賈方容，袁平喬，姚 麗，趙 雪，明澤艷，李 雪，蔡 鵬*

1.貴州醫(yī)科大學護理學院，貴州 550000；2.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征的肺部疾病[1-2]，是世界上僅次于腦卒中和心血管疾病的第三大死因[3-4]。2018 年的一項研究顯示，我國40 歲以上的COPD 病人接近1 億例[5]。慢性阻塞性肺疾病加重期（AECOPD）是指COPD 病人的呼吸道癥狀急劇惡化，需要額外治療的疾病狀態(tài)[6]。研究顯示，AECOPD 病人治療出院后30 d 非計劃再入院率高達20%[3,7-8]。AECOPD 再入院不僅影響病人身體健康及肺功能，還會引起疾病加重、死亡風險增加，導致醫(yī)療費用增加和資源緊張等[9-10]。降低非計劃再入院率已成為發(fā)達國家衡量衛(wèi)生系統(tǒng)提供護理過程和質(zhì)量結(jié)果的標準[7]。了解AECOPD 病人非計劃再入院的危險因素和風險評估工具，有利于臨床醫(yī)務工作者準確、高效地評估病人病情、實施干預措施、合理整合資源、優(yōu)化護理管理及降低AECOPD 病人再入院率[11-12]?，F(xiàn)從30 d 非計劃再入院相關(guān)概念及AECOPD 病人30 d 非計劃再入院現(xiàn)狀、影響因素、風險預測模型、干預策略進行綜述，旨在為臨床一線工作者及時評估病人病情、盡早制定護理決策提供依據(jù)。

1 30 d 非計劃再入院相關(guān)概念

非計劃是指某事件突然發(fā)生，而非在之前做好的計劃之內(nèi)，由此給生活及工作帶來了不必要的麻煩和困擾[13]。非計劃再入院是根據(jù)病人是否在出院后較短時間內(nèi)，由同一疾病或相關(guān)疾病而再次入院進行判斷，通常給病人帶來經(jīng)濟負擔，可以通過預防降低[14]。疾病模型構(gòu)建是指通過遵循確保臨床有效性和合理性，從系統(tǒng)工程角度驗證其全面性，保證所選特性為結(jié)構(gòu)化這3 個原則選擇合適的變量，構(gòu)建相關(guān)模型用于預測疾病發(fā)展[8]。

2 AECOPD 病人30 d 非計劃再入院現(xiàn)狀

2.1 我國AECOPD 病人30 d 非計劃再入院現(xiàn)狀

Lin 等[14]于2011 年1 月—2012 年11 月選取溫州醫(yī)科大學臺州醫(yī)院的692 例AECOPD 病人作為研究對象進行分析，得出其醫(yī)院AECOPD 病人再入院率為6.8%，與陳虎等[15]在北京5 所大型綜合醫(yī)院的研究結(jié)果相似（30 d 再入院率為2.67%～6.30%），低于Chan等[16]的研究結(jié)果（30 d 再入院率24.2%）。已有研究表明，病人30 d 再入院主要與疾病第1 次發(fā)作時間長短、病人前1 年入院次數(shù)、第1 秒用力呼氣容積占預計值百分比（FEV1%）、體質(zhì)指數(shù)、入住重癥監(jiān)護室（ICU）進行治療的次數(shù)、膿性痰的出現(xiàn)、心房顫動及心力衰竭等因素有關(guān)[15-16]。且研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合抗生素治療能降低病人30 d COPD 再次發(fā)作風險[15]。

2.2 國外AECOPD 病人30 d 非計劃再入院現(xiàn)狀 美國學者基于全美再入院數(shù)據(jù)庫分析了2013 年—2014年全美1 055 830 例AECOPD 病人數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，19.2%的病人在30 d 會非計劃再次入院[17]。Buhr 等[18]對1 622 983 例COPD 住院病人進行分析得出病人在30 d 再入院率為17.25%。Bashir 等[19]的研究顯示COPD 病人再入院率為16.5%。

可見，國內(nèi)外病人30 d 再入院率存在差異，可能與樣本量、社會經(jīng)濟地位、研究時間、醫(yī)療服務體系、前瞻性診斷及地區(qū)的醫(yī)療費用支付政策有關(guān)。我國在此方面還缺乏大樣本、多中心研究，且我國屬于發(fā)展中國家，醫(yī)療服務體系也不如發(fā)達國家完善，估計我國病人總體再入院率可能比發(fā)達國家更高[20]。

3 AECOPD 病人30 d 非計劃再入院影響因素

3.1 病人相關(guān)因素

3.1.1 年齡 研究表明，AECOPD 病人的年齡影響其再入院率[21-23]，但不同研究所得年齡階段稍有不同。Lau 等[23]從國家住院病人數(shù)據(jù)庫中提取2006 年—2011年來自紐約和加利福尼亞的339 389 例病人(衍生隊列)、來自華盛頓和佛羅里達的258 113 例病人(驗證隊列)的人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)和臨床數(shù)據(jù)，用于構(gòu)建COPD 加重后病人30 d 再入院風險評估工具，其研究結(jié)果顯示，40～64 歲是病人30 d 再入院的獨立危險因素，＞65 歲的病人反而未被納入風險模型。Jo 等[9]根據(jù)全國數(shù)據(jù)庫資料對再入院風險因素進行分析，得出40～64 歲人群因呼吸系統(tǒng)疾病再次入院的比例（59.1%）高于65歲及以上人群(48.3%)。西班牙學者于2017 年招募了253 例AECOPD 病人進行一項前瞻性隊列研究，構(gòu)建了30 d 再入院風險預測模型，結(jié)果顯示，（68.9±9.8）歲是預測再入院的風險因素[24]。

3.1.2 性別 韓國研究者于2014 年—2016 年通過一項全國數(shù)據(jù)平臺調(diào)查16 105 例病人，結(jié)果顯示，男性為病人30 d 再入院的危險因素[7]。已有研究表明，男性和女性在COPD 疾病認知方面存在差異，女性對COPD 的疾病管理和護理明顯優(yōu)于男性[9]。在放射學檢查中，男性和女性表現(xiàn)出了不同的肺部病理表型，男性吸煙者肺氣腫發(fā)生率高于女性，這可能與男性吸煙者多于女性有關(guān)，故男性病人再入院率明顯高于女性[25-26]。我國首個肺功能列線圖預測模型由Hu 等[27]借助中國上海中山醫(yī)院和上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院AECOPD 住院病人回顧數(shù)據(jù)庫進行研究后提出，用于預測病人30 d 再入院風險評估，研究結(jié)果提示，男性再入院風險大于女性，與Dobler 等[21,23,28]研究結(jié)果相似。大量研究結(jié)果顯示，男性病人比女性更容易因疾病加重而入院，但也有研究顯示女性再入院病人的預后結(jié)局比男性差[29]。

3.1.3 共病指數(shù) 韓國一項研究顯示，共病指數(shù)（除周圍血管疾病外）越大病人再入院率越高[7,30]，LACE（L 為住院時長，A 為住院緊急程度，C 為并發(fā)癥，E 為急診）評分工具中使用Charlson 共病指數(shù)評分測量病人共病情況，結(jié)果顯示，病人共病指數(shù)得分與再入院情況呈正相關(guān)[12,31]。西班牙研究團隊對30 d 再入院病人的共病情況進行分析，結(jié)果顯示Charlson 指數(shù)為（1.8±0.9）分[19]。Bellou 等[22]的研究表明，病人再入院情況不僅與共病種類有關(guān)，還與共病負擔有關(guān)。病人同時患有多種疾病時身體狀況較差，且因共病導致負擔加重，病人再入院風險增加。

3.1.4 心理障礙 近年來，心理障礙對COPD 患病率和30 d 再入院的影響被研究者關(guān)注。Jo 等[9]研究顯示，高達55%的COPD 病人臨床診斷為焦慮或抑郁。有研究者于2012 年9 月—2013 年9 月在馬來西亞開展多中心前瞻性研究，證實因AECOPD 再入院的病人中34.57% 的病人存在焦慮，38.27% 的病人患有抑郁癥[32]。Singh 等[28]進行了回顧性隊列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮等心理障礙對老年COPD 病人的20～30 d再入院率有顯著影響。Euceda 等[33]于2014 年9 月—2015 年9 月對AECOPD 病人病例進行回顧性研究，證明再入院病人具有焦慮等社會心理風險因素。隨著病情發(fā)展，COPD 病人會出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，引起恐慌和焦慮，而病人焦慮狀態(tài)又會使疾病加重。COPD 病人心理狀態(tài)和疾病加重再入院相互影響。

3.1.5 吸煙 已有研究顯示，病人吸煙狀況與再入院密切相關(guān)，大量風險模型中變量包含吸煙狀況[28,34]；且有研究表明，戒煙能夠降低病人再入院率[30,35]。這可能與吸煙會引起氣道炎癥反應及增加肺功能受損有關(guān)。

3.2 非病人因素

3.2.1 住院時長 Liu 等[36]于2013 年11 月—2014 年2月將上海市中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房或ICU 病房連續(xù)住院并診斷為AECOPD 的病人作為研究對象開展前瞻性觀察研究，其建立的再次急性加重（re-AE）評分指數(shù)中病人住院時間與得分情況關(guān)系為：≤10 d 對應0分，11～20 d 對應1 分，21～30 d 對應2 分，＞30 d 對應3分。病人住院時間越長再入院率越高[12,21,31]。韓國學者的研究顯示，住院時長與病人再入院呈正相關(guān)[7,24]。Singh 等[28]的研究表明，ICU 住院時間更有可能預測病人30 d 再入院情況。

3.2.2 過去1 年因AECOPD 住院次數(shù) 張瑞等[34]于2019 年對寧夏地區(qū)13 所醫(yī)院的1 120 例老年COPD 病人進行病例對照研究，建立了病人30 d 再入院風險預測模型，研究結(jié)果顯示,病人因AECOPD 住院次數(shù)越多再入院率越高。Damery 等[37]用LACE 評分工具預測2013 年1 月—2014 年12 月出院病人30 d 再入院情況，結(jié)果顯示，結(jié)合病人上1 年住院次數(shù)能提高預測效能[38]。

3.2.3 種族 Lau 等[23]通過急性加重后再入院（RACE）評分系統(tǒng)得出非裔美國人是AECOPD 病人再入院的危險因素。Hijjawi 等[39]對2010 年6 月—2011年5 月對其醫(yī)院出院的COPD 病人進行回顧性圖表審查，發(fā)現(xiàn)不同人種再入院接受治療程度不同。

3.2.4 社會因素 當病人返回社區(qū)時，社會因素(如貧困)和慢性病(如并存心臟病)的重要性會隨時間推移增加。研究顯示，貧困狀況與較低的早期再入院風險相關(guān)，貧困可能成為獲得醫(yī)療保健的障礙，其中不僅包括自付醫(yī)療費用，還包括交通費用[40-41]。Jo 等[9]的研究也提示，病人再入院情況與醫(yī)療救助范圍有關(guān)。貧困病人在疾病早期會由于經(jīng)濟困難、缺乏交通工具等原因不到醫(yī)院救治，這雖然降低了早期再入院率，但會增加疾病加重后期再入院率。

3.3 其他 COPD 病人長效β2受體激動劑(LABA)的使用頻率較高，而皮質(zhì)類固醇/長效毒蕈堿受體激動劑使用頻率和劑量較低會增加再入院風險，可能與氣道炎癥或氣道水腫情況改變有關(guān)[42]。相關(guān)研究顯示，每天接受氧療≥16 h 的病人與低于此吸氧時間的病人相比，30 d 再入院風險增加了5 倍，這與長期接受氧療的病人可能患有嚴重、晚期疾病及氣道損害有關(guān)[38-39]。Kirenga 等[43]的研究顯示，病人婚姻狀況是預測病人再入院情況的重要因素。

4 AECOPD 國內(nèi)外風險預測模型

4.1 我國風險預測模型 張瑞等[34]的預測模型主要包括文化程度、吸煙情況、過去1 年COPD 急性加重住院次數(shù)、是否規(guī)律用藥、是否康復鍛煉、營養(yǎng)狀況及季節(jié)因素。根據(jù)模型預測公式，當Z≥-3.371 時認為病人30 d 內(nèi)會因疾病急性加重再入院。Hu 等[27]構(gòu)建的模型主要內(nèi)容包括性別、COPD 評估測試(CAT)評分、前1 年急性加重（AE）合并呼吸衰竭、新增膿痰、新增心血管事件、聯(lián)合抗生素治療、AE 的茶堿治療和ICU入院情況。周寅川等[44]構(gòu)建的模型內(nèi)容包括CAT 評分、糖尿病、C 反應蛋白（CRP）、外周血中性粒細胞和淋巴細胞絕對值比值（NLR）、血小板/淋巴細胞比值(PLR)≥146.9、白蛋白與球蛋白比值(AGR)?？傊覈芯空邔?0 d 再入院病人關(guān)注度不夠，未開展大樣本、多中心及全國性的研究?，F(xiàn)有模型的外推性較差，也沒有很好地證實各模型實用性。未來研究者應開展相關(guān)大樣本研究，根據(jù)得出的危險因素制定相應處理措施。

4.2 國外常用的風險預測模型 LACE 評分工具是一個被研究者推導和驗證的、對臨床工作有效的病人再入院風險評估工具[21]。其主要內(nèi)容包括住院時長、疾病緊急情況、病人共病情況及過去6 個月內(nèi)就診次數(shù)。RACE 是Lau 等[23]從國家住院病人數(shù)據(jù)庫中提取2006 年—2011 年來自紐約和加利福尼亞的339 389 例病人(衍生隊列)、來自華盛頓和佛羅里達的258 113 例病人(驗證隊列)的人口統(tǒng)計學和臨床數(shù)據(jù)構(gòu)建的COPD 加重后病人30 d 再入院風險評估工具，內(nèi)容包括年齡、性別、收入、種族、主要支付方式、并發(fā)癥、抑郁癥、藥物濫用和充血性心力衰竭9 個方面，滿分為79分。西班牙學者構(gòu)建的模型包括3 個指標，分別為年齡、第1 秒用力呼氣容積（FEV1)、Charlson 共病指數(shù)評分[24]。模型的構(gòu)建有利于及早評估病人疾病情況，為病人制定相應的醫(yī)療計劃及護理措施提供依據(jù)，減少病人再入院率。國外研究常針對全國數(shù)據(jù)進行分析，具有代表性，且其構(gòu)建的模型有利于制定應對措施。

5 AECOPD 病人30 d 非計劃再入院干預策略

Bourbeau 等[45-46]的研究表明，疾病相關(guān)知識介紹、COPD 教育和使用吸入器、出院后的延續(xù)性護理（家訪、電話和病人熱線）是減少病人再入院的有效措施，但其研究結(jié)果是觀察病人在出院1 年后的再入院情況，而非短期再入院情況。Ohar 等[47]的研究證實，在AECOPD 病人入院時給予綜合護理計劃及相應護理措施干預，能夠有效降低病人30 d 再入院率。此外，研究顯示，以更好地隨訪和社區(qū)支持監(jiān)測治療、進行戒煙咨詢、提供行動計劃、進行藥物吸入培訓和藥物濫用監(jiān)測等也能有效降低病人再入院率[26]。Euceda 等[33]的研究得出以下預防措施：①強烈建議在所有AECOPD 病人入院時咨詢肺病專家，這有利于識別具有高臨床風險的病人，并對病人的護理計劃進行早期干預、優(yōu)化和個性化調(diào)整。②在病人住院期間進行良好的醫(yī)患交流，從而提高病人依從性。③加強電話隨訪，及早發(fā)現(xiàn)病人病情變化。④優(yōu)化護理早期（1 周內(nèi)）隨訪流程。⑤臨床藥師在病人護理過程中定期提供用藥咨詢將有利于降低病人再入院率[9]。我國的研究主要集中于個性化延續(xù)護理干預，主要內(nèi)容包括出院前1 d 對病人進行出院健康宣教，了解病人及家屬與康復相關(guān)的需求和困難，及時解答病人疑惑并制定出院指導計劃；病人出院后定時進行電話隨訪，及時了解病人病情變化并制定相應的處理措施；以病人為中心，盡可能滿足病人疾病需求。總之，降低病人再入院率的措施需要多學科團隊合作，在入院時給予病人綜合護理措施干預，出院前及出院后給予病人個性化延續(xù)護理[48-50]。

6 小結(jié)

AECOPD 病人30 d 再入院率稍高，不僅給病人及其家庭帶來沉重負擔，還對整個醫(yī)療系統(tǒng)和社會造成巨大影響[9,11]。我國對再入院率及其風險預測模型的構(gòu)建研究局限于單中心、小樣本研究，而國外已通過大樣本開發(fā)了相關(guān)風險預測模型，構(gòu)建了較好的綜合護理模式。由于地理位置、文化特征、疾病特征及醫(yī)療資源等的差異，國內(nèi)外針對AECOPD 病人的30 d 再入院率、危險因素、預測模型和干預措施尚存在差異[20]。未來我國研究者應多關(guān)注AECOPD 病人30 d 入院相關(guān)研究，利用國外現(xiàn)有的研究工具和預測模型，結(jié)合我國實際情況，利用全國性的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫開展大樣本、多中心、高質(zhì)量研究，分析我國病人再入院率、危險因素，構(gòu)建預測模型，制定相應的系統(tǒng)化、個性化及專業(yè)性強的對策，為臨床一線工作者制定科學干預措施提供依據(jù)。