任騰飛 周榮新

2001 年，Charon[1]提出了敘事醫(yī)學(xué)概念，我國的敘事醫(yī)學(xué)研究開始于2006 年，呈現(xiàn)出了快速發(fā)展的趨勢，但由于我國醫(yī)護(hù)人員工作的負(fù)擔(dān)較重[2]，醫(yī)院缺乏敘事醫(yī)學(xué)氛圍等原因[3]，總體上說，系統(tǒng)性地將敘事醫(yī)學(xué)進(jìn)行臨床應(yīng)用仍然較少，相關(guān)研究仍主要集中于敘事理論的闡述及初步的實踐探索，更缺乏有力的敘事醫(yī)學(xué)臨床實證研究。

本文以筆者所在醫(yī)院皮膚科門診近三年來的敘事醫(yī)學(xué)理論教學(xué)、敘事醫(yī)學(xué)臨床實踐及臨床醫(yī)師在工作中積累的醫(yī)患共建平行病歷等材料為研究基礎(chǔ)，旨在將敘事醫(yī)學(xué)的理念引入皮膚科臨床實踐之中，以期提升醫(yī)務(wù)人員敘事能力，改善醫(yī)患溝通方式，減輕患者心理問題，提高患者臨床依從性，提升臨床療效，改善醫(yī)療環(huán)境的作用，為臨床推廣應(yīng)用敘事醫(yī)學(xué)技術(shù)提供經(jīng)驗依據(jù)。

1 敘事醫(yī)學(xué)在皮膚科門診臨床工作中的應(yīng)用

皮膚科常見病多屬于病程長、易復(fù)發(fā)的慢性疾病，疾病的發(fā)生、治療、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后與患者的精神心理狀態(tài)有著密切的聯(lián)系。筆者所在醫(yī)院的皮膚科門診于2015 年～2017 年接診了大量身心疾患的皮膚科患者，發(fā)現(xiàn)由于很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏對于皮膚科身心疾病的重視，導(dǎo)致此類患者在診療中常感到診療效果不佳，疾病反復(fù)發(fā)作，遷延加重。

正如Charon[4]所說：“醫(yī)學(xué)是一種回應(yīng)他人痛苦的努力?！迸R床醫(yī)師的醫(yī)療工作要取得良好診療效果，前提是建立醫(yī)患互信。對于患者的病痛給予恰當(dāng)?shù)幕貞?yīng)，應(yīng)是臨床工作第一個重要步驟。

1.1 敘事醫(yī)學(xué)理論教學(xué)與實踐培訓(xùn)

筆者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)專門邀請敘事醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)W者對科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了專業(yè)的敘事醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，通過四年多的努力，科室成員掌握了在敘事醫(yī)學(xué)臨床實踐及平行病歷書寫中需要用到的外化、解構(gòu)、見證等治療技術(shù)，敘事醫(yī)學(xué)理論水平得到了很大的提升。

敘事醫(yī)學(xué)的核心是共情與反思。共情能力作為醫(yī)學(xué)人文的重要組成部分，是醫(yī)生必備的職業(yè)素養(yǎng)，不僅是醫(yī)生處理人際關(guān)系的能力體現(xiàn)，更是建立和諧醫(yī)患關(guān)系的關(guān)鍵所在[5]。所以，除開展敘事醫(yī)學(xué)理論教學(xué)，筆者所在的醫(yī)院科室還邀請專業(yè)的心理咨詢師為科室醫(yī)務(wù)人員組織了敘事醫(yī)學(xué)角色扮演會及敘事細(xì)讀會，提升臨床醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)和共情能力，使臨床醫(yī)師能更好地?fù)Q位思考，理解患者的痛苦，準(zhǔn)確地識別患者的情感和需求，在臨床工作中盡量尊重患者的選擇和決定，減輕患者的身心痛苦。

1.2 將醫(yī)患共建平行病歷應(yīng)用于日常診療

醫(yī)患共建平行病歷是在傳統(tǒng)病歷基礎(chǔ)上，融入敘事醫(yī)學(xué)理念，是醫(yī)患雙方共同參與記錄的病歷集合[6]。與標(biāo)準(zhǔn)化、公式化的傳統(tǒng)病歷不同，醫(yī)患共建平行病歷將敘事醫(yī)學(xué)與人文關(guān)懷理念融合在常規(guī)循證診療當(dāng)中，為患者提供充滿溫情的個體化診療方案，讓患者主動參與到醫(yī)療決策，增強(qiáng)醫(yī)患相互理解，使臨床療效評價更加準(zhǔn)確可信，能提供一種更加全面、更加客觀的評估方法，有助于臨床診療水平的提高[7]。

按照筆者所在醫(yī)院皮膚科建立的首診評估流程，患者首次在皮膚科門診進(jìn)行診療時，首診醫(yī)師除了記錄主訴、皮損情況、病史及中醫(yī)癥候分型等情況，還要在征得患者同意的情況下，有重點地了解患者疾病發(fā)生發(fā)展過程中的心理狀況、生活狀態(tài)及社會文化背景，判斷患者軀體癥狀與心理社會因素是否存在聯(lián)系，并從生物學(xué)因素、心理因素和社會因素等方面進(jìn)行綜合評估，考慮是否需要在患者的診療過程中引入敘事治療。同時，讓患者開始自主記錄每次就診及用藥的身心體悟，為日后系統(tǒng)地評估患者病情及不同療法對皮膚疾病的臨床療效提供依據(jù)。

作為皮膚科門診標(biāo)準(zhǔn)病歷的必要補(bǔ)充，平行病歷書寫是筆者所在醫(yī)院皮膚科敘事醫(yī)學(xué)臨床工作的重要內(nèi)容。針對皮膚科身心疾病患者的個體特殊性，科室醫(yī)生會重點選擇記錄皮膚科慢性身心疾病患者的情緒狀態(tài)與內(nèi)心感受，描述患者的疾病體驗，并在撰寫過程中對自己處理醫(yī)患關(guān)系的方式與患者疾病背后的社會文化脈絡(luò)進(jìn)行反思，再根據(jù)反思的結(jié)果與患者進(jìn)行溝通交流。如果患者認(rèn)可醫(yī)生所做的敘事醫(yī)學(xué)工作，并重視自身身心狀態(tài)的調(diào)整，對科室所采用敘事醫(yī)學(xué)實踐依從性較好，那筆者會鼓勵患者在診療過程中按照標(biāo)準(zhǔn)與主治醫(yī)師共建平行病歷，并通過這種醫(yī)患共建平行病歷的方式，讓患者對于自身的情緒狀態(tài)、內(nèi)心感受以及深層次的對健康或疾病的社會文化理解給出更真實的描述，幫助醫(yī)生更好地理解患者的身心狀態(tài)，最終制定出最有利于患者身心疾病痊愈的診療方案。

案例1：現(xiàn)行病歷

患者，男，25 歲。2019 年10 月12 日初診。主訴：頭頂及雙側(cè)近顳部片狀脫發(fā)，發(fā)病半月。患者因抑郁癥失眠多年，23 歲后逐漸出現(xiàn)脫發(fā)，半月前理發(fā)時發(fā)現(xiàn)頭部出現(xiàn)片狀脫發(fā)區(qū)，未予重視，脫發(fā)面積逐漸增大。頭皮偶烘熱瘙癢，精神抑郁，咽堵，善太息，胸脅脹悶，大便不成形，小便正常，寐差。既往體健，系統(tǒng)檢查無異常。舌苔薄白，脈弦緊。

西醫(yī)診斷：斑禿；中醫(yī)診斷：油風(fēng)病，肝氣郁結(jié)證。治以疏肝解郁。（1）中藥內(nèi)服。予柴胡疏肝散加減治療。藥物組成：柴胡6g，陳皮6g，川芎4.5g，香附4.5g，枳殼4.5g，芍藥4.5g，荊芥 10 g，防風(fēng)10 g，玫瑰花3g，炒酸棗仁10g，遠(yuǎn)志6g，甘草1.5g。21 劑，每天1 劑，早晚水煎溫服。 （2）中藥外敷。予自擬外用方外敷。藥物組成：桑葉 20g,側(cè)柏葉20g。7 劑，用法：煎水 1 000ml，冷卻后將毛巾浸于藥液中，于脫發(fā)處濕敷。每次15min，2 次/d。囑患者配合心理治療，調(diào)暢情志，清淡飲食，規(guī)律作息。

平行病歷：陰影與陽光

斑禿和脫發(fā)的發(fā)病率近年來逐漸升高，斑禿患者群體的年齡分布也在逐漸年輕化，我院的皮膚科門診接診過很多此類患者，小李便是其中癥狀體征都十分典型的代表。

小李是一位25 歲的工程師，頭頂及近顳側(cè)部位有多處片狀斑禿，因為前期與接診的醫(yī)生溝通不暢，導(dǎo)致未采取規(guī)律有效的治療。后來到筆者門診就診，在經(jīng)過初步溝通取得了基礎(chǔ)的互信之后，小李對自己的患病經(jīng)歷做了詳細(xì)的講述，包括其身心兩方面的狀態(tài)。

患者：“醫(yī)生，我想復(fù)查一下微量元素。”

醫(yī)生：“您好，您是因為什么想要復(fù)查一下微量元素？您以前診斷的是什么問題？”

患者：“我平時有脫發(fā)的癥狀，以前在北京的醫(yī)院查過激素水平，醫(yī)生說不是雄激素脫發(fā)，但是微量元素的結(jié)果有問題，我就想再來您這里復(fù)查一次，看看是否還是同樣的結(jié)果?！?/p>

我看了看患者的頭部，毛發(fā)很稀疏，頭皮也有散在發(fā)紅斑。

醫(yī)生：“好的，平時還有什么其他不舒服的地方么？”患者：“別的癥狀不是很明顯，就是睡眠不好?！?/p>

醫(yī)生：“入睡困難，還是睡眠比較晚？”

患者：“入睡困難，我一直覺得自己精神不太好，每天都翻來覆去的睡不著，工作壓力大的時候更明顯?！?/p>

醫(yī)生：“這種情況持續(xù)了多久？”

患者：“有十幾年了?！?/p>

醫(yī)生：“那你的失眠狀況從學(xué)生時代就開始了么，找醫(yī)生看過沒有？”

患者：“看過了精神科，醫(yī)生診斷了抑郁癥，讓我用藥?！?/p>

醫(yī)生：“那您遵醫(yī)囑用藥了么？”

患者：“沒有。”

醫(yī)生：“拒絕用藥有什么原因么？”

患者：“我覺得這種抗精神病的藥物用了就停不下來了，家里的親朋好友也是這么說的，我不想被人認(rèn)為精神有問題?！?/p>

醫(yī)生：“引發(fā)您抑郁癥的具體原因是什么？”

患者：“可能是因為校園生活吧，從小學(xué)開始我就進(jìn)入了寄宿制學(xué)校學(xué)習(xí)，雖然同學(xué)們關(guān)系都不錯，可是一直覺得沒有什么能理解自己的人，我那時想回家上學(xué)，家里也不同意，就覺得跟家長也不那么親近，孤獨(dú)感更深了，直到后來診斷出抑郁癥，家里才稍微意識到我好像出了點兒問題。”

醫(yī)生：“工作以后呢，還有這種感覺么？”

患者：“更明顯了，我偶爾睡覺的時候會覺得自己像樓下孤零零的路燈，雖然一直存在，身邊也人來人往，但是一直沒有一個人愿意停留在我的身邊陪伴我理解我，經(jīng)常會焦慮，覺得沒有安全感?！?/p>

醫(yī)生：“這么多年來的抑郁和孤獨(dú)對你來說意味著什么呢？”

患者：“對我來說就像是陰影吧，經(jīng)常尾隨在我的身邊，每當(dāng)那種孤獨(dú)和抑郁的感覺上來的時候，我就會非常難過，沒辦法面對自己現(xiàn)有的生活和問題，有特別深的無力感。這些年的癥狀是越來越重的，治療也做過一些，時好時壞?！?/p>

醫(yī)生：“那你應(yīng)該了解過心理學(xué)方面的知識，現(xiàn)在你還認(rèn)為用藥會讓你變成一個精神病人么？”

患者：“現(xiàn)在不會了，心理咨詢師給過我這方面的疏導(dǎo)?！?/p>

醫(yī)生：“你覺得這種不良情緒狀態(tài)對你生活造成的困擾，從本質(zhì)上來說，是你自己的原因么？”

患者：“不是。”

醫(yī)生：“就像你認(rèn)識到的，有情緒困擾并不是你的錯誤，我們要做的是將這種痛苦與你的人生剝離，而不是陷于這種痛苦之中，我覺得你總結(jié)的很好，抑郁像是一個陰影，就像是站在陽光下的人總會有一個黑色的影子，不管這個影子有一個什么樣的形態(tài)，都不應(yīng)該對陽光下的人有太大的影響，你說對么？”

患者：“我覺得您說的很有道理?！?/p>

醫(yī)生：“那從今天開始，你就盡量拋開抑郁給你的壓力，按照正規(guī)的診療方式進(jìn)行心理方面的治療，至于斑禿的問題，我會給你開具相應(yīng)的治療項目和藥物，不過你要盡量減少抑郁對自己身心的不良影響，不要讓自己過多地卷入到消極情緒的旋渦中，可以嘗試這樣去做一下么？”

患者：“當(dāng)然可以，您能跟我說這些，我特別感動，謝謝您?！?/p>

后來患者又來門診復(fù)診時，我專門詢問了患者的情緒問題。按照患者的說法，他逐漸接受了自己的情緒，試著與情緒和平共處。每當(dāng)他覺得孤獨(dú)的時候就會提醒自己，之所以生活中會有這個陰影，一定是因為自己生活中有其他的光亮。

患者用藥記錄

2019 年11 月3 日二診：

醫(yī)生，我昨天照鏡子的時候發(fā)現(xiàn)脫發(fā)處好像有細(xì)小的毛發(fā)長出來了，但是毛發(fā)的顏色是淡黃或白色的，睡眠稍有好轉(zhuǎn)，頭皮發(fā)熱瘙癢還是很明顯。

一診方加淡豆豉 10g，14 劑,煎服法同前，繼續(xù)中藥外敷治療。

2019 年11 月20 日 三 診：

我覺得脫發(fā)處的新長出的毛發(fā)變粗了一些，也有幾根黑色的毛發(fā)長出來了，在您的建議下，我又去找了心理咨詢師，這些天情緒也比較穩(wěn)定，頭皮不發(fā)熱了，但是失眠還是比較嚴(yán)重。

在二診方的基礎(chǔ)上去合歡皮，加首烏藤10g，21 劑。煎服法同前。

2019 年12 月12 日 四 診：

醫(yī)生，我頭部新生的毛發(fā)連成片了，因為心理咨詢師的開導(dǎo)，雖然偶爾還是有心煩、不想吃飯的情況，但是情緒心態(tài)能自己保持穩(wěn)定了，可能是因為頭發(fā)長出來了，我心里感覺好了很多，能不能再配合其他的診療方式，加快毛發(fā)恢復(fù)速度，縮短治療時間。

在三診方的基礎(chǔ)上加梅花針叩刺治療，具體操作:患者取正坐位,頭部消毒后,由醫(yī)務(wù)人員用無菌梅花針敲擊至微泛紅出血,每周兩次。

2020 年1 月15 日五診：

頭發(fā)恢復(fù)的很快，生長的很均勻，發(fā)質(zhì)也增粗變黑了，我現(xiàn)在覺得病情穩(wěn)定以后，心情明顯舒暢了，焦慮情緒減輕了很多，睡眠也改善明顯，您身心并治的方案真是幫助我解決了這些問題。

囑患者堅持身心治療1 個月鞏固療效。半年后隨訪患者，頭部毛發(fā)完全恢復(fù)，抑郁情緒大部緩解。

2 醫(yī)患共建平行病歷在皮膚科門診臨床工作中的作用

2.1 提高醫(yī)生對疾病認(rèn)知及臨床決策質(zhì)量

醫(yī)療服務(wù)能否取得良好的效果取決于醫(yī)師采取的臨床決策的質(zhì)量，然而一次成功的醫(yī)患共同決策不僅需要患者及其家屬對于醫(yī)生的全面信任，更需要醫(yī)生深入了解、體察患者的心理、社會因素，重視患者的疾病敘事，關(guān)注患者家屬的敘事[8]。但醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中多傾向于嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的專業(yè)思維培養(yǎng)，缺乏對于感性思維的培訓(xùn)。醫(yī)患共建平行病歷正是為了“醫(yī)生深入了解、體察患者的心理、社會因素”這一臨床目標(biāo)提供了方法學(xué)橋梁。

案例2：女性患者，29 歲，身患銀屑病，從患者現(xiàn)病史與皮損情況來看，應(yīng)適量采用糖皮質(zhì)激素治療，這是對于該患者較為穩(wěn)妥的一種診療方式。但患者及其家屬因擔(dān)心應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可能產(chǎn)生副作用，從情緒上比較抗拒，認(rèn)為“姑娘還沒有結(jié)婚，如果使用激素引起體重外貌或其他的身體問題，會影響以后的正常生活”，很明顯，對于患者和家屬來說，使用激素可能帶來的副作用可能比銀屑病更令人恐懼。其實，我們在臨床中也多次發(fā)現(xiàn)類似的情況，與該類患者進(jìn)行溝通談話時，患者對于此種療法可能引起的身心傷害頗有顧慮。在綜合了患者的生理病理指標(biāo)與家屬的意見后，我們?yōu)檫@位女性患者有針對性地采用了中西醫(yī)結(jié)合的診療方式，在沒有使用糖皮質(zhì)激素的情況下，在數(shù)天內(nèi)控制住了患者的病情，并在盡短的時間內(nèi)，使患者的皮損明顯減輕，在保障了患者治療效果的情況下，并未采用糖皮質(zhì)激素，避免了患者所擔(dān)心的因藥物引起的軀體副作用，患者在反復(fù)確認(rèn)了自己采用的療法無明顯副作用，并取得了良好的診療效果時，非常高興地向醫(yī)生表達(dá)了感謝之情。

促使臨床醫(yī)師最終決定采用中西醫(yī)結(jié)合療法進(jìn)行銀屑病診療的原因，是因為該患者在診療過程中的一篇日記，在日記中該患者詳細(xì)記錄了自己診療過程中的生活變化，擔(dān)心患病和治療的經(jīng)歷會對自己的工作和即將步入婚姻的情感狀態(tài)產(chǎn)生巨大影響。從日記中可以看到，患者的這種“不想用激素”的要求就是患者自身的一種疾病敘事。而在臨床醫(yī)生認(rèn)真傾聽了患者的疾病敘事后，明確了患者在診療過程中的期望與目標(biāo)，不但看到了患者的軀體癥狀，更看到了患者疾病背后的生命故事，對患者的疾病有了新的理解與認(rèn)識，在這種情況下，在盡量保證治療效果的情況下，制定了更能滿足患者要求、符合患者切身利益的診療方案，提高了臨床決策的質(zhì)量，減少了醫(yī)患溝通中的分歧，化解了醫(yī)患溝通的矛盾焦點。同時，也正是由于患者及家屬在診療過程中勇于表達(dá)自身的想法與訴求，使醫(yī)學(xué)技術(shù)更能滿足患者的康復(fù)需求，更多療效好且副作用低的物理治療、生物技術(shù)及中醫(yī)療法在皮膚科臨床工作中得到推廣應(yīng)用，也幫助很多患者免除了因藥物副作用引起的痛苦，提高了患者的生命質(zhì)量和生活質(zhì)量。

2.2 提高醫(yī)生共情能力，幫助患者實現(xiàn)身心療愈

陳群玉[9]觀察到心理的變化可以引起皮膚疾患并影響某些皮膚病的過程，認(rèn)為醫(yī)務(wù)工作者對病人不僅要重視生理上的健康，還必須重視心理上的健康。敘事醫(yī)學(xué)可幫助其消除不良的心理因素，祛除皮膚病反復(fù)發(fā)作的誘因，對于皮膚科慢性身心疾病患者的治療尤為重要。

案例3：老先生的喪偶之痛。臨近元旦時節(jié)，在我院皮膚科門診，一位反復(fù)發(fā)作的慢性濕疹患者拿出自己寫給已故愛人的信，講述了自己的喪偶之痛。因為三個月前愛人的去世，老先生內(nèi)心充滿了孤獨(dú)以及對于愛人的想念。每次悲傷的時候，患者的瘙癢癥狀就會劇烈發(fā)作，但搔抓過后，慢性濕疹又會明顯加重。主治醫(yī)師在耐心傾聽了王老先生的情感敘事后，意識到老先生的疾病不是單純的軀體問題，便對其進(jìn)行了疏導(dǎo)。醫(yī)生：“老先生，您把這些就診期間給愛人寫的這些信帶上，挑個合適的時間去給您愛人掃掃墓，好好地和她聊一聊自己內(nèi)心的想法，聊過以后把信燒給您的愛人，從心理上再和她作一次告別?！?/p>

以后老先生每次來門診，筆者都會在接診的過程中靜靜地傾聽陪伴大爺吐露心聲，直到三個月后患者的慢性濕疹完全康復(fù)，精神狀態(tài)也基本恢復(fù)了正常。

共情又稱同理心、同感、移情等，是指能夠設(shè)身處地理解他人，并創(chuàng)造一個互動的交流空間，使之感到被理解和不再孤獨(dú)，是一種與人們的日常生活緊密聯(lián)系的心理現(xiàn)象[10]。醫(yī)學(xué)界和醫(yī)學(xué)教育界普遍認(rèn)為共情能力在醫(yī)患關(guān)系中至關(guān)重要，眾多研究已經(jīng)揭示了共情對醫(yī)患關(guān)系有裨益，對臨床效果有促進(jìn)、對醫(yī)生的職業(yè)滿足感有幫助[11]。共情和敘事能力又互為因果:有共情意愿的醫(yī)生會愿意傾聽患者的故事，能夠認(rèn)識到這個故事對患者的意義，并因為這個故事而為患者采取合適的行動，這就是醫(yī)生的敘事能力好；而敘事能力好的醫(yī)生也更能夠站在患者的視角看待問題，從而能更好地與患者共情。

根據(jù)筆者在臨床中的觀察，通過敘事醫(yī)學(xué)理論與實踐培訓(xùn)，大部分臨床醫(yī)師的溝通能力都得到了一定程度的提升，可以根據(jù)患者的實際情況制定相應(yīng)的溝通策略，如實地讓患者及家屬明確知曉診療過程中的治療方式，注意事項及疾病預(yù)后等情況，并盡量用誠懇的態(tài)度與患者及家屬在診療方案上達(dá)成一致。但是對于患者身心狀態(tài)的覺察與疾痛故事的聆聽仍存在一定的不足。這是醫(yī)生所處的角色定位必然導(dǎo)致的問題，醫(yī)生在診療關(guān)系中往往首要考慮的是醫(yī)療技術(shù)的問題，如準(zhǔn)確的臨床診斷，科學(xué)有效的治療方案、可能的并發(fā)癥與預(yù)后問題。所以在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)生會選擇性地重點聽取患者軀體痛苦與生理狀態(tài)，從而忽略了患者及家屬溝通時的個人敘事部分，也就忽略了患者的感受與心理，對于皮膚科身心疾患的患者缺乏關(guān)注與照護(hù)。

在醫(yī)患共建平行病歷的過程中，醫(yī)務(wù)人員可以通過讀取患者記錄的就診日記，認(rèn)真聆聽患者及家屬的情感敘事，對患者所經(jīng)歷的生理、社會文化和心理歷程有充分的了解，提升醫(yī)務(wù)人員的“共情”能力。并根據(jù)患者的個體情況，在書寫平行病歷和診療的過程中，充分發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)作用，運(yùn)用敘事醫(yī)學(xué)見證、外化等技術(shù)，恰當(dāng)?shù)貫橛猩硇募不嫉幕颊咛峁⑹轮委?，積極消除患者病痛的心理因素，幫助患者逐步走出情緒心理問題和由此引發(fā)的身心疾患狀態(tài)，實現(xiàn)療愈，取得了良好的臨床效果。這種慢性身心疾病患者在皮膚科得到疏導(dǎo)從而慢慢身心療愈的病例屢見不鮮。

2.3 助力醫(yī)生實踐反思，找出醫(yī)患分歧

醫(yī)務(wù)人員接診患者首要考慮的是技術(shù)性問題，但不能認(rèn)為做出了正確的診斷和診療方案，就完成了全部的醫(yī)學(xué)任務(wù)。事實上，很多醫(yī)患矛盾正是在醫(yī)生并未出現(xiàn)技術(shù)性錯誤的診療過程中發(fā)生的，是在醫(yī)患溝通的過程中出現(xiàn)了互相無法讓步的分歧。這種分歧或是因為醫(yī)患雙方溝通時態(tài)度引起，或是因為對于病情的診斷治療及就診流程有不同的理解或者要求引起。要解決醫(yī)患溝通不暢的問題，首先要找出醫(yī)患溝通過程中的關(guān)鍵分歧。反思性寫作是實踐敘事醫(yī)學(xué)的主要工具，主要表現(xiàn)形式是書寫平行病歷，目的是使醫(yī)者理解患者的經(jīng)歷和感受，達(dá)到與患者共情，反思自己的臨床實踐[12]。通過醫(yī)患共建平行病歷，臨床醫(yī)師可以對自身的診療方式與醫(yī)患溝通過程進(jìn)行深刻的反思，找出醫(yī)患溝通中的關(guān)鍵分歧，提高醫(yī)患溝通的效率與患者的依從性。

案例4：男性患者，56 歲，老張是筆者在皮膚科接診的一位帶狀皰疹患者，既往患有高血壓病史10 年，中醫(yī)辨證為肝膽濕熱證?；颊哂捎跓o法按時復(fù)診治療的問題與治療師產(chǎn)生了矛盾，遂在醫(yī)患共建平行病歷中寫出了自身的困難：兒子能力不足，無法幫助自己照看生意；父母的年紀(jì)較大，時刻需要人看護(hù)，軀體的痛苦讓忙碌疲憊的生活雪上加霜，心情沮喪。

通過患者在平行病歷中描述的內(nèi)容，醫(yī)生內(nèi)心感受到了這個中年男人背負(fù)了沉重的壓力與責(zé)任，主動為他協(xié)調(diào)了治療時間的問題。并通過醫(yī)患共建平行病歷書寫的方式勸解老張：醫(yī)生可以幫助他解決協(xié)調(diào)時間問題，但是老張的帶狀皰疹癥狀恢復(fù)的較慢，與他自身的勞累、壓力和情緒密切相關(guān)，要取得良好的診療效果，重要的是協(xié)調(diào)好身心狀態(tài)，減輕脾氣急躁、肝膽火旺的問題，不妨趁著這次患病休養(yǎng)的機(jī)會，把工作和生活中的一部分事務(wù)交給兒子，當(dāng)成是兒子鍛煉成長的機(jī)會，同時，也可以讓老張在診療過程中身心狀態(tài)更加協(xié)調(diào)，有利于老張病情的痊愈。老張聽從了醫(yī)生的建議，最終也獲得了痊愈。

在老張的疾病敘事之中，患者診療過程中出現(xiàn)的不配合醫(yī)務(wù)人員診療的行為，并不是患者內(nèi)心的本意，這是患者對于事業(yè)、孩子產(chǎn)生焦慮情緒的一種投射，投射到診療過程中，也就成為了老張不配合醫(yī)務(wù)人員診療行為，產(chǎn)生了醫(yī)患溝通中矛盾分歧的焦點。按照敘事醫(yī)學(xué)的觀點，通過反思，理解接納患者焦慮情緒下的沖動行為，與患者產(chǎn)生共情，抓住醫(yī)患溝通的關(guān)鍵分歧—老張對于事業(yè)孩子的焦慮超過對于自身疾病的關(guān)心，而醫(yī)生則更重視患者病情的恢復(fù)，認(rèn)為老張當(dāng)前的生活重點應(yīng)該是好好治療疾病，身心痊愈才能更好地工作生活，解決當(dāng)前所有問題，并在心理上為患者提供幫助，醫(yī)生通過患者的疾病敘事發(fā)現(xiàn)患者除了對于家庭事業(yè)的焦慮與疾病的痛苦，也有幫助兒子成長、緩解自身生活壓力的契機(jī)，幫助患者正視了診療過程中的所有問題，給出了患者樂于接受的合理的解決方案，由此改寫了患者的疾病敘事故事，提高醫(yī)患溝通的效率與患者的依從性。

作者最后在該平行病歷中寫道：中醫(yī)整體觀念認(rèn)為人體是一個有機(jī)整體，“天人合一”“形神一體”也體現(xiàn)了人的生理與心理狀態(tài)互相協(xié)調(diào)，相互為用，同時也受到社會環(huán)境、自然環(huán)境的影響。接診患者時，筆者常會跟患者講：很多疾病的發(fā)生發(fā)展除了有軀體的病理因素，其實也受到患者心理與周圍社會環(huán)境的影響，不能忽視。我們做臨床醫(yī)師，同樣要做到這一點，除了通過醫(yī)療技術(shù)為患者提供科學(xué)的診療服務(wù)，還要多關(guān)注心理情緒狀態(tài)，在患者出現(xiàn)不同于常規(guī)情況的身心問題時，不能簡單地歸結(jié)于患者的個人問題，要多反思我們在診療過程及醫(yī)患溝通過程中是否忽略了某些重要的因素，能否通過其他方式為患者提供更好的服務(wù)。

與專業(yè)的醫(yī)院病歷不同，在這篇平行病歷中，作者沒有局限于患者軀體疾患癥狀與專業(yè)的診療意見，而是完整地寫出了患者在診療過程中受到的來自于社會、心理壓力及其對于診療過程的消極影響。在生物心理社會醫(yī)學(xué)模式逐漸成為主流的今天，這位臨床醫(yī)師不僅在診療過程中通過患者撰寫的平行病歷進(jìn)行反思，找到了醫(yī)患溝通中的關(guān)鍵分歧，為身心疾病患者采用的心理疏導(dǎo)手段進(jìn)行治療，提升了醫(yī)患溝通的效率與臨床療效；還在診療過程中及診療活動結(jié)束后，通過撰寫平行病歷的方式反思了科室診療過程中存在的問題，并與自身的專業(yè)知識相結(jié)合，提出了解決這些問題的想法思路。

3 反思和展望

正如敘事醫(yī)學(xué)在筆者所在的二級甲等醫(yī)院皮膚科慢性身心疾病患者診療中所發(fā)揮的巨大作用，可以說，敘事醫(yī)學(xué)的興起為發(fā)揮基層醫(yī)院優(yōu)勢和作用起到了推動作用，其強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生應(yīng)充分尊重患者，聆聽患者的痛苦，以同理心、責(zé)任歸屬感做好人文關(guān)懷[13]，發(fā)揮敘事醫(yī)學(xué)作用，為患者身心疾病患者提供專業(yè)的醫(yī)學(xué)服務(wù)，并記入平行病歷，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床中具有重要的實踐意義。

這些從專業(yè)與科學(xué)角度并不夠精準(zhǔn)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜宋年P(guān)懷與敘事溝通，卻能真正達(dá)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目的：治療疾病，解除由疾病引起的疼痛和疾苦；提高生命質(zhì)量，優(yōu)化生存環(huán)境，增進(jìn)身心健康。敘事醫(yī)學(xué)實踐與醫(yī)患共建平行病歷的臨床探索，是在新醫(yī)學(xué)模式下，讓經(jīng)過敘事醫(yī)學(xué)及醫(yī)學(xué)人文情懷熏陶的皮膚科臨床醫(yī)師，能順利完成醫(yī)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧，幫助患者實現(xiàn)身心療愈，也提高了醫(yī)院人員工作中的成就感與價值感。同時，筆者也發(fā)現(xiàn)在敘事醫(yī)學(xué)實踐的過程中，仍有廣闊的空間需要我們?nèi)ヅΑ?/p>

首先，要將醫(yī)患共建平行病歷融入現(xiàn)行病歷。敘事醫(yī)學(xué)要想能夠持續(xù)而不是曇花一現(xiàn)，取決于能否納入現(xiàn)行體制性的醫(yī)療程序。鄒明明等[14]調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)可敘事醫(yī)學(xué)融入現(xiàn)行醫(yī)療程序的情況。而在諸多融入中，平行病歷納入現(xiàn)行病歷是關(guān)鍵[3]。

現(xiàn)行病歷是以醫(yī)學(xué)的科學(xué)層面資料為主體內(nèi)容構(gòu)成的，主要體現(xiàn)生物醫(yī)學(xué)方面的內(nèi)容，而醫(yī)療活動中心理、社會、道德、倫理諸多方面的非科學(xué)層面的內(nèi)容，雖與科學(xué)醫(yī)療一起，構(gòu)成對生命和健康的全面維護(hù)[3]，但這一部分內(nèi)容一直是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療活動中容易被忽視的部分。醫(yī)患共建平行病歷能夠及時、客觀、真實地反映患者的身心狀態(tài)，加強(qiáng)醫(yī)患雙方溝通，同時在書寫的過程中也為醫(yī)務(wù)工作者創(chuàng)造了反思與共情的機(jī)會，從而起到幫助患者身心療愈的作用，使醫(yī)患共建平行病歷能融入現(xiàn)行病歷，能夠有力地推動敘事醫(yī)學(xué)真正可以納入現(xiàn)行體制性的醫(yī)療程序，進(jìn)而迸發(fā)出新的生機(jī)與活力。

其次，合理調(diào)整敘事診療醫(yī)務(wù)工作者的各項工作比重?？剖裔t(yī)務(wù)人員在保質(zhì)保量完成醫(yī)院繁重業(yè)務(wù)工作之余開展敘事醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，不可避免地增加了醫(yī)務(wù)人員的工作強(qiáng)度與負(fù)擔(dān)，難免會出現(xiàn)部分對敘事醫(yī)學(xué)理解不透徹、臨床應(yīng)用不暢的問題。后續(xù)對于開展敘事醫(yī)學(xué)實踐工作的醫(yī)務(wù)工作者，應(yīng)合理調(diào)整其工作內(nèi)容，減少除業(yè)務(wù)工作以外的其他工作，轉(zhuǎn)而適當(dāng)增加其臨床中為每位患者診療的工作時間，保證臨床一線人員將主要時間精力用于幫助患者實現(xiàn)身心療愈。

再次，結(jié)合患者的需求及敘事醫(yī)學(xué)專家的建議對科室采用的醫(yī)患共建平行病歷模式進(jìn)行修訂。在本次敘事醫(yī)學(xué)實踐中，醫(yī)患共建平行病歷內(nèi)容的構(gòu)建多以科室醫(yī)務(wù)人員的意見為主，但在醫(yī)患共建平行病歷實踐過程中，筆者發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員與患者對于自身心理狀態(tài)的關(guān)注焦點存在一定差別。因此，接下來的擬重點開展對于患者的意見調(diào)查，并邀請敘事醫(yī)學(xué)專家對醫(yī)患共建平行病歷內(nèi)容進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)，針對需要采納的意見與需要修正內(nèi)容及時改進(jìn)，進(jìn)一步驗證敘事醫(yī)學(xué)在皮膚科診療中發(fā)揮的作用。

最后，針對皮膚科單一病種開展敘事診療臨床科研工作。臨床研究采集的皮膚科患者的病種數(shù)量相對較多，下一步將有針對性地采集某類疾病的身心疾病患者，深入驗證敘事醫(yī)學(xué)應(yīng)用于皮膚科單個病種診療的臨床效果。