劉敏超，呼永河

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都 610075；2.中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，四川 成都 610083)

糖尿病性黃斑水腫(Diabetic Macular Edema，DME)指因糖尿病引起血-視網(wǎng)膜屏障受損，導(dǎo)致黃斑中心凹的細(xì)胞外液積聚，繼而造成視網(wǎng)膜增厚或硬性滲出沉積[1]。據(jù)統(tǒng)計2015年全球估計有3600萬糖尿病視網(wǎng)膜病變 (Diabetic Retinopathy，DR)患者失明，并且有2.16億視力受損，由此可見DR嚴(yán)重危害著人類的健康[2]。DME屬于DR的嚴(yán)重并發(fā)癥，大約有1/3的 DR 患者受到增殖性DR(DR Retinopathy，PDR)和 DME 的侵?jǐn)_[3]。血眼屏障，作為維持眼睛內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性的特殊屏障，若血-視網(wǎng)膜屏障遭到損害，可引起細(xì)胞內(nèi)/外水腫，造成黃斑變性/水腫[4]，由此可見，DME的發(fā)病與血眼屏障功能障礙密切相關(guān)。中醫(yī)認(rèn)為眼睛各膜層之間的間隙稱為玄府，眼玄府調(diào)節(jié)著眼睛氣血津精液的升降出入，若眼玄府閉塞，則眼睛氣液流通障礙，可引起DME[5]。故筆者基于“血眼屏障-玄府”，整理了呼永河教授運用溫陽利水通玄法治療糖尿病性黃斑水腫的相關(guān)經(jīng)驗，以饗讀者。

1 “血眼屏障與眼玄府”

血眼屏障是指循環(huán)血液與眼球內(nèi)組織(房水、晶狀體和玻璃體等)液之間的屏障，包括血房水屏障、血視網(wǎng)膜屏障等結(jié)構(gòu)[4]。它可以選擇性過濾有用物質(zhì)，以維持眼內(nèi)外環(huán)境的穩(wěn)定性，保證正常的視力。中醫(yī)認(rèn)為眼玄府是眼各膜層間的間隙微細(xì)結(jié)構(gòu)，是眼部衛(wèi)氣、水津、精血的運行通路，若眼玄府開通，則眼部營衛(wèi)、精血、津液流行暢達(dá)，則目視正常[6]。由此可見，血眼屏障與眼玄府，不僅在結(jié)構(gòu)上類似，二者都屬于眼睛的微細(xì)孔竅結(jié)構(gòu)，還在功能上相近，二者都具有流通眼部水液、氣液的功能。

2 糖尿病性黃斑水腫的病機

李翔等[7]通過對Ⅱ型糖尿病眼底體征與中醫(yī)證素的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，眼底水腫與滲出，均與氣虛血瘀水停有關(guān)，其中黃斑前膜與腎陽虛衰有關(guān)。吳元春等[8]認(rèn)為DME因腎陰陽兩虛、水濕內(nèi)停、日久痰瘀互結(jié)于眼所致。秦裕輝[9]認(rèn)為 T2DM 患者因氣血瘀滯，水濕凝聚，發(fā)為DME，其病機總與瘀水互結(jié)相關(guān)。彭清華等[10]認(rèn)為黃斑屬于瞳神，黃斑變性乃腎陽虛衰，氣化不及，水液內(nèi)停所致，其病機為腎陽虛衰，水血互累。王明杰等[6]認(rèn)為玄府郁閉為目病之根，眼玄府閉塞，眼的氣血、津液、精神的升降出入障礙，則眼部水液內(nèi)停，氣血不暢，目病由生。西醫(yī)認(rèn)為在缺氧、炎癥的狀態(tài)下，可以導(dǎo)致血眼屏障破壞，出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、視網(wǎng)膜滲出、視網(wǎng)膜出血[4]，進(jìn)而出現(xiàn)DME的黃斑變性、水腫階段。由此可見，糖尿病性黃斑水腫的病機多為“腎陽虛損→氣虛水?！枭療o力/化氣行水無力→髓海不足，眼神失充/水液內(nèi)停，水停眼底→眼玄府郁閉→黃斑變性、水腫”。

3 溫陽利水通玄法的內(nèi)涵

溫陽利水通玄法，是針對機體出現(xiàn)陽虛水泛，玄府郁閉病機而定的治則。陳達(dá)夫在《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》指出：“視網(wǎng)膜黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)”[11]，糖尿病患者，肝脾兩傷，久病成DME，又“久病及腎”“肝腎同源”，DME病位在肝脾腎，且其本在腎。糖尿病患者，腎陽虧虛，不暖脾土，則水濕內(nèi)聚，水氣上泛于眼，“水結(jié)亦病血”，血水互結(jié)，玄府郁閉于目，最終導(dǎo)致黃斑變性。故臨床治療DME，單純補腎，或者利水消腫效果仍不顯著者，則可施予溫陽利水通玄法，即溫腎陽，利水，通玄府，根據(jù)“腎為先天之本，脾為后天之本”“血不利則為水”，兼顧健脾益氣、活血化瘀，可促進(jìn)眼底出血、水腫、硬性滲出物吸收。

4 呼永河教授辨證經(jīng)驗

呼老認(rèn)為糖尿病多呈現(xiàn)陰虛燥熱病機，久病及腎，陰損及陽，當(dāng)出現(xiàn)DME時，患者多呈現(xiàn)“腎陽虧虛，玄府閉塞，血水互結(jié)”的核心證型。目之所以能視萬物而辨七色，蓋因《靈樞·大惑論》“五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精……骨之精為瞳子”所言也。換言之，黃斑屬瞳子，為腎精主宰，若腎陽不足，則腎精不溫亦不充，化氣行水的功能減退，水液內(nèi)停，上犯于眼底，水停則血瘀，眼玄府閉塞，血水互結(jié)而成目疾。針對病機，應(yīng)施予溫補腎陽、開通玄府、活血利水法(簡稱溫陽利水通玄法)治之。遂擬主方-五苓腎氣湯：豬苓、白術(shù)、澤瀉、桂枝、茯苓、附子、熟地、山萸肉、山藥、丹皮、車前子、川牛膝、澤蘭、麻黃。方解：此方是由《傷寒論》的五苓散與《濟生方》的濟生腎氣丸兩方相合加澤蘭、麻黃而成，方中五苓散溫運水液，恢復(fù)三焦氣化，濟生腎氣丸溫補腎陽、化氣利水，澤蘭活血利水，達(dá)到“血水同治”，麻黃和桂枝為風(fēng)藥開玄，開通眼竅玄府，諸藥合而成方，成呈溫陽利水通玄之效。臨床根據(jù)陰陽虛實，隨證加減，若夜尿頻多、腰膝酸軟，加菟絲子、枸杞子、覆盆子；若面部及下肢腫加車前草、通草、防己；若惡風(fēng)寒重，加生黃芪、防風(fēng)、麻黃、細(xì)辛；若眼睛干澀，加決明子、菊花、桑葉；若眼睛腫痛，加丹參、三七。另外，呼老認(rèn)為開通玄府可明目增視，與王明杰“開通玄府為治目之綱”[6]治療理念一致，且在開玄法用藥方面，尤其注重風(fēng)藥和蟲藥的開通作用，比如風(fēng)藥諸如桂枝、荊芥、白芷等可辛溫散寒通玄；風(fēng)藥諸如薄荷、柴胡等可疏散風(fēng)熱通玄；蟲類藥諸如蟬蛻、水蛭、地龍等可通絡(luò)開玄。

5 醫(yī)案賞析

5.1 案例一

患者張某，男，72歲。初診：2019-10-12。主訴：雙眼視物模糊5 a伴加重3個月。初起時左眼視物模糊，隨后右眼也出現(xiàn)視物不清，近3個月癥狀明顯加重。遂至四川省人民醫(yī)院眼科診斷為：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變(黃斑變性、水腫)?？淘\：患者雙眼視物模糊，夜尿頻多，畏寒肢冷，血糖控制不佳10～15 mmol/L，伴隨頭鳴、耳鳴，精神疲倦，大便偏稀，舌淡胖大有齒印，苔白滑，脈沉細(xì)。既往高血壓病史10年，糖尿病病史5年。檢查：右眼視力0.3，左眼視力0.2；FFA圖像提示右眼黃斑局限水腫型，左眼黃斑彌漫水腫型。中醫(yī)診斷：視瞻昏渺(腎陽虛)；西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病性黃斑水腫(DME)。五苓腎氣湯加減：豬苓10 g，白術(shù)15 g，澤瀉20 g，桂枝10 g，茯苓15 g，附子(先熬1 h)10 g，熟地30 g，山萸肉20 g，山藥40 g，丹皮12 g，車前子15 g，川牛膝10 g，澤蘭10 g，麻黃3 g，地龍10 g。共7劑，水煎服，1劑/2 d，3次/d。囑患者多飲水，少熬夜，堅持高血壓、糖尿病的基礎(chǔ)用藥，堅持低鹽低脂低糖飲食，按摩太陽穴，2次/d，早晚各10 min。

二診：2019-10-26。雙眼視物模糊較前好轉(zhuǎn)，查右眼視力0.5，左眼視力0.3；腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，畏寒仍有，夜尿雖減少仍不利索，血糖波動在9～12 mmol/L。舌淡紅，胖大有齒印，苔白，脈沉細(xì)。處方：前方附子加至20 g(先煎1 h)，加生黃芪40 g，荊芥10 g。共7劑，服法及醫(yī)囑同前。囑患者2周后復(fù)診。

三診：2019-11-09。左眼視物較前明顯好轉(zhuǎn)，查右眼視力0.8，左眼視力0.5；畏寒明顯好轉(zhuǎn)，腰膝有力，夜尿2～3次，血糖，波動在7～9 mmol/L，納差。舌淡紅有齒印，苔白厚，脈沉細(xì)。處方：前方加蒼術(shù)30 g，砂仁10 g(后下)，木香10 g(后下)。10劑，服法及醫(yī)囑同前。后隨診隨訪，患者訴雙眼視力明顯好轉(zhuǎn)(右眼視力0.8，左眼視力0.6)，血糖較穩(wěn)定(6～10 mmol/L)。

按語：初診見視物模糊、耳鳴、夜尿等癥狀，結(jié)合舌脈及檢查，呼老認(rèn)為患者因腎陽不足，水飲上犯于眼底造成黃斑水腫，如此造成眼玄府郁閉，眼竅失靈，視物不清，并以經(jīng)驗方五苓腎氣湯加地龍溫陽利水通玄，首診即見效；次診雙眼視物好轉(zhuǎn)，仍有惡寒，增加附子，加黃芪、防風(fēng)，振奮腎陽；三診惡寒、腰痛等癥改善明顯，出現(xiàn)苔白厚、納差，考慮中焦?jié)駶?，加砂仁、木香、蒼術(shù)芳香化濕、醒脾開胃。處方精妙之處在于辨證準(zhǔn)確下，靈活使用麻黃、桂枝、防風(fēng)風(fēng)藥辛溫而性輕揚，辛溫善通陽，輕揚之品開泄玄府[12]，暢通氣血，促進(jìn)眼目瘀水化開，如麻黃“破堅積聚”(《神農(nóng)本草經(jīng)》)，荊芥“散瘀血，破結(jié)氣”(《本草綱目》)，桂枝“溫中行血”(《本草再新》)，風(fēng)藥“辛以散之”，破血逐瘀，玄府通利，DME向愈。

5.2 案例二

患者劉某，女，68歲。初診：2020-01-03。主訴：雙眼視物昏花3 a伴加重半個月。初起時雙眼視物昏花，近半個月癥狀明顯加重，遂至四川省華西醫(yī)院眼科診斷為：雙眼糖尿病視網(wǎng)膜病變(黃斑水腫)?？淘\：患者雙眼視物昏花，血糖長期在10 mmol/L以上，腰膝酸軟，體倦乏力，夜尿頻多，膝冷，伴腳腫，大便偏稀，舌淡紅，邊有齒印，苔白，脈沉細(xì)無力。既往糖尿病病史3 a。檢查：右眼視力0.15，左眼視力0.2；OCT圖像提示右眼黃斑海綿樣水腫型，左眼黃斑囊樣水腫型。診斷：中醫(yī)診斷：視瞻昏渺(氣陽兩虛)，西醫(yī)診斷：雙眼糖尿病性黃斑水腫(DME)。五苓腎氣湯加減：豬苓10 g，白術(shù)15 g，澤瀉30 g，桂枝10 g，茯苓15 g，附子10 g(先熬1 h)，熟地30 g，山萸肉20 g，山藥40 g，丹皮12 g，車前子15 g，車前草15 g，川牛膝10 g，澤蘭10 g，麻黃3 g，生黃芪40 g。共7劑，水煎服，1劑/2 d，3次/d。囑患者堅持糖尿病的基礎(chǔ)用藥，堅持糖尿病飲食，多泡腳。

二診：2020-01-17。雙眼視物模糊較前明顯減輕，右眼視力0.5，左眼視力0.6；腳腫及腰膝酸軟好轉(zhuǎn)，膝蓋仍感覺冷，腳腫及夜尿好轉(zhuǎn)，血糖波動在7～10 mmol/L。舌淡紅，少有齒印，苔白，脈沉細(xì)。處方：前方附子加至20 g(先熬1 h)，麻黃加至6 g，加防風(fēng)10 g，細(xì)辛10 g。7劑，服法及醫(yī)囑同前。囑患者2周后復(fù)診。

三診：2020-01-31。雙眼偶有視物模糊，右眼視力0.75，左眼視力0.8；膝蓋冷明顯好轉(zhuǎn)，下肢輕度水腫，腰膝有力，夜尿2～3次，血糖，波動在6～10 mmol/L。舌淡紅，苔薄白，舌有瘀斑，脈沉澀。處方：前方去車前子、車前草、豬苓、細(xì)辛、麻黃，將熟地加至50 g，加菟絲子20 g，枸杞子20 g，桑葉10 g，菊花10 g，地龍10 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g。共7劑，服法及醫(yī)囑同前。后半個月隨訪，患者訴雙眼視力(右眼視力0.8，左眼視力0.8)及夜尿明顯好轉(zhuǎn)，血糖較穩(wěn)定(6～9 mmol/L)。

按語：患者初診出現(xiàn)視物昏花、夜尿多、腳腫等癥狀，結(jié)合舌脈及檢查，呼老認(rèn)為此因腎陽虧虛，氣化失司，水液代謝失常，水飲上犯，損傷血眼屏障，而導(dǎo)致黃斑水腫，故以經(jīng)驗方五苓腎氣湯加黃芪、車前草，益氣利水；次診雙眼視物好轉(zhuǎn)，膝冷、水腫明顯，增加附子、麻黃，加細(xì)辛、防風(fēng)，溫陽散寒、祛風(fēng)通玄；三診雙眼視物及膝冷明顯好轉(zhuǎn)，水腫消失，水飲漸去，但夜尿仍多，考慮腎虛為本，加重熟地，加菟絲子、枸杞子補益肝腎，桑葉、菊花清肝明目，地龍、僵蠶、蟬蛻通絡(luò)開玄。此案例，在溫腎利水治則下，運用麻黃、桂枝、防風(fēng)、細(xì)辛、桑葉、菊花風(fēng)藥以及蟲類藥開通玄府。劉完素認(rèn)為“熱甚則腠理閉塞而郁結(jié)也”[13]，肝開竅于目，故目病多以熱邪為主，以熱郁玄府、氣液不通為基本病機[11]，治以辛涼風(fēng)藥，涼則泄熱，味辛則清輕走竄，玄府通利，如桑葉、菊花可“納攝下降，能平肝，息內(nèi)風(fēng)”(《本草正義》)。同時靈活運用蟲類藥開通眼絡(luò)、去瘀痹，DME漸痊，正如葉天士《臨證指南醫(yī)案》曰[14]：蟲類藥 “飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通?！?/p>

綜上所述，呼老認(rèn)為DME雖證候多變，然病機關(guān)鍵在于“腎陽虧虛，玄府閉塞，血水互結(jié)”。治療上，應(yīng)謹(jǐn)守病機，靈活運用“活血利水通玄”法，而開玄尤以風(fēng)藥為重，風(fēng)藥可加強調(diào)節(jié)眼玄府的開闔，達(dá)到血眼屏障的“氣液宣通”，其機理可能與現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為多數(shù)風(fēng)藥具有改善微循環(huán)、抗血小板凝聚、抗血栓形成等作用有關(guān)[15]。

6 總結(jié)

DME的發(fā)病，與糖尿病患者血糖未得到控制以及疾病自身的進(jìn)程密切相關(guān)[16]。對于DME的治療，醫(yī)學(xué)上有激光治療和玻璃體腔注藥治療兩種方式，但激光和玻璃體腔手術(shù)是有創(chuàng)傷的治療，對于彌漫性或囊性的黃斑水腫等治療有限[17]，而且存在作用時間短、費用高、手術(shù)可能存在感染等諸多問題。中醫(yī)治療DME，不僅可以改善黃斑的變性、水腫，還對機體血糖的控制也有很好的效果，并且作用持久、費用相對較低。呼永河教授創(chuàng)立五苓腎氣湯，用藥法度與胡元春等[18]研究得出的DME的中醫(yī)治療應(yīng)以補氣利水為主，活血補血為輔的臨床用藥特征不謀而合，同時基于“血眼屏障-玄府”理論，運用活血利水通玄法治療DME，提高了臨床效果。為此，在新時代發(fā)展中醫(yī)理論和創(chuàng)新大道上，我們可以發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢，衷中參西，更好地去解決 DME這個醫(yī)學(xué)難題，使得全世界的糖尿病患者盡早遠(yuǎn)離失明的厄運。