余飛 王智勝 余艷 葉鵬 蘇美云 李乾兵

患者，女，57歲，菜販，因“發(fā)熱3天”于2021年1月13日入住我科?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱(最高體溫38.5 ℃)，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咽痛、鼻塞、流鼻涕，無頭暈、頭痛，無咳嗽、咳痰，無咳血、盜汗，無腹痛、腹瀉，自行服用感冒藥(具體不詳)，效果不佳，仍間斷發(fā)熱，最高體溫38.6 ℃。為求進(jìn)一步診治，來我院就診，門診肺部CT檢查提示肺部炎癥，遂以“肺部感染”收入我科?；颊呒韧眢w健康，有鳥類密切接觸史。入院體格檢查：T 38.9 ℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 130/99 mmHg。神志清楚，精神可。皮膚無黃染、皮疹、紫癜。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。右側(cè)肺部可聞及濕啰音。心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。肝脾體格檢查無異常。雙下肢無水腫。入院診斷：社區(qū)獲得性肺炎。輔助檢查:血常規(guī)：WBC計(jì)數(shù)和PLT計(jì)數(shù)均正常，中性粒細(xì)胞百分比84.20%(40.00%～75.00%，括號(hào)內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同)，Hb 104.00 g/L(130.00～175.00 g/L)；肝功能：白蛋白38.0 g/L(40.0～55.0 g/L)，ALT 238 U/L(9～50 U/L)，AST 222 U/L(15～40 U/L)；Na+132.3 mmol/L(137.0～147.0 mmol/L)；D-二聚體3.73 mg/L(0.10～1.00 mg/L)；C反應(yīng)蛋白164.6 mg/L(0～6.0 mg/L)；降鈣素原正常；大、小便常規(guī)、腎功能、乙肝兩對(duì)半、血糖、凝血功能、心肌酶譜大致正常；新型冠狀病毒核酸檢測(cè)、流感咽拭子檢測(cè)、痰抗酸染色、肺炎支原體抗體、嗜肺軍團(tuán)菌抗體、結(jié)核菌感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、(1，3)-β-D葡聚糖試驗(yàn)、半乳甘露聚糖試驗(yàn)、風(fēng)濕全套、血培養(yǎng)均為陰性。心電圖、心臟超聲檢查未見明顯異常。2021年1月13日肺部CT檢查示：右肺下葉感染。入院后予比阿培南、利奈唑胺廣譜抗感染、還原型谷胱甘肽護(hù)肝等對(duì)癥處理。2021年1月16日肺部CT檢查示：右肺下葉感染，較前進(jìn)展。與患者家屬溝通，家屬同意予支氣管鏡下肺泡灌洗，肺泡灌洗液送宏基因二代測(cè)序(mNGS)。2021年1月17日mNGS結(jié)果示：鸚鵡熱衣原體序列數(shù)351。最終診斷：鸚鵡熱衣原體肺炎。改用米諾環(huán)素0.1 g每日兩次口服治療。治療8天后患者癥狀好轉(zhuǎn)，2021年1月25日復(fù)查肺部CT較前明顯好轉(zhuǎn)，遂帶藥出院：米諾環(huán)素0.1 g每日兩次口服，總療程21天。1個(gè)月后電話隨診，患者無發(fā)熱、乏力等不適。

討 論

鸚鵡熱衣原體肺炎是由鸚鵡熱衣原體感染而引起，該病原體首次在鸚鵡身上被發(fā)現(xiàn)，鸚鵡是其最常見的宿主，故得名[1]。鸚鵡熱衣原體是在細(xì)胞內(nèi)寄生、需氧的革蘭染色陰性病原體，通過c-Jun氨基末端激酶/細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶信號(hào)通路等逃避人體免疫系統(tǒng)，先在肝臟和脾臟單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)繁殖，后通過血液系統(tǒng)播散到人體肺臟及其他器官，可導(dǎo)致多系統(tǒng)損傷，以肺部受損傷為主[2-3]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，鴿子、雞鴨等均是本病重要的傳染源。人類主要通過吸入受染動(dòng)物的氣溶膠而被感染，該病在普通人群中并不常見[4]，在社區(qū)獲得性肺炎中約占1%。人類感染后，臨床表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、頭痛、乏力、脾腫大等，臨床表現(xiàn)并無特異性。鸚鵡熱衣原體肺炎影像學(xué)多表現(xiàn)為肺部炎性浸潤(rùn)，可為單側(cè)，也可為雙側(cè)，以單側(cè)為主，可出現(xiàn)胸腔積液[5]。目前，診斷鸚鵡熱主要通過實(shí)驗(yàn)室細(xì)胞培養(yǎng)技術(shù)檢測(cè)確定，但檢測(cè)要求高，只能在專業(yè)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行，一般醫(yī)院難于開展。

mNGS是新的精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)技術(shù)，能對(duì)標(biāo)本全部DNA和(或)RNA進(jìn)行測(cè)序，理論上可檢測(cè)出所有的病原體，包括細(xì)菌、真菌、病毒等，特別是對(duì)罕見的病原體檢測(cè)具有明顯優(yōu)勢(shì)[6]。mNGS較常規(guī)檢測(cè)方法，具有高靈敏度且檢測(cè)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì),抗菌藥物的使用對(duì)檢測(cè)結(jié)果影響很小[7-8]。臨床醫(yī)生可根據(jù)患者的檢測(cè)結(jié)果針對(duì)性地進(jìn)行對(duì)癥治療，改善患者預(yù)后。

本例患者社區(qū)發(fā)病，有明確的鳥類密切接觸史，mNGS檢測(cè)出高序列數(shù)的鸚鵡熱衣原體，支持鸚鵡熱衣原體社區(qū)獲得性肺炎的診斷。社區(qū)獲得性肺炎的抗感染治療，初始多為經(jīng)驗(yàn)性治療。鸚鵡熱衣原體肺炎治療首選四環(huán)素類藥物，當(dāng)該類藥物遇到使用禁忌時(shí)，推薦使用大環(huán)內(nèi)酯類藥物(如紅霉素、阿奇霉素等)。四環(huán)素類藥物主要通過抑制病菌蛋白質(zhì)合成，進(jìn)而發(fā)揮作用，本例患者選擇了米諾環(huán)素，且治療有效。

鸚鵡熱衣原體肺炎臨床表現(xiàn)無特異性，易漏診。因此需要我們臨床醫(yī)生做到以下幾點(diǎn)：首先，詳細(xì)詢問患者職業(yè)、病史、有無鳥類等接觸史；其次，提高對(duì)疾病認(rèn)知水平，對(duì)于出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀的患者，需考慮患此疾病的可能性；最后，根據(jù)病情需要，及時(shí)行mNGS檢測(cè)，有利于更加精準(zhǔn)的對(duì)癥治療，使患者獲益。