張 鴿

職業(yè)病診斷是職業(yè)病前期預(yù)防和病人權(quán)益保障之間承前啟后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。職業(yè)病不同于一般疾病，是在生產(chǎn)過程中伴生的人為疾病，職業(yè)病防治特別是診斷過程中的倫理和法律問題歷來受到重視[1-2]。近年來，我國多次修改完善職業(yè)病診斷相關(guān)法律和規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)[3]，職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)基本覆蓋各地市。但職業(yè)病診斷需綜合分析的因素較多，因診斷機(jī)構(gòu)地區(qū)分布、診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置、醫(yī)師診斷能力、病人無法獲取職業(yè)史資料和病人主動選擇中止診斷等因素導(dǎo)致的職業(yè)病診斷漏診率很高，低報現(xiàn)象嚴(yán)重[1,4]，職業(yè)病診斷難的狀況依然存在，因診斷結(jié)果分歧帶來的糾紛和極端事件時有發(fā)生，嚴(yán)重影響勞動者職業(yè)健康權(quán)和社會公平正義。我國正在實(shí)施健康中國戰(zhàn)略，將人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位，更加重視勞動者職業(yè)健康權(quán)益。本研究剖析了提升職業(yè)病診斷能力的內(nèi)涵，分析其存在的倫理關(guān)切和困境，提出對策建議。

1 提升職業(yè)病診斷效能的內(nèi)涵

1.1 職業(yè)病診斷是依法開展的歸因診斷

職業(yè)病診斷是依法判定疾病與接觸職業(yè)病危害因素之間因果關(guān)系的行為[5]。具體地說，職業(yè)病診斷由勞動者向職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)提出要求，診斷機(jī)構(gòu)按照《職業(yè)病防治法》《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》《職業(yè)病分類和目錄》及國家職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)勞動者的職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史和工作場所職業(yè)病危害因素情況、臨床表現(xiàn)以及輔助檢查結(jié)果等，綜合分析工作場所職業(yè)病危害因素與勞動者疾病之間是否存在因果關(guān)系，并作出診斷結(jié)論[6]。

職業(yè)病診斷過程中，用人單位應(yīng)依法提供工作場所職業(yè)病危害因素檢測結(jié)果等資料；用人單位不提供資料或資料不全的，診斷機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合勞動者的臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果和勞動者的職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史，并參考勞動者的自述、衛(wèi)生行政部門提供的日常監(jiān)督檢查信息等，作出明確的職業(yè)病診斷結(jié)論。同時，《職業(yè)病防治法》第四十六條第二款規(guī)定：“沒有證據(jù)否定職業(yè)病危害因素與病人臨床表現(xiàn)之間的必然聯(lián)系的，應(yīng)當(dāng)診斷為職業(yè)病?！币簿褪钦f，此時職業(yè)病診斷結(jié)論不一定是客觀事實(shí)，而是法律事實(shí)，結(jié)論不是事實(shí)推定，而是法律推定。這一法律規(guī)定正是基于保護(hù)勞動者健康權(quán)益的倫理傾向，是立法價值的體現(xiàn)。因此，職業(yè)病診斷是一項(xiàng)以醫(yī)學(xué)知識為基礎(chǔ)，實(shí)行舉證責(zé)任倒置的準(zhǔn)仲裁工作[7]，其過程和實(shí)質(zhì)是歸因診斷[1]。

1.2 提升職業(yè)病診斷效能要堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一

職業(yè)病診斷必須依法開展，職業(yè)病診斷的組織工作屬于典型行政行為[7]。依據(jù)《工傷保險條例》，對依法取得職業(yè)病診斷證明書或者職業(yè)病診斷鑒定書的，社會保險行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，直接認(rèn)定為工傷。可見職業(yè)病診斷不僅包含了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的臨床診斷屬性，還包含政府部門的工傷認(rèn)定屬性[1]。公平正義是衛(wèi)生健康事業(yè)良序發(fā)展的倫理根基。鑒于我國深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革時始終堅(jiān)持公平與效率統(tǒng)一的基本原則，推進(jìn)政府職能轉(zhuǎn)變時歷來要求為人民群眾提供便捷高效、公平可及的公共服務(wù)，因此，提高職業(yè)病診斷效能，也應(yīng)該把促進(jìn)診斷公平和提高診斷效率統(tǒng)一起來，貫穿在歸因診斷全過程。

促進(jìn)職業(yè)病診斷公平指科學(xué)、公正、合理地分配診斷所需的各類資源，使得每位勞動者都有相同的機(jī)會從中受益。包括3 層含義：一是機(jī)會公平，勞動者都有同等機(jī)會在具有職業(yè)病診斷資格的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷；二是過程公平，勞動者在診斷過程中耗費(fèi)的時間、精力等體驗(yàn)感差異不顯著，不因其群體地位不同、城鄉(xiāng)不同、行業(yè)不同等而產(chǎn)生服務(wù)差異；三是結(jié)果公平，勞動者申請?jiān)\斷的結(jié)果可靠性相同。

提高職業(yè)病診斷效率是指在有限的診斷資源下，實(shí)現(xiàn)職業(yè)病診斷體系產(chǎn)出最優(yōu)化。包括兩層含義：一是診斷服務(wù)效率高，完善職業(yè)病診斷程序和服務(wù)流程，使勞動者從首次申請?jiān)\斷到獲得最終結(jié)論的時間盡可能短；二是資源配置效率高，充分利用現(xiàn)有診斷資源，提供的診斷結(jié)論盡可能可靠、接診人數(shù)盡可能多、服務(wù)體驗(yàn)盡可能好。

2 提升診斷效能存在的倫理關(guān)切

提升職業(yè)病診斷效能涉及政府部門、診斷機(jī)構(gòu)及其診斷醫(yī)師、用人單位及其勞動者等主體，每類主體都有不同的倫理關(guān)切和困境。

2.1 政府部門方面

2.1.1 提升診斷效能知易行難

我國漏診率高、低報現(xiàn)象嚴(yán)重，實(shí)際患病人數(shù)與職業(yè)病每年新報告病例數(shù)出入較大，但至今尚未很好解決這一問題。一方面，我國接觸職業(yè)病危害的勞動者約2 億人，由于職業(yè)健康檢查覆蓋率低、用工制度不完善等原因，職業(yè)病實(shí)際患病人數(shù)遠(yuǎn)高于報告病例數(shù)[8]。2006 年～2010 年，我國報告煤工塵肺病例平均每年6 796 例，而中國疾控中心研究表明，同期全國煤工塵肺年均新發(fā)病例實(shí)際可能高達(dá)101 293 例[9]。另一方面，我國職業(yè)病每年新報告病例于2016 年達(dá)到峰值后，近年來逐年下降。若不提升職業(yè)病診斷效能，不能使勞動者應(yīng)診盡診，則長期有大量實(shí)際病人得不到保障，有失公平正義。若努力提升職業(yè)病診斷效能，需要政府配置更多診斷資源、更嚴(yán)格地監(jiān)管企業(yè)履行職業(yè)病防治責(zé)任、保障更多職業(yè)病病人權(quán)益，而且職業(yè)病報告病例可能會反彈甚至明顯增加，這些都考驗(yàn)著政府提升診斷效能的決心。

2.1.2 診斷相關(guān)政策供給滯后于發(fā)展需要

國際勞工組織2010 年已將職業(yè)原因引起的精神疾患和行為障礙等疾病（如創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙）、職業(yè)性肌肉骨骼疾患列入職業(yè)病范疇[10]。我國現(xiàn)行《職業(yè)病分類和目錄》是2013 年印發(fā)施行的，反映了我國當(dāng)時職業(yè)病防治與保障的重點(diǎn)，但是近年來社會心理因素和不良工效學(xué)因素所致精神疾患和肌肉骨骼損傷等工作相關(guān)疾病問題日益突出[8]，隨著社會主要矛盾的轉(zhuǎn)變，社會不斷呼吁將之納入職業(yè)病。新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)之初，不少醫(yī)務(wù)人員和工作人員在醫(yī)療活動或執(zhí)行公務(wù)時被感染，也亟需研究是否將這類傳染病納入職業(yè)性傳染病范圍，以體現(xiàn)對相關(guān)人員的人文關(guān)懷和倫理支持。

《職業(yè)病診斷與鑒定管理辦法》雖然2021 年剛修改公布，但是診斷程序和周期仍有一定優(yōu)化空間。例如，根據(jù)第二十四條和第二十八條， 用人單位未在規(guī)定時間內(nèi)提供職業(yè)病診斷所需要資料時，要“經(jīng)衛(wèi)生健康主管部門督促”，職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)再綜合分析給出診斷結(jié)論。在實(shí)際診斷過程中，若無衛(wèi)生健康部門支持就無法開展后續(xù)工作，反而增加了工作程序和診斷時間，與職業(yè)病診斷“及時、便民”的原則和提高職業(yè)病診斷效率的改革方向相悖[11-12]。此外，在確認(rèn)勞動者職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史時可能涉及勞動關(guān)系、工種、工作崗位或者在崗時間等仲裁，亟需協(xié)調(diào)人事勞動部門對勞動關(guān)系仲裁期限等進(jìn)一步壓縮。

職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)普遍標(biāo)齡過長，部分內(nèi)容有歧義，影響診斷結(jié)果的可靠性。截至2020 年，我國有效職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)共124 件。但同我國其他標(biāo)準(zhǔn)一樣，制定和修訂進(jìn)度較慢，大多標(biāo)齡過長，有的達(dá)20 年以上。有的診斷標(biāo)準(zhǔn)的名稱與適用范圍不一致，有的診斷標(biāo)準(zhǔn)適用范圍缺乏明確規(guī)定，社會對這些新舊職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)適用范圍有不同理解，對職業(yè)病診斷結(jié)果影響較大[13]。研究擴(kuò)充《職業(yè)病分類和目錄》時，也需同步研究起草新增職業(yè)病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和執(zhí)業(yè)醫(yī)師方面

2.2.1 診斷機(jī)構(gòu)可及性不均衡

職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)發(fā)展落后于醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體發(fā)展，數(shù)量少，地域分布不均，往往導(dǎo)致應(yīng)診未診。20 世紀(jì)末醫(yī)改后，職業(yè)病醫(yī)院長期被邊緣化，國家投入少，人才設(shè)備缺乏，技術(shù)服務(wù)落后，一些傳統(tǒng)的職業(yè)病醫(yī)院被兼并重組或轉(zhuǎn)型，有的成為綜合性醫(yī)院的下屬科室[14]。綜合性醫(yī)院因?yàn)槁殬I(yè)病診斷就診人數(shù)少、收益低、糾紛多，對申請職業(yè)病診斷資質(zhì)的積極性很低。近幾年衛(wèi)生健康部門加大動員和指定力度，2020 年與2012 年相比，全國職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)由562 家增加至589 家，但占醫(yī)院總數(shù)比例由2.47%降為1.66%，而且職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的分布和資質(zhì)項(xiàng)目與當(dāng)?shù)芈殬I(yè)病病譜差距較大，勞動者申請?jiān)\斷時需長途跋涉，很不方便[15]，這也是部分勞動者不申請?jiān)\斷的重要原因。

2.2.2 診斷醫(yī)師的責(zé)任和壓力異化

診斷結(jié)果不僅涉及病人治療康復(fù)，還涉及工傷保險、民事賠償?shù)缺Ｕ洗?。這一利益關(guān)系的加入，往往使診斷醫(yī)師成為矛盾焦點(diǎn)。一是往往導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系異化，若一些勞動者申請?jiān)\斷但未獲得確診結(jié)果，就會加劇對醫(yī)生的不信任感，給門診依從性、就醫(yī)體驗(yàn)、醫(yī)院門診環(huán)境帶來更多挑戰(zhàn)，使本來就緊張的醫(yī)患關(guān)系更加復(fù)雜；二是可能導(dǎo)致醫(yī)師面臨涉嫌失職罪或套取國家社?；鹪p騙罪的風(fēng)險，有醫(yī)師因“讀片差異率”過大被司法機(jī)關(guān)以“涉嫌國有事業(yè)單位人員失職罪”逮捕[16]；三是診斷醫(yī)師對用人單位提供的材料有異議時，也時常面臨用人單位帶來的壓力。這些責(zé)任和壓力都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了普通臨床醫(yī)生，如果不維護(hù)和保障職業(yè)病診斷醫(yī)師的權(quán)益和積極性，提升職業(yè)病診斷效能就會落空。

2.2.3 歸因診斷比臨床診斷難度更大

職業(yè)病診斷不僅難在根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行臨床診斷，更難的在于確認(rèn)患病勞動者與用人單位的勞動關(guān)系，在于判定接觸職業(yè)病危害因素與疾病的因果關(guān)系。從臨床環(huán)節(jié)看，診斷醫(yī)師對職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)把握尺度差異大，例如，在一組專家的讀片中，塵肺病的讀片差異率為18.8%～33.2%，而經(jīng)驗(yàn)不多的醫(yī)生和經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生之間讀片差異率高達(dá)75.6%[16]，客觀上容易誤診。從歸因環(huán)節(jié)看，即使對于同一份工作場所職業(yè)病危害因素證據(jù)材料，不同診斷醫(yī)師有時也對職業(yè)接觸史存在不同判定，在證據(jù)材料不足的情況更是很難一致，舉證責(zé)任倒置規(guī)則在實(shí)踐中存在較多困境，不敢適用、難以適用，甚至錯誤適用情形均有發(fā)生[11]。

2.2.4 醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理不嚴(yán)格

一些職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)缺乏專職職業(yè)病診斷質(zhì)量控制人員和質(zhì)量管理體系，一些診斷醫(yī)師和醫(yī)技人員不嚴(yán)格執(zhí)行診斷標(biāo)準(zhǔn)，例如，有的診斷機(jī)構(gòu)采用數(shù)字化攝影（digital radiography，DR）胸片開展塵肺病診斷時，不嚴(yán)格按照《職業(yè)性塵肺病的診斷》（GBZ 70-2015）要求進(jìn)行參數(shù)調(diào)整及圖像處理[17]，這很可能導(dǎo)致誤診。一些不承擔(dān)職業(yè)病診斷的機(jī)構(gòu)及職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)，其醫(yī)生對職業(yè)病診斷制度不了解，臨床中忽視職業(yè)病癥狀和誘發(fā)因素，有的綜合性醫(yī)院呼吸科、感染科的非塵肺病診斷醫(yī)師對職業(yè)病知曉率僅31.1%[4]，遇到職業(yè)病陽性指征也不知及時告知病人申請?jiān)\斷，導(dǎo)致漏診和低報。

2.3 企業(yè)和勞動者方面

2.3.1 企業(yè)保障勞動者健康權(quán)益的動力不強(qiáng)

我國企業(yè)平均壽命短，在經(jīng)濟(jì)效益和勞動者健康之間往往首選前者，造成正義失衡。我國約有1 200 萬家企業(yè)存在職業(yè)病危害，有2 億多勞動者接觸職業(yè)病危害，大部分企業(yè)的職業(yè)病防護(hù)措施不能滿足保護(hù)勞動者的要求[8]。占企業(yè)法人絕大多數(shù)的民營企業(yè)，平均壽命僅3.7 年，其中小企業(yè)平均壽命僅2.5 年，缺乏長遠(yuǎn)發(fā)展規(guī)劃[18]和社會責(zé)任感，對職業(yè)病防治不積極。一些中小企業(yè)和私人小作坊，不簽合同，不繳納工傷保險，也不組織勞動者進(jìn)行職業(yè)健康檢查[8]，對疑似職業(yè)病病人采取一次性賠付協(xié)議離職、“私下和解”等方式[19]。地方政府部門如果依法處罰，往往會使這些中小微型企業(yè)破產(chǎn)；現(xiàn)實(shí)是，為保市場主體，往往處罰較輕甚至不處罰，企業(yè)違法成本極低，其結(jié)果既損害勞動者權(quán)益，又對守法企業(yè)不公平。

2.3.2 疑似職業(yè)病病人就診率低，漏診現(xiàn)象嚴(yán)重

理論上，疑似職業(yè)病病人應(yīng)該積極到診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)一步申請?jiān)\斷，以及時治療康復(fù)并獲得保障；但實(shí)際上，他們的就診率很低，權(quán)益無法保障，令人十分痛心。北京市2006年～2013 年普通醫(yī)療機(jī)構(gòu)及職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)共報告各類疑似職業(yè)病病人529 例，進(jìn)一步申請?jiān)\斷者僅89 人，就診率18.5%（98/529），確診率高達(dá)82.6%（81/98）[20]。廣東2014年～2017 年共報告疑似職業(yè)病病人10 155 例，年均增長率為62.2%，進(jìn)一步申請?jiān)\斷者僅3 514 人，就診率34.6%，確診率為59.5%[21]。究其原因，有的是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)沒有及時告知勞動者到職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病診斷；有的是用人單位不但不安排就診還設(shè)法解除合同，有的是勞動者法律意識淡薄，擔(dān)心診斷過程麻煩；有的是勞動者擔(dān)心診斷為職業(yè)病后影響就業(yè)，忌病諱醫(yī)；有的是缺少診斷相關(guān)資料，最終放棄申請?jiān)\斷[8,11]。

2.3.3 無勞動關(guān)系群體日益擴(kuò)大，歸因診斷困難

農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員等群體職業(yè)病診斷資料往往不全，難以像其他勞動群體那樣獲得職業(yè)病診斷和保障，造成健康平等失衡。我國農(nóng)民工人數(shù)每年仍在增加，2021年全國農(nóng)民工總量29 251 萬人，屬于職業(yè)病高危群體。《勞動合同法》已施行十幾年，但對農(nóng)民工的用工制度仍不夠完善。2013 年～2016 年全國企業(yè)職工勞動合同簽訂率分別為88.2%、88%、90%和90%以上[22]，但同期農(nóng)民工整體勞動合同簽訂率分別僅為38.1%、38%、36.2%、35.1%，反呈逐年下降態(tài)勢[23]。而且農(nóng)民工不重視保留勞動合同或接害證據(jù)等證據(jù)資料，申請?jiān)\斷時難以提供職業(yè)危害接觸史等有效證據(jù)[21,24]。隨著新產(chǎn)業(yè)新業(yè)態(tài)新模式發(fā)展，目前我國已有2 億靈活就業(yè)人員，沒有用人單位可簽勞動合同，沒有繳納工傷保險，以后即使有臨床上的職業(yè)病指征也難以確診。

3 對策和建議

職業(yè)病診斷倫理治理要堅(jiān)持公平和效率相統(tǒng)一的目標(biāo)導(dǎo)向和以病人為本的價值取向，以政府主導(dǎo)為支撐，各類主體群策群力為路徑，共同提升診斷效能。

3.1 重視職業(yè)病診斷倫理關(guān)切，優(yōu)化診斷制度和機(jī)構(gòu)

塑造提升職業(yè)病診斷效能的倫理共識。正視職業(yè)病診斷難的客觀實(shí)際和勞動者特別是疑似職業(yè)病病人的需求，弘揚(yáng)保護(hù)勞動者健康權(quán)益的倫理價值觀和立法精神，以醫(yī)學(xué)人道主義為內(nèi)核，樹立正確的職業(yè)病防治政績觀，尊重勞動者平等申請?jiān)\斷和保障健康的權(quán)利，尊重職業(yè)病病人的尊嚴(yán)和隱私，尊重診斷機(jī)構(gòu)和診斷醫(yī)師的利益與價值，尊重關(guān)心勞動者職業(yè)健康的用人單位，發(fā)展有利于提升職業(yè)病診斷效能的倫理、法制、道德和社會公序良俗，熏陶、指導(dǎo)、督促和監(jiān)管醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人員、用人單位積極開展或配合職業(yè)病診斷工作。

強(qiáng)化診斷制度供給，使更多勞動者享受更快捷更可靠的診斷服務(wù)。一是盡力而為、量力而行地修訂《職業(yè)病分類和目錄》，扎實(shí)研究我國職業(yè)緊張、職業(yè)性肌肉骨骼疾患、新型化學(xué)品危害、傳染病防治工作中被嚴(yán)重感染等流行病學(xué)特征、接害群體、危害程度及其損失等，不斷擴(kuò)充受保障的勞動者群體。二是擇機(jī)修改相關(guān)法律和規(guī)章，完善職業(yè)病診斷程序和服務(wù)流程，對影響診斷周期的環(huán)節(jié)明確其最長期限，或簡化對診斷可靠性影響不大的環(huán)節(jié)，不斷提高診斷效率。三是有序完善職業(yè)病診斷標(biāo)準(zhǔn)體系，努力使診斷標(biāo)準(zhǔn)和職業(yè)病目錄對應(yīng)，消除文本表述的歧義和標(biāo)準(zhǔn)之間的矛盾，及時將新技術(shù)納入診斷標(biāo)準(zhǔn)，不斷提高診斷可靠性。

擴(kuò)大職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)覆蓋面，提高診斷服務(wù)可及性。健康公平的首要目標(biāo)是全民覆蓋。職業(yè)病診斷堅(jiān)持公益性，主要應(yīng)由政府提供。各省級衛(wèi)生健康部門根據(jù)本地區(qū)職業(yè)病危害普查結(jié)果、本地和外出務(wù)工人員的職業(yè)病病譜，加大對職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的定向補(bǔ)助，在每個地市至少有一家職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步確保診斷機(jī)構(gòu)備案開展的診斷項(xiàng)目能覆蓋當(dāng)?shù)芈殬I(yè)病病譜，確保地域較大的地市根據(jù)地理位置設(shè)有多家診斷機(jī)構(gòu)，確保勞動者能就近申請?jiān)\斷，減少因申請就診發(fā)生的食宿交通和時間成本，提高申請?jiān)\斷的便捷性。

3.2 強(qiáng)化診斷機(jī)構(gòu)和醫(yī)師作用，提高診斷服務(wù)可靠性

完善診斷醫(yī)師工作環(huán)境和激勵機(jī)制，提高診斷醫(yī)師積極性。一是健全醫(yī)患溝通機(jī)制，重視門診健康教育，獲得求診者的理解認(rèn)可，對確實(shí)不易診斷的進(jìn)行倫理風(fēng)險評估和防控，避免出現(xiàn)極端事件，破解醫(yī)患關(guān)系異化問題。二是建立健全診斷容錯糾錯機(jī)制，職業(yè)病診斷偏差不可避免，司法機(jī)關(guān)和診斷機(jī)構(gòu)需綜合評判醫(yī)生工作業(yè)績和社會效果，為診斷醫(yī)師營造包容性環(huán)境。三是改革完善診斷醫(yī)師和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員激勵機(jī)制，綜合考慮職業(yè)病診斷的技術(shù)性、復(fù)雜性和社會性，在薪酬分配、職稱評審、職務(wù)晉升等方面予以傾斜，提升職業(yè)尊崇感和社會認(rèn)同度，使診斷醫(yī)師安心工作。

加強(qiáng)職業(yè)病診斷教育培訓(xùn)和交流比對，提升歸因診斷意識和能力。將職業(yè)病診斷倫理共識納入各類醫(yī)療衛(wèi)生人才教育培養(yǎng)體系，堅(jiān)持有利于職業(yè)病病人的倫理傾向和法律精神，確立病人第一的職業(yè)道德和以人為本理念，依法判定診斷結(jié)果。加強(qiáng)診斷醫(yī)師的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，定期進(jìn)行臨床技術(shù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、政策法律、倫理價值等培訓(xùn)。衛(wèi)生健康部門組織編制一系列確認(rèn)勞動者職業(yè)史、職業(yè)病危害接觸史方面的專家共識和權(quán)威案例，供診斷醫(yī)師學(xué)習(xí)借鑒。完善診斷機(jī)構(gòu)間比對制度，共同提高診斷準(zhǔn)確性和一致性，逐步縮小地區(qū)間、大小城市間、不同診斷機(jī)構(gòu)間、不同診斷醫(yī)師間職業(yè)病診斷水平的差異。

加強(qiáng)職業(yè)病診斷質(zhì)量管理，提高診斷水平和疑似職業(yè)病病人發(fā)現(xiàn)能力。健全職業(yè)病診斷質(zhì)量管理制度，規(guī)范院內(nèi)診斷流程，規(guī)范診斷記錄、診斷證明書書寫，加強(qiáng)職業(yè)病診斷檔案管理。診斷機(jī)構(gòu)健全醫(yī)院內(nèi)部和醫(yī)院間會商會診機(jī)制，在呼吸、皮膚、眼、腫瘤、免疫、放射等臨床科室配置或明確專業(yè)人員和儀器設(shè)備為特殊職業(yè)性損害提供專業(yè)服務(wù)，加強(qiáng)臨床培訓(xùn)的技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制。非診斷機(jī)構(gòu)的醫(yī)療衛(wèi)生人員加強(qiáng)職業(yè)病診斷常識和《疑似職業(yè)病界定標(biāo)準(zhǔn)》（GBZ/T 325-2022）等培訓(xùn)，在日常門診和職業(yè)健康檢查中一旦發(fā)現(xiàn)疑似病人，及時告知其相關(guān)情況和建議。

3.3 落實(shí)用人單位和勞動者責(zé)任，降低職業(yè)病判定難度

堅(jiān)定不移落實(shí)用人單位的職業(yè)病防治責(zé)任主體。一是充分利用全國職業(yè)病危害現(xiàn)狀統(tǒng)計調(diào)查成果精準(zhǔn)執(zhí)法，越是壽命短的企業(yè)越要防止其為了“狠撈一把”而不管勞動者健康，不要以勞動者健康為代價的GDP，避免最終“老板賺錢、勞動者受害、政府埋單”。二是衛(wèi)生健康部門加強(qiáng)與市場監(jiān)管、礦山監(jiān)管監(jiān)察、生態(tài)保護(hù)等部門信息共享，掌握新成立的高塵高毒企業(yè)信息，加強(qiáng)事中事后監(jiān)管，努力使其工作場所職業(yè)病危害因素達(dá)標(biāo)，健全勞動者職業(yè)健康檔案。三是開展重點(diǎn)行業(yè)重點(diǎn)地區(qū)職業(yè)病專項(xiàng)篩查，組織對中小微型企業(yè)接塵接毒人員進(jìn)行免費(fèi)職業(yè)健康檢查，對粉塵危害嚴(yán)重地區(qū)醫(yī)院的呼吸系統(tǒng)疾病就診患者進(jìn)行塵肺病篩查，在使用有毒物品作業(yè)的用人單位較多的地區(qū)，綜合性醫(yī)院遇到可疑癥狀時，要詢問就診者作業(yè)環(huán)境。

指導(dǎo)疑似職業(yè)病病人依法診斷。一是政府和企業(yè)加強(qiáng)健康促進(jìn)和健康教育，讓每位勞動者都明白，每個人都是自己健康的第一責(zé)任人，平時懂得如何勞動保護(hù)，被診斷為疑似職業(yè)病病人后懂得依法申請?jiān)\斷，保障自身健康權(quán)益。二是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)疑似職業(yè)病病人后，除了及時書面告知其申請職業(yè)病診斷和向衛(wèi)生健康部門報告外，還要進(jìn)行電話督促提醒，定期回訪，直到有明確的診斷和鑒定結(jié)論，努力做到應(yīng)診盡診。三是精準(zhǔn)開展法律、心理、經(jīng)濟(jì)援助，推動檢察機(jī)關(guān)完善職業(yè)健康領(lǐng)域公益訴訟制度，明確法律援助機(jī)構(gòu)辦理經(jīng)濟(jì)困難病人提出的訴訟申請，用好工傷、醫(yī)保、救助等政策，必要時開展心理疏導(dǎo)，避免因職業(yè)病診斷問題產(chǎn)生焦慮憂郁甚至極端事件，不斷提升疑似職業(yè)病病人獲得感。

探索豐富職業(yè)病診斷所需信息的渠道。一是衛(wèi)生健康部門會同人力和資源社會保障部門以專項(xiàng)行動的方式，推動企業(yè)依法和勞動者特別是農(nóng)民工簽訂勞動合同。二是探索促進(jìn)診斷所需信息互聯(lián)互通。在全國職業(yè)病與職業(yè)衛(wèi)生信息監(jiān)測系統(tǒng)和職業(yè)病危害項(xiàng)目申報系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，研究建設(shè)衛(wèi)生健康部門、勞動保障部門、職業(yè)病危害嚴(yán)重用人單位、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)互聯(lián)互通的職業(yè)病防治信息系統(tǒng)，使診斷醫(yī)師可以在該信息系統(tǒng)中查詢診斷材料、勞動者職業(yè)健康檔案、勞動者診療經(jīng)歷。三是借鑒新型冠狀病毒肺炎疫情期間“健康寶”的做法，建議國家衛(wèi)生健康委組織開發(fā)“職業(yè)健康寶”，面向工作場所存在職業(yè)病危害因素的勞動者特別是農(nóng)民工，在企業(yè)上崗時定期“打卡”，逐步建立動態(tài)的勞動關(guān)系記錄和接觸職業(yè)病危害記錄，將來一旦需要進(jìn)行職業(yè)病診斷，有詳細(xì)記錄可作依據(jù)。