賈煥銀

(山東大學(xué) 法學(xué)院，山東 威海 264209)

一、引言

近年來，在社會治理實踐中，醫(yī)療糾紛發(fā)生的一種異化現(xiàn)象引起了社會廣泛持續(xù)的關(guān)注。它逐漸由一般性社會問題演化成形態(tài)各異的惡性事件，日益成為社會治理對象體系的焦點問題。作為一種社會“不安定因素”，惡性醫(yī)療事件不僅對醫(yī)務(wù)人員的生命安全構(gòu)成極大威脅，嚴(yán)重擾亂醫(yī)療管理秩序，而且挑動著社會公眾敏感神經(jīng)，會產(chǎn)生負(fù)向示范效應(yīng)，影響其他社會領(lǐng)域治理工作的順利推進(jìn)。雖然國家制定或修改了相關(guān)法律法規(guī)，有關(guān)部門單獨或聯(lián)合開展了持續(xù)性的系列治理行動，但惡性醫(yī)療事件的發(fā)生狀況依然未見徹底改觀，治理效果并不理想，甚至陷入一種治亂循環(huán)的怪圈中。就此，我們應(yīng)當(dāng)予以深刻反思：為什么惡性醫(yī)療事件會持續(xù)發(fā)生，又該如何禁絕類似事件或至少使其保持在一個合理可接受的水平？

本文對當(dāng)前的醫(yī)療糾紛治理實踐進(jìn)行了深刻剖析，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前治理實踐主要是一種問題導(dǎo)向式治理。這種治理模式有其優(yōu)點，也存在一些固有缺陷。比如它的視域障礙問題，已經(jīng)成為掣肘完善醫(yī)療糾紛治理體系和不斷提升治理能力的一個巨大阻礙。要在對惡性醫(yī)療事件“出重拳”“下猛藥”而收效甚微情形下，克服諸如視域障礙之類的治理難題，不斷完善和提升醫(yī)療糾紛治理體系與治理能力，適應(yīng)新時代現(xiàn)代國家治理的要求，就要努力跳脫出問題導(dǎo)向式治理模式的固有局限，借鑒和運用基于過程哲學(xué)的思想理論構(gòu)建過程治理模式，充分考量醫(yī)療糾紛的整體性、內(nèi)在一致性和自洽性邏輯，將治理行動延伸到醫(yī)療糾紛發(fā)生發(fā)展的整個過程，從問題治理轉(zhuǎn)向過程治理，通過過程治理搭建醫(yī)療糾紛治理基本框架，并在其中充分發(fā)揮問題治理模式的優(yōu)點，兩相結(jié)合，最終達(dá)到或超過國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化所要求的治理效果，實現(xiàn)善治醫(yī)療糾紛的目的。

二、問題導(dǎo)向式治理實踐及其困境

醫(yī)療糾紛并非新近才發(fā)生，在我國，近年來由于醫(yī)鬧事件、殺傷醫(yī)務(wù)人員等惡性行為的頻繁發(fā)生，才作為一個社會治理問題凸顯出來，國家治理行動也相繼在不同層面上展開。從治理行動的內(nèi)容來看，主要包括三個方面。

一是針對典型醫(yī)療糾紛進(jìn)行規(guī)制。對于社會問題，規(guī)范治理通常是治理實踐中最為重要的組成部分，它始于為各方行動主體，特別是為各類治理主體和被治理對象，提供行動規(guī)范。惡性醫(yī)療事件治理實踐亦是如此。首先，針對醫(yī)療糾紛制定了專門性法規(guī)及相關(guān)配套措施。《醫(yī)療事故處理條例》在2018年10月實施后，就為解決諸如醫(yī)療損害賠償和醫(yī)療侵權(quán)等一般性醫(yī)療糾紛提供了基本依據(jù)，同時，在化解諸如言語沖突、誤解怨恨等醫(yī)療矛盾上，也發(fā)揮了積極作用。其次，在相關(guān)法律法規(guī)中修改或制定針對醫(yī)療糾紛的專門條款。在對刑法第二百九十條第一款修改中，《刑法修正案(九)》添加了“醫(yī)療”二字，這被普遍解讀為“醫(yī)鬧入刑”，嚴(yán)重擾亂醫(yī)療單位醫(yī)療秩序行為可定性為聚眾擾亂社會秩序罪。[1]2020年6月1日開始實施的《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》第五十七條第二款規(guī)定，“醫(yī)療衛(wèi)生人員的人身安全、人格尊嚴(yán)不受侵犯，其合法權(quán)益受法律保護(hù)。禁止任何組織或者個人威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴(yán)?！边@被普遍解讀為“惡性傷醫(yī)入法”。[2]此外，針對涉醫(yī)犯罪案件，最高人民法院和最高人民檢察院也發(fā)布了一些典型案例來指導(dǎo)具體案件的司法審判工作。這些法律法規(guī)的制定和典型案例的及時公布，不僅為醫(yī)療糾紛的治理提供了行動依據(jù)與法律保障，同時也極大地震懾了違法犯罪分子。

二是針對涉醫(yī)違法犯罪開展專項執(zhí)法行動。2013年國家衛(wèi)計委等十一部委局聯(lián)合開展為期一年的“維護(hù)醫(yī)療秩序打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動”，主要針對職業(yè)“醫(yī)鬧”，依法嚴(yán)懲涉醫(yī)違法犯罪行為。這次專項治理行動雖然取得了一定成效，但“醫(yī)鬧”行為依然頻繁發(fā)生。為進(jìn)一步打擊涉醫(yī)違法犯罪行為，2016年國家衛(wèi)計委等九部委又聯(lián)合開展了為期一年的“打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動”。通過梳理排查性質(zhì)惡劣的涉醫(yī)案件，這次專項治理行動嚴(yán)厲打擊了傷害醫(yī)務(wù)人員、擾亂醫(yī)療秩序的犯罪行為，一定程度上遏制了涉醫(yī)違法犯罪行為發(fā)生，進(jìn)一步震懾了涉醫(yī)違法犯罪分子，維護(hù)了醫(yī)療單位正常醫(yī)療秩序。

三是針對惡性傷醫(yī)事件組織開展預(yù)防指導(dǎo)工作。2017年國家衛(wèi)計委等三部委聯(lián)合發(fā)布《嚴(yán)密防控涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見》，來指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)惡性傷醫(yī)事件防控工作。此外，各醫(yī)師協(xié)會與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)也相應(yīng)地開展了各種自主行動，制定各種應(yīng)急預(yù)案為醫(yī)務(wù)人員提供行動指引，強化安全保障措施以提高惡性醫(yī)療事件的應(yīng)對能力等。

隨著法律法規(guī)的出臺與治理行動的推進(jìn)，醫(yī)療糾紛治理取得了一定成效。但事實表明，其治理效果并未達(dá)到預(yù)期。首先，惡性醫(yī)療事件仍持續(xù)發(fā)生。比如，對相關(guān)報道的統(tǒng)計表明，2012—2020年間每年均有相當(dāng)數(shù)量的惡性醫(yī)療事件發(fā)生。(1)根據(jù)見諸報端公開報道，我們對2012—2020年的醫(yī)療事件進(jìn)行了統(tǒng)計，分別是16、59、56、50、42、18+、39+、23+起。具體來源：(1)王建秀：《2012年我國主要傷醫(yī)事件一覽》，https://www.cn-healthcare.com/article/20121120/content-435080.html；(2)《盤點2013年傷醫(yī)事件：我們的國家怎么了？》，https://www.sohu.com/a/275194616_100281680；(3)《2014年傷醫(yī)事件統(tǒng)計情況》，https://www.docin.com/p-1010493980.html；(4)《評論：暴力傷醫(yī)事件緣何屢屢上演》http://mt.sohu.com/20151223/n432281482.shtml；(5)《2016年以來典型的42起暴力傷醫(yī)案例》，https://www.sohu.com/a/119888334_139908；(6)《2000-2020傷醫(yī)案件統(tǒng)計》，https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/43082693，2020年12月29日瀏覽。在每次專項行動后，惡性醫(yī)療事件的數(shù)量仍呈現(xiàn)出階段性上升趨勢。據(jù)上述不完全統(tǒng)計，2012—2015年惡性醫(yī)療事件的數(shù)量仍呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢，2016年還出現(xiàn)了10天9案的惡劣情況；2018—2019年惡性醫(yī)療事件分別為18和39起。2019年末發(fā)生的“孫文斌案”和2020年初發(fā)生的北京朝陽傷醫(yī)事件，都引起社會廣泛關(guān)注，造成了極其惡劣的社會影響。其次，從惡性醫(yī)療事件的直接受害群體的感觀認(rèn)知來看，治理行動也并未取得令人滿意的效果。根據(jù)2018年中國醫(yī)師協(xié)會發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》，有高達(dá)62%的醫(yī)生認(rèn)為執(zhí)業(yè)環(huán)境并不理想，而近年來的一些局部調(diào)查也表明，這一狀況并未明顯改善。

綜合現(xiàn)有具體治理行動內(nèi)容來看，其主要的指向是惡性醫(yī)療事件等顯性問題，總體上看來，治理實踐是一種問題導(dǎo)向治理模式。上述治理效果已然表明，這種問題導(dǎo)向治理模式有其局限性，治理實踐和各種治理行動也陷入了一種循環(huán)治理的困境：一方面，相關(guān)法律法規(guī)等各種規(guī)范性文件不斷出臺，治理經(jīng)驗與治理規(guī)范不斷積累，為醫(yī)療糾紛的治理提供了更多更具針對性的行動依據(jù)與指導(dǎo)。另一方面，這種問題導(dǎo)向治理模式出現(xiàn)了某種整體失效的局面，惡性醫(yī)療事件并未被有效抑制，醫(yī)務(wù)人員的從業(yè)環(huán)境也未明顯改善。如此大力構(gòu)建和推進(jìn)的醫(yī)療糾紛治理模式為什么會陷入這種悖反困境中？值得我們認(rèn)真反思。

作為一種治理模式，問題導(dǎo)向治理具有日常的顯在性特點，它以具體問題為治理實踐的邏輯起點與歸宿。在醫(yī)療糾紛治理中，治理行動通常由那些引起社會廣泛關(guān)注的惡性醫(yī)療事件而針對性展開，相應(yīng)的治理規(guī)范、行動與方案等也大都是針對惡性醫(yī)療事件等顯性問題而制定的。從問題解決的角度來看，這些治理行動與治理規(guī)范非常具有針對性，直指醫(yī)療糾紛中的違法犯罪問題。但從本質(zhì)上看，這種治理模式沉溺于具體問題本身，往往因過于關(guān)注“問題”和執(zhí)著于直接探求問題解決方法、方案和措施而忽視了醫(yī)療糾紛發(fā)生發(fā)展的邏輯過程，致使治理實踐容易陷入“為治理而治理”的窘境。

通過分析醫(yī)療糾紛的類型劃分，就可以更加清楚地認(rèn)識到這一點。從治理實踐來看，我們習(xí)慣于把醫(yī)療糾紛劃分為四種類型：醫(yī)療矛盾、一般醫(yī)療糾紛、暴力醫(yī)療糾紛和群體性醫(yī)療糾紛。醫(yī)療矛盾指由醫(yī)療相關(guān)因素引起的醫(yī)患雙方之間潛在或顯現(xiàn)的心理隔閡、怨恨、口角或不快，是一些嚴(yán)重醫(yī)療糾紛的潛在狀態(tài)。一般醫(yī)療糾紛是指因醫(yī)療相關(guān)因素引起的醫(yī)患雙方間的明顯沖突，如醫(yī)療損害賠償問題、醫(yī)療侵權(quán)問題或輕微肢體沖突等。暴力醫(yī)療糾紛指由醫(yī)療相關(guān)因素引發(fā)的嚴(yán)重傷害人身、危害生命或毀壞財產(chǎn)的醫(yī)療糾紛?，F(xiàn)實中，這類糾紛通常表現(xiàn)為患者一方因不滿醫(yī)方治療及事后問題的處理，而對醫(yī)生甚至家屬實施人身傷害等惡性報復(fù)，從而嚴(yán)重擾亂醫(yī)療秩序的行為。群體性醫(yī)療糾紛是指因治療及事后問題處理而引發(fā)的參與人數(shù)眾多、嚴(yán)重擾亂醫(yī)療與社會秩序的醫(yī)療糾紛。在這種類型中，患者方通常會糾集眾多親屬甚至雇傭社會閑雜人員，通過靜坐、拉橫幅、非法占用醫(yī)療場所、陳列尸體甚至暴力攻擊、殺傷醫(yī)務(wù)人員的行為，嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序和社會安定。總體來看，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)為一個從“隱性矛盾”到“顯性問題”的發(fā)生發(fā)展過程。一些惡性事件通常是由潛在的、常規(guī)的醫(yī)療矛盾引發(fā)的，并在不特定因素的誘發(fā)下逐步激化。隨著事件升級，醫(yī)患雙方的沖突越發(fā)激烈、后果越發(fā)嚴(yán)重，造成的社會影響也越發(fā)惡劣。

然而，在醫(yī)療糾紛的治理實踐中，問題導(dǎo)向治理往往會出現(xiàn)一種視域局限，即因過于關(guān)注具體問題本身，也即治理行動所直接面對的具體醫(yī)療糾紛類型，比如醫(yī)療矛盾或一般醫(yī)療糾紛等，而忽略了醫(yī)療糾紛的發(fā)生發(fā)展過程，也即它的過程性特點在治理制度建構(gòu)與實踐上所提出的諸種要求。這主要表現(xiàn)在三個方面。第一，問題導(dǎo)向治理模式關(guān)注顯性問題而忽略隱性矛盾。由于惡性醫(yī)療事件與群體性醫(yī)療糾紛極易成為社會關(guān)注的焦點，具有更顯著、更直接的社會與政治影響，因此當(dāng)前的治理實踐更多關(guān)注的是這類“顯性問題”，而忽略了醫(yī)療隱患與一般醫(yī)療糾紛等“隱性矛盾”。這就使得醫(yī)療糾紛治理實踐偏重于事后補救，而輕于事前預(yù)防。只有在矛盾激烈爆發(fā)的時候，醫(yī)療隱患與一般醫(yī)療糾紛等“隱性矛盾”才會落入治理行動的輻射范圍，這就無法做到防微杜漸，防患于未然。第二，問題導(dǎo)向治理模式關(guān)注問題現(xiàn)象而忽視問題根源。醫(yī)療糾紛是一個關(guān)涉醫(yī)療活動的社會問題，其發(fā)生發(fā)展必然有其因果關(guān)系。但在具體的個案治理中，問題導(dǎo)向治理可能會因為過于關(guān)注事件，而無視或無法觸及更深層的原因，從而把惡性醫(yī)療事件簡單歸因為患者方的憤怒、不滿、報復(fù)和泄憤等心理引發(fā)的惡意行為。[3]但是，作為一個社會問題，惡性醫(yī)療事件的持續(xù)發(fā)生必然有其社會根源。例如，社會轉(zhuǎn)型導(dǎo)致醫(yī)療文化扭曲，患者權(quán)利意識的勃興與“病者心態(tài)”的悖反導(dǎo)致的非理性維權(quán)和醫(yī)療體制與醫(yī)療需求之間存在的張力也造成了醫(yī)患關(guān)系的不和諧等，忽視這些深層原因無法達(dá)到標(biāo)本兼治解決醫(yī)療糾紛的目標(biāo)。第三，問題導(dǎo)向治理模式關(guān)注靜態(tài)事件而忽略動態(tài)過程。問題導(dǎo)向治理模式還極易忽略這樣一個事實，即醫(yī)療糾紛是一個動態(tài)連續(xù)的過程，從而導(dǎo)致具體治理行動往往聚焦于孤立的個案或醫(yī)療糾紛的某個階段，而忽略了醫(yī)療糾紛問題動態(tài)發(fā)展過程和不同糾紛類型間的互動聯(lián)系，也就在問題解決方法、方案和措施等上面無法形成制度間的有效銜接與聯(lián)動。

綜上所述，當(dāng)前醫(yī)療糾紛治理實踐局限于以問題來看問題，只見問題而不見問題發(fā)生發(fā)展過程及其社會邏輯，其效果必然是藥到病不除、治標(biāo)不治本。為了破除這種治理模式引發(fā)的上述種種“視域障礙”，我們需要從問題治理模式轉(zhuǎn)向一種新的治理模式，也即醫(yī)療糾紛過程治理模式。這種治理模式從關(guān)注問題到關(guān)注問題發(fā)生發(fā)展的整個邏輯過程，從關(guān)注惡性醫(yī)療事件到關(guān)注其各個階段，并針對不同形態(tài)的醫(yī)療糾紛采取不同的治理措施，強化各制度之間的銜接，更有效地治理醫(yī)療糾紛。

三、從問題治理到過程治理

當(dāng)前治理模式與治理現(xiàn)狀之間的張力推動了醫(yī)療糾紛治理實踐模式的這種過程轉(zhuǎn)向。作為一種新的治理視角，過程思維可以革新我們的認(rèn)知思維，從而能夠更好地在治理過程中發(fā)現(xiàn)、分析與解決問題。

(一)過程治理的思想淵源

過程治理的思想源于這樣一種哲學(xué)觀點，即現(xiàn)實是由多種流體過程構(gòu)成的。與“存在即存在”的先驗哲學(xué)相對，過程哲學(xué)認(rèn)為存在只是過程的暫時表現(xiàn)。在哲學(xué)傳統(tǒng)中，這種過程觀念有著悠久的歷史，從赫拉克利特的格言“萬物皆流”到懷特海的“存在即過程”的主張都是這種過程哲學(xué)觀的凝練表達(dá)。正如美國學(xué)者雷舍爾所說：“過程形而上學(xué)認(rèn)為物理存在處于過程的底部，過程而不是事物最能代表我們在自然界中遇到的關(guān)于我們的現(xiàn)象”。[4]2用柏格森的話來說，就是“現(xiàn)實就是流動性，不是制造出來的東西，而是正在制造的東西，不是自我維持的狀態(tài)，而是只有不斷變化的狀態(tài)才存在”[5]。過程哲學(xué)的思想可被表述為兩個基本命題:一是在一個動態(tài)的世界里，沒有過程，事情就無法進(jìn)行；二是在一個動態(tài)的世界里，過程比事物更基本。因為世界上出現(xiàn)了大量事物變化的過程，這些過程優(yōu)先于事物本身。[4]28

過程哲學(xué)將過程定義為“現(xiàn)實情況中的一組協(xié)調(diào)變化，一個有組織的事件家族，這些事件在因果或功能上系統(tǒng)地相互聯(lián)系，它顯然不一定是一個個體事物的變化，而是可以簡單地與一般‘事物的條件’的某些方面聯(lián)系起來”[4]38。以這種視角來審視認(rèn)識世界，我們將獲得一種關(guān)于世界的全然不同的理解，它會為我們的社會實踐提供新的世界觀和方法論。與柏拉圖主義等先驗學(xué)說相比，過程哲學(xué)對現(xiàn)代科學(xué)的影響較小，被具體應(yīng)用到系統(tǒng)管理、建筑科學(xué)和生態(tài)倫理等領(lǐng)域，在社會科學(xué)領(lǐng)域這種觀點越來越被認(rèn)可并隨之向社會科學(xué)領(lǐng)域滲透。在社會治理領(lǐng)域，過程思維可以為社會治理活動提供新的認(rèn)識論與方法論啟示。在探討對管理理論的影響時，亞歷山大·施蒂萊指出了過程哲學(xué)兩方面的貢獻(xiàn)：一是理論性貢獻(xiàn)，即通過引入新概念、新觀點和新模型，過程哲學(xué)為理論和經(jīng)驗問題開辟了新的視角，從而為分析、審視傳統(tǒng)理論的基本假設(shè)和框架提供了新的認(rèn)識論基礎(chǔ)；二是實踐性貢獻(xiàn)，即過程哲學(xué)能夠分析并處理那種作為“真實狀態(tài)”的現(xiàn)實變化。[6]相應(yīng)地，在社會治理領(lǐng)域，過程哲學(xué)提供了一個概念性框架來審視傳統(tǒng)的治理模式。在處理某些特定問題時，雖然傳統(tǒng)模式可以有效地服務(wù)于它的目的，但它并不總是能夠提供足夠的分析，而過程治理恰恰起到了彌補作用。而且過程哲學(xué)也可以通過深化、革新人們的治理問題認(rèn)知來分析處理處于現(xiàn)實變化中的醫(yī)療糾紛。

(二)過程治理的分析工具

過程治理是過程哲學(xué)與治理理論相結(jié)合的產(chǎn)物，這種結(jié)合的基礎(chǔ)在于兩者都堅持了一種“過程”思維，即兩者分別從過程視角來認(rèn)識治理對象與治理本身，其中，過程哲學(xué)將治理對象視為一個發(fā)展過程，而治理理論則將治理本身視為一個過程。所以過程治理蘊含了兩種過程思維，但二者的作用是完全不同的，過程哲學(xué)主要提供的是一種概念性的認(rèn)識論基礎(chǔ)，而治理理論主要提供的是一種理論性指導(dǎo)。

在二者的結(jié)合中，治理理論為過程治理提供了理論性框架。作為對傳統(tǒng)治理模式下“治理失敗”局面的回應(yīng)，治理理論逐漸展現(xiàn)出其旺盛的生命力并走向公共管理理論與實踐的中心。它強調(diào)國家與公民社會突破零和博弈、實現(xiàn)雙贏，這就決定了其主體多元性、手段的調(diào)和性與治理的過程性等基本屬性。而且在善治理論推動下，治理理論越來越重視從公共利益出發(fā)來理解公共治理。正如俞可平所指出的，良好的治理“是使公共利益最大化的社會管理過程，其本質(zhì)特征在于政府與公民對于公共事務(wù)的合作管理”。[7]當(dāng)然，為了實現(xiàn)善治，公眾參與、信息透明、公權(quán)力責(zé)任與回應(yīng)、法治、公正等因素也構(gòu)成了治理理論的規(guī)范性要求。由此可見，在很大程度上，治理理論決定了過程治理的理論屬性，并為其提供了可用的演繹性理論工具。

除了治理理論提供的規(guī)范性要素之外，過程哲學(xué)還通過提供一組或多組新概念為醫(yī)療糾紛治理中持續(xù)變化的系統(tǒng)分析提供了工具。比如存在與成為、穩(wěn)定與變化、新奇與統(tǒng)一這樣三組概念?！按嬖凇备拍顝娬{(diào)構(gòu)成醫(yī)療糾紛的穩(wěn)定的現(xiàn)有結(jié)構(gòu)，而“成為”一詞則強調(diào)醫(yī)療糾紛經(jīng)過不斷地重組與改變，逐漸轉(zhuǎn)向顯性醫(yī)療糾紛的過程。“穩(wěn)定”概念意在暗示醫(yī)療糾紛相對穩(wěn)定或固化的時空構(gòu)成，而“變化”一詞則突出了醫(yī)療糾紛因果關(guān)系的重新配置?！靶路f”概念強調(diào)醫(yī)療糾紛新的特點或?qū)傩?；而“統(tǒng)一”一語則凸顯了醫(yī)療糾紛不同類型之間的一致性。顯然，這種二分法為理解醫(yī)療糾紛的發(fā)展過程提供了一個整體性的概念框架，并在一定程度上糾正了問題導(dǎo)向治理模式思維固化的問題。正如德里達(dá)所言：“因為我們的日常思維沉浸在先驗思維中，我們的智力是在處理穩(wěn)定的類別方面受到訓(xùn)練的，從事物流動、進(jìn)化和不穩(wěn)定的過程來思考是很有挑戰(zhàn)性的?！盵8]因此，過程哲學(xué)提供的概念工具使我們能夠有機會跳出醫(yī)療糾紛的既定結(jié)構(gòu)和常識觀念進(jìn)行新思考。

(三)過程治理的思維方法

過程治理的思維方法就是過程思維，即強調(diào)對治理對象進(jìn)行過程認(rèn)知，并以此為基礎(chǔ)來指導(dǎo)治理實踐。過程治理假設(shè)作為治理對象的現(xiàn)實世界是不斷變化的復(fù)雜過程，治理本身需要注重動態(tài)性、聯(lián)系性與過程性來應(yīng)對這種復(fù)雜變化。這與注重治理的程序性理念及連續(xù)實踐(如系列分析、決策、實施和評價)有著本質(zhì)的不同。

盡管過程哲學(xué)試圖將自身塑造為一種本體論哲學(xué)，但它仍然具有重要的方法論意義。它從過程的視角來認(rèn)識世界，注重對事物進(jìn)行發(fā)生學(xué)的考察，強調(diào)事物的內(nèi)在聯(lián)系性、整體性、時間和變化的重要性。[9]受傳統(tǒng)分析哲學(xué)對實在關(guān)注的長期影響，人們在看待問題時，習(xí)慣于關(guān)注其結(jié)構(gòu)與形態(tài)。雖然從形態(tài)學(xué)角度對現(xiàn)實進(jìn)行考察并不必然是這種認(rèn)識思維的缺陷，但它常常因“僅僅停留在形態(tài)學(xué)考察，不懂得甚至否認(rèn)從發(fā)生學(xué)角度進(jìn)行考察”，而“陷入孤立的、靜止的和片面的方法論泥淖”[10]。也就是說，在這種認(rèn)識思維與方法論視域下，常常忽視現(xiàn)實問題及其與環(huán)境之間的相互關(guān)系，或者只是把這種相互關(guān)系視為一種外部關(guān)系而不是內(nèi)生關(guān)系。而過程思維可以超越這種認(rèn)識思維的局限，通過對現(xiàn)實問題進(jìn)行發(fā)生學(xué)考察，能夠更加關(guān)注現(xiàn)實事物本身的有機性、關(guān)系性與過程性。正如懷特海所說的，關(guān)系支配著性質(zhì)，而不是相反。[11]

近年來，治理理論已經(jīng)證明了從基于穩(wěn)定性和可預(yù)測性的假設(shè)到應(yīng)對復(fù)雜多變的環(huán)境之理論的演變，使用離散的類別、分離的層次結(jié)構(gòu)和等級有序的案例不足以提供足夠的理論工具來處理流動的治理現(xiàn)實。因此，現(xiàn)代治理越來越強調(diào)跨區(qū)域、跨部門或跨組織的實踐部署，并開始強調(diào)治理主體與治理對象之間的相互關(guān)系與相互作用。這為重新思考什么是治理以及如何進(jìn)行有效治理提供了機會，在一定程度上，動態(tài)治理理論與整體治理理論正是過程哲學(xué)思想運用到治理問題研究中來的代表性成果。

四、醫(yī)療糾紛過程治理的基本框架

過程治理要求以過程思維和方法來對待醫(yī)療糾紛，將其視為一個復(fù)雜的、變化的過程性存在，能夠為矯正問題導(dǎo)向治理模式的視域局限提供一個有效分析框架。這種分析框架強調(diào)醫(yī)療糾紛的全面、整體、動態(tài)和根源治理。

(一)兼顧顯性問題與隱性矛盾

在當(dāng)前的治理實踐中，保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的人身安全、懲治涉醫(yī)違法犯罪、維護(hù)正常的醫(yī)療秩序是醫(yī)療糾紛治理的預(yù)期目標(biāo)。但正如前文所指出的，醫(yī)療糾紛是一個從隱性矛盾到顯性問題的發(fā)生發(fā)展過程，其中醫(yī)患矛盾是醫(yī)療糾紛的核心，是醫(yī)療糾紛的內(nèi)因，是醫(yī)患關(guān)系異化的源頭。有效化解惡性醫(yī)療事件需要在治理顯性問題的同時，兼顧這種隱性矛盾是善治醫(yī)療糾紛的根本要求所在。

多年治理實踐已經(jīng)充分表明，最小化醫(yī)患矛盾的有效途徑是建立完善的利益訴求表達(dá)和回應(yīng)機制。已有學(xué)者指出，訴求回應(yīng)是化解矛盾糾紛最有效的方式，當(dāng)患者方訴求無法得到回應(yīng)時，便會訴諸各種可能的正式或非正式渠道來表達(dá)和實現(xiàn)訴求。[12]“制度化維權(quán)方式和非制度化維權(quán)方式存在此消彼長的替代關(guān)系，當(dāng)正式合法的維權(quán)途徑失效，民眾轉(zhuǎn)向激進(jìn)的非制度化維權(quán)手段的可能性便會增大”。[3]醫(yī)療糾紛的發(fā)生往往是患者方認(rèn)為正當(dāng)權(quán)益遭受侵害或受到不公平對待而做出的一些非理性行為。因此，要建立并完善利益訴求表達(dá)和回應(yīng)機制，回應(yīng)患者方正當(dāng)?shù)睦硇缘脑V求、排解其不滿情緒，從源頭上化解醫(yī)患雙方矛盾，消解這種隱性沖突創(chuàng)生各種醫(yī)患糾紛的可能性。

此外，在處理醫(yī)患矛盾時，還應(yīng)理性、全面認(rèn)識患者的訴求。除了金錢補償之外，患者方訴求通常還包括情感倫理等精神方面的訴求。[13]但是，在制度化的治理機制中，治理主體往往對患者方這種訴求缺乏理性的認(rèn)識，甚至有意無意地忽略了患者方在情感倫理等方面的諸種合理訴求。盡管這通常不會顯現(xiàn)為激烈的沖突，但卻會成為醫(yī)療糾紛的隱患隨時都有可能爆發(fā)出來。因此，在具體制度設(shè)計中，應(yīng)嵌入對患者情感倫理因素的考量，增強過程治理機制的彈性和容納度?？梢钥紤]采取“醫(yī)療道歉法”，達(dá)到實現(xiàn)“緩解患者情緒、緩和醫(yī)患緊張關(guān)系、尊重患者權(quán)利、保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”目的，[14]從而能在客觀上起到賠償受害者精神損失、恢復(fù)受害者的道德地位、宣泄受害者憤恨情緒的作用。

(二)疏解引發(fā)醫(yī)療糾紛的社會根源

作為一個關(guān)涉醫(yī)療活動的社會問題，醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因具有復(fù)雜性和多層次性的特點。其中，既有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的原因，如醫(yī)療技術(shù)偏差、未履行或未充分履行告知說明義務(wù)、醫(yī)療態(tài)度和醫(yī)院管理疏漏等問題；也有患者方的原因，如醫(yī)療效果期望過高、不配合診療和不尊重醫(yī)務(wù)人員等。這些原因概括起來，可以具體細(xì)分為技術(shù)原因、管理原因、態(tài)度原因及認(rèn)知原因四類。在問題導(dǎo)向治理模式中也很重視這些原因的分析并從中獲得構(gòu)設(shè)糾紛治理制度機制和獲取解決策略的靈感。但這種原因分析是直接的，沒有進(jìn)行一種原因鏈條的運思，也即它本身往往不會追問這些原因的原因。過程治理模式則要求進(jìn)行這種追問，也即深入到醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的特定社會環(huán)境與醫(yī)療文化中去，系統(tǒng)全面地探究醫(yī)療糾紛發(fā)生發(fā)展的社會源頭，從中獲取善治醫(yī)療糾紛的多種可能性。

一方面應(yīng)合理疏解權(quán)利意識的勃興與“病者心態(tài)”的悖反關(guān)系。隨著全面依法治國進(jìn)程的推進(jìn)與社會的發(fā)展，權(quán)利意識逐漸在社會主體意識中萌生、成長，社會公眾的權(quán)利認(rèn)識、權(quán)利意愿與維權(quán)觀念不斷增強。但由于維權(quán)的感性思慮往往高于理性認(rèn)識，雖然社會公眾維權(quán)意愿強烈但法律至上、法治約束的觀念卻不強，勃發(fā)狀態(tài)中的權(quán)利意識往往會激發(fā)患者方的維權(quán)沖動但又不能合理約束自己的行為，[15]并將其控制在法律所劃定的界限內(nèi)?！安≌咝膽B(tài)”，即患者的心理應(yīng)激與強烈的心理期盼，又進(jìn)一步強化了這種維權(quán)沖動，導(dǎo)致患者心態(tài)失衡。[16]一旦患者方感覺到心理期盼落空、期盼的權(quán)益訴求無法實現(xiàn)，潛意識中非理性的權(quán)利沖動就會迸發(fā)并被投射到醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)身上，最終釀成性質(zhì)各異的醫(yī)療糾紛事件。因此，在依法治理的同時，還應(yīng)紓解患者方的這種“病者心態(tài)”積極引導(dǎo)其依規(guī)依法理性維權(quán)。

另一方面還要不斷消解醫(yī)療體制與醫(yī)療需求的張力。這種張力集中體現(xiàn)為醫(yī)療費用的超?？焖僭鲩L、醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)不公平、低收入人群醫(yī)療可及性下降和醫(yī)療服務(wù)水平改善幅度有限等。[17]這種狀況的直接后果之一就是醫(yī)患關(guān)系的不和諧以及醫(yī)療糾紛的頻發(fā)。比如醫(yī)療服務(wù)水平與醫(yī)療成本不成比例，導(dǎo)致患者合理期待落空，引發(fā)患者方對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的信任危機；結(jié)構(gòu)不清、主體不明等問題導(dǎo)致的醫(yī)療機構(gòu)管理體制不順和行政監(jiān)管不力等現(xiàn)象往往會讓過度醫(yī)療行為、醫(yī)療腐敗行為等成為激化醫(yī)患矛盾的導(dǎo)火索。因此，確立醫(yī)療體制改革正確方向并將其拉上“公益化”的軌道，(2)國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局2020年12月公布了《關(guān)于加強公立醫(yī)院運營管理的指導(dǎo)意見》，要求公立醫(yī)院運營管理要遵循五大原則進(jìn)行，首要原則就是“公益性原則”，其余四個分別為整體性、融合性、成本效率和適應(yīng)性原則。理順醫(yī)療機構(gòu)管理關(guān)系，強化醫(yī)療行政監(jiān)管職能，充分滿足社會公眾日益增長的高品質(zhì)醫(yī)療需求，仍然是源頭治理醫(yī)療糾紛的基本方面和方向。

此外，還應(yīng)修復(fù)和重塑被扭曲的醫(yī)療文化。醫(yī)療文化是特定社會群體在特定歷史階段就醫(yī)療活動形成的認(rèn)識與實踐經(jīng)驗的結(jié)晶，它聯(lián)系著社會的方方面面。[18]不同時期會產(chǎn)生具有不同特色的醫(yī)療文化，深刻影響醫(yī)患雙方在醫(yī)療活動中的行為和心理。如果不能從根本上扭轉(zhuǎn)現(xiàn)行醫(yī)療文化的扭曲并重塑以真善美為核心的新時代醫(yī)療文化，醫(yī)療糾紛的源頭治理，也就無從談起。

(三)優(yōu)化完善替代性糾紛解決機制

過程治理是一種整全式治理，它具有全流程性和全方位性特點，治理過程要面對眾多醫(yī)療問題和矛盾。這一特點決定了沒有任何一個糾紛解決主體，也沒有任何一種糾紛解決機制能夠成為醫(yī)療糾紛過程治理模式的唯一主體和唯一機制。

在諸多醫(yī)療糾紛矛盾關(guān)系中，最為突出的是維穩(wěn)與維權(quán)之間的矛盾關(guān)系。由于穩(wěn)定關(guān)系國家政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展與社會安定，從維穩(wěn)視野中來定位并致力于醫(yī)療糾紛解決問題已成為一種具有彌漫性的治理思維定式。在這種思維定式中，醫(yī)療糾紛治理本身往往首先被看成一種維穩(wěn)手段。[19]而在利益訴求遇阻時，處于相對弱勢地位的患者方就會利用這一點，將醫(yī)療糾紛作為一種非理性維權(quán)的原因，造成了維權(quán)與維穩(wěn)的普遍化矛盾。再就是治權(quán)與私權(quán)之間的矛盾。政府治理使原本屬于醫(yī)患雙方的私權(quán)問題變成了治權(quán)與私權(quán)之間的問題，因此，在充分行使治權(quán)的同時，如何保證私權(quán)得到合法合理的維護(hù)就成了特別是群體性醫(yī)療糾紛治理過程中的一種內(nèi)在矛盾。在利益表達(dá)層面上來說，這一治理過程直接體現(xiàn)為社會公共利益與私人利益的協(xié)調(diào)問題。

協(xié)調(diào)維穩(wěn)與維權(quán)、治權(quán)與私權(quán)、公共利益與個人利益三對矛盾是對醫(yī)療糾紛治理主體治理能力的一種考驗，若不能妥善處理，可能會導(dǎo)致社會公眾與其的情緒對立，從而引發(fā)信任危機。[20]因此，在確保政府主導(dǎo)地位的前提下，適時引入和完善替代性治理主體，進(jìn)一步落實治理主體的多元化，就顯得極為必要。作為社會力量與社會利益的主要代表，各種社會組織與社會公眾具有天然的感情與利益聯(lián)系，讓各種社會組織協(xié)同政府治理醫(yī)療糾紛，既體現(xiàn)了社會自治的民主取向，也拓寬了民眾表達(dá)訴求、維護(hù)權(quán)利的渠道，同時也減輕了政府的治理負(fù)擔(dān)，符合了過程治理模式多元和合的本質(zhì)要求。為此，應(yīng)拓寬各種社會組織參與醫(yī)療糾紛過程治理的路徑，積極構(gòu)建醫(yī)療糾紛第三方治理機制，尤其是第三方力量主導(dǎo)的治理平臺，來確保和提升醫(yī)療糾紛解決的公正性與中立性，避免產(chǎn)生新的醫(yī)療不公，[21]就成為醫(yī)療糾紛過程治理模式取得實效和創(chuàng)新發(fā)展的必由之路。

(四)治理制度的選擇與協(xié)調(diào)

在問題導(dǎo)向治理模式中，問題確認(rèn)及其類型區(qū)分具有根本性，它是構(gòu)設(shè)具體治理制度的前提和基礎(chǔ)。如前所述，在其治理實踐中，問題導(dǎo)向治理模式往往將醫(yī)療糾紛劃分為醫(yī)療矛盾、醫(yī)療糾紛、暴力醫(yī)療糾紛與群體性醫(yī)療糾紛等類型，各種具體治理制度之構(gòu)建也是建立在這種結(jié)構(gòu)-類型化認(rèn)知之上的。但治理實踐已經(jīng)充分表明這種類型區(qū)分及其基礎(chǔ)之上的制度設(shè)計有其固有局限性，它忽視了醫(yī)療糾紛的過程性、動態(tài)性和時間性等特點，容易導(dǎo)致制度與事實間的錯位，典型表現(xiàn)為非類型化的醫(yī)療糾紛無法進(jìn)入具體制度的輻射范圍。[22]而且一旦醫(yī)療糾紛個案被納入某種治理制度范圍后便會被固定在特定治理結(jié)構(gòu)中(比如某些地方政府在處理醫(yī)療糾紛時的結(jié)構(gòu)化方案)后，過程治理模式的過程性、動態(tài)性和針對性特點就無從顯現(xiàn)，它所期待的靈活性應(yīng)對策略也無從發(fā)揮作用。由此產(chǎn)生“案結(jié)而事不了”的弊端并埋下醫(yī)療糾紛升級的隱患。此外，我們還必須看到，各種具體治理制度本身也都具有缺陷或短板，比如醫(yī)患協(xié)商方式的任意性、行政調(diào)解制度的公正性受到質(zhì)疑、第三方調(diào)解平臺的薄弱和醫(yī)療訴訟制度的高成本等。因此，在治理實踐中，應(yīng)充分考慮醫(yī)療糾紛過程治理模式特性，充分考量不同醫(yī)療糾紛類型之間融貫性要求，強化各種具體治理制度之間的有效銜接與協(xié)調(diào)。

這種銜接與協(xié)調(diào)會涉及不同層面。一方面應(yīng)確保協(xié)商制度、調(diào)解制度和訴訟制度等事后處理制度的有效銜接。比如，醫(yī)療糾紛訴訟制度與第三方調(diào)解制度的銜接。訴訟制度是醫(yī)療糾紛治理中最具制度化的解決途徑，但由于耗時長、成本高等原因，往往不是醫(yī)患雙方解決醫(yī)療糾紛的首選。為克服訴訟程序局限性，有必要通過加強訴訟制度與第三方調(diào)解制度之間的銜接來保持制度間轉(zhuǎn)換的靈活性。當(dāng)然，第三方調(diào)解制度本身也存在平臺過于單薄和輔助性制度不足等明顯的局限性，從而無法深度參與醫(yī)療糾紛的解決?？梢再x予第三方調(diào)解協(xié)議司法執(zhí)行的效力或既判力，或者在司法制度中吸收第三方調(diào)解力量。[23]也有地方法院在設(shè)計并實踐多元糾紛模式和司法訴訟制度全方位銜接協(xié)調(diào)模式，力圖“一站式”一攬子解決醫(yī)療糾紛等社會治理熱點、難點問題。(3)與之前一些多元解紛機制設(shè)計相比，此種制度采取了一種更接地氣、更聚人氣的做法，比如開辦“和順茶館”等作為解決糾紛的特定空間形式等，具體參見《區(qū)人民法院：一站式多元解紛和訴訟服務(wù)體系建設(shè)有成效》，https://shapingba.cbg.cn/show/5492-229743.html，2020-12-23。另一方面加強事前預(yù)防與事后處理機制的銜接也極為重要。醫(yī)療糾紛的預(yù)防與保障制度可以將相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療糾紛化解在萌芽階段，比如加快醫(yī)療保險制度的整合以有效解除“后顧之憂”、構(gòu)建完善的醫(yī)療責(zé)任保險制度以分擔(dān)醫(yī)療機構(gòu)糾紛處理壓力和賠償風(fēng)險等。[24]它們往往是過程治理模式動態(tài)治理醫(yī)療糾紛的首要舉措。同時，為了防止醫(yī)療矛盾的逐步升級，還應(yīng)確保預(yù)防制度與協(xié)商制度、調(diào)解制度和訴訟制度的有效溝通、銜接和協(xié)調(diào)。這不僅可以確保醫(yī)療矛盾處于可控狀態(tài)，而且可提升過程治理模式的治理能力與治理效率。比如醫(yī)療責(zé)任保險制度與第三方調(diào)解制度之間的銜接協(xié)調(diào)，一定程度上就能夠減緩甚至阻止醫(yī)療糾紛的升級，是醫(yī)療糾紛過程治理模式預(yù)防制度和解決制度之間重要的協(xié)同形式。

五、結(jié)語

治理實踐已經(jīng)充分表明，由于對醫(yī)療糾紛進(jìn)行類型化處理并在維穩(wěn)這種定勢思維支配下，問題導(dǎo)向的治理模式割裂了醫(yī)療糾紛不同發(fā)展階段以及不同類型醫(yī)療糾紛之間的聯(lián)系，忽視了醫(yī)療糾紛的內(nèi)在一致性和自洽的融貫邏輯要求。雖能夠即時性和階段性地應(yīng)對處置不同類型醫(yī)療糾紛事件，但卻無法形成長效治理來從根本上扭轉(zhuǎn)醫(yī)療糾紛多發(fā)、長發(fā)和重發(fā)的復(fù)雜社會狀況。

過程哲學(xué)為醫(yī)療糾紛治理模式的轉(zhuǎn)向提供了新的認(rèn)識論基礎(chǔ)與方法論啟示。它主張從發(fā)生學(xué)角度來看待醫(yī)療糾紛，將醫(yī)療糾紛視為一個由隱性矛盾到顯性問題的發(fā)生發(fā)展過程，并辯證地看待治理過程中的各種醫(yī)療糾紛矛盾關(guān)系。這不僅豐富了醫(yī)療糾紛治理的視角而且拓寬了認(rèn)知和治理的思維空間，在某種程度上，為克服問題導(dǎo)向治理模式的視域障礙缺陷及其局限提供了多種可能性?？傮w看來，過程哲學(xué)對醫(yī)療糾紛治理的貢獻(xiàn)，特別是對于過程治理模式的構(gòu)建與運作而言，更大程度上是概念性的和理論性的。具體來說，在治理模態(tài)上，醫(yī)療糾紛過程治理模式主要表現(xiàn)為對醫(yī)療糾紛的全面、根源、整體與動態(tài)治理。這種治理模式并不是對問題導(dǎo)向治理模式的否定而是一種有效補充。問題導(dǎo)向治理模式所不著力處正是過程治理模式的舞臺，在醫(yī)療糾紛具體治理過程中，如何更好地發(fā)現(xiàn)、分析與解決這類問題，不僅是完善問題導(dǎo)向治理模式的需要，更是建構(gòu)并運作過程治理模式的方向。