■ 陳 巍 封國生 梁金鳳

公立醫(yī)院是實(shí)施健康中國戰(zhàn)略的主力軍，是保障人民生命安全和身體健康的中堅(jiān)力量。黨的十九大以來，我國人民群眾對健康和醫(yī)療日益增長的需求與醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)創(chuàng)新能力、技術(shù)能力、服務(wù)能力發(fā)展不平衡、不充分的矛盾突顯，是新時代醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)面臨的主要矛盾?！笆奈濉睍r期，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深入，要求公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。近年來，受取消藥品耗材加成、醫(yī)保結(jié)算方式與付費(fèi)制度改革，以及突發(fā)疫情防控等影響，公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收入下降、成本增加。為保障公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展和公益性目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要不斷探索推進(jìn)改革的有效路徑。

1 公立醫(yī)院面臨的運(yùn)營困境

1.1 財(cái)政投入和公益性補(bǔ)貼不足

近年來，雖然財(cái)政對公立醫(yī)院投入有所增加，但隨著人民群眾對健康和醫(yī)療需求的增長，醫(yī)院對外提供的醫(yī)療服務(wù)量持續(xù)增加，財(cái)政補(bǔ)助占醫(yī)院總收入比例維持在8%左右，醫(yī)院約90%的運(yùn)營收入需要靠提供醫(yī)療服務(wù)獲取[1]。部分地區(qū)財(cái)政對醫(yī)務(wù)人員投入的標(biāo)準(zhǔn)多年未變，且未足額補(bǔ)償（通常按比例發(fā)放），對公立醫(yī)院基建和設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼等6項(xiàng)投入落實(shí)不到位。

1.2 取消藥品和耗材加成改革的影響

以“取消藥品和耗材加成、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格”為核心的公立醫(yī)院改革在全國公立醫(yī)院推廣實(shí)施后，公立醫(yī)院收入來源從財(cái)政撥款、醫(yī)療收入和藥品耗材銷售加成3個渠道變?yōu)樨?cái)政撥款和醫(yī)療收入兩個渠道[2]。醫(yī)改在全國普遍推行后，有調(diào)研表明在2015年11月至2017年12月，某樣本醫(yī)院的業(yè)務(wù)收入中因藥品零差率因素下降了25 968．45萬元，因醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格調(diào)整因素僅增加了14 289．82萬元，醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的補(bǔ)償率為55．03%，未達(dá)到醫(yī)改設(shè)計(jì)方案中70%的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)[3]。財(cái)政補(bǔ)償不足、醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位給公立醫(yī)院運(yùn)營帶來較大壓力。

1.3 醫(yī)保支付方式改革的影響

隨著我國基本醫(yī)療保障體系的健全和完善，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合患者占公立醫(yī)院就診患者總數(shù)的70%～80%，醫(yī)?；鹨呀?jīng)成為醫(yī)院重要的資金來源之一[4]。一方面，醫(yī)保與醫(yī)院之間的結(jié)算方式采取后付制，因不及時結(jié)算帶來的醫(yī)院墊付造成了醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)困難；另一方面，醫(yī)保基金總額預(yù)付和按病種成本支付的核算與管理機(jī)制尚不完善，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金返還醫(yī)院的比例有待提升。按現(xiàn)行政策，財(cái)政對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金運(yùn)行負(fù)有最后兜底保付責(zé)任，但部分地區(qū)因財(cái)政投入不足，存在本該由政府兜底承擔(dān)的醫(yī)保返還費(fèi)用最終由醫(yī)院承擔(dān)的情況，增加了醫(yī)院的運(yùn)營壓力。

1.4 人力成本壓力

公立醫(yī)院的動態(tài)運(yùn)營成本中人力成本約占35%[5]。醫(yī)院屬于高知型人力資源密集單位，隨著事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革的實(shí)施、職工工資薪酬制度改革及合同制人員同工同酬進(jìn)程的推進(jìn)，醫(yī)院的人力成本壓力愈發(fā)突出。公立醫(yī)院作為公益性事業(yè)單位，目前的工資結(jié)構(gòu)中發(fā)揮保障作用的基本工資占比遠(yuǎn)低于激勵作用的績效獎金，不利于公益性職能的履行；其中，前者主要由財(cái)政撥付，后者主要由醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)收入獲取。有研究表明，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的基本工資僅占工資總額的29．3%[6]。倒置的工資結(jié)構(gòu)，難以體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的基本保障和對社會提供公益性服務(wù)的初衷，會挫傷醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)認(rèn)同感，影響醫(yī)療隊(duì)伍穩(wěn)定。

1.5 應(yīng)對疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件帶來超額運(yùn)營成本

公立醫(yī)院是防范化解重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的主戰(zhàn)場。以新冠肺炎疫情防控為例，在疫情防控中公立醫(yī)院門診量、床位使用率、出院人次、手術(shù)人次等業(yè)務(wù)量及醫(yī)療收入大幅下降。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心公布的數(shù)據(jù)，2020年大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)療業(yè)務(wù)工作量和醫(yī)療收入較往年同期減少1/3以上[7]。在重大疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件中，公立醫(yī)院承擔(dān)了疫情防控、對外援助、門診綠色通道、無償搶救等公益性職能，增加了超額運(yùn)營成本。

2 高質(zhì)量發(fā)展對公立醫(yī)院提出新要求

2.1 公立醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型

2021年6月，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》發(fā)布，指出公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)、方向、舉措，是新階段公立醫(yī)院改革發(fā)展的根本遵循。為推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，要求公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)“三個轉(zhuǎn)變和三個提高”，即在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴(kuò)張向質(zhì)量效益轉(zhuǎn)變，提高醫(yī)療質(zhì)量；在管理模式上，從粗放管理向精細(xì)管理轉(zhuǎn)變，提高服務(wù)效率；在資源配置上，從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向人才技術(shù)，提高廣大醫(yī)務(wù)人員待遇。這為公立醫(yī)院管理轉(zhuǎn)型指明了方向，也給醫(yī)院運(yùn)營帶來新的挑戰(zhàn)。

2.2 公立醫(yī)院運(yùn)營優(yōu)化

要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，需突破在醫(yī)療收費(fèi)定價政策、醫(yī)保結(jié)算機(jī)制、財(cái)政投入和公益性補(bǔ)償機(jī)制，以及醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)行管理機(jī)制中制約發(fā)展的瓶頸。部分公立醫(yī)院在運(yùn)營中還存在重收入輕支出、重采購輕管理等現(xiàn)象，如盲目采購專用設(shè)備、庫存物資存在積壓浪費(fèi)等，導(dǎo)致醫(yī)療成本增加[8]。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展要求醫(yī)院持續(xù)優(yōu)化運(yùn)營模式，推行全成本核算，從醫(yī)療成本視角確定設(shè)備及藥品、耗材使用合理限度，實(shí)現(xiàn)精益運(yùn)營。

3 完善我國公立醫(yī)院公益性補(bǔ)償機(jī)制的建議

3.1 加大對醫(yī)院的公益性補(bǔ)貼

3．1．1 加大政府投入在醫(yī)院總收入中的占比。國家衛(wèi)生健康委2020年統(tǒng)計(jì)公報顯示，公立醫(yī)院承擔(dān)了全國85．2%的診療任務(wù)和82．6%的住院患者救治任務(wù)。公共醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)應(yīng)由政府主導(dǎo)并根據(jù)發(fā)展環(huán)境宏觀調(diào)控資源配置。實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展目標(biāo)應(yīng)加大財(cái)政投入，以及對公立醫(yī)院履行公益性職能的補(bǔ)貼額度，其標(biāo)準(zhǔn)可參照醫(yī)院實(shí)際承擔(dān)區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)和工作量確定。對公益性補(bǔ)助資金的使用效率與效益設(shè)置科學(xué)合理的評估機(jī)制，財(cái)政基本支出補(bǔ)助引入“預(yù)算、清算”制度，并同醫(yī)療服務(wù)工作量和績效考核結(jié)果掛鉤，在補(bǔ)助資金清算階段引入績效考核系數(shù)，考核得分高則增加財(cái)政補(bǔ)助清算金額。

3．1．2 拓寬公益性補(bǔ)償渠道。除政府財(cái)務(wù)投入和醫(yī)?？傤~余額支付外，可提倡社會捐贈、企業(yè)捐贈和個人捐贈，鼓勵從多種渠道獲取民間投資。這既符合我國實(shí)現(xiàn)共同富裕的發(fā)展目標(biāo)，又可緩解醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中面臨的地域差距、城鄉(xiāng)差距和收入差距等發(fā)展不平衡難題，促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的多元化發(fā)展。

3．1．3 提高對醫(yī)院公益性補(bǔ)貼的監(jiān)管。中央政府加強(qiáng)對公立醫(yī)院公益性補(bǔ)助資金的使用效率效益評估，指導(dǎo)地方政府根據(jù)地區(qū)人口結(jié)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療需求，做好區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，加強(qiáng)公益性補(bǔ)貼監(jiān)管。

3.2 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格與結(jié)構(gòu)

貫徹落實(shí)國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神和重點(diǎn)工作任務(wù)部署，依據(jù)“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。通過規(guī)范診療行為、降低藥品和耗材費(fèi)用，為持續(xù)的醫(yī)療服務(wù)價格改革騰出空間，逐步提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗(yàn)等價格，增加兒科、婦產(chǎn)、中醫(yī)等科室的項(xiàng)目價格，保障醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)與公立醫(yī)療經(jīng)濟(jì)運(yùn)營成本的總體平衡。綜合考慮成本、技術(shù)難度、實(shí)施風(fēng)險等因素，全面梳理醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價關(guān)系，近而推進(jìn)收費(fèi)、成本、薪酬等醫(yī)院基礎(chǔ)運(yùn)營和財(cái)務(wù)管理工作改革，建立以公益性為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)機(jī)制。

3.3 完善醫(yī)保結(jié)算與支付制度

當(dāng)前參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保結(jié)算中普遍采用按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目結(jié)算的方式，可逐步優(yōu)化轉(zhuǎn)變?yōu)榇虬顿M(fèi)模式。在住院醫(yī)療服務(wù)中推行以病種管理為基礎(chǔ)的醫(yī)療績效評價及醫(yī)保付費(fèi)模式，如基于疾病診斷相關(guān)分組的方式或基于全樣本客觀醫(yī)療大數(shù)據(jù)的病種分值付費(fèi)方式。在門診和基層醫(yī)療服務(wù)中，采用按人頭付費(fèi)與慢性病健康管理相結(jié)合的醫(yī)?？傤~支付模式。探索將醫(yī)保結(jié)算支付與分級績效考核掛鉤機(jī)制，適度拉開不同級別醫(yī)院的報銷比例，用經(jīng)濟(jì)杠桿促使分級診療結(jié)構(gòu)等規(guī)劃目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，引導(dǎo)醫(yī)院主動控費(fèi)，激發(fā)公立醫(yī)院降低成本、合理醫(yī)療的內(nèi)在動力，節(jié)省社會醫(yī)療資源總支出，滿足更廣大人民群眾不斷增長的醫(yī)療健康需要。

3.4 調(diào)整醫(yī)護(hù)人員薪酬水平與結(jié)構(gòu)

考慮醫(yī)療行業(yè)人力資源的職業(yè)風(fēng)險、責(zé)任擔(dān)當(dāng)、培養(yǎng)成本和工作強(qiáng)度等因素，公立醫(yī)院人員薪酬應(yīng)參照當(dāng)?shù)赝壥聵I(yè)單位或職工平均工資水平并核定為其2～3倍。公立醫(yī)院收支結(jié)余扣除各項(xiàng)基金后可對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行分配，對高層次人才集聚、公益任務(wù)繁重、承擔(dān)科研教學(xué)任務(wù)及重點(diǎn)發(fā)展的公立醫(yī)院給予適當(dāng)傾斜。為增強(qiáng)公立醫(yī)院的公益性，應(yīng)提高公立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的固定工資占比，降低績效工資占比，引導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員趨向公益性價值實(shí)現(xiàn)。在區(qū)域醫(yī)療核心醫(yī)院或醫(yī)聯(lián)體龍頭醫(yī)院中可實(shí)行固定工資60%、績效工資40%，以減少因激勵過度導(dǎo)致誘導(dǎo)需求和過度診療產(chǎn)生的醫(yī)療資源浪費(fèi)；在基層醫(yī)院中固定工資與績效工資可分別設(shè)置為40%、60%，激勵基層醫(yī)護(hù)人員的積極性，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)人力資源下沉基層，提升基層診療能力，推動分級診療格局形成。

3.5 促進(jìn)公立醫(yī)院內(nèi)部管理優(yōu)化

提高公立醫(yī)院公益性補(bǔ)償不是目的，而是推動醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的手段。同時，公立醫(yī)院內(nèi)部要加強(qiáng)管理，在發(fā)展方式上由規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，在運(yùn)行模式上由粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向全方位的精細(xì)化管理，在資源配置上從注重物質(zhì)要素轉(zhuǎn)向注重人才技術(shù)要素，提升醫(yī)院運(yùn)營效率和管理水平。通過改進(jìn)醫(yī)療業(yè)務(wù)流程和強(qiáng)調(diào)臨床路徑管理，以標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率；醫(yī)院管理者應(yīng)注重與臨床一線協(xié)同，實(shí)行精細(xì)化績效管理，提升醫(yī)療資源使用效率，減少不合理費(fèi)用；財(cái)務(wù)、人事等部門應(yīng)推行全成本核算，全面推行聘用制度，建立基于“崗位價值”的薪酬分配機(jī)制，實(shí)現(xiàn)以崗定薪、同崗?fù)?；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員、高層次人才和學(xué)科骨干可采取年薪制或協(xié)議工資等，以確保公立醫(yī)院在醫(yī)教研防等各方面社會公益性職能的履行，保障人才隊(duì)伍建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療新技術(shù)研究與發(fā)展。