiàng)強(qiáng),皆屬于濕”[2],在六淫中濕邪與其它邪氣地位相似。《金匱要略》對濕邪致病則研究深入,指出“濕傷于下”“濕流關(guān)節(jié)”的致病特點(diǎn),在“痙濕暍篇”對濕病的癥狀、治法做出詳細(xì)論述?!督饏T要略》濕病與痙病、暍病列于同篇,同屬傷寒疑似證,并結(jié)合“濕傷于下”“濕流關(guān)節(jié)”發(fā)病部位,可推知《金匱要略》本意的“濕邪”仍為六淫之一,與《內(nèi)經(jīng)》所指相同。唐代《千金方》《外臺秘要》基本沿襲《內(nèi)經(jīng)》《金匱要略》之說,真正對濕邪有突破性研究、使?jié)裥暗匚涣桉{于六淫之上的是金元醫(yī)家,劉完素認(rèn)為“濕病本不自生,因于大熱怫郁,水液不能宣行,即停滯而生水濕。故凡病濕者,多自熱生”[3],指出濕邪可由火熱造成;張子和發(fā)揮運(yùn)氣學(xué)說中的標(biāo)本中氣理論,認(rèn)為“風(fēng)從火化,燥與濕兼”,六氣從化,其結(jié)果是火、濕二氣最為多見,此時(shí)濕邪已不單純是六淫之一,而是六氣從化的結(jié)果,范疇得到拓展。清代溫病流行,醫(yī)家們對火、濕二氣尤為重視[4],此時(shí)濕邪甚至超越了外感病因的范疇,石壽棠提出燥、濕為百病提綱,“水流濕,火就燥”,燥、濕可以取代八綱中寒、熱二綱的地位[5],地位顯著提升?,F(xiàn)代國醫(yī)大師路志正認(rèn)為“百病皆有濕作祟”“不獨(dú)南方多濕,北方濕病亦不少”[6],并提出“燥濕互濟(jì)”的觀點(diǎn),也是受石壽棠的啟發(fā)??梢詫裥胺譃閺V義與狹義,廣義濕邪范疇極大,統(tǒng)攝痰、飲、水、濕四邪,凡與燥相對,以出現(xiàn)黏滯、重濁表現(xiàn)的疾病,均屬廣義濕邪作祟,狹義濕邪則應(yīng)限定在外感六淫之濕,如此分類既符合古義,又能體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展歷程。

        在《金匱要略》中,濕邪廣義、狹義的分野非常明顯,濕病屬狹義濕邪為患,而水氣病、痰飲等當(dāng)歸為廣義濕邪致病。清代高學(xué)山指出:“本篇(水氣病篇)之水,與二篇之濕,及前十二篇之飲,似屬一因”[7],現(xiàn)代學(xué)者認(rèn)為黃汗、歷節(jié)、瘧病、咳嗽、奔豚、胸痹、腎著、小便不利、黃疸、嘔吐、婦科雜病中都有濕邪的身影,這些觀點(diǎn)顯然都是基于廣義的濕邪概念。但在《金匱要略》原書中,濕病與痰飲、水氣病是不同疾病,見于不同篇章,本不容混淆,這種雜病分類方式一直延續(xù)于《千金方》《諸病源候論》中。后世醫(yī)家之所以將濕從狹義六淫之一加以延伸,是因?yàn)樘碉嫛⑺畾獠?、黃汗、黃疸、歷節(jié)等疾病在癥狀、治法上與濕病存在類似之處。也即是說,濕邪可分可合,后世醫(yī)家往往看重其可“合”的方面,根據(jù)痰飲、水氣病等的共性,籠統(tǒng)歸之于廣義濕邪致??;但濕在《金匱要略》原書中是作狹義解,如果將濕邪延伸太廣,反不利于揭示濕病、痰飲病等的源流。以下為符合《金匱要略》原意,將廣義濕邪稱為水濕邪氣,將濕邪限定為狹義,并分門考據(jù)《金匱要略》中的水、濕、痰、飲疾病,以曲盡水濕邪氣致病中的幽微難明之處。

        2 《金匱要略》辨水濕來路——濕病、痰飲之異

        在后世廣義濕邪概念確立之后,《金匱要略》中“痙濕暍篇”“痰飲咳嗽病篇”“水氣病篇”三篇被視為詳述濕邪致病的篇章?!督饏T要略》分論濕病、痰飲,主要是區(qū)分了水濕的性質(zhì)與來路,濕屬無形,為六淫之一,從表而犯;痰飲為有形之水,主要是從口而入,“飲”本意即“飲水”,《素問·脈要精微論》曰:“溢飲者渴暴多飲,而易入肌皮腸胃之外也?!盵2]《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“水谷之寒熱,感則害于六腑;地之濕氣,感則害皮肉筋脈?!盵2]《內(nèi)經(jīng)》水與谷并稱,二者均從口而入,傷于六腑,與“地之濕氣”不同,可見漢代“水”與“濕”有明確區(qū)分。

        2.1 無形之濕從表而犯

        “濕病”見于《金匱要略》“痙濕暍病篇”,該篇為仲景雜病論之首篇,其中痙、濕、暍三病與傷寒仍有密切關(guān)聯(lián)。傷寒固然以風(fēng)寒邪氣致病為主,痙病以風(fēng)為主,濕病以濕為主,暍病以暑熱為主,這些疾病都屬六淫外邪從表而犯,因此癥狀有相似之處。濕邪既然屬六淫之一,與外界天氣密切相關(guān),固然無具體形質(zhì)可見,在不經(jīng)意間侵襲人體,易趨于下部、易流于關(guān)節(jié)。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“地之濕氣,感則害皮肉筋脈”[2],此句與《金匱要略》所指相同,可見漢代的“濕邪”指從表而犯的無形邪氣。高學(xué)山曰:“自其無水飲之形,而但有其氣者,曰濕;及聚濕成形,則曰飲、曰水矣?!盵7]既然同屬外感致病,濕病以身疼痛、發(fā)熱為主要表現(xiàn),與傷寒相似,同時(shí)具有身黃、小便不利、胸滿、舌上如苔的濕邪特征,與傷寒區(qū)別。在治法上,濕邪從表而犯,固宜汗法外解,仲景仍然以麻、桂作為主藥,加入治濕的白術(shù)、薏苡仁,但發(fā)汗須取微汗,使風(fēng)、濕緩緩?fù)高_(dá),不可令大汗淋漓,這是其與傷寒治法的主要區(qū)別。

        2.2 有形之水從口而入

        仲景所論痰飲病屬有形之水從口而入,“飲”以飲水為意,“夫病人飲水多,必暴喘滿。凡食少飲多,水停心下,甚者則悸,微者短氣?!备邔W(xué)山曰:“仲景之意,以為飲湯、飲水,滯于腸間,不能下注,因而上浮旁鼓。凡曰痰、曰支、曰懸、曰溢、等癥,是所飲者未曾變相而即為病,故曰飲?!盵7]《諸病源候論》辨析四飲異同,四飲同在病因——“飲水多”[8],異在病位。“痰”則為“淡”字轉(zhuǎn)寫而來,據(jù)考證,漢代尚無“痰”字,后世的“痰”以濃稠為特征[9],往往指咯吐而出的有形痰液,這種痰在小青龍湯證、射干麻黃湯、皂莢丸方證中都有出現(xiàn),但屬病理產(chǎn)物,并非病因或病機(jī)。仲景以“淡”修飾“飲”字,是為了指出水飲清稀有形的特點(diǎn)。

        仲景痰飲病與咳嗽病并為一篇,《金匱要略》咳嗽病見于“肺痿肺癰咳嗽上氣”和“痰飲咳嗽”兩篇,顯然前者屬肺虛肺熱之咳,后者屬肺飲肺寒之咳?!暗嬁人浴逼獙人灾欢啵且灾物嬛ㄖ慰?,淡飲與咳嗽存在因果關(guān)系。《素問·咳論》曰:“皮毛者,肺之合也。皮毛先受邪氣,邪氣以從其合也。其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺,則肺寒,肺寒則外內(nèi)合邪,因而客之,則為肺咳?!盵2]寒飲食入胃是咳嗽的內(nèi)因,再次印證淡飲是有形之水從口而入。程林曰:“痰飲者何?以平人水谷之氣,入于胃變化精微,以充肌肉,則形盛。今不能變化精微,但變化為痰飲?!盵10]飲水本不為患,但長期飲水不當(dāng)可以致病,在東漢饑荒戰(zhàn)亂的年代,人們普遍“食少飲多”,又因傷寒流行,熱病傷津,病人常見口渴引飲,飲水不得脾胃運(yùn)化,留滯體內(nèi),發(fā)為淡飲,隨水飲所在而分為狹義淡飲、懸飲、溢飲、支飲。水為陰邪,不得脾胃運(yùn)化而致病,因此仲景提出其治法總綱為“溫藥和之”。

        2.3 其它

        無形之濕從表而入,有形之水從口而入,這是水濕邪氣侵襲的正途,此外還有特殊情況,散見于《金匱要略》其它篇章。如有形之水可作沐浴之用,這本不為患,但逢汗出之機(jī)則可傷人,《金匱要略》主要論述了汗出入水的黃汗、歷節(jié)?!昂钩鋈胨校缢畟?,歷節(jié)黃汗出”,汗出之時(shí),衛(wèi)氣不固,此時(shí)水濕得以侵入機(jī)體深層,若與脾胃之熱相合,則發(fā)為黃汗;若與肝腎之虛相并,且凝滯血脈,則發(fā)為歷節(jié)。有形之水從表而犯,治法仍應(yīng)驅(qū)之反表,但需注意此時(shí)機(jī)體的特殊狀態(tài),汗出表虛,衛(wèi)氣無權(quán),此時(shí)需以黃芪溫助衛(wèi)氣,以桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi),若兼有脾胃郁熱,可予苦酒瀉之[11];若兼有肝腎虧虛,可予烏頭、附子類溫之,如此則組成黃汗主方芪芍桂酒湯、歷節(jié)主方桂枝芍藥知母湯、烏頭湯。有形之水本身較無形之濕為重,又加以痼疾體質(zhì),因此治療上遠(yuǎn)較濕病為復(fù)雜。

        3 《金匱要略》辨水濕去路——水氣病篇意義

        仲景根據(jù)水濕邪氣的來路、性質(zhì)區(qū)分濕病、淡飲,同時(shí)他也認(rèn)識到水濕邪氣的共性,以水氣病做出總結(jié)?!八畾獠∑迸c濕病、痰飲病在內(nèi)容上存在諸多交叉之處,后世醫(yī)家以“濕”字統(tǒng)攝痰、飲、水、濕四邪,但按古義,“水”字才是痰、飲、水、濕的概括?!墩f文》曰:“凡水之屬皆從水?!薄八畾獠∑笔侵塾谒疂裥皻馊ヂ飞系墓残?。

        3.1 指出水濕邪氣妨礙胸中陽氣的共性

        水氣病分為風(fēng)水、皮水、正水、石水、黃汗五種,其中風(fēng)水、皮水為無形之濕傷于表分,與前文濕病一致;正水、石水為有形之水沉積于里,與前文淡飲病一致;黃汗為汗出時(shí)有形水邪犯表,在前文歷節(jié)病中也已出現(xiàn)。水氣病篇總括痰、飲、水、濕的共性,即妨礙氣機(jī)以致病[12]。仲景提出氣分、血分、水分的概念,氣、水、血三者相互影響,其中水、氣關(guān)系最為密切,水性凝滯,氣主通行,一勝則一負(fù),氣虛不運(yùn)則水濕不化,水濕過盛則氣凝如盤。水濕礙氣,以胸中陽氣為主,胸中陽氣由肺呼吸之清氣、脾胃攝入水谷精氣合成,肺、脾胃是水濕侵襲的渠道,無論無形之濕邪從表而入,還是有形之水飲從口而入,都會(huì)逐漸累及胸中陽氣,出現(xiàn)“心下堅(jiān),大如盤”的癥狀。水濕雖然具有流動(dòng)性,有四飲、五臟水等之分,病位繁多,但胸中陽氣均是抵御水濕邪氣的支撐,水濕陰邪,易傷陽氣,陽氣之盛者莫過于胸中陽氣,陽氣之抗邪者以胸中陽氣為先。仲景以“水氣病”為章節(jié)命名,結(jié)尾提出“氣分”概念,突出了水濕痰飲類疾病的核心病機(jī),點(diǎn)明水濕去路的共性,起到提綱挈領(lǐng)的作用。

        3.2 根據(jù)水濕邪氣去路分部提出治法

        仲景在“濕病”“痰飲”“水氣病”中已示范具體治療方藥,在“水氣病”篇中又強(qiáng)調(diào)治療總綱——“諸有水者,腰以下腫,當(dāng)利小便;腰以上腫,當(dāng)發(fā)汗乃愈?!睙o論水濕之有形、無形,無論水濕侵襲從表或從口,均需遵循這條治療原則。水濕邪氣具備流動(dòng)性,無形之濕從表侵襲,病雖在表,也可向深層的肌肉、筋骨發(fā)展,如濕痹病“關(guān)節(jié)疼痛而煩”,本屬表證,但出現(xiàn)“小便不利,大便反快”可見濕已入里,仲景指出治法需“利其小便”;有形之水從口而入,病雖在里,也可泛溢于四肢肌腠。凡病位近上、近表者,應(yīng)以微汗為治法,凡病位近里、近下者,應(yīng)以利水為治法,即《素問·湯液醪醴論》所謂“開鬼門”“潔凈府”[2],這是祛濕的兩條途徑[13]。后世治濕法仍不出《金匱要略》發(fā)汗、利水滲濕二途,朱丹溪曰:“外濕宜表散,內(nèi)濕宜淡滲?!盵14]易水學(xué)派提出風(fēng)藥勝濕,清代醫(yī)家注重芳香化濕,其所謂辛散的風(fēng)藥防風(fēng)、白芷、川芎等、芳香之藿香、香薷等仍屬發(fā)汗藥,只是發(fā)汗力度遠(yuǎn)弱于麻黃,仲景在使用汗法治濕時(shí)注重調(diào)節(jié)汗出程度,不使汗出太過,而金元醫(yī)家則調(diào)控了發(fā)汗藥物的力量,選藥有所優(yōu)化,但并非另辟蹊徑。

        同時(shí),無論是采取汗法還是利水法,均需胸中陽氣的支持,這一點(diǎn)是仲景以水氣病總結(jié)濕病、痰飲時(shí)提出的,但常常為后世醫(yī)家忽視。既然水濕類疾病日久必累及胸陽,治療就不能簡單采取攻邪的方法,應(yīng)注重水濕與胸陽的邪正相制關(guān)系,調(diào)動(dòng)胸陽才是治療的核心。仲景素來重視整體、重視正氣,藥物作用的對象首先是正氣而非邪氣,是正氣驅(qū)邪而非藥物驅(qū)邪,胸陽得振,水濕自退,“水氣病”篇中“大氣一轉(zhuǎn),其氣乃散”,適用于一切水濕痰飲邪氣[15]。發(fā)汗、利水是祛濕的途徑,胸中陽氣則是祛濕的動(dòng)力,所謂“病痰飲者,當(dāng)以溫藥和之”。仲景往往采用桂枝、黃芪、白術(shù)等藥物溫運(yùn)胸陽,作為發(fā)汗、利水的動(dòng)力來源。以溫通胸陽之品,配伍麻黃、防己等,即組成麻黃加術(shù)湯、防己黃芪湯等發(fā)汗透濕劑;配伍茯苓、澤瀉等,即組成苓桂術(shù)甘湯、五苓散等利水滲濕劑。除非邪氣初入,病勢較重,正氣未傷,方有越婢湯、甘遂半夏湯等攻伐劑的施用空間。

        4 小結(jié)

        辨來路,濕與痰飲性質(zhì)不同,侵襲途徑各異,決定了其始發(fā)病位不同;辨去路,水濕邪氣均會(huì)妨礙胸陽,治法上均需在調(diào)動(dòng)胸陽的基礎(chǔ)上,根據(jù)水濕具體所在,施以發(fā)汗、利水法。水濕邪氣可分可合,分合之間,文獻(xiàn)沿革中不免會(huì)有模糊、混亂之處。如有形之水從口而入,仲景稱之為“飲”,與無形之濕從表而犯明確區(qū)分,后世醫(yī)家則概稱為“濕”,只看到二者去路之相似,而不辨來路之異,脫離了仲景既定的清晰概念,造成文獻(xiàn)與臨床中的混亂,莫枚士就指出:“古人于水土之蒸氣,正謂之濕…水谷之濕直云水若飲,分別綦嚴(yán)。近世概以濕目之,然古人治濕之方,不可以治今之所謂濕也?!盵16]后世“濕”字范疇極廣,各科疾病均能以一濕字蔽之,同時(shí)治法分門也越來越多,如辛散、芳化、培土、苦燥等法,治法不雜則無以盡濕邪之廣?!督饏T要略》則采取先分后合的方式,首先依據(jù)水濕的性質(zhì)、來路分篇討論,擬定主治方劑,進(jìn)而提出痰、飲、水、濕的共性規(guī)律,將著眼點(diǎn)放在水濕邪氣與胸中陽氣的關(guān)系上,總結(jié)歸納其治法,條理更為清晰。后世濕病理論在發(fā)展中一定程度上忽視了《金匱要略》的辨治體系,造成濕邪概念的模糊、治法的繁雜,重審《金匱要略》中水濕類疾病的分合,考據(jù)其后世流變,對現(xiàn)今臨床仍有啟示價(jià)值。

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