李鵬 王朝陽 臧穎穎 陳昕力

作者單位： 100029 北京中醫(yī)藥大學生命科學學院[李鵬(博士研究生)]，針灸推拿學院[王朝陽、臧穎穎(博士研究生)]，中醫(yī)學院[陳昕力(博士研究生)]

作者簡介： 李鵬(1986- )，2018級在讀博士研究生。研究方向：針灸推拿學。E-mail：443546399@qq.com

1 病歷摘要

1.1 ICU綜合征

患者，68歲，主因“雙下肢發(fā)涼疼痛、右足壞疽4個月”于2014年11月23日入院。入院癥見：雙下肢發(fā)涼、乏力，左側為甚，右足趾壞疽疼痛，左足發(fā)涼麻木疼痛，夜間加重，無發(fā)熱，納眠二便可。既往1998年診斷“腦梗塞”，分別于2004年、2008年患腦出血及蛛網膜下腔出血，均無明顯后遺癥。2013年5月行心臟起搏器植入術；2014年行“股動脈內膜剝脫術”及“右股—腘動脈人工血管轉流術”。查體見雙下肢皮膚顏色蒼黃不澤、干燥脫屑，汗毛稀疏，雙足趾甲呈營養(yǎng)不良性改變，雙小腿肌肉輕度萎縮，雙下肢膚溫低，左側冰冷，右足第一、四、五趾壞疽，右足背可見水腫，右股腘動脈搏動可觸及，右足背動脈搏動減弱，右脛后動脈搏動減弱，左股腘動脈及足背脛后動脈均未觸及。入院診斷：中醫(yī)診斷：脫疽病，寒凝血瘀證；西醫(yī)診斷：(1)閉塞性動脈硬化；(2)腦出血；(3)腦梗塞；(4)心律失常、起搏器植入術后。入院后內科給予抗感染、抗凝、祛聚、擴血管、營養(yǎng)周圍神經及活血化瘀、局部換藥等基礎治療，于2014年12月26日行左髂—腘動脈人工血管轉流術，術中患者生命體征不穩(wěn)定，手術未能達到預期效果。術后在重癥監(jiān)護病房給予輸血、營養(yǎng)支持、抗感染等治療后，成功脫離呼吸機。

2015年1月30日，患者精神倦怠，食欲不振，大便干燥如羊屎，睡眠顛倒，徹夜端坐，并說自己看到有白色小人環(huán)立四周，罵之不避，揮之不去，甚是駭人。察其舌光如鏡，兩脈弦。術后檢查提示：貧血(血紅蛋白：88 g/L)，余無明顯異常。西醫(yī)考慮ICU綜合征，建議病情平穩(wěn)后盡快轉入普通病房治療。中醫(yī)考慮患者筋脈受損、氣血乖錯、陰陽兩虧，給予補氣活血治療，黃芪建中湯合桃紅四物湯加減7劑，處方略。

2015年2月5日，患者夜間無幻視現象，仍有言語錯亂、思維不清、對答不切題，納食漸增，睡眠顛倒，排便通暢、色黑。察患者脈象較前振奮，然舌光如鏡未變，考慮術后氣血陰陽不足、胃氣大虧，酌加滋陰生津之品繼續(xù)治療。治療數日，患者仍言語錯亂、答非所問、精神恍惚。處方：桃仁30 g、桂枝18 g、炙甘草30 g、芒硝8 g、大黃30 g，5劑，日1劑，水煎服。

2015年2月27日，患者無幻視現象，偶有言語錯亂，時有低熱，治予桃核承氣湯合小柴胡湯加減，處方：桃仁30 g、桂枝30 g、芒硝10 g、炙甘草30 g、大黃20 g、柴胡60 g、黃芩10 g、生半夏先煎30 g、黨參100 g、紅棗100 g，7劑，日1劑，水煎服。

2015年3月6日，患者已無低熱，仍睡眠顛倒，偶有言語錯亂，納食漸增，大便正常。前方合抵擋湯以增強逐瘀之力，處方：桃仁30 g、桂枝30 g、芒硝10 g、炙甘草30 g、大黃30 g、柴胡50 g、黃芩10 g、生半夏先煎50 g、水蛭15 g、虻蟲3 g、黨參100 g、紅棗100 g，7劑，日1劑，水煎服。

2015年3月13日，患者思維一如常人、對答切題，食欲大振，夜間可安睡。守方服藥至4月3日，患者生命體征平穩(wěn)，舌苔漸生，胃氣來復，病情有了實質性好轉，繼續(xù)守方調理1月。隨訪5年，精神正常、無復發(fā)。

1.2 肌病腎病綜合征

患者，69歲，主因“雙下肢酸痛8年，右拇趾潰瘍3天”于2015年12月22日入院。入院癥見：右拇趾小潰瘍，右下肢發(fā)涼伴酸痛，右足背屈受限，無法下地活動，無發(fā)熱，納眠二便可。專科檢查：雙下肢膚溫偏低，膚色蒼白，汗毛稀疏，右膝下膚溫較對側明顯減低，右足底膚色蒼白，雙腹股溝、雙大腿內側均可見長約8 cm手術疤痕，右股動脈搏動明顯減弱，余各動脈搏動未觸及。既往從2010年至2015年因右下肢人工血管閉塞，5次行右側股動脈人工血管取栓、球囊擴張成形術。入院診斷：中醫(yī)診斷：脫疽(寒凝血瘀證)；西醫(yī)診斷：(1)閉塞性動脈硬化，右腋—雙股動脈人工血管轉流術后；(2)高血壓病3級(高危組)；(3)冠心病、陳舊性心肌梗塞。入院后查彩超提示：雙下肢動脈硬化閉塞癥，人工血管轉流術后，右側股總股淺動脈、腘動脈閉塞。于2015年12月25日行右下肢動脈取栓、腘動脈內膜剝脫、股—腘動脈人工血管轉流術。

2015年12月26日，患者右小腿中下1/3處以遠膚溫降低，膚色蒼黃，足部有暗紅色瘀斑瘀點，無潰破，右足背動脈搏動未觸及，無發(fā)熱。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞：17.41×109/L，中性粒細胞：87.0%，淋巴細胞：4.8%，紅細胞：2.92×1012/L，血紅蛋白：68 g/L。急查彩超提示右股動脈橋血管閉塞。患者術后一般情況極差，西醫(yī)暫予抗凝、抗血小板聚集、抗感染、維持酸堿平衡及水電解質平衡、對癥支持等治療。右下肢橋血管急性血栓形成、右下肢動脈廣泛閉塞，右下肢肌肉可能會出現壞死，需警惕繼發(fā)肌病腎病綜合征。

2015年12月30日，患者開始出現精神恍惚、直視，時有循衣摸床、撮空理線，每晚約9點開始胡言亂語，說有人環(huán)立四周，并破口大罵、似與人言。舌光如鏡，兩脈弦。當日查便潛血：陰性?；颊呤中g損傷血脈，術后出現精神錯亂，符合中醫(yī)瘀血發(fā)狂的病機，予抵擋湯合桃核承氣湯，處方：水蛭30 g、虻蟲6 g、桃仁20 g、生大黃15 g、桂枝20 g、甘草20 g、丹皮30 g、赤芍30 g，1劑，水煎，早晚飯前服。

2015年12月31日，患者白天思睡、易喚醒，直視，可基本正常交流、對答尚切題，言語略含混，輕度構音障礙，時有循衣摸床、撮空理線，夜間驚恐擔憂、可疑被害妄想，無高熱寒戰(zhàn)，下午6點體溫升至38.5 ℃后自行降至正常。昨晚9點以后再次出現直視屋頂、譫言妄語、語聲洪亮，似與人罵詈，無黑便。舌脈基本同前。肌紅蛋白：1955 ng/mL。中藥守方繼服3劑。

2016年1月1日，患者神清、思睡，可基本正常交流，口齒較前轉清，時有直視，偶見循衣摸床、撮空理線，全天體溫在38 ℃以下，無腹脹腹痛，昨晚睡眠可，無譫妄。肌紅蛋白：1350 ng/mL。患者病情好轉，中醫(yī)瘀血發(fā)狂辨證無誤，守前方繼服兩月后，譫妄基本消失。

2016年2月2日，患者神志清楚、精神正常，無譫妄直視，無嗜睡多眠，夜間睡眠無囈語，言語思維清楚、無顛倒混亂，納眠可，二便調。2016年2月1日，肌紅蛋白：67 ng/mL?；颊咧链司裾?，納眠日見好轉，各項酶學指標全部正常，然按中醫(yī)辨證分析，其血瘀病機仍在，遂繼續(xù)守法服藥，直至后來納食正常，舌上苔生，脈象漸安出院。半年后再次見到患者，精神思維一如常人。

2 討論

2.1 張仲景瘀血發(fā)狂理論應當引起臨床醫(yī)師的高度重視

中醫(yī)瘀血發(fā)狂的理論最早見于《傷寒論》原文，如第124條：“太陽病六七日，表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也。抵當湯主之?！盵1]目前，以抵擋湯加減破血逐瘀治療急性腦出血、腦血栓、慢性腎衰竭、血栓性靜脈炎等亦有報道[2]，然筆者認為瘀血發(fā)狂辨證不應只限于外感、內傷。隨著現代手術治療興起，手術損傷血脈非常符合中醫(yī)血瘀的病機，如本案中兩例患者，均為大手術后出現精神錯亂，雖然西醫(yī)診斷不同，一為ICU綜合征，一為肌病腎病綜合征，但是中醫(yī)辨證均為瘀血發(fā)狂，所以給予抵擋湯加減均獲良效。惜此類病例經中醫(yī)治愈的相關報道甚少，還有賴中醫(yī)同道總結經驗。

2.2 中醫(yī)虛實概念的再審視

中醫(yī)經典的虛實概念并不是對病人所展現身體狀態(tài)的直觀描述，而是要通過望聞問切的四診判斷，分析患者目前病情的主要矛盾是“正虛”還是“邪實”，這種“虛”“實”更像是對病因、病機的一種分析，而不是對病人身體素質強弱的簡單對應，正如《素問·通評虛實論篇》所講的“邪氣盛則實，精氣奪則虛”[3]。案中兩位患者均高齡、多種慢性病，且經過大手術后均有中度貧血，身體虧虛，但并非《內經》中所講的虛證，如果虛實辨錯，一味用補藥壅塞氣血、堵塞經絡，這類“發(fā)狂”怪證永無寧日。第一例患者初期治療，用的便是攻補兼施的黃芪建中湯合桃紅四物湯，結果因為病機把握不準確，療效自然不佳。后及時改變思路，抓住其手術后瘀血這一病機，采用活血逐瘀的攻法治療，最終獲效并治愈。有了第一例的治療經驗后，第二例患者直接按照瘀血發(fā)狂辨證，使用抵擋湯加減很快見效。尤其第二例患者病史復雜、多次手術，術后虛弱不堪，然當其胡言亂語之時，眼神光亮、異于常人，正是中醫(yī)所講的邪氣盛的實證。通過這兩例病案的治療，筆者對大實有羸象、至虛有盛候的中醫(yī)理論有了更加深刻的體會。

2.3 鏡面舌可能是瘀血之證

關于鏡面舌，現代醫(yī)家認為多見于虛證、陰證、陰虛火旺、氣陰兩虛、肺氣陰兩虛、胃腎陰虛、氣血兩虛等，主要以陰虛證的形式表現出來[4]。而這兩例患者術后均為鏡面舌，筆者認為也存在胃陰不足、氣陰兩虛的病機，但是更深層次的病因是瘀血，因為有瘀血所以才導致機體胃陰不足、氣陰兩虛，表現為鏡面舌，所以只要瘀去，自然新生，如果不能抓住瘀的實質，而徒補氣陰，難免不犯虛虛實實之戒。通過這兩例術后瘀血發(fā)狂案例的治療，筆者認為其鏡面舌的改變才能作為此類疾病治愈的標志之一，由于經驗所限還需同道驗證。

2.4 實證可用重劑

中醫(yī)用藥素有“不傳之秘在于量”一說，筆者以為用藥劑量應當根據病證之虛實、形體之強弱合理使用，當代醫(yī)家黃和認為病癥因素是決定中藥用藥劑量的主要因素之一[5]。以邪氣盛為主的實證在病人身體可承受的前提下用重劑攻伐效果較好。案一患者手術打擊較重，臟腑虛弱，在用大劑量桃仁、大黃、水蛭破血逐瘀之時，輔以大劑量黨參、大棗、甘草補其虛。案二患者雖然同樣病情危重，但是考慮到手術打擊較案一患者相對較輕，病位限于血脈，尚未深及五臟，故獨任大劑量水蛭、大黃逐瘀，攻其實即是補其虛。事實證明辨證用藥后，患者各項酶學指標迅速下降，精神逐漸正常，納食增進，病情得到了明顯好轉。如此大劑量、長時間服用破血逐瘀藥物，患者并未出現出血或者加重貧血等癥狀，相反，肌酸激酶由之前的高于正常40多倍直到后來降至正常范圍，肌紅蛋白由之前的高于正常27倍直到后來降至正常范圍，也證明了中醫(yī)“有故無殞亦無殞”“有病則病當之”理論的正確性。