呂利萍 馬金霖 陳社育 莫寶慶 呂萬勇 劉世晴

據全國第七次人口普查資料，2020年我國60歲及以上的人口為26 402萬人，占人口的比重為18.7%[1]，表明我國已非常接近深度老齡化狀態(tài)。我國是在未備先老、未富先老的狀態(tài)下進入老齡化社會的，如何養(yǎng)老是個重大問題。因為養(yǎng)老機構的設施[2]、人員相對較為專業(yè)，提供的服務相對適老化，國家也在積極穩(wěn)妥地推進醫(yī)養(yǎng)結合，因此，養(yǎng)老機構有著強大的吸引力。然而由于缺乏相關的技術和規(guī)范支撐，養(yǎng)老機構膳食服務及營養(yǎng)化并不充分，使得老年人出現(xiàn)了營養(yǎng)問題，京津地區(qū)（58.6%）、杭州市（55.39%）、順德地區(qū)（54.67%）等地養(yǎng)老機構的老人中均發(fā)現(xiàn)有較高的營養(yǎng)不良風險或營養(yǎng)不良[3-5]，因此，養(yǎng)老機構迫切需要了解其膳食營養(yǎng)服務的困境，并采取相應的對策。

1 養(yǎng)老機構膳食營養(yǎng)服務中存在的主要困境

據陳永康等[2]的調查結果，養(yǎng)老機構得分較低的項目主要集中在膳食服務和心理慰籍，表明養(yǎng)老機構的膳食服務滿足不了老年人的相應需求，這是一個值得重視的問題；況且如今養(yǎng)老機構老年人對膳食的需求并不停留在有口飯吃，而是要能吃得下、有營養(yǎng)。綜合目前的諸多調查研究結果，養(yǎng)老機構膳食及膳食營養(yǎng)服務存在以下的問題和困境。

1.1 膳食服務管理規(guī)章制度不系統(tǒng)，導致老年人膳食服務未能特性化

1.1.1 缺乏系統(tǒng)性的指導規(guī)章 膳食服務雖然看似簡單，但其也是一個系統(tǒng)工程，也需要各項規(guī)章制度指導其規(guī)范運行。然而目前養(yǎng)老機構部分人員對老年人的生理特點，尤其是進餐特點不是非常了解，導致對老年人攝食風險、營養(yǎng)風險評估不夠，對膳食管理和營養(yǎng)服務不完善，并不能完全根據老年人的特點進行膳食（營養(yǎng)）服務，使得老年人由于進餐而出現(xiàn)的異常事件時有發(fā)生，給養(yǎng)老機構和老年人家庭造成了諸多的損害，也增加了養(yǎng)老機構與老年人相互間的不信任；在解決糾紛時，雙方也是各執(zhí)一詞，無章可循、無規(guī)可依。有調查研究結果顯示，部分養(yǎng)老機構存在規(guī)章制度建設不規(guī)范、服務質量管理不健全、安全與風險控制管理缺乏等現(xiàn)象[6]，影響了養(yǎng)老機構膳食服務的質量，不能滿足老年人食物攝入的基本要求。因此，要做好養(yǎng)老機構的膳食營養(yǎng)服務，就應該從現(xiàn)有的膳食加工延伸到老年人入院評估、人員培訓、膳食加工、風險控制、服務質量評價等，各環(huán)節(jié)都需要有相應的規(guī)章制度進行規(guī)范管理，且要服從于總體的服務要求。目前全國只有對養(yǎng)老機構供餐的食品安全要求，還沒有一個指導養(yǎng)老機構膳食服務的辦法或標準。一些中小型養(yǎng)老機構中除了膳食加工安全的規(guī)章制度外，幾乎沒有其他膳食服務的相關制度。這也使得目前養(yǎng)老機構膳食服務沒有統(tǒng)一的運行模式與機制，因此，養(yǎng)老機構膳食服務不太規(guī)范，缺乏機構內的統(tǒng)一組織和領導，更缺乏對服務的跟蹤與評價，即使發(fā)現(xiàn)問題，也難找根源。

例如，有調查研究結果顯示，我國養(yǎng)老機構老年人口腔健康狀況不容樂觀，老年人牙齒缺失比例為94.22%，全口牙列缺失為23.10%[7]，齲齒發(fā)病率為70%，牙周病發(fā)病率達46.4%，老年人的最大咬合力隨著年齡的增高而降低[8]；吳彩芳等[9]對上海的養(yǎng)老機構中600名65歲以上的老年人進行吞咽障礙篩查，結果也顯示老年人吞咽障礙風險率為66.16%；肖麗萍等[5]發(fā)現(xiàn)廣東順德地區(qū)養(yǎng)老機構吞咽障礙發(fā)病率為21%。還有研究人員報道，咀嚼困難是導致養(yǎng)老機構老年人營養(yǎng)不良的因素[10]；吞咽障礙是造成老年人噎食的重要原因，養(yǎng)老機構則是發(fā)生老人噎食并導致窒息的高危機構[6]。而迄今未有對老年人進行攝食功能或攝食風險評估的要求。

再如，養(yǎng)老機構老年人具有營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良風險的比例也較高，京津地區(qū)護理型養(yǎng)老機構58.6%的老年人有營養(yǎng)不良風險或營養(yǎng)不良[3]；杭州市養(yǎng)老機構中49.06%的老年人存在營養(yǎng)不良風險，6.33%的老年人有營養(yǎng)不良[4]，順德地區(qū)養(yǎng)老機構中營養(yǎng)不良者占比54.67%[5]。這也要求養(yǎng)老機構應根據老年人的營養(yǎng)風險評估狀況提供不同的膳食，而目前開展老年人營養(yǎng)風險評估的養(yǎng)老機構并不多，難以指導老年人的適宜供餐乃至營養(yǎng)供餐。

以上這些事實都提示，受到年齡、疾病、生理等因素的影響，養(yǎng)老機構入住老年人不宜使用相同的膳食服務，要差別對待，適宜采用分層供餐的膳食服務方法[11]，尤其在入住前需要進行營養(yǎng)風險和攝食風險的篩查和評估。然而，目前國家層面也無相應的標準進行規(guī)范，大多數(shù)養(yǎng)老機構也無這些方面的標準或規(guī)章，老年人雖有吃，但吃不對，吃不好，甚至越吃營養(yǎng)越差，養(yǎng)老機構老年人及其家屬對膳食服務不滿意也在情理之中。

1.1.2 各部門規(guī)章不協(xié)調 雖然養(yǎng)老機構內部有關部門都制定有部門的規(guī)章制度，但相互間信息互不相通，各行其是，只強調自己部門的服務規(guī)范，而不管老人是否需要或是否適合這些服務，故對老年人的膳食安排也是大相徑庭。還有研究[12]人員調查發(fā)現(xiàn)，在大型或高端養(yǎng)老機構的膳食服務中，由于涉及護理、營養(yǎng)、加工、醫(yī)療等各部門，雖然各部門都根據自身對應主管單位的要求建有專業(yè)的膳食服務規(guī)章制度，但往往缺少統(tǒng)一的標準規(guī)范，導致了各部門之間工作銜接出現(xiàn)諸多問題，以致于在養(yǎng)老機構中，營養(yǎng)科協(xié)調不了膳食服務相關部門的工作，營養(yǎng)科提出的膳食及膳食營養(yǎng)要求幾乎在養(yǎng)老機構內無法執(zhí)行與實施。

1.2 膳食營養(yǎng)服務技術水平落后，導致老年人營養(yǎng)不良風險增高和膳食服務滿意度較低

老年人因老化的緣故，咀嚼吞咽功能下降，且不同的老年人健康狀況有所差異，甚至有的老年人還患有某些疾病，因此，膳食不是千篇一律的。上海郊區(qū)養(yǎng)老機構中老年人營養(yǎng)不良的發(fā)生率為23.7%，存在營養(yǎng)不良風險的老年人占47.9%，營養(yǎng)良好的老年人僅占28.4%，在這些老年人中，發(fā)生營養(yǎng)不良老年人肉類、蔬菜的殘食量最多，所以攝入不足是導致老年人出現(xiàn)營養(yǎng)不良的主要原因[13]。因此，如何為老人提供符合其需要的膳食，達到合理營養(yǎng)的要求，是養(yǎng)老機構在進行膳食營養(yǎng)服務中應該首先考慮的，這就需要技術和人才的保障。

1.2.1 技術能力的不足 目前，養(yǎng)老機構并無營養(yǎng)風險篩查、攝食風險篩查、咀嚼吞咽功能評估的技術，對患有慢性疾病的老人如何提供得當?shù)纳攀?，也無相應的技術。廚師們除了會在口味上進行餐食的改進外，并不懂得如何烹制出符合老人咀嚼或吞咽功能的食物，如何改進食物的質構來達到相應的要求。對于低鹽低脂低糖的膳食也無從下手，唯恐調味不夠而讓老人感覺膳食無味而投訴。因此，養(yǎng)老機構飯菜口味滿意度低、菜品單調、飯菜適口性差等，這些問題一直是養(yǎng)老機構膳食服務滿意度低的主要原因[2]，也造成了養(yǎng)老機構中老年人營養(yǎng)不良率高發(fā)。這些也都是缺乏相應膳食營養(yǎng)服務技術的集中體現(xiàn)。因此造成了養(yǎng)老機構的老年人有吃但吃不動、吃不下、吃不對，患有慢性疾病的老人病情也不穩(wěn)定。

1.2.2 人才的匱缺 養(yǎng)老機構難留人才，這是公認的難題[14]。目前養(yǎng)老機構遭投訴最多的是膳食服務，雖然有時問題的一方并非養(yǎng)老機構，但受責備的卻往往是膳食服務人員；所以，這就使得養(yǎng)老機構中愿意從事膳食服務工作的人員較少。加上目前國家對養(yǎng)老機構膳食服務應配置的人員無相關要求，許多養(yǎng)老機構除配備廚師外，很少配備有專門從事膳食服務的人員[15]。周麗平等[16]調查發(fā)現(xiàn)，中小型養(yǎng)老機構基本上很少聘請營養(yǎng)師，大多由院長或負責人制定菜譜，廚師團隊加工，護理員輔助進食服務；朱冰等[4]報道，接受食堂配餐者更易發(fā)生營養(yǎng)不良。雖然問題體現(xiàn)在技術上，但根本還是在缺乏相應的人才上。即使是醫(yī)養(yǎng)結合的養(yǎng)老機構，也基本沒有懂得進行營養(yǎng)風險篩查、攝食風險篩查的護士（師），懂得對發(fā)生進食問題尤其是噎食老年人處理的護理人員也少之又少，所以一旦發(fā)生問題或投訴后，沒有懂行的專業(yè)人士進行解釋和溝通，則更加劇了老年人的不信任。

1.3 養(yǎng)老機構中完善的膳食服務質量評估體系尚未形成

由于我國養(yǎng)老機構服務體系建設尚處于起步階段，養(yǎng)老機構的發(fā)展中仍存在著服務質量評價標準不健全、服務流程不規(guī)范、質量監(jiān)管不完善、缺乏相關的評價機構與體系等問題。而隨著我國全面建成小康社會、居民生活質量的提高，人們對養(yǎng)老機構服務專業(yè)化的要求越來越高，如何考評其服務質量，是否滿足老年人對膳食營養(yǎng)的需求，目前尚未建立必要的評估體系。雖然在GB/T 29353-2012《養(yǎng)老機構基本規(guī)范》和GB/T 35796-2017《養(yǎng)老機構服務質量基本規(guī)范》兩個國家推薦性標準中，已有了養(yǎng)老機構膳食服務的定義和要求，但在這兩項標準中并未有對評估的要求。2018年GB/T37276-2018《養(yǎng)老機構等級劃分與評定》中將養(yǎng)老機構等級評定之膳食服務的分值設定為70分，在養(yǎng)老機構基本服務600分中占11.6%；且從2020年開始全國各省市也陸續(xù)推行養(yǎng)老機構等級劃分評估工作，但是在膳食服務70分的內容中大部分是涉及食品安全的內容，這些內容與現(xiàn)行的各省市的市場監(jiān)管局對養(yǎng)老機構餐飲加工的管理方法基本相同，也就是說，目前還沒有涉及合理供餐的養(yǎng)老機構膳食服務的評價標準。

2 提升養(yǎng)老機構膳食營養(yǎng)服務能力、解決其膳食營養(yǎng)服務困境的對策

養(yǎng)老機構的膳食營養(yǎng)服務是大勢所趨，也是健康中國2030的要求，更是健康中國行動計劃（2019—2030）的重要組成部分。因此，要關注養(yǎng)老機構的膳食營養(yǎng)服務，推助老年人實現(xiàn)健康老齡化。

2.1 以標準為引領，建立健全各項規(guī)章制度，構建養(yǎng)老機構膳食服務體系

2.1.1 制定或引入相關的標準，以此為根本，建立或健全系統(tǒng)性的規(guī)章 標準是一切行動的指南，也是一切工作的依據，養(yǎng)老機構的膳食（營養(yǎng)）服務也應該以標準為基礎[17-19]，因此，目前迫切需要相關的標準來引領養(yǎng)老機構的膳食（營養(yǎng)）服務工作。

首先，需要在國家層面制定養(yǎng)老機構的基本膳食服務標準，指導養(yǎng)老機構構建最基礎的膳食服務體系，其中應該包括膳食服務人員崗位、人員、技術、管理等的要求，盡量覆蓋營養(yǎng)風險篩查評估、攝食能力和風險篩查和評估、普通和患病老年人的食譜編制、膳食烹飪加工制作、進餐服務、服務質量評估等方面的要素，指導養(yǎng)老機構建立科學的膳食服務體系，通過科學的篩查評估以及適合的膳食安排，保證老年人攝食安全和營養(yǎng)的充足供給，并對患病的老年人提供必要的膳食營養(yǎng)服務，以緩解或控制病情的發(fā)展，促進病情向健康方向的轉歸，讓老年人充分享受進食樂趣，并給予老年人飲食尊重。

其次，國家相關管理部門、行業(yè)協(xié)會或社會團體應利用各自的優(yōu)勢，協(xié)作開發(fā)或引入成熟的標準，指導和完善養(yǎng)老機構膳食服務的基本建設，并積極推進膳食服務的營養(yǎng)化。例如江蘇省老年學學會于2020年1月發(fā)布了團體標準《養(yǎng)老機構膳食服務基本規(guī)范》（以下簡稱標準），該標準對養(yǎng)老機構膳食服務的原則、服務流程與規(guī)范，尤其是分類分層供餐提出了具體的要求，也對養(yǎng)老機構膳食的制作提出了規(guī)范要求。這一標準對現(xiàn)有的國家服務標準進行了細化與完善，能夠有效指導養(yǎng)老機構的精準膳食服務，為養(yǎng)老機構保障老年人的膳食服務提供了重要的指導。有關部門可以進行參照，以此為依據，在養(yǎng)老機構中建立一個完整的膳食營養(yǎng)服務體系。各部門還可結合老年人的實際健康需求，以行業(yè)推薦標準、地方標準、團體標準等形式對國家標準中遺缺部分進行補充，再加以試點和完善，使得養(yǎng)老機構的膳食營養(yǎng)服務更加貼近老年人健康老齡化的需要。

再次，養(yǎng)老機構要根據有關標準，建立、健全和完善膳食營養(yǎng)服務的各項規(guī)章制度。養(yǎng)老機構建立膳食營養(yǎng)服務規(guī)章制度是開展膳食營養(yǎng)工作、對其運行進行規(guī)范管理的客觀要求，可以有效地控制服務質量、強化責任感、調動工作人員的服務熱情，并使老年人的膳食營養(yǎng)服務個性化、精準化。各養(yǎng)老機構可依據相關的標準要求，組織相關部門編制膳食營養(yǎng)服務規(guī)章制度，以規(guī)范各部門的服務行為。

2.1.2 建立各部門規(guī)章的協(xié)調機制 養(yǎng)老機構高層管理部門應以有關標準為總綱，圍繞最終目標，對各相關服務部門的規(guī)章制度進行梳理和協(xié)調，使之相互銜接，從而理順服務工作，打通各個環(huán)節(jié)，形成膳食營養(yǎng)服務的閉環(huán)。相關的規(guī)章可以包括膳食（營養(yǎng)）服務工作原則、膳食營養(yǎng)服務總體流程、崗位職責、培訓學習、服務信息與傳遞、獎勵與處罰、風險篩查與健康狀況評估、攝食安全、膳食設計、食品加工、服務安全等。并且能夠建立或委托協(xié)調部門進行規(guī)章的協(xié)調，授予協(xié)調部門（如營養(yǎng)科）以協(xié)調權，以便在必要時及時進行膳食營養(yǎng)服務的總體協(xié)調與確定；也可由該部門緊密跟蹤最新服務要求與發(fā)展，對養(yǎng)老機構中相關規(guī)章及時進行修改與完善，使膳食營養(yǎng)服務滿足高質量、時代化發(fā)展的要求。

2.2 強化膳食營養(yǎng)服務能力與水平的提升

2.2.1 注重技術的引進、跟蹤與建立 養(yǎng)老機構的膳食營養(yǎng)服務是個技術活，不是隨意供應三餐飯菜、讓老年人有口飯吃這么簡單，老年人營養(yǎng)風險、攝食風險、咀嚼吞咽功能的篩查與評估、不同質構膳食的制作、食譜編制、患病老年人膳食的安排、膳食的安全服務、進食突發(fā)事件的處置等都有相關的技術。養(yǎng)老機構應時刻關注相關領域的發(fā)展，及時引進或采納相關技術，配備必要的設施設備，積極為老年人提供優(yōu)質的膳食營養(yǎng)服務。中小型養(yǎng)老機構雖然服務人員較緊張，也要有計劃地進行引進相關技術，配備或兼職相關人員，有步驟地逐步建立起相關技術，使入住老年人也能享受更加科學的膳食營養(yǎng)服務。有關團體也有義務組織養(yǎng)老機構進行學習或傳遞相關信息，幫助其更新理念、提升服務技術、提高服務水平，造福老年人，不讓一個老年人掉隊。

2.2.2 重視人才的培訓與培養(yǎng) 膳食營養(yǎng)服務是一個多學科的服務體系，包含了老年學、老年（臨床）營養(yǎng)、老年護理、食品衛(wèi)生與烹飪加工、心理學等內容，因此，需要多學科的人才。養(yǎng)老機構可以選派專人參加該方面的學習，掌握必要的理論與技能，設計和管理好養(yǎng)老機構的膳食營養(yǎng)服務；也可以選派各學科的人員，參加各自崗位工作的相關學習，精益求精地做好本職工作，膳食營養(yǎng)服務管理人員則可依據相關的規(guī)章協(xié)調和評估這些人員的工作。各部門也應該結合本部門膳食營養(yǎng)服務的工作實際，通過走出去、請進來的形式，組織經常性的技術培訓學習，加強本部門工作人員的教育，提升膳食營養(yǎng)服務的技術水平。讓專業(yè)的人干專業(yè)的事、講專業(yè)的話，這樣才能保障和提高膳食營養(yǎng)服務水平，也才能更好地與老年人或家屬進行很好地溝通，得到老年人的理解、支持與配合，從而減少投訴，增加滿意度。國家也應該采用激勵政策，讓從事養(yǎng)老膳食營養(yǎng)服務的人才能同等同時地評上職稱、獲得對等的報酬與待遇，還應給予必要的獎勵，以穩(wěn)定甚至擴大老年人膳食營養(yǎng)服務的隊伍。

2.3 建立科學和精細化的膳食營養(yǎng)服務質量評估體系

對膳食營養(yǎng)服務質量進行科學和精細化的評估是提升和完善養(yǎng)老機構膳食營養(yǎng)服務能力的重要環(huán)節(jié)。膳食服務質量評估包括評估方式、評估工具和評估內容3個方面。可依據相關標準或法規(guī)制定評估內容，主要內容應包括服務的硬件設施、服務流程、服務質量控制、服務反饋、食品與進食安全、問題處理、服務效果等；建立或選擇信度、效度較好的評估工具，尤其可借助現(xiàn)代信息技術，依據大數(shù)據對膳食營養(yǎng)服務進行全面評估；在評估方式上，雖然目前對養(yǎng)老機構的服務質量評價有多種方法[20]，對于膳食營養(yǎng)服務的評價可采用更為客觀理想的方法，如老年人自我評估、養(yǎng)老機構建立機構-老年人（家屬）-第三方專家聯(lián)合評估組評估、第三方評估的方式，并將評估結果及時告知機構、家屬和老年人，幫助養(yǎng)老機構及時改進膳食營養(yǎng)服務工作。

養(yǎng)老機構膳食營養(yǎng)服務是實現(xiàn)健康老齡化的迫切需要，隨著養(yǎng)老機構服務向社會的延伸，規(guī)范有效的膳食營養(yǎng)服務必將使得更多的老年人能從中獲益。因此，養(yǎng)老機構要直面目前膳食營養(yǎng)服務管理規(guī)章制度不系統(tǒng)、膳食營養(yǎng)服務技術水平落后、缺乏膳食服務質量評估的問題，以標準為引領，建立健全系統(tǒng)性的規(guī)章制度，體現(xiàn)服務的個體性、精準化，從技術、人才層面強化膳食營養(yǎng)服務的能力和水平建設，建立科學的服務質量評估體系，從而保障在養(yǎng)老機構開展有序、精準、高質量的膳食營養(yǎng)服務。