董國(guó)忠 吳錦輝 瞿 平

從20 世紀(jì)初開始，西方的醫(yī)學(xué)技術(shù)取得了迅速的發(fā)展，“技術(shù)至上論”觀念隨之占據(jù)了統(tǒng)治地位。在醫(yī)學(xué)教育和培訓(xùn)階段就很大程度上把患病的軀體和人分離，呈現(xiàn)出“去人性化”的特點(diǎn)，自此，醫(yī)患雙方的關(guān)系出現(xiàn)徹底的“交往異化”，患者淪為“交往”工具。對(duì)生物醫(yī)學(xué)模式的長(zhǎng)期固守，使醫(yī)學(xué)的指向集中于“病”，而忽視“人”的整體存在。然而醫(yī)學(xué)是為維護(hù)生命而存在和發(fā)展的，醫(yī)學(xué)具有科學(xué)的性質(zhì)，但絕不能簡(jiǎn)單等同于科學(xué)[1]。患者也是診療活動(dòng)的主體，在診療活動(dòng)中也處于主動(dòng)和主導(dǎo)的地位，具有自覺性、創(chuàng)造性與能動(dòng)性[2]。但在強(qiáng)勢(shì)的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)面前，對(duì)自己的疾病有著更直接體驗(yàn)的患者往往沒有機(jī)會(huì)為自己的疾病發(fā)言，更不知如何用語(yǔ)言敘述疾病體驗(yàn)，常常在疾病面前“啞口無言”。他們產(chǎn)生疑惑：語(yǔ)言究竟賦予了我們命名事物的能力還是剝奪了我們的能力？一百年前，現(xiàn)代主義作家英國(guó)的弗吉尼亞 · 伍爾夫在多部作品中對(duì)此做出了開拓性、獨(dú)創(chuàng)性的努力，如早期的《遠(yuǎn)航》（1915 年），中期的《達(dá)洛維夫人》（1925 年）、《論生病》（1930 年），晚期的《歲月》（1937 年）、《飛蛾之死》（1942年）等。1918 年和1919 年，肇始于美國(guó)的西班牙流感在世界各地蔓延，造成約2 500 萬(wàn)（有可能更多）人死亡。在此前后伍爾夫患了幾次流感，需要經(jīng)常臥床；再加上長(zhǎng)期困擾她的精神問題，以及對(duì)醫(yī)療界主流觀念的不滿，使她對(duì)患者的困境有著切身的體驗(yàn)和獨(dú)到的頓悟。伍爾夫認(rèn)為，表達(dá)疾病體驗(yàn)的詞語(yǔ)在典籍中是缺乏的。在豐碩的著述中，伍爾夫頗具創(chuàng)意地使用動(dòng)物、植物、身體部位等詞語(yǔ)，輔之以常見的形容詞，同時(shí)借助隱喻策略，創(chuàng)造出一些嶄新的復(fù)合詞；還單獨(dú)通過隱喻策略擴(kuò)大詞語(yǔ)來源，代表患者敘述疾病體驗(yàn)，傳遞痛苦的感官感受，有力地批判了“去人性化”的醫(yī)療現(xiàn)象，體現(xiàn)出強(qiáng)烈的患者主體性意識(shí)，為把患者由“工具地位”提升到主體地位發(fā)出了有力的吶喊。

1 患者主體性問題的理論依據(jù)和相關(guān)研究

哈貝馬斯的“交往行為理論”認(rèn)為：“交往行為指人與人之間、以符號(hào)為媒介的相互作用。它由具有約束力的經(jīng)雙方認(rèn)可的規(guī)范所支配，這些規(guī)范規(guī)定了雙方對(duì)行為的期望，且必須得到兩個(gè)行為主體的理解和承認(rèn)?！盵3]可以說交往行為不僅是以語(yǔ)言為媒介、以理解為目的的對(duì)話行為，還是在行為主體達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上通過規(guī)范來實(shí)現(xiàn)個(gè)人與他人、個(gè)人與社會(huì)和諧的行為[3]。在對(duì)話中要考慮到各方的利益，使每個(gè)人所提出的標(biāo)準(zhǔn)成為對(duì)話的對(duì)象；在對(duì)話中沒有主動(dòng)與被動(dòng)，也沒有外在力量的壓迫；在對(duì)話中每個(gè)人試圖獲得的東西也都可以通過解釋獲得重新認(rèn)識(shí)，以便使交往得以順利進(jìn)行[3]。本文認(rèn)為，在醫(yī)療過程中患者主體性表現(xiàn)為：醫(yī)患雙方是人格上完全平等的兩個(gè)主體，患者作為人具有應(yīng)得的尊重，尊重其對(duì)疾病的自我感受和表達(dá)，尊重其知情同意權(quán)、隱私權(quán)，參與、監(jiān)督醫(yī)療過程和決策，提出要求和建議并獲得答復(fù)的權(quán)利等。這樣醫(yī)患“交往（溝通）行為”才能在相互理解的基礎(chǔ)上達(dá)成共識(shí)。2001 年卡倫[4]提出敘事醫(yī)學(xué)的概念，認(rèn)為“敘事能力”是“吸收、解釋、回應(yīng)故事和其他人類困境的能力”，這種能力有助于醫(yī)生提高對(duì)患者的共情能力、職業(yè)精神、可信賴程度和對(duì)自己的反思，由具有“敘事能力”的醫(yī)生實(shí)踐的醫(yī)學(xué)就是“敘事醫(yī)學(xué)”[5]?？梢哉f，“敘事醫(yī)學(xué)”就是“交往行為理論”在醫(yī)療領(lǐng)域的具體應(yīng)用。卡倫提出培養(yǎng)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生的疾病敘事文本細(xì)讀能力，這樣在診療患者的時(shí)候，能夠真正地傾聽患者的敘事、想象其困境、理解其痛苦，然后進(jìn)行自我反思，思索自己可以做些什么事情，從而對(duì)患者脫離或減輕困境發(fā)揮正向影響，獲取理想的整體康復(fù)效果。這有益于醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生真正認(rèn)識(shí)到患者的主體性問題，并在醫(yī)療照護(hù)過程中有效地運(yùn)用，打破醫(yī)生唯一主體的生物醫(yī)學(xué)模式痼疾，接納醫(yī)患雙主體的新型醫(yī)患模式。

2 伍爾夫作品中的患者主體性問題

2.1 患者弱勢(shì)地位：伍爾夫作品中患者的疾痛表達(dá)困境

伍爾夫認(rèn)為，在疾病的范疇內(nèi)，我們都會(huì)出現(xiàn)語(yǔ)言表達(dá)的空白。在一篇日記中她寫道：“疾病，于我而言，應(yīng)該怎么表達(dá)呢？在一定程度上是玄奧的。有個(gè)東西出現(xiàn)在我的腦子里。它拒絕顯露自己的真實(shí)面目。嘴巴閉得嚴(yán)嚴(yán)的。它變成了蛹。我昏昏沉沉地躺著，身體不時(shí)地感覺到劇烈的疼痛…….然后突然有什么東西在我體內(nèi)快速移動(dòng)……我相信這是飛蛾在抖動(dòng)翅膀……在此期間，我往往還不能夠控制自己的思想或筆。我懷疑自己是否能詳盡地描繪出這個(gè)白色的怪物?！盵6]作者使用玄奧、嘴巴閉得嚴(yán)嚴(yán)的、懷疑等詞語(yǔ)，以及蛹的隱喻描述出患者面臨的詞語(yǔ)表達(dá)空白的困境。同時(shí)也把此刻患者的痛苦、驚恐、敬畏等復(fù)雜情緒準(zhǔn)確、傳神地塑造出來。

在作品《達(dá)洛維夫人》中，賽普蒂莫斯 · 史密斯是參加過一戰(zhàn)的退伍人員，患上了創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。他在戰(zhàn)爭(zhēng)中目睹了好朋友埃文斯的犧牲，退伍后遭受巨大心理創(chuàng)傷，戰(zhàn)爭(zhēng)帶來的罪惡感和恐懼感無法消除，令他痛苦不堪，精神瀕于崩潰，多次想到自殺。當(dāng)他走在大街上，作者寫道：“一只雀兒棲息在他對(duì)面的欄桿上，叫著賽普蒂莫……連續(xù)叫了四五遍，埃文斯就在欄桿后面徘徊呢。”[7]25作者用雀兒隱喻在戰(zhàn)爭(zhēng)中死去的好友的亡靈，揮之不去的幻覺持續(xù)地折磨著他，給他造成極大的痛苦。

在《論生病》中她指出，人類文化早已習(xí)慣于歌頌展現(xiàn)生命中健康美好的一面，而過濾掉生命陰暗的另一面，也就是忽視患者的尊嚴(yán)和平等人格，是造成苦難者面臨詞語(yǔ)表達(dá)障礙的重要原因之一。她寫道：“那能夠表達(dá)哈姆雷特滾滾思緒和李爾王悲劇的英語(yǔ)，卻沒有詞匯去描述寒顫和頭疼。最單純的女生陷入熱戀時(shí)，有莎士比亞和濟(jì)慈的詩(shī)句為她傾述衷腸?？墒亲屢粋€(gè)病人向醫(yī)生描述頭疼時(shí)，語(yǔ)言立刻就變得枯竭……”[8]

2.2 患者淪為工具：對(duì)醫(yī)療界“去人性化”的批判

20 世紀(jì)初期開始，英國(guó)社會(huì)崇尚醫(yī)療“技術(shù)至上論”觀念，醫(yī)學(xué)教學(xué)和實(shí)踐存在著嚴(yán)重的“去人性化”特點(diǎn)。同時(shí)期，優(yōu)生運(yùn)動(dòng)在英國(guó)興起。1913 年，英格蘭、威爾士和北愛爾蘭頒布《智力缺陷法》，它不僅使人們疏遠(yuǎn)智力缺陷者，而且深信只有通過禁止生育才能完全消除智力缺陷，這引起了社會(huì)對(duì)智力缺陷者進(jìn)而擴(kuò)展到對(duì)精神疾病等患者不公正與懲罰性的對(duì)待。醫(yī)療“技術(shù)至上論”疊加偽科學(xué)的優(yōu)生觀念導(dǎo)致當(dāng)時(shí)英國(guó)醫(yī)療環(huán)境背離人文精神，去人性化、生物還原論占據(jù)主流陣地，患者完全淪為醫(yī)療行為的工具。伍爾夫在作品中對(duì)此進(jìn)行了揭露和批判，她反復(fù)指責(zé)醫(yī)療界類似于封閉式隔離機(jī)構(gòu)，扼殺患者對(duì)困境體驗(yàn)的感知和敘述，甚至造成更嚴(yán)重的悲劇后果。在《達(dá)洛維夫人》中，飽受戰(zhàn)爭(zhēng)之苦、炮火驚嚇、患上創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的塞普蒂默斯 · 史密斯就遭受醫(yī)生霍姆斯和布拉德肖可謂狂轟濫炸式的治療。作者寫道：“臥床休息；孤獨(dú)中休息；不見朋友、不看書籍、不看消息，就是休息；期限六個(gè)月?！盵7]134霍姆斯醫(yī)生無視患者內(nèi)心的痛苦、愧疚和掙扎，宣布塞普蒂默斯沒有病，只是精神狀況不好。布拉德肖倒是認(rèn)定史密斯病情嚴(yán)重，但是他無視患者的精神和心理狀況，發(fā)布隔離式休息的指令式治療方案，強(qiáng)求他直面內(nèi)心的苦痛，遠(yuǎn)離親人和朋友，跟外界封閉隔絕。布拉德肖被塑造成邪惡的捕食者：一只在獵物處于脆弱或受傷的時(shí)刻發(fā)起 “俯沖”“吞噬”動(dòng)作的禿鷲。作品在其他地方繼續(xù)不遺余力地將這種治療行為與各種封閉式隔離機(jī)構(gòu)的虐待行為相提并論。顯然醫(yī)生所代表的主流人群沒有接納這個(gè)時(shí)而清醒時(shí)而瘋狂、站在懸崖邊上的精神疾病患者，反而助推他跌下去。

長(zhǎng)期以來，我國(guó)的醫(yī)學(xué)培訓(xùn)幾乎沒有關(guān)于患者主體性問題的內(nèi)容，而且通常有意無意地貶低疾病敘述，要求將患者的故事還原為醫(yī)學(xué)上相關(guān)的事實(shí)。通過電子病歷中的下拉列表指導(dǎo)臨床對(duì)話，在電子病歷的下拉列表中沒有“痛苦”這一項(xiàng)，在管理痛苦方面不存在基于證據(jù)的指南。臨床醫(yī)生對(duì)討論非生物醫(yī)學(xué)問題，普遍采取排斥的態(tài)度，認(rèn)為超出了他們的專業(yè)，或者根本不是他們的職責(zé)。久而久之，醫(yī)生表現(xiàn)出專橫和“精神麻木”。我們應(yīng)該辯證看待醫(yī)學(xué)知識(shí)與技術(shù)，對(duì)其運(yùn)用應(yīng)基于人文精神的需求，基于對(duì)人與人性的關(guān)懷。

2.3 患者“廬山真面目”：以語(yǔ)言捍衛(wèi)患者主體地位

2.3.1 新創(chuàng)隱喻型復(fù)合詞

伍爾夫認(rèn)為患者必須有資格命名和描述患病后的獨(dú)特感受和體驗(yàn)，即使這些描述一開始就是笨拙、粗糙或“可笑的”。她表現(xiàn)出一往無前的執(zhí)著和勇氣，對(duì)所有附加于她的限制進(jìn)行猛烈的攻擊。伍爾夫使用動(dòng)物、植物、自然界（土地、雨水、天氣等）及身體部位等方面的詞匯，輔之以常見的形容詞，組合成新的復(fù)合形容詞，這些詞匯一方面擴(kuò)大、調(diào)整甚至重塑了人體的感官感知途徑，如將動(dòng)態(tài)的物體賦予靜態(tài)的意義，反之亦然；將味覺與視覺、嗅覺組合在一起。另一方面使用“投射式隱喻”，將疼痛投射到其他對(duì)象上，包括動(dòng)物、植物等非人物體，通常也是我們所熟悉的事物，來闡明主體經(jīng)歷的痛苦[9]。借助外部世界有形的物體，將患者無形的內(nèi)在痛苦、情緒進(jìn)行具象化的表達(dá)。此類復(fù)合形容詞比例約占所有新創(chuàng)詞匯的一半。例如，“spider-thin”（蜘蛛瘦）形容四肢瘦削得如蜘蛛腿般纖細(xì)；“specter-pale”（幽靈白）形容軀體瘦弱得如幽靈般輕盈和慘白；“snail-green”（蝸牛綠）形容如蝸牛般黏著而緩滯的黃綠色鼻涕；moth-colored（飛蛾黃）形容化膿的傷口；“nerve-drawn”（神經(jīng)拉扯）形容某種疼痛；“heavy-lidded”（垂瞼的）形容睡眠不足時(shí)沉重的眼皮；“powder-dusted”（搽美容粉的）形容喉嚨又干又澀；“l(fā)ilysweet”（百合甜）通過視覺和味覺組合形容某種白色藥水的味道； “rain-pocked”（雨滴）形容淚溢現(xiàn)象；“windwrinkled”（風(fēng)吹皺的）形容憔悴的臉頰如風(fēng)吹皺的水面。此外還有“sea-salted”（海水般咸的）、“thigh-slapping”（抽打大腿）、“l(fā)eaf-hung”（懸吊著的樹葉），等等[6]。這些詞語(yǔ)充滿色彩、紋理和活力，以樸素、原始的方式訴說著一個(gè)痛苦、疲憊的身體。能夠在很大程度上觸動(dòng)醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生識(shí)別、理解患者的疾痛并感同身受，幫助他們?cè)趦?nèi)心刻下患者主體意識(shí)的烙印。

2.3.2 通過隱喻策略擴(kuò)大患者詞語(yǔ)表達(dá)

伍爾夫還多而精地使用隱喻策略來描述患病的軀體，豐富了患者詞語(yǔ)表達(dá)。在《論生病》中她寫道：“頭腦變得遲鈍或敏銳，臉頰上色或去色；身體在六月的暖和中變成軟蠟，在二月的陰暗中凝成硬脂。”[10]602在這里，患病的軀體被隱喻成軟蠟、硬脂。顯示出苦難困境中的生命主體已經(jīng)完全地喪失了自己的存在感，更不必說生活的任何樂趣和意義。這個(gè)承載生命的軀體與大自然無生命的物體沒有兩樣，如水，在炎熱的夏天就以液態(tài)或氣態(tài)存在，在寒冷的冬天就以固態(tài)存在。此時(shí)患者內(nèi)心的焦慮、厭世、恐懼等情緒可想而知。作者繼續(xù)寫道：“在病中……我們則在河流上與枯枝一道隨波逐流，在草坪上與敗葉一起漫天飛舞?！盵10]605在這里，患病的軀體被比作枯枝與敗葉，像浮萍隨水飄蕩,像蓬草隨風(fēng)飛轉(zhuǎn)，徹底失去了對(duì)自己的主宰和決策能力。其心靈已經(jīng)完全沉浸在凄慘的氛圍中，感覺自己油盡燈枯。疾病的發(fā)生會(huì)在患者的生活中引起連鎖反應(yīng)，即使最小的變化也足以導(dǎo)向危險(xiǎn)的境遇，使患者失去了對(duì)自己的健康和生命活動(dòng)的信心，因此陷入意志消沉和絕望的境地[11]。

伍爾夫使用蛹一詞來隱喻疾病這個(gè)“怪物”突襲人體時(shí)，大腦里出現(xiàn)的難以言說的、混沌而又難受的狀態(tài)。用飛蛾扇動(dòng)翅膀隱喻疾痛的發(fā)作。用“說希臘語(yǔ)的鳥兒”來隱喻操著滿口醫(yī)學(xué)詞匯、缺乏共情、唯技術(shù)論、不認(rèn)可患者主體地位的醫(yī)生。使用動(dòng)物學(xué)術(shù)語(yǔ)“水陸兩棲”隱喻人的一生其實(shí)始終游走于兩個(gè)世界之間：健康的和生病的世界。也就是后來桑塔格[12]在《疾病的隱喻》中所闡述的：“人都擁有雙重公民身份，其一屬于健康國(guó)度，另一個(gè)屬于疾病國(guó)度?！彪p重公民身份的隱喻表明，疾病產(chǎn)生了它自己的公民習(xí)俗、傳統(tǒng)、慣例，甚至語(yǔ)言。來自醫(yī)護(hù)人員的照護(hù)和共情都需要跨越健康和疾病之間的邊界，進(jìn)入到陌生人的痛苦困境里，認(rèn)識(shí)到患者應(yīng)有的人格和尊嚴(yán)。

3 結(jié)語(yǔ)

伍爾夫作品以語(yǔ)言媒介為有力武器，通過多種獨(dú)創(chuàng)性手段，恢復(fù)患者應(yīng)有的尊嚴(yán)，捍衛(wèi)患者主體地位。人性化的醫(yī)療行為不能僅僅聚焦于先進(jìn)儀器的掃描和血液測(cè)試，還必須尊重苦難者的故事，醫(yī)護(hù)人員必須跨越舊的生物醫(yī)學(xué)模式隔離墻，認(rèn)真傾聽、理解、想象患者的苦難故事并及時(shí)回應(yīng)。認(rèn)識(shí)到臨床檢查“只是病人的部分真實(shí)，遠(yuǎn)非病人的全部真實(shí)”[1]。這樣才能獲取和諧共融的醫(yī)患共同體格局，助推健康中國(guó)戰(zhàn)略真正落地。