賈方容，袁平喬，姚 麗，趙 雪，明澤艷，李 雪，蔡 鵬*

1.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州 550000；2.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)呼吸癥狀和氣流受限為特征的肺部疾病[1-2]，是世界上僅次于腦卒中和心血管疾病的第三大死因[3-4]。2018 年的一項(xiàng)研究顯示，我國(guó)40 歲以上的COPD 病人接近1 億例[5]。慢性阻塞性肺疾病加重期（AECOPD）是指COPD 病人的呼吸道癥狀急劇惡化，需要額外治療的疾病狀態(tài)[6]。研究顯示，AECOPD 病人治療出院后30 d 非計(jì)劃再入院率高達(dá)20%[3,7-8]。AECOPD 再入院不僅影響病人身體健康及肺功能，還會(huì)引起疾病加重、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用增加和資源緊張等[9-10]。降低非計(jì)劃再入院率已成為發(fā)達(dá)國(guó)家衡量衛(wèi)生系統(tǒng)提供護(hù)理過(guò)程和質(zhì)量結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)[7]。了解AECOPD 病人非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，有利于臨床醫(yī)務(wù)工作者準(zhǔn)確、高效地評(píng)估病人病情、實(shí)施干預(yù)措施、合理整合資源、優(yōu)化護(hù)理管理及降低AECOPD 病人再入院率[11-12]?，F(xiàn)從30 d 非計(jì)劃再入院相關(guān)概念及AECOPD 病人30 d 非計(jì)劃再入院現(xiàn)狀、影響因素、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型、干預(yù)策略進(jìn)行綜述，旨在為臨床一線工作者及時(shí)評(píng)估病人病情、盡早制定護(hù)理決策提供依據(jù)。

1 30 d 非計(jì)劃再入院相關(guān)概念

非計(jì)劃是指某事件突然發(fā)生，而非在之前做好的計(jì)劃之內(nèi)，由此給生活及工作帶來(lái)了不必要的麻煩和困擾[13]。非計(jì)劃再入院是根據(jù)病人是否在出院后較短時(shí)間內(nèi)，由同一疾病或相關(guān)疾病而再次入院進(jìn)行判斷，通常給病人帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可以通過(guò)預(yù)防降低[14]。疾病模型構(gòu)建是指通過(guò)遵循確保臨床有效性和合理性，從系統(tǒng)工程角度驗(yàn)證其全面性，保證所選特性為結(jié)構(gòu)化這3 個(gè)原則選擇合適的變量，構(gòu)建相關(guān)模型用于預(yù)測(cè)疾病發(fā)展[8]。

2 AECOPD 病人30 d 非計(jì)劃再入院現(xiàn)狀

2.1 我國(guó)AECOPD 病人30 d 非計(jì)劃再入院現(xiàn)狀

Lin 等[14]于2011 年1 月—2012 年11 月選取溫州醫(yī)科大學(xué)臺(tái)州醫(yī)院的692 例AECOPD 病人作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，得出其醫(yī)院AECOPD 病人再入院率為6.8%，與陳虎等[15]在北京5 所大型綜合醫(yī)院的研究結(jié)果相似（30 d 再入院率為2.67%～6.30%），低于Chan等[16]的研究結(jié)果（30 d 再入院率24.2%）。已有研究表明，病人30 d 再入院主要與疾病第1 次發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)短、病人前1 年入院次數(shù)、第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%）、體質(zhì)指數(shù)、入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）進(jìn)行治療的次數(shù)、膿性痰的出現(xiàn)、心房顫動(dòng)及心力衰竭等因素有關(guān)[15-16]。且研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合抗生素治療能降低病人30 d COPD 再次發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)[15]。

2.2 國(guó)外AECOPD 病人30 d 非計(jì)劃再入院現(xiàn)狀 美國(guó)學(xué)者基于全美再入院數(shù)據(jù)庫(kù)分析了2013 年—2014年全美1 055 830 例AECOPD 病人數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，19.2%的病人在30 d 會(huì)非計(jì)劃再次入院[17]。Buhr 等[18]對(duì)1 622 983 例COPD 住院病人進(jìn)行分析得出病人在30 d 再入院率為17.25%。Bashir 等[19]的研究顯示COPD 病人再入院率為16.5%。

可見(jiàn)，國(guó)內(nèi)外病人30 d 再入院率存在差異，可能與樣本量、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、研究時(shí)間、醫(yī)療服務(wù)體系、前瞻性診斷及地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用支付政策有關(guān)。我國(guó)在此方面還缺乏大樣本、多中心研究，且我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，醫(yī)療服務(wù)體系也不如發(fā)達(dá)國(guó)家完善，估計(jì)我國(guó)病人總體再入院率可能比發(fā)達(dá)國(guó)家更高[20]。

3 AECOPD 病人30 d 非計(jì)劃再入院影響因素

3.1 病人相關(guān)因素

3.1.1 年齡 研究表明，AECOPD 病人的年齡影響其再入院率[21-23]，但不同研究所得年齡階段稍有不同。Lau 等[23]從國(guó)家住院病人數(shù)據(jù)庫(kù)中提取2006 年—2011年來(lái)自紐約和加利福尼亞的339 389 例病人(衍生隊(duì)列)、來(lái)自華盛頓和佛羅里達(dá)的258 113 例病人(驗(yàn)證隊(duì)列)的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和臨床數(shù)據(jù)，用于構(gòu)建COPD 加重后病人30 d 再入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，其研究結(jié)果顯示，40～64 歲是病人30 d 再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，＞65 歲的病人反而未被納入風(fēng)險(xiǎn)模型。Jo 等[9]根據(jù)全國(guó)數(shù)據(jù)庫(kù)資料對(duì)再入院風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，得出40～64 歲人群因呼吸系統(tǒng)疾病再次入院的比例（59.1%）高于65歲及以上人群(48.3%)。西班牙學(xué)者于2017 年招募了253 例AECOPD 病人進(jìn)行一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究，構(gòu)建了30 d 再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示，（68.9±9.8）歲是預(yù)測(cè)再入院的風(fēng)險(xiǎn)因素[24]。

3.1.2 性別 韓國(guó)研究者于2014 年—2016 年通過(guò)一項(xiàng)全國(guó)數(shù)據(jù)平臺(tái)調(diào)查16 105 例病人，結(jié)果顯示，男性為病人30 d 再入院的危險(xiǎn)因素[7]。已有研究表明，男性和女性在COPD 疾病認(rèn)知方面存在差異，女性對(duì)COPD 的疾病管理和護(hù)理明顯優(yōu)于男性[9]。在放射學(xué)檢查中，男性和女性表現(xiàn)出了不同的肺部病理表型，男性吸煙者肺氣腫發(fā)生率高于女性，這可能與男性吸煙者多于女性有關(guān)，故男性病人再入院率明顯高于女性[25-26]。我國(guó)首個(gè)肺功能列線圖預(yù)測(cè)模型由Hu 等[27]借助中國(guó)上海中山醫(yī)院和上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院AECOPD 住院病人回顧數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行研究后提出，用于預(yù)測(cè)病人30 d 再入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，研究結(jié)果提示，男性再入院風(fēng)險(xiǎn)大于女性，與Dobler 等[21,23,28]研究結(jié)果相似。大量研究結(jié)果顯示，男性病人比女性更容易因疾病加重而入院，但也有研究顯示女性再入院病人的預(yù)后結(jié)局比男性差[29]。

3.1.3 共病指數(shù) 韓國(guó)一項(xiàng)研究顯示，共病指數(shù)（除周?chē)芗膊⊥猓┰酱蟛∪嗽偃朐郝试礁遊7,30]，LACE（L 為住院時(shí)長(zhǎng)，A 為住院緊急程度，C 為并發(fā)癥，E 為急診）評(píng)分工具中使用Charlson 共病指數(shù)評(píng)分測(cè)量病人共病情況，結(jié)果顯示，病人共病指數(shù)得分與再入院情況呈正相關(guān)[12,31]。西班牙研究團(tuán)隊(duì)對(duì)30 d 再入院病人的共病情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示Charlson 指數(shù)為（1.8±0.9）分[19]。Bellou 等[22]的研究表明，病人再入院情況不僅與共病種類有關(guān)，還與共病負(fù)擔(dān)有關(guān)。病人同時(shí)患有多種疾病時(shí)身體狀況較差，且因共病導(dǎo)致負(fù)擔(dān)加重，病人再入院風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.1.4 心理障礙 近年來(lái)，心理障礙對(duì)COPD 患病率和30 d 再入院的影響被研究者關(guān)注。Jo 等[9]研究顯示，高達(dá)55%的COPD 病人臨床診斷為焦慮或抑郁。有研究者于2012 年9 月—2013 年9 月在馬來(lái)西亞開(kāi)展多中心前瞻性研究，證實(shí)因AECOPD 再入院的病人中34.57% 的病人存在焦慮，38.27% 的病人患有抑郁癥[32]。Singh 等[28]進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，抑郁、焦慮等心理障礙對(duì)老年COPD 病人的20～30 d再入院率有顯著影響。Euceda 等[33]于2014 年9 月—2015 年9 月對(duì)AECOPD 病人病例進(jìn)行回顧性研究，證明再入院病人具有焦慮等社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)因素。隨著病情發(fā)展，COPD 病人會(huì)出現(xiàn)呼吸困難等癥狀，引起恐慌和焦慮，而病人焦慮狀態(tài)又會(huì)使疾病加重。COPD 病人心理狀態(tài)和疾病加重再入院相互影響。

3.1.5 吸煙 已有研究顯示，病人吸煙狀況與再入院密切相關(guān)，大量風(fēng)險(xiǎn)模型中變量包含吸煙狀況[28,34]；且有研究表明，戒煙能夠降低病人再入院率[30,35]。這可能與吸煙會(huì)引起氣道炎癥反應(yīng)及增加肺功能受損有關(guān)。

3.2 非病人因素

3.2.1 住院時(shí)長(zhǎng) Liu 等[36]于2013 年11 月—2014 年2月將上海市中山醫(yī)院呼吸內(nèi)科病房或ICU 病房連續(xù)住院并診斷為AECOPD 的病人作為研究對(duì)象開(kāi)展前瞻性觀察研究，其建立的再次急性加重（re-AE）評(píng)分指數(shù)中病人住院時(shí)間與得分情況關(guān)系為：≤10 d 對(duì)應(yīng)0分，11～20 d 對(duì)應(yīng)1 分，21～30 d 對(duì)應(yīng)2 分，＞30 d 對(duì)應(yīng)3分。病人住院時(shí)間越長(zhǎng)再入院率越高[12,21,31]。韓國(guó)學(xué)者的研究顯示，住院時(shí)長(zhǎng)與病人再入院呈正相關(guān)[7,24]。Singh 等[28]的研究表明，ICU 住院時(shí)間更有可能預(yù)測(cè)病人30 d 再入院情況。

3.2.2 過(guò)去1 年因AECOPD 住院次數(shù) 張瑞等[34]于2019 年對(duì)寧夏地區(qū)13 所醫(yī)院的1 120 例老年COPD 病人進(jìn)行病例對(duì)照研究，建立了病人30 d 再入院風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，研究結(jié)果顯示,病人因AECOPD 住院次數(shù)越多再入院率越高。Damery 等[37]用LACE 評(píng)分工具預(yù)測(cè)2013 年1 月—2014 年12 月出院病人30 d 再入院情況，結(jié)果顯示，結(jié)合病人上1 年住院次數(shù)能提高預(yù)測(cè)效能[38]。

3.2.3 種族 Lau 等[23]通過(guò)急性加重后再入院（RACE）評(píng)分系統(tǒng)得出非裔美國(guó)人是AECOPD 病人再入院的危險(xiǎn)因素。Hijjawi 等[39]對(duì)2010 年6 月—2011年5 月對(duì)其醫(yī)院出院的COPD 病人進(jìn)行回顧性圖表審查，發(fā)現(xiàn)不同人種再入院接受治療程度不同。

3.2.4 社會(huì)因素 當(dāng)病人返回社區(qū)時(shí)，社會(huì)因素(如貧困)和慢性病(如并存心臟病)的重要性會(huì)隨時(shí)間推移增加。研究顯示，貧困狀況與較低的早期再入院風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，貧困可能成為獲得醫(yī)療保健的障礙，其中不僅包括自付醫(yī)療費(fèi)用，還包括交通費(fèi)用[40-41]。Jo 等[9]的研究也提示，病人再入院情況與醫(yī)療救助范圍有關(guān)。貧困病人在疾病早期會(huì)由于經(jīng)濟(jì)困難、缺乏交通工具等原因不到醫(yī)院救治，這雖然降低了早期再入院率，但會(huì)增加疾病加重后期再入院率。

3.3 其他 COPD 病人長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)的使用頻率較高，而皮質(zhì)類固醇/長(zhǎng)效毒蕈堿受體激動(dòng)劑使用頻率和劑量較低會(huì)增加再入院風(fēng)險(xiǎn)，可能與氣道炎癥或氣道水腫情況改變有關(guān)[42]。相關(guān)研究顯示，每天接受氧療≥16 h 的病人與低于此吸氧時(shí)間的病人相比，30 d 再入院風(fēng)險(xiǎn)增加了5 倍，這與長(zhǎng)期接受氧療的病人可能患有嚴(yán)重、晚期疾病及氣道損害有關(guān)[38-39]。Kirenga 等[43]的研究顯示，病人婚姻狀況是預(yù)測(cè)病人再入院情況的重要因素。

4 AECOPD 國(guó)內(nèi)外風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

4.1 我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 張瑞等[34]的預(yù)測(cè)模型主要包括文化程度、吸煙情況、過(guò)去1 年COPD 急性加重住院次數(shù)、是否規(guī)律用藥、是否康復(fù)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)狀況及季節(jié)因素。根據(jù)模型預(yù)測(cè)公式，當(dāng)Z≥-3.371 時(shí)認(rèn)為病人30 d 內(nèi)會(huì)因疾病急性加重再入院。Hu 等[27]構(gòu)建的模型主要內(nèi)容包括性別、COPD 評(píng)估測(cè)試(CAT)評(píng)分、前1 年急性加重（AE）合并呼吸衰竭、新增膿痰、新增心血管事件、聯(lián)合抗生素治療、AE 的茶堿治療和ICU入院情況。周寅川等[44]構(gòu)建的模型內(nèi)容包括CAT 評(píng)分、糖尿病、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、外周血中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞絕對(duì)值比值（NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)≥146.9、白蛋白與球蛋白比值(AGR)?？傊覈?guó)研究者對(duì)30 d 再入院病人關(guān)注度不夠，未開(kāi)展大樣本、多中心及全國(guó)性的研究。現(xiàn)有模型的外推性較差，也沒(méi)有很好地證實(shí)各模型實(shí)用性。未來(lái)研究者應(yīng)開(kāi)展相關(guān)大樣本研究，根據(jù)得出的危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)處理措施。

4.2 國(guó)外常用的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型 LACE 評(píng)分工具是一個(gè)被研究者推導(dǎo)和驗(yàn)證的、對(duì)臨床工作有效的病人再入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[21]。其主要內(nèi)容包括住院時(shí)長(zhǎng)、疾病緊急情況、病人共病情況及過(guò)去6 個(gè)月內(nèi)就診次數(shù)。RACE 是Lau 等[23]從國(guó)家住院病人數(shù)據(jù)庫(kù)中提取2006 年—2011 年來(lái)自紐約和加利福尼亞的339 389 例病人(衍生隊(duì)列)、來(lái)自華盛頓和佛羅里達(dá)的258 113 例病人(驗(yàn)證隊(duì)列)的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床數(shù)據(jù)構(gòu)建的COPD 加重后病人30 d 再入院風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，內(nèi)容包括年齡、性別、收入、種族、主要支付方式、并發(fā)癥、抑郁癥、藥物濫用和充血性心力衰竭9 個(gè)方面，滿分為79分。西班牙學(xué)者構(gòu)建的模型包括3 個(gè)指標(biāo)，分別為年齡、第1 秒用力呼氣容積（FEV1)、Charlson 共病指數(shù)評(píng)分[24]。模型的構(gòu)建有利于及早評(píng)估病人疾病情況，為病人制定相應(yīng)的醫(yī)療計(jì)劃及護(hù)理措施提供依據(jù)，減少病人再入院率。國(guó)外研究常針對(duì)全國(guó)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，具有代表性，且其構(gòu)建的模型有利于制定應(yīng)對(duì)措施。

5 AECOPD 病人30 d 非計(jì)劃再入院干預(yù)策略

Bourbeau 等[45-46]的研究表明，疾病相關(guān)知識(shí)介紹、COPD 教育和使用吸入器、出院后的延續(xù)性護(hù)理（家訪、電話和病人熱線）是減少病人再入院的有效措施，但其研究結(jié)果是觀察病人在出院1 年后的再入院情況，而非短期再入院情況。Ohar 等[47]的研究證實(shí)，在AECOPD 病人入院時(shí)給予綜合護(hù)理計(jì)劃及相應(yīng)護(hù)理措施干預(yù)，能夠有效降低病人30 d 再入院率。此外，研究顯示，以更好地隨訪和社區(qū)支持監(jiān)測(cè)治療、進(jìn)行戒煙咨詢、提供行動(dòng)計(jì)劃、進(jìn)行藥物吸入培訓(xùn)和藥物濫用監(jiān)測(cè)等也能有效降低病人再入院率[26]。Euceda 等[33]的研究得出以下預(yù)防措施：①?gòu)?qiáng)烈建議在所有AECOPD 病人入院時(shí)咨詢肺病專家，這有利于識(shí)別具有高臨床風(fēng)險(xiǎn)的病人，并對(duì)病人的護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行早期干預(yù)、優(yōu)化和個(gè)性化調(diào)整。②在病人住院期間進(jìn)行良好的醫(yī)患交流，從而提高病人依從性。③加強(qiáng)電話隨訪，及早發(fā)現(xiàn)病人病情變化。④優(yōu)化護(hù)理早期（1 周內(nèi)）隨訪流程。⑤臨床藥師在病人護(hù)理過(guò)程中定期提供用藥咨詢將有利于降低病人再入院率[9]。我國(guó)的研究主要集中于個(gè)性化延續(xù)護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容包括出院前1 d 對(duì)病人進(jìn)行出院健康宣教，了解病人及家屬與康復(fù)相關(guān)的需求和困難，及時(shí)解答病人疑惑并制定出院指導(dǎo)計(jì)劃；病人出院后定時(shí)進(jìn)行電話隨訪，及時(shí)了解病人病情變化并制定相應(yīng)的處理措施；以病人為中心，盡可能滿足病人疾病需求?？傊?，降低病人再入院率的措施需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，在入院時(shí)給予病人綜合護(hù)理措施干預(yù)，出院前及出院后給予病人個(gè)性化延續(xù)護(hù)理[48-50]。

6 小結(jié)

AECOPD 病人30 d 再入院率稍高，不僅給病人及其家庭帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)，還對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)和社會(huì)造成巨大影響[9,11]。我國(guó)對(duì)再入院率及其風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建研究局限于單中心、小樣本研究，而國(guó)外已通過(guò)大樣本開(kāi)發(fā)了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，構(gòu)建了較好的綜合護(hù)理模式。由于地理位置、文化特征、疾病特征及醫(yī)療資源等的差異，國(guó)內(nèi)外針對(duì)AECOPD 病人的30 d 再入院率、危險(xiǎn)因素、預(yù)測(cè)模型和干預(yù)措施尚存在差異[20]。未來(lái)我國(guó)研究者應(yīng)多關(guān)注AECOPD 病人30 d 入院相關(guān)研究，利用國(guó)外現(xiàn)有的研究工具和預(yù)測(cè)模型，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，利用全國(guó)性的醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展大樣本、多中心、高質(zhì)量研究，分析我國(guó)病人再入院率、危險(xiǎn)因素，構(gòu)建預(yù)測(cè)模型，制定相應(yīng)的系統(tǒng)化、個(gè)性化及專業(yè)性強(qiáng)的對(duì)策，為臨床一線工作者制定科學(xué)干預(yù)措施提供依據(jù)。