鄧璐瑤 李俠 曲淼

產后抑郁癥(Postpartum depression， PPD)是一種發(fā)生在產后婦女中的精神障礙類疾病，在中醫(yī)學并無確切的病名，可歸于“郁證”。臨床上PPD不適癥狀較多、除了出現(xiàn)情緒低落、悶悶不樂、悲傷易哭等癥狀外，常會伴隨出現(xiàn)一系列軀體癥狀，如疲乏、不喜飲食、腹脹、噯氣、心悸、肢體疼痛等。由于其臨床癥狀較多、病程較長，用臟腑三焦等辨證治療往往藥味較多，組方較復雜。胡希恕先生“始終理會讀傷寒”，提出津液為“陽氣”，以癥狀反應辨八綱，結合八綱辨六經，再進行方證對應，“不但辨證準確無誤,而且立方遣藥,雖寥寥幾味,看之無奇,但效果非凡”[1]。臨床上以胡希恕六經理論辨治PPD收效顯著，現(xiàn)將相關理論闡述如下。

1 津血虧虛，氣機郁滯為PPD基本病機

鑒于婦女產后易耗氣動血的生理病理特點，筆者認為“虛”“瘀”和“郁”是造成PPD發(fā)病的重要原因，其中津血虧虛、氣機郁滯為基本病機?！秱摗分须m未提及“產后抑郁癥”一詞，但多歸于“郁證”范疇，相關癥狀也多有記載，臨床上PPD可見“咽中如有炙臠”之氣機不暢實證，也可見“意欲食,復不能食,常默默”“虛勞虛煩不得眠”之氣血虛衰所致心脾耗損虛證?！秲冉洝吩弧叭酥姓?，血與氣耳”，朱丹溪也提出“氣血調和，萬病不生”，血與氣是組成人體的基本物質，氣血異常，則各種疾病相應出現(xiàn)?！陡登嘀髋啤ぎa后總論》云“夫產后憂、驚、勞、倦，氣血暴虛，諸癥乘虛易入”，分娩時血出、汗出，耗氣傷津，致產后氣血驟虛，加之產后情緒起伏較大，情志不暢，易導致氣機疏泄失常，肝氣郁結，《傷寒明理論》中記載“郁為郁結而氣不舒也”。血虛神無所藏，氣郁情志不暢，血虛氣郁常為PPD發(fā)病的基本病機。此外，血隨氣行，氣郁血停易致瘀；胞衣殘留，沖任不暢也易致瘀血內阻。氣血虧虛、氣滯與瘀血等病理因素往往又互相影響，常虛實兼夾，寒熱錯雜，故 PPD常經久難愈。

在PPD的臨床表現(xiàn)中，喜哭、噯氣、心悸、納呆、尿頻等癥狀繁多，但無論病程長短，都可見情緒低落、郁郁寡歡等陽氣不足的情志癥狀。在胡希恕提出的六經理論中，津液即營養(yǎng)人體的血液及其體液[2]。他認為津液虛則陽氣虛，御邪能力弱，常表現(xiàn)為八綱之陰證；津液足則陽氣足、免疫功能強大，抗邪能力相對較強，常表現(xiàn)為八綱之陽證。《傷寒論》第27條桂枝二越婢一湯中提及“脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗”，此處“無陽”便指無充實的津液，“不可發(fā)汗”便驗證了這一點。在臨床中PPD的發(fā)生常與產后婦女津血耗傷、陽氣不足進而受邪氣侵襲有關，而六經理論以氣血津液的生理及病理變化為基礎，根據癥狀、舌象、脈象等表現(xiàn)綜合分析疾病所在病位和病性。

胡希恕提出的六經辨證理論，與傳統(tǒng)臟腑經絡辨證含義不同，是依據疾病的癥狀反應進行的辨證方法?！饵S帝內經》言“有諸于內,行諸于外”，不管是外感或是內傷，都會通過患病的各種癥狀反應顯現(xiàn)出來。其中癥狀反應主要指疾病表現(xiàn)出來的自覺癥狀和體征，以及病后舌象、脈象的變化[3]。其中癥狀反應可歸為兩大類，包括癥狀所處位置和癥狀反應性質。癥狀所處位置即病位，為八綱之表里，其中表里之間又有半表半里，人體分內外，表主要指皮膚、肌肉等外在軀殼，里主要指消化道為主的內里，半表半里位于表之內，里之外，可以理解為胸腹之間的空腔，也可用排除法定位，排除表、里即為半表半里[4]。癥狀反應性質即八綱之陰陽、寒熱、虛實，其中陰陽為總綱，病位之三與陰陽之二分別合之，即成六經。其中，半表半里證也有陰陽之分，即半表半里陽證為少陽病，半表半里陰證為厥陰病。半表半里特殊的病位特點，使得PPD的發(fā)生與之密切相關。

2 半表半里為產后抑郁癥的病機關鍵

半表半里為非表非里的病證，能反映疾病的病位。經方辨證理論來源于八綱，六經病的病理表現(xiàn)也能在八綱中得以體現(xiàn)[5]。病位屬于八綱，一定程度上可以反映六經病的本質。其中半表半里作為八綱表、里的衍生，為PPD病機的關鍵。從臨床表現(xiàn)而言，半表半里不似表、里病證較為易辨，常需用排除法進行最后辨證，也說明該證候復雜而臨床癥狀繁多?！把鯕獗M，腠理開”，進一步說明氣血不足、衛(wèi)外失固、邪氣從表而入為半表半里病機形成的關鍵[6]。PPD基本病機為津血虧虛，氣機郁結，與半表半里病機相類似?！肚Ы鸱健酚醒浴爱a后之病，難治于余病也”，《四圣心源》也記載“十月胎完，母氣耗損”，產后患者氣虧血衰，百脈空虛，則陽氣不足、抵御力弱，易致諸病?！秲冉洝吩啤瓣幤疥柮?，精神乃治”，若妊娠過汗或精血虧虛較多，機體失于濡養(yǎng)、精神渙散，則易出現(xiàn)心慌心悸、郁郁寡歡、情緒低沉等癥；正氣不足，抵御外邪之力下降，邪氣易入半表半里之間，若見口苦、咽干等陽證為少陽病證，見口渴、心煩、肢冷、泄瀉等寒熱錯雜并見為厥陰病證。

2.1 產后抑郁癥與半表半里陽證

少陽為一陽，位于太陽與陽明之間，屬半表半里，為初發(fā)之陽，與陽明大熱、大煩、大汗之表里俱熱不同，少陽之熱常因經氣郁而不發(fā)而表現(xiàn)為郁結之熱。在《靈樞》中有言“少陽為樞”，樞一般指門上的轉軸，起到連接開闔之用，少陽作為氣機升降出入之樞紐，不僅能調節(jié)氣機，對情志思維等也可起到協(xié)調作用[7]?！瓣枤庹?，精則養(yǎng)神”，“神”能主宰人體的生理及心理活動，可以通過臟腑生命的外在活動而表現(xiàn)出來。PPD往往因氣機郁滯，陽氣不通而呈現(xiàn)情緒低落、少言懶動等一系列臟腑功能活動低下表現(xiàn)，屬于情志異常之類疾病。《醫(yī)經溯洄集》云:“郁者,滯而不通之義。”若邪犯少陽，氣機不暢，則易出現(xiàn)郁證表現(xiàn)；又《吳醫(yī)匯講》記載:“郁證之起，必有所因……而于情志為更多?！鼻橹静粫常螝庥艚Y，疏泄失調，則易致胸脅悶痛、喜嘆息、郁郁寡歡；日久肝郁化火則情緒急躁、亢奮易怒，與少陽易郁結致熱相似。此外PPD雖發(fā)生于產后，產前或患有郁證或本身為抑郁體質之人，則病情往往具有反復性，遇事不順或緊張動怒易反復或加重，與少陽病證“陰陽往來，休作有時”的發(fā)作特點也有相似之處。

2.2 產后抑郁癥與半表半里陰證

PPD若正氣虛衰、津液虧虛較嚴重，常見于半表半里陰證。半表半里陰證屬于厥陰，雖屬陰證，卻因半表半里之病位特殊，邪氣日久無出路，郁滯于內易化而為熱[8]?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈酚涊d：“帝曰：厥何也？岐伯曰：兩陰交盡也?！贝颂巸申帪樘幒蜕訇?。太陰和少陰兩陰交盡，陰盡陽生，說明厥陰起到交通陰陽的作用，為三陰與三陽交接之處?！秱摗?37條：“凡厥者，陰陽氣不相順接，便為厥。厥者，手足逆冷者是也。”手足為陰陽交匯之處，體內氣血不達四肢末端，濡養(yǎng)溫煦失常、陰陽交接中斷，則出現(xiàn)手足指端往上之逆冷癥狀。PPD津血耗傷，陽氣不足，最易出現(xiàn)陰沉低落、手足不溫之癥，加之情緒變化氣機疏泄不暢，易郁而化熱，口渴心煩、失眠易怒等癥可同時并見，與厥陰病證寒熱并見，虛實夾雜病機相類似。

3 產后抑郁癥易生食、水、瘀三毒

在六經辨證中，除仔細辨別陰陽寒熱虛實之外，還需考慮病理產物夾雜因素，全面顧及，則辨治靶點更為精準。三毒不是指會使人中毒的毒物，而是指中醫(yī)學所述之病理產物。胡希恕先生認為人體具有自我調節(jié)的功能，一定程度上能抵抗相應的疾病，而人之所以發(fā)病，除了“陽氣不足”外，很大程度是因為有食、水、瘀三毒中的一種或多種隱藏于患病機體中，致使人體抗病功能減弱的緣故。食毒指飲食不節(jié)，腸胃功能失調，宿食不化或大便不解造成體內廢物積蓄過多。水毒為濕、痰飲、水氣等液體廢物蓄積于體內。瘀血一般又叫做血毒。產后婦人氣血、津液虧虛，水涸舟停，可見婦人“產后三難”中的大便難，加之產后婦女過食滋補之品，易阻礙脾胃運化，脾胃對飲食物的消化、吸收減弱，則易導致食毒出現(xiàn)。脾主運化，如若脾的運化水液功能失常，水液在體內不正常地停滯，濕、痰、水、飲等病理產物也會隨之而生；此外，產后婦女盆底肌松弛易影響腎的功能，腎的氣化功能失常會引起尿頻尿急或尿儲留等尿液排泄失?，F(xiàn)象，而尿液的生成和排泄，在維持體內津液代謝的平衡中又起著非常重要的作用[9]。腎功能障礙則津液代謝失常，易導致水毒的產生。PPD為神經障礙類疾病，腦內神經異常,大多與瘀血相關[10]?！鹅`樞·平人絕骨》曰“血脈和利，精神乃居”，營血能滋臟腑，安神魄，使心有所養(yǎng)，神有所安，肝有所藏，魂有所舍。充分說明了血脈流暢的重要性，而產后“多虛多瘀”以及經久難愈的特點，使得體內形成血毒的幾率大大增加。瘀血與痰飲又常?；ソY致病，使得PPD病情愈加復雜。

4 柴胡湯類方證可為產后抑郁癥治療首選

PPD的基礎病機為氣機郁滯，常見陽氣不足，在治療時應考慮固護正氣、扶正祛邪之思路，柴胡方證應用機會尤多。柴胡和解表里、解郁理氣，為柴胡湯類方中必不可少的君藥，《本經》記載“柴胡味苦平，主心腹”，柴胡稟少陽生發(fā)之氣，能上提下陷之清氣；味苦能清肝膽郁火，瀉心之煩熱。能升能降，行經于表里陰陽之間，奏效于寒熱往來之會，少陽為三陽樞機，可通過樞轉太陽、陽明來調節(jié)二者的開合，使人體氣機升降出入達到平衡狀態(tài)。少陽病可用小柴胡湯方證作為加減，厥陰病柴胡桂枝干姜湯方證應用機會較多。小柴胡湯方證歸于半表半里陽證，在婦科疾病中應用甚廣[11]，予以加減治療PPD可達到良好的療效[12]。柴胡桂枝干姜湯由小柴胡湯加減而來，病位雖與少陽病相同均位于半表半里，但其病性偏陰，常呈現(xiàn)氣機郁而化熱與津液虛衰、陽氣不足共見之寒熱錯雜相關癥狀。

4.1 小柴胡湯方證

小柴胡湯或然癥多與PPD許多臨床表現(xiàn)類似，常作為少陽病之基礎方加減治療?！夺t(yī)宗金鑒》“少陽之邪,進可傳太陰之里,退可還太陽之表,中處于半表半里之間”，小柴胡湯常用以和解少陽。小柴胡湯所治PPD的主要癥狀為精神不振，情緒低落，心煩燥悶，失眠易醒等。傷寒論96條提及:“往來寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩喜嘔……小柴胡湯主之?！弊ブ靼Y為方證相應關鍵，主癥可以最大程度地概括病機，“往來寒熱,胸脅苦滿”表明小柴胡湯方證的病機狀態(tài)為少陽樞機不利。方有執(zhí)曾言“往來寒熱者，邪入軀殼之里，臟腑之外，方兩夾界之隙地”，產后血虛，邪氣極易趁虛而入，與正氣于半表半里互不相讓，故易出現(xiàn)怕冷而又燥熱之癥，少陽為樞機，不利則氣機升降出入不調。胡玉英用小柴胡湯和解少陽，暢達氣機以治郁[13]。柴胡辛散，既能宣暢氣機，又能透邪氣外出，配以苦寒之黃芩，一散一清，能解少陽半表半里之郁熱，《湯液本草》記載半夏“入足陽明、太陰、少陽經”，與生姜固護中焦、降逆止嘔，人參大棗甘草補中津液。其中人參在其中起著特殊作用，《神農本草經》中記載人參能“補五臟，安精神”，能使正氣充足止驚悸。黃元御曰“十月胎完，而母氣耗損十倍”，產后特殊生理病理特點使得邪氣更易侵襲人體而入半表半里間，形成少陽病證。《本草新編》言:“加人參于攻藥之中，非助其攻，乃補其虛也，補虛邪自退矣?！毙〔窈鷾腥藚⒖善鸬窖a虛防邪深入的作用，徐靈胎所說“小柴胡湯之妙在人參”，即是此理。

4.2 柴胡桂枝干姜湯方證

柴胡桂枝干姜湯出自《傷寒論》第147條:“小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩。”邪氣郁滯于半表半里，郁而化熱，則寒熱心煩；誤汗、誤下后津液耗傷則出現(xiàn)渴而不嘔、小便不利，此外在《金匱要略》中記載柴胡桂枝干姜湯可用以“治瘧寒多微有熱，或但寒不熱”，表明病性為陰，陰盛陽虛，氣郁不能透發(fā)，故寒多熱少。清代醫(yī)家張路玉指出“小柴胡湯為陰陽二停之方”，加桂枝、干姜可溫化通陽“則進而從陽”，加瓜蔞、石膏理氣清熱“則進而從陰”，對于少陽病而又兼見陰證者，陳慎吾認為:“柴胡桂枝干姜湯用之最恰?！狈街胁窈凇侗静輳男隆分杏涊d能“主宣暢氣血，散結調經……心下煩熱，諸癥寒熱”，配以黃芩可除半表半里之邪；《神農本草經》言“桂枝味辛，溫”，氣味俱升屬陽，能散結行氣，與干姜相伍溫陽散寒；生牡蠣味咸微寒散郁熱，與瓜蔞根相伍能生津止渴，甘草與干姜則能理中氣以復津液，全方寒熱并用，攻補兼施，病機上與厥陰病寒熱錯雜證相符，故可用于治療PPD屬厥陰者。臨床柴胡桂枝干姜湯證PPD特點為：情緒低落、口苦口干、心煩燥熱、腰冷腹脹、便溏泄瀉等，其中上熱下寒為主要臨床表現(xiàn)。著名醫(yī)家劉渡舟常用柴胡桂枝干姜湯治療主癥為“口苦便溏”、病機為“膽熱脾寒”之病證[14]，與六經辨證之寒熱錯雜厥陰病癥狀表現(xiàn)的上熱下寒有異曲同工之妙。

4.3合方治療食、水、瘀三毒

針對PPD日久易生三毒的特點，在辨證時應注重合方加減治療，若見食毒，?？珊嫌贸袣鉁惙阶C通腑下濁，濁氣下行以利清陽上行，使腦竅清明。PPD產后病理特點導致體內多有瘀血阻滯，氣虛或氣滯日久均易致血毒產生，治療時應重視活血祛瘀，根據體質強弱不同可選取如抵當湯、桂枝茯苓丸等類方證治療，瘀血去新血生則腦髓得養(yǎng)，情志得安。久病多由痰作祟，陽氣不足，日久易內生痰飲水濕，可適當合用祛濕化痰，利水滲濕之方藥對癥加減，可用茯苓飲、苓桂術甘湯、真武湯等方藥溫陽化痰、化飲行水。但值得注意的是PPD病程日久，瘀血與痰飲又常?；ソY致病，因此在臨床辨證治療時，應仔細辨別以全面治之。以胡希恕六經理論辨治PPD效果顯著，可為臨床辨治提供思路。

5 結語

基于胡希恕六經理論認為PPD基本病機為津液不足，氣機郁滯，病機關鍵為半表半里，日久易夾雜痰飲、水濕及瘀血三毒，病性常為本虛標實，臨床可以柴胡湯類方治療，若見半表半里陽證之少陽病證，予小柴胡湯類方宣通內外，調暢氣機；若見半表半里陰證之寒熱錯雜病證，則予柴胡桂枝干姜湯類方證溫中散寒、理氣生津，夾雜三毒時需結合癥狀合方隨證加減。