謝佳芯 陳楚敏 李勇 冼麗檸 郭孝雨 汪夢(mèng)情 眭道順

作者單位： 510405 廣州中醫(yī)藥大學(xué)[謝佳芯(碩士研究生)、冼麗檸(碩士研究生)、郭孝雨(碩士研究生)、汪夢(mèng)情(碩士研究生)]；廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科(陳楚敏、李勇、眭道順)

作者簡(jiǎn)介： 謝佳芯(1997- )，2019級(jí)在讀碩士研究生。研究方向：中醫(yī)藥防治皮膚疾病。E-mail：xjxatwork@163.com

通信作者： 眭道順(1967- )，碩士，主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)藥防治皮膚疾病。E-mail：sdaos@163.com

慢性唇炎屬中醫(yī)“唇風(fēng)”范疇，為兒科常見病，是發(fā)于唇部的慢性炎癥性皮膚病，表現(xiàn)為唇部皸裂、脫屑、紅腫或滲出結(jié)痂等癥狀[1]。西醫(yī)常使用糖皮質(zhì)激素、抗生素、免疫抑制劑等治療本病，但治愈仍較困難， 且由于兒童皮膚黏膜發(fā)育相對(duì)欠成熟，更易出現(xiàn)激素相關(guān)的副作用[2]。本病反復(fù)發(fā)作、遷延不愈，極大影響患兒的身心健康。中醫(yī)在本病治療上凸顯著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家多從脾胃濕熱論治本病，采用清瀉之法，但仍有部分患兒療效不理想。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)小兒唇炎反復(fù)發(fā)作與陽(yáng)氣關(guān)系密切，根據(jù)辨證采用升陽(yáng)化濕、升陽(yáng)散火等法可提高臨床療效，降低復(fù)發(fā)率。本文即立足于陽(yáng)氣，闡述陽(yáng)氣功能失調(diào)和小兒唇炎反復(fù)發(fā)作的關(guān)系，探討從陽(yáng)論治小兒慢性唇炎的臨床應(yīng)用。

1 從陽(yáng)論治慢性唇炎的理論探討

1.1 稚陽(yáng)未長(zhǎng)為小兒重要的生理特點(diǎn)

清代吳瑭的《溫病條辨》[3]提出稚陽(yáng)稚陰學(xué)說(shuō)，認(rèn)為：“古稱小兒純陽(yáng)，此丹灶家言，謂其未曾破身耳，非盛陽(yáng)之謂，小兒稚陽(yáng)未充，稚陰未長(zhǎng)也?！睆堝a純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中首次提出：“蓋小兒雖為少陽(yáng)之體，而少陽(yáng)實(shí)為稚陽(yáng)，有若草木之萌芽，嬌嫩畏寒?！敝申?yáng)及少陽(yáng)，均說(shuō)明了小兒發(fā)育尚未完善，生理上表現(xiàn)為臟腑嬌嫩，病理上易出現(xiàn)陽(yáng)氣不足的證候。小兒生理特點(diǎn)為稚陰未充，稚陽(yáng)未長(zhǎng)。

《育嬰家秘》關(guān)于小兒五臟特點(diǎn)述曰：“五臟之中肝有余, 脾常不足，腎常虛?！毙号K腑成而未全，尤以肺、脾、腎三臟突出。其中脾為后天之本，得陽(yáng)始運(yùn)，其陽(yáng)氣根源于腎，脾之健運(yùn)需要腎陽(yáng)的溫煦；腎為先天之本，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，隨年齡增長(zhǎng)漸漸充盛，依賴于后天脾胃[4]。若脾陽(yáng)不振，則水谷不得消熟、水液不得運(yùn)化、清陽(yáng)不得升舉， 日久其他臟腑功能也會(huì)受到影響，可累及腎。正所謂“內(nèi)傷脾胃, 百病由生”[5]。小兒陰陽(yáng)稚弱、形氣未充，感受外邪或內(nèi)傷飲食后易影響脾腎陽(yáng)氣。重視小兒稚陽(yáng)未長(zhǎng)的生理特點(diǎn)對(duì)下一步把握疾病病機(jī)有所裨益。

1.2 陽(yáng)氣功能失調(diào)是唇炎反復(fù)發(fā)作的病機(jī)關(guān)鍵

陽(yáng)氣功能失調(diào)與唇炎纏綿不愈的關(guān)系值得探討。唇為脾之官，中醫(yī)認(rèn)為脾功能異常是唇部病變的根源[6]。唇炎起病大多以風(fēng)、濕、熱為誘因，飲食或藥物皆易引起陽(yáng)氣虛損，后續(xù)治療若一味以寒涼克伐，易導(dǎo)致唇炎病情纏綿不愈。而臨床上該病機(jī)特點(diǎn)在唇炎的治療中易被忽視，這一點(diǎn)在小兒稚陽(yáng)之體尤其需要重視。小兒以脾胃為本，脾本不足，平素又多食生冷寒涼，影響陽(yáng)氣生發(fā)；同時(shí)臨床常規(guī)治療大量使用苦寒之品，使得陽(yáng)虛在疾病的發(fā)生和進(jìn)展中愈發(fā)常見。反復(fù)使用寒涼之劑，或一時(shí)見效，但多數(shù)易復(fù)發(fā)，究其原因?yàn)槠㈥?yáng)受損，脾不升清或機(jī)體溫化失調(diào)，津液停滯，津不上承則口唇失養(yǎng)，或濕熱相搏困于口唇。治療慢性唇炎，需要仔細(xì)辨證，不能因口唇紅腫、口舌生瘡便認(rèn)為是火，切勿濫用、久用寒涼之劑，從陽(yáng)氣異常的病機(jī)出發(fā)，注重呵護(hù)脾陽(yáng)[7]。

結(jié)合小兒的生理特點(diǎn)從陽(yáng)論治小兒唇風(fēng)，主要立足于脾陽(yáng)，兼顧腎陽(yáng)。脾陽(yáng)功能失常，主要指脾陽(yáng)運(yùn)行或溫煦作用的失調(diào)。脾之清陽(yáng)不升，一則津不布散，無(wú)以上達(dá)，二則陽(yáng)氣郁伏于內(nèi)，恐成伏火；脾失溫煦，運(yùn)化水谷功能失調(diào)，致水反為濕，谷反為滯，形成濕濁，精華之氣不能輸化，津不四布，或濕化為熱，濕熱相搏[8]。小兒腎常虛，疾病發(fā)展由脾損及腎，進(jìn)一步成脾腎兩虛之證，陰寒內(nèi)盛，虛陽(yáng)上浮，可致病機(jī)愈加復(fù)雜，唇炎纏綿難愈。

因此，在小兒唇炎癥狀反復(fù)者，從求陽(yáng)著手，治療應(yīng)標(biāo)本兼顧[9]。標(biāo)指祛邪，本指理脾。理脾為理脾之陽(yáng)氣，即助陽(yáng)。助陽(yáng)有二義，一義為陽(yáng)氣虧損，濕氣浸淫，通過(guò)升陽(yáng)、溫陽(yáng)、通陽(yáng)等達(dá)升陽(yáng)化濕之功；二義為陽(yáng)郁不達(dá)，伏火內(nèi)生，通過(guò)升散使其宣發(fā)得解。臨床可歸納為升陽(yáng)化濕、升陽(yáng)散火、溫陽(yáng)益氣及通陽(yáng)祛濕四法。助陽(yáng)并非僅一味大量使用附子、干姜等辛熱之品，更要注重陽(yáng)氣的運(yùn)化。結(jié)合小兒的生理、病理特點(diǎn)及唇炎反復(fù)發(fā)作的潛在病機(jī)，具體治療原則及過(guò)程中更需要因人因時(shí)而異。

2 從陽(yáng)論治小兒慢性唇炎的臨床運(yùn)用

2.1 升陽(yáng)化濕論治小兒慢性唇炎

小兒脾陽(yáng)不足，又有“易虛易實(shí)”的特點(diǎn)，脾中清陽(yáng)不升，清氣下陷，除唇部干燥、皸裂、脫屑等，常伴隨四肢倦怠、精神疲乏、食欲不振等癥狀。此時(shí)宜采用升陽(yáng)扶脾法，多須風(fēng)藥升陽(yáng)化濕。風(fēng)性清揚(yáng)，可升提脾之陽(yáng)氣，挾脾之精氣榮潤(rùn)口唇，同時(shí)風(fēng)能勝濕，“風(fēng)盛則干”。此外，風(fēng)藥稟少陽(yáng)之氣，與小兒同氣相感[10]。因此，風(fēng)藥對(duì)于小兒陽(yáng)虛生寒濕者尤為有效，但須注意用量不宜過(guò)大，以免耗傷脾陰或元?dú)狻＞唧w可選用防風(fēng)、荊芥、葛根、升麻、羌活等風(fēng)藥以升提脾之陽(yáng)氣，白芷、杏仁、前胡、桔梗等藥宣陽(yáng)化濕，代表方為升陽(yáng)除濕湯(蒼術(shù)、防風(fēng)、升麻、茯苓、豬苓、白芍、澤瀉、陳皮、麥芽、益智仁、生姜、大棗、甘草)，方中蒼術(shù)、防風(fēng)辛溫，可升陽(yáng)開郁勝濕，且防風(fēng)為理脾經(jīng)之要藥；白術(shù)、茯苓健脾利濕；豬苓、澤瀉利水滲濕, 使?jié)裥皬男”愣ィ患由僭S生姜、益智仁可溫陽(yáng)化濕開胃；白芍酸寒可和脾；大棗甘甜益脾，但濕重不宜多用，以上諸藥共奏健脾升陽(yáng)除濕之功[11]。若小兒食欲不振明顯，可加神曲化積滯以恢復(fù)脾氣。但在應(yīng)用風(fēng)藥升陽(yáng)扶脾時(shí)，需要注意風(fēng)藥辛散走竄的特性，用量宜小、使用時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，盡量取其升陽(yáng)、除濕、祛風(fēng)之功而去其耗氣傷陰之弊。

2.2 升陽(yáng)散火論治小兒慢性唇炎

脾宜升則健，胃宜降則和。陽(yáng)氣困于脾土，無(wú)力升浮，郁滯日久可化熱生火，即李東垣所倡之陰火。積熱與濕相合，結(jié)于口唇則唇部焮紅腫脹、滲液結(jié)痂，可伴有大便異常(視濕與熱孰輕孰重之不同而表現(xiàn)為泄瀉或便秘)、口干等癥。脾胃伏火不同于胃中實(shí)火，僅用清降法難以瀉盡伏火積熱，此時(shí)應(yīng)以升陽(yáng)散火為法，強(qiáng)調(diào)以疏導(dǎo)為原則，正所謂火郁則發(fā)之。

升陽(yáng)散火則需加大發(fā)散郁火之力，常用柴胡、防風(fēng)等。代表方為升陽(yáng)散火湯、瀉黃散。升陽(yáng)散火湯由升麻、葛根、獨(dú)活、羌活、白芍、人參、甘草、柴胡、防風(fēng)組成，以柴胡發(fā)少陽(yáng)之火，升麻、葛根發(fā)散陽(yáng)明之火，羌活、防風(fēng)發(fā)散太陽(yáng)之火，獨(dú)活發(fā)散少陰之火，諸藥配合可舒暢三焦，升騰陽(yáng)氣，則火郁得散，同時(shí)配伍人參、甘草益脾土而瀉熱，且可防上述氣輕之藥升散太過(guò)耗傷正氣，芍藥味酸能瀉土中之木；全方瀉脾火而斂陰，散中有收，不致有損陰氣而佐使也[12]。若熱象重，可去獨(dú)活、羌活，加連翹、薄荷；若小兒情緒急躁，可加淡豆豉。瀉黃散在疏散脾中伏火的基礎(chǔ)上更重清脾胃之熱，應(yīng)用梔子、石膏等苦寒之品瀉脾積熱，以升發(fā)之防風(fēng)疏散脾中伏火，以甘草和中瀉火、調(diào)和諸藥，有瀉脾而無(wú)傷脾之慮。

2.3 溫陽(yáng)益氣論治小兒慢性唇炎

小兒脾陽(yáng)虧虛，中焦虛寒，甚或陰寒內(nèi)盛，平素可見脘腹冷痛、手足不溫、大便溏泄等癥，在唇部則常見嘴唇色淡、周圍皮膚干燥及脫屑。此時(shí)應(yīng)溫陽(yáng)健脾為主。甘溫培補(bǔ)正氣，應(yīng)用甘溫之法一則補(bǔ)氣溫陽(yáng)，二則通血脈以榮干燥之處。此外，小兒腎氣未盛，病情反復(fù)易損及腎陽(yáng)，尤其是先天不足者，易發(fā)展成脾腎虛寒證。虛陽(yáng)上越，虛火灼唇也可見反復(fù)口唇紅腫脫屑等癥，此時(shí)虛火為標(biāo)，內(nèi)寒為本，根據(jù)治病求本法則， 應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣為主，擇甘溫扶陽(yáng)之品，培元納補(bǔ)，甘溫除上焦浮游之火以祛標(biāo)熱。

唇風(fēng)之疾，病情易反復(fù)而治療較為棘手，分清標(biāo)本至關(guān)重要。溫陽(yáng)用甘溫除熱之法，選溫中祛寒之藥，溫壯脾陽(yáng)而散寒，土厚則火自斂，并收斂虛陽(yáng)。代表方為理中丸、桂枝湯，還可在參術(shù)草甘溫補(bǔ)脾的基礎(chǔ)上，加溫陽(yáng)藥干姜、炮姜炭、灶心土等使陽(yáng)氣振奮。針對(duì)輕癥患兒，在后期投以理中丸足矣，對(duì)于中陽(yáng)不足更重者，正所謂姚亦陶云“脾陽(yáng)衰者，術(shù)附必投”[13]，可以使用附子、肉桂等藥，尤為適用于脾腎虛衰虛火上浮者[14]。桂枝湯除調(diào)和營(yíng)衛(wèi)臟腑，更可燮理氣血陰陽(yáng)，通啟陽(yáng)氣，撥動(dòng)神機(jī)，其治療小兒唇炎，也是針對(duì)其中陰陽(yáng)失調(diào)之癥候，使其陰平陽(yáng)秘。

2.4 通陽(yáng)祛濕論治小兒慢性唇炎

脾陽(yáng)虧虛較甚，所生寒濕者重，寒濕浸淫，濁邪上犯也可致唇炎反復(fù)。葉天士強(qiáng)調(diào)：“蓋通陽(yáng)則濁陰不聚，守補(bǔ)恐中焦易鈍?！盵15]此時(shí)應(yīng)加大通陽(yáng)開濁、滌痰祛濕之力。通陽(yáng)較升陽(yáng)、溫陽(yáng)力度更大，重祛痰燥濕。小兒臟腑輕靈，唇炎患者濕濁困頓極重者較少，臨床這類患者除可見口唇反復(fù)腫脹等唇炎癥狀外，可伴形體肥胖、四肢困倦、身重乏力等癥，此時(shí)陽(yáng)微濕阻，宜醒脾化痰、通陽(yáng)開濁。通陽(yáng)需醒脾兼顧化痰濕，常用蒼術(shù)、白術(shù)、半夏、厚樸、陳皮、桂枝等以醒脾陽(yáng)利痰濕，重用澤瀉，茯苓、豬苓、玉米須、薏苡仁等以利水消濁，同時(shí)配合飲食調(diào)護(hù)。其中蒼術(shù)、白術(shù)甘溫化痰除濕，薏苡仁、茯苓、豬苓利水滲濕, 相配伍既化已聚之痰, 又杜生痰之源；并輔以桂枝溫陽(yáng)化氣利水濕，陳皮燥濕化痰兼行氣，甘草健脾和中，諸藥合用使唇腫得以消散。該法講求滌痰祛濕之力重，但對(duì)小兒唇炎患者用藥宜減量，且療程不宜過(guò)長(zhǎng)。

3 強(qiáng)調(diào)辨證分期

慢性唇炎病情纏綿、病機(jī)復(fù)雜，臨證還應(yīng)強(qiáng)調(diào)分期論治。分期論治本質(zhì)即辨證論治。疾病病機(jī)并非一成不變，陽(yáng)氣功能失調(diào)貫穿小兒唇炎發(fā)展全程，但在不同階段主要病機(jī)有所不同，還可伴其他病理因素，進(jìn)而表現(xiàn)出不同的癥狀。詳細(xì)問(wèn)癥、仔細(xì)辨證，根據(jù)各階段本虛標(biāo)實(shí)選擇相應(yīng)治法，是分期論治的基礎(chǔ)。根據(jù)臨床特點(diǎn)，唇炎可分為急性發(fā)作期、緩解期及間歇期。

3.1 急性發(fā)作期

急性發(fā)作期多見唇部焮紅腫脹、滲液滲血、糜爛、結(jié)痂等，患兒常訴疼痛明顯，舌紅苔黃，脈濡數(shù)。此期熱象明顯，病情急性進(jìn)展，應(yīng)發(fā)散郁火、利濕導(dǎo)熱以盡快控制癥狀，重用風(fēng)藥升陽(yáng)散火、勝濕止癢。該階段常伴唇部滲液，可結(jié)合中藥濕敷治療以緩解癥狀。

3.2 緩解期

經(jīng)治療后病情進(jìn)入緩解期，唇部紅腫減輕，滲液減少，舌脈熱象較急性發(fā)作期不明顯。濕熱已清大半，此時(shí)治療以調(diào)攝陽(yáng)氣為重點(diǎn)，謹(jǐn)慎使用苦寒之品，以防陽(yáng)氣愈加受損致病情遷延。應(yīng)選用升陽(yáng)化濕或溫陽(yáng)益氣之法。若因脾虛內(nèi)濕繼續(xù)應(yīng)用風(fēng)藥升陽(yáng)化濕，需注意風(fēng)藥辛散走竄可耗損脾陰，因此療程不宜過(guò)長(zhǎng)，根據(jù)病情變化適時(shí)轉(zhuǎn)變治療重點(diǎn)；若濕熱得除后患者中焦虛寒之象明顯，則應(yīng)用甘溫藥物以顧護(hù)陽(yáng)氣。

3.3 間歇期

間歇期常見唇部干燥、脫屑或色素沉著等，或可無(wú)任何臨床癥狀。但唇炎極易因飲食不節(jié)、季節(jié)更替等誘因再發(fā)，因此在間歇期除飲食調(diào)護(hù)外，可視情況用藥?kù)柟摊熜?。本階段用藥更強(qiáng)調(diào)固本，溫陽(yáng)益氣以使陽(yáng)氣生化有源、運(yùn)行有度，以溫陽(yáng)之法達(dá)到脾陽(yáng)健運(yùn)、五臟和諧的狀態(tài)。部分難治性小兒慢性唇炎的發(fā)病過(guò)程中，陽(yáng)虛占主導(dǎo)因素，但標(biāo)實(shí)之證同樣不容忽略。疾病日久常合并陰傷或血瘀之證。因此臨床中也要注意聯(lián)合其他治法使用。如稍佐祛瘀、養(yǎng)陰之法，效果頗佳。小兒肌膚薄嫩，臟腑輕靈，藥物容易透達(dá)，若辨證分期準(zhǔn)確，治法切中病機(jī)，用藥則隨撥隨應(yīng)，效如桴鼓[8]。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，9歲，2020年11月2日初診。患兒反復(fù)唇部紅腫疼痛2年，外院診斷為“唇炎”，對(duì)癥治療，癥狀仍反復(fù)。1周前患兒再發(fā)口唇紅腫，感瘙癢疼痛，滲液多，伴鱗屑?？滔掳Y見：患兒上下唇紅腫，下唇皸裂， 可見滲液，無(wú)滲血，唇周皮膚潮紅伴輕度糜爛，舌紅，苔薄黃，邊有齒痕，脈濡數(shù)，納眠可。平素大便2～3次/日，質(zhì)稍溏。中醫(yī)診斷為唇風(fēng)，辨證為脾虛濕熱證，治宜升陽(yáng)扶脾、祛風(fēng)除濕，方用自擬升陽(yáng)除濕湯加減，處方：防風(fēng)10 g、荊芥穗10 g、蒼術(shù)10 g、白鮮皮10 g、甘草6 g、茵陳 10 g、黃芩5 g、廣升麻10 g、布渣葉10 g、茯苓15 g、甜葉菊1 g、大浮萍10 g，7劑，每日1劑，水煎至250 mL，飯后溫服，復(fù)煎后以藥液濕敷口唇。囑勿食辛辣刺激，注意防曬。

2020年11月9日二診：患者自覺(jué)腫痛明顯減輕，環(huán)唇皮膚潮紅轉(zhuǎn)淡，無(wú)滲液，稍口干，大便2～3次/日，成形。原方去茵陳、黃芩，增葛根15 g。7劑，服法同前。

2020年11月16日三診：患者癥狀基本消失，僅遺留唇部鱗屑，守上方，加白術(shù)、白扁豆各15 g、干姜9 g，14劑。繼續(xù)服藥兩周后患者唇部鱗屑較前減少，大便2次/日，余無(wú)不適，舌淡紅，苔薄白，舌邊齒痕較前減輕。守原方隨癥加減，服1個(gè)月后，患者上述癥狀基本消除。后電話隨訪，未再?gòu)?fù)發(fā)。

按 患兒唇炎診斷明確，病程較長(zhǎng)。一診時(shí)其口唇滲液多，唇周皮膚潮紅，結(jié)合舌脈，辨證為脾虛濕熱證?；純浩⒊２蛔?，攝食不慎或苦寒藥物影響致中陽(yáng)不足，濕邪內(nèi)生，又陽(yáng)虛不運(yùn)，化熱生火，濕熱相合搏于口唇即發(fā)為急性期癥狀。此期濕熱癥狀明顯，故宣發(fā)郁火和升陽(yáng)化濕并舉。二診時(shí)濕熱已去大半，效不更方，僅增升清陽(yáng)之品而稍減清熱祛濕之藥，偏重促陽(yáng)運(yùn)行以疏導(dǎo)余火。三診時(shí)患兒癥狀基本消失，濕熱盡除但陽(yáng)氣未復(fù)，癥狀易反復(fù)，需扶脾復(fù)陽(yáng)以鞏固療效，故增溫陽(yáng)健脾藥物。治療中始終以陽(yáng)為本，辨證分期選擇治法，同時(shí)隨癥加減，終獲良效。