汪金坪 張廣德 黃珂

高脂血癥(hyperlipidemia，HlP)是血液脂質(zhì)代謝異常的簡稱，臨床包括高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、低高密度脂蛋白——膽固醇血癥，是心、腦血管事件發(fā)生的重要高危因素，根據(jù)2012年全國調(diào)查結(jié)果顯示，這三者的患病率分別為4.9%、13.1%、33.9%[1]，但我國高脂血癥的控制率及治愈率仍處于較低水平[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用的調(diào)脂藥是通過不同的作用機(jī)制及靶點(diǎn)，來降低血液中的有害脂蛋白，提高有益脂蛋白，但中醫(yī)藥治療獨(dú)具特色，其優(yōu)勢在于以人為本，著眼整體，多靶點(diǎn)、多途徑綜合調(diào)治[3]，不僅有效減低血脂檢測指標(biāo)，又可調(diào)節(jié)患者血脂代謝異常體質(zhì)[4]、防治動脈硬化性疾病，故轉(zhuǎn)尋中醫(yī)藥治療成為越來越多患者的選擇[5]。

魏子孝教授系全國第四批名老中醫(yī)藥專家,首都國醫(yī)名師，長期從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合臨床、科研、教學(xué)工作50余年,擅長以病因病機(jī)理論為指導(dǎo)，病證結(jié)合，標(biāo)本先后，結(jié)合中藥藥理，辨治內(nèi)分泌代謝疾病，其從“六郁”辨治高脂血癥，效果明顯，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “六郁”是“脂濁”產(chǎn)生的核心病機(jī)

中醫(yī)雖無高脂血癥病名，但根據(jù)其病因、臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生的并發(fā)癥，可在歷代古文獻(xiàn)中關(guān)于“眩暈”“心悸”“胸痹”，尤其是“肥人病”中窺見端倪?，F(xiàn)代醫(yī)家多將其歸于“血濁”[6]或“脂濁”[7]范疇?！兜は姆ā分醒浴皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁”，魏教授認(rèn)為高脂血癥乃本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證。今人隨著自然及社會環(huán)境變化、飲食失節(jié)、久坐少動、情志郁悶、勞逸過度，導(dǎo)致脾腎精氣虧虛、肝脾氣機(jī)失調(diào)，水谷代謝失衡，六郁橫生，釀生濁邪瘀積，停滯經(jīng)脈血絡(luò)，血脂異常升高。

1.1 脾腎不足，釀生痰、濕、食郁

《外臺秘要》(卷第十一)云“人食之后，滋味皆甜，流在膀胱。若腰腎氣盛，則上蒸精氣，氣則下入骨髓，其次以為脂膏，其次為血肉也”，魏教授指出人體正常新陳代謝依賴臟腑精氣充盛。膏脂的正?；緸槠⒛I功能健旺的表現(xiàn)，倘若飲食失宜，脾弱不能散精，腎虛氣化失司，食物郁積不化，水谷精微不得布散輸布，游溢之精氣化為“濁氣”，釀生痰濕，郁阻于血脈則成為高脂血癥的病理基礎(chǔ)，故在高脂血癥早期無明顯臨床癥狀時(shí)，多責(zé)之脾腎不足，以痰郁、食郁、濕郁為主。臨床可見納差、脘腹脹滿、乏力、完谷不化等脾腎不足表現(xiàn)。

1.2 肝脾失調(diào)，以氣郁為先，諸郁相因?yàn)椴?/h3>

《讀醫(yī)隨筆》言“凡臟腑十二經(jīng)之氣化,皆必借肝膽之氣化以鼓舞之,始能調(diào)暢而不病”，郁者氣病為先，肝膽少陽春生之氣調(diào)達(dá)舒暢，對陽明腑氣的通降有重要調(diào)節(jié)作用，若肝膽郁滯，橫逆犯脾，肝脾不和、肝胃不和，則脾升胃降失常，清濁相干，致使膏脂不化、精微不布，氣郁未解，又變生痰郁、濕郁之端。魏教授提出血脂代謝紊亂病始起于氣郁，脾虛升降無序，肝郁疏泄失調(diào)，氣郁不行津統(tǒng)血，津液黏稠變生痰飲，血濁留滯脈絡(luò)，閉阻心脈則見胸痹，阻于腦絡(luò)則致中風(fēng)。血濁氣滯、痰瘀互結(jié)，痰濕瘀血與過剩之膏脂相合，可增加血液黏稠度，膠著脈道纏綿難消，終成頑瘴痼疾。氣有余便是火，痰濕食瘀，郁久化熱,又可見濕熱、痰熱、痰火等熱郁病機(jī)，故本病易于反復(fù)、經(jīng)久不愈而變生它證，臨證可見廣泛的動脈粥樣硬化或斑塊形成。

2 調(diào)脂化濁需從中焦論治

《素問·經(jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！蔽航淌趶?qiáng)調(diào)脾為中土，斡旋氣機(jī)，主五臟之氣，若脾失健運(yùn)，六郁橫生，濁邪積聚，乃脂濁內(nèi)生之始因。中焦脾胃主運(yùn)化水谷精微，為氣機(jī)升降樞紐，從中焦治郁，實(shí)則以中焦為切入點(diǎn)，以五臟為整體，行理氣、化痰、消食、祛濕之法，既復(fù)中焦升降之常，又除痰瘀濕食積等有形之邪，由點(diǎn)及面，開郁調(diào)脂，臨證時(shí)魏教授常以調(diào)理氣機(jī)、相因治郁為則，因證治宜。

2.1 理氣健脾

《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》謂“脾生脂膏”“脂脾所司”，魏教授認(rèn)為本來水谷精微之氣經(jīng)脾運(yùn)化而成的膏脂是儲存狀態(tài)的正氣，若脾虛失運(yùn)，精氣輸布障礙，過剩則為內(nèi)生之邪，聚久濁凝，則脂濁內(nèi)生[8]，而成痰郁、濕郁之弊。臨床患者見納差、噯氣、便溏等脾虛癥狀時(shí)，常用加味枳術(shù)丸健脾消脂，基礎(chǔ)方：枳實(shí)10 g、蒼術(shù)12 g、生山楂10 g、昆布10 g、澤瀉10 g；以痰郁為主時(shí)加半夏12 g、陳皮10 g；血郁明顯時(shí)再加姜黃10 g；若見舌質(zhì)紫黯者先以活絡(luò)效靈丹(丹參20 g、當(dāng)歸10 g、制乳香10 g、制沒藥10 g)祛瘀通絡(luò)；若是痰瘀皆重阻于脈絡(luò)，則加蒲決散(生蒲黃10 g、決明子15 g、莪術(shù)10 g、水蛭3 g、昆布10 g)化痰通絡(luò)；若見舌苔黃膩濕熱內(nèi)蘊(yùn)者，先用瀉黃散(石膏10 g、炒梔子10 g、藿香10 g、防風(fēng)10 g)去甘草，加半夏、澤瀉等祛濕化痰之品；若伴有習(xí)慣性便秘或大便干燥者，加用檳榔15 g、火麻仁15 g、生大黃6 g等行氣潤腸通便。

2.2 疏肝醒脾

郁者，郁結(jié)也，《臨證指南醫(yī)案》中言“凡郁皆肝病”，氣郁為病，首責(zé)肝臟[9]?！堆C論》又言“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣疏泄之，而水谷乃化”，若肝失調(diào)暢，失于疏泄，肝氣郁結(jié)橫逆犯脾，可生痰生瘀，形成痰郁、血郁，故魏教授強(qiáng)調(diào)治郁之要旨在于不僅在于斡旋中焦樞紐，更要疏泄肝膽郁結(jié),兼以調(diào)暢三焦氣機(jī)。三焦為元?dú)庵畡e使、津液之通路，三焦暢，肝郁解，則氣行津行血行，諸郁可解。臨床常見脅脹脘悶、噯氣呃逆、納呆便溏、舌胖苔厚膩等肝郁脾虛癥狀，魏教授常配以越鞠保和丸加減，基礎(chǔ)方：蒼術(shù)12 g、川芎10 g、香附12 g、梔子10 g、柴胡12 g、茯苓15 g、陳皮10 g、枳殼15 g、木香6 g、檳榔10 g。若見脅痛、乳脹者加枳殼20 g、陳皮改青皮12 g以增疏肝行氣之功；若腸鳴腹痛、脈兩關(guān)不調(diào)，則合痛瀉要方(陳皮10 g、炒白術(shù)12 g、白芍15 g、防風(fēng)10 g)抑肝扶脾，以復(fù)肝脾相助為理之常；若頭脹面赤、易怒等熱郁之象，加牡丹皮10 g、赤芍10 g、黃芩12 g清肝瀉火；見胃脘嘈雜吞酸，屬肝火旺、橫逆犯胃之證，常配以左金丸(黃連3 g、吳茱萸3 g)疏肝和胃。

2.3 溫腎健脾

張景岳言“痰之化無不在脾，痰之本無不在腎”，脾主運(yùn)化水液及水谷精微，腎主水，腎陰腎陽主司水液的輸布及開闔代謝，且腎陽溫煦脾土，腎之元陰元陽又激發(fā)調(diào)節(jié)其他臟腑之氣，共同維持水谷精微的正常生成及轉(zhuǎn)歸，故溫腎健脾為消痰滌飲的根本治法，正如《金匱要略》言:“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！碧禎裼艟贸筛嘀瑵岫荆R床常見脾冷胃弱、食少滿悶、腹痛腰瘓、腸鳴有聲等癥狀，魏教授從《石室秘錄》之火土兩培丹及補(bǔ)氣消痰飲化裁，以達(dá)脾腎互贊、脂濁消解之效，基礎(chǔ)方：黨參12 g、陳皮12 g、茯苓12 g、蒼術(shù)12 g、砂仁6 g、熟地黃12 g、山茱萸12 g、肉桂6 g、海藻30 g。魏教授指出補(bǔ)脾氣要兼補(bǔ)命門之火，推崇肉桂補(bǔ)命門心包之火，令水自歸經(jīng)，其目的在于治痰，并重用熟地以陰中求陽實(shí)命門之根基，取扶正亦祛邪之意。腎氣充，脾氣健，一斷痰濕之源，二袪已生之邪，則痰郁、濕郁自消；且“痰涎皆本氣血”，《血證論》中言“血積既久,亦能化為痰水”，說明痰瘀互化，關(guān)系密切，易互結(jié)為病?！胺仓窝?必調(diào)氣”，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》謂“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則泣不能流,溫則消而去”，故溫腎陽、暖脾陽、健脾氣，一可復(fù)水谷運(yùn)化代謝之常，二使氣行津行血行，令痰化瘀消，扶正以固其本，祛邪而除其標(biāo)。

2.4 抑胃健脾

六郁為病，氣郁為先，食郁為輔，肝郁脾壅，氣機(jī)升降失司，脾胃運(yùn)納失用，脾虛不能為胃行其津液，則水谷之氣不能布散，胃中津液停聚生痰生濕；飲食失宣，食積于胃，或嗜食辛辣炙煿，煎熬胃液，耗灼胃陰，則胃燥不降，脾弱不升，飲食物停聚化為膏濁，凝聚血脈經(jīng)絡(luò)。臨床常見消谷善饑、脘腹?jié)M悶、大便溏泄等胃強(qiáng)脾弱之癥，魏教授在健脾降濁的同時(shí)，常配合清胃散，基礎(chǔ)方：黨參12～15 g、茯苓15 g、炒白術(shù)12 g、炙甘草6 g、牡丹皮10 g、升麻10 g、黃連6 g、生地黃20 g、土茯苓15 g、焦神曲15 g。臨證若食積不化常配保和丸，郁而化熱，胃火熾盛則加生石膏20～30 g、知母10 g平胃熱、滋胃陰；若見反酸燒心、噯氣呃逆，則加煅瓦楞子20 g制酸、旋覆花10 g降逆止呃。

3 無證可辨者，以體形為綱

從微觀辨證分析，臨床部分高脂血癥患者，身無所苦，僅有生化指標(biāo)的異常，這實(shí)質(zhì)是一種病前狀態(tài)，此時(shí)無征象表現(xiàn)于外，是病象未充分顯露的階段[10]。從中醫(yī)上看魏教授認(rèn)為此多為脾虛以致水谷代謝失常的早期階段，故四診未見明顯異常僅能通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段窺見端倪。《仁齋直指方·火濕分治論》指出“肥人氣虛生寒,寒生濕,濕生痰;瘦人血虛生熱,熱生火,火生燥”，說明患者有個(gè)體差異及胖瘦之別，多個(gè)研究中也表明易出現(xiàn)高脂血癥的體質(zhì)為平和質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)[11]，故魏教授治療此類患者時(shí)常于扶正中結(jié)合患者體形，以胖瘦為綱，辨其體質(zhì)，因人制宜標(biāo)本兼顧[12]。

3.1 體肥者多屬痰郁、濕郁

《素問·宣明五氣篇》說“氣傷則虛，肉傷損脾，氣虛脾虛，運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，膏脂積聚，發(fā)為肥胖”，虞曉含等[13]的研究表明超重人群和肥胖人群多為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)和濕熱質(zhì)。舒晴等[14]提出易致肥胖的體質(zhì)主要有氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)和痰濕質(zhì)等，說明將氣虛及痰濕作為肥胖的病機(jī)之一是古往今來的共識，但魏教授常說疾病需與所處時(shí)代相結(jié)合，時(shí)下百姓安居樂業(yè)，以營養(yǎng)過剩為特點(diǎn)，患者多飲食不節(jié)，肥甘厚味釀生痰濕，郁阻脾胃，而致水谷代謝失常，病理特點(diǎn)應(yīng)以痰以濕為主，以氣虛為輔，故在治療時(shí)注重化痰利濕、健脾行氣，常以四君子湯加減，去甘草防其壅滯之性不利于消痰運(yùn)濕，加用木香增行氣健脾之功。若患病日久，體胖神疲，常擬方以丸藥緩圖，基礎(chǔ)方：黨參12 g、蒼白術(shù)各15 g、茯苓12 g、木香12 g、半夏12 g、澤瀉15 g、昆布30 g、姜黃12 g、莪術(shù)12 g、生山楂15 g、生蒲黃9 g、水蛭9 g、皂角9 g。若乏力明顯，氣虛體弱較甚者，再加黃芪30 g、陳皮9 g。上藥8劑量，合為水丸，每服6 g，日服2～3次，可服3月余。

3.2 體瘦者多為熱郁

宋國新等[15]在420例福州地區(qū)高脂血癥人群中醫(yī)體質(zhì)分布研究中指出陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、濕熱質(zhì)是該地區(qū)高脂血癥的危險(xiǎn)因素。俞鵬等[11]指出陽虛質(zhì)可能是非肥胖高脂血癥發(fā)病的關(guān)鍵高發(fā)體質(zhì)。然魏教授秉承歷代先賢“瘦人多火”之觀點(diǎn)，認(rèn)為體瘦見高脂血癥者多為陰虛體質(zhì)，且多見于老年人，正如《靈樞·逆順肥瘦》篇云:“瘦人者,皮薄肉少,肉廉廉然,薄君輕言,其血清氣滑,易于脫氣,易損于血?！弊T亞男[16]也在其研究中指出年齡越大越容易形成陰虛質(zhì),越不容易形成氣郁質(zhì)，且老年患者素體陰虧，陰不制陽，陰虛而致相火亢盛，水為陰，火為陽，相火亢進(jìn)而又煎熬陰液，熱郁于中而成為發(fā)病契機(jī)。故魏教授治療時(shí)常顧及陰血，臨證常以健脾養(yǎng)胃，氣陰雙顧為法，方用四君子湯合益胃湯加減。久郁化火，火灼陰虧，膏脂滯絡(luò)，痊愈非一日之功，自擬丸藥徐徐圖之，基礎(chǔ)方：太子參30 g、蒼白術(shù)各15 g、茯苓12 g、北沙參15 g、玉竹15 g、麥冬12 g、半夏12 g、澤瀉15 g、昆布30 g、姜黃12 g、莪術(shù)12 g、生山楂15 g、生蒲黃9 g、水蛭9 g。服法同上。

綜上所述，針對無證可辨者，魏教授辨體質(zhì)、查體形，無論是肥人還是瘦人，論治扶正均重視健脾、護(hù)脾。丸藥中均有澤瀉、昆布、姜黃、莪術(shù)、生山楂、生蒲黃、水蛭等化痰、降脂、祛瘀之品，既病防變，用意深遠(yuǎn)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，男，44歲，2015年6月16日初診，體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)總膽固醇：6.16 mmol /L，低密度脂蛋白：4.47 mmol/L，甘油三酯：2.71 mmol /L，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶：97.6 U/L，血尿酸：501.73 μmol/L。彩超示：雙下肢動脈粥樣硬化，頸動脈粥樣硬化。既往痛風(fēng)病史，右耳癢，右眼癢，偶有疲勞感，二便正常。舌胖、邊齒、痕略黯淡紅、苔薄白微膩，脈細(xì)弦稍沉。結(jié)合既往病史及輔助檢查，考慮其為脾虛水谷精微失于運(yùn)化，釀生痰濕，日久生瘀，故中醫(yī)診斷：血濁，脾虛濕阻、濁瘀互結(jié)證，方以自擬健脾降濁湯，藥物組成：蒼術(shù)12 g、生白術(shù)12 g、茯苓12 g、防己20 g、秦皮15 g、土茯苓30 g、僵蠶12 g、蟬蛻10 g、姜黃12 g、川芎12 g、葛根15 g、石菖蒲15 g、紅花10 g、莪術(shù)12 g，水煎服，囑患者清淡飲食，適當(dāng)運(yùn)動。2015年7月14日二診，復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶：55.6 U/L，尿酸、甘油三酯較前降低，膽固醇恢復(fù)正常。偶有右側(cè)腰部軟，自覺精力體力不足，頭欠清爽，脾氣偶急躁，大便尚可。舌胖、邊齒痕、略黯淡、苔淡黃微膩，脈沉細(xì)，處方：上方增蒼術(shù)為15 g，加垂盆草30 g、川斷15 g。2015年8月18日三診，諸癥減輕，大便干燥，近3～4日未解大便，舌胖、邊齒痕、略黯紅、苔薄白，脈細(xì)。處方：上方去莪術(shù)、紅花，加生黃芪30 g，予芒硝12 g，分2次沖服，28劑，服法同前。隨訪諸癥好轉(zhuǎn)，血脂正常。

按 患者為中年男性，因體檢發(fā)現(xiàn)血脂升高，雖身無明顯所苦，但其血尿酸也升高，既往有痛風(fēng)病史，國醫(yī)大師王琦提出痰濕、濕熱及血瘀體質(zhì)為痛風(fēng)的高發(fā)體質(zhì),其中又以痰濕體質(zhì)最為多見[17]。結(jié)合患者舌脈，魏教授認(rèn)為該患者素體脾氣虧虛，以致水谷精微代謝失常，釀生濕濁而致痰郁、濕郁，痰濕郁阻清陽可見乏力疲勞、頭部昏沉；氣為血帥，氣虛血瘀，則見血脈瘀阻，故辨證為脾虛濕阻、濁瘀互結(jié)證，治以健脾利濕、降濁通脈；處方以蒼白術(shù)、茯苓健脾祛濕，防己、秦皮利濕降濁，姜黃、川芎、紅花、莪術(shù)逐瘀通脈，予石菖蒲通竅明目、僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)止癢，且僵蠶、蟬蛻、葛根可升陽中之清陽，姜黃及清利之品可降陰中之濁陰，一升一降，使內(nèi)外通和，乃仿升降散之意?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明姜黃[18]、土茯苓[19]有良好的降脂、降尿酸作用，用之一箭雙雕。二診時(shí)血脂、尿酸較前明顯降低，結(jié)合癥狀及舌脈可知脾濕仍在，有蘊(yùn)熱之勢，且肝功能異常，故予垂盆草清熱利濕，《中藥大辭典》言其還有降低谷丙轉(zhuǎn)氨酶作用[20]，再加蒼術(shù)用量，增健脾祛濕之力。腰軟無力予川牛膝，既強(qiáng)腰膝、又破血結(jié)。三診諸癥減輕，舌黯已消，祛莪術(shù)、紅花，見大便干燥，予芒硝軟堅(jiān)化滯?！侗静萁?jīng)解》言黃芪氣味甘溫，溫之以氣，可補(bǔ)形不足，補(bǔ)之以味，可益精不足，故予黃芪善后，增健脾益氣之功，扶正固本。

5 結(jié)語

魏教授臨證治療高脂血癥時(shí)深刻把握病機(jī)，在傳統(tǒng)中醫(yī)辨證基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代生化指標(biāo)，遵循六郁學(xué)說理論，從中焦論治，開郁調(diào)脂不拘于一法，或祛邪與扶正兼施，使邪衰而正勝，或?qū)Ｐ醒a(bǔ)益，養(yǎng)正除邪，遣方用藥善用現(xiàn)代藥理研究成果，取效明顯。通過對魏教授診治本病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，筆者認(rèn)為運(yùn)用六郁理論闡釋高脂血癥的發(fā)病機(jī)制并進(jìn)行治療，為臨床提供了一種可借鑒的思路。目前，對該病的治療各位中醫(yī)同道仁者見仁, 智者見智，但都彰顯著中醫(yī)藥不可替代的作用，通過對大量文獻(xiàn)的整理，筆者認(rèn)為主要體現(xiàn)在：其一，辨證論治的中醫(yī)思想使每位患者都獲得個(gè)性化治療，通過防治脈絡(luò)瘀阻及調(diào)體質(zhì)以達(dá)到治未病的效果，減少并發(fā)癥的產(chǎn)生；其二，臨床經(jīng)驗(yàn)的不斷積累有益于中藥降脂的藥理作用研究，這是對中醫(yī)藥寶庫的深入發(fā)掘，也是中藥新制劑開發(fā)的重要理論支持；其三，無證可辨時(shí)，運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段進(jìn)行微觀辨證，適應(yīng)新時(shí)代中醫(yī)藥的發(fā)展，應(yīng)予以重視。