李子俊，林夏怡

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)協(xié)和高級醫(yī)療中心全科醫(yī)學(xué)科，廣州510000

老年人胃食管反流病(GERD)常見癥狀包括吞咽困難、嘔吐、納差、體重下降、貧血或呼吸系統(tǒng)癥狀，而反酸燒心、胸痛等典型的癥狀較少或缺如，部分患者也可出現(xiàn)消化道出血。在治療策略的選擇上，飲食和生活方式的改變是一線治療。研究認為生活方式改變是質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等藥物治療的合理替代方案[1]。

1 生活方式干預(yù)

飲食以及生活方式干預(yù)措施，包括控制體重(減肥)、戒煙、改變體位(抬高床頭，左側(cè)臥位，避免餐后3 h內(nèi)平臥)、避免酗酒以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整或飲食量限制。2020年中國胃食管反流病專家共識中也提出調(diào)整生活方式是GERD患者的基礎(chǔ)治療手段，在該共識意見中等級評級為高質(zhì)量級別[2]。

1.1 減肥 肥胖可由于多種因素引起GERD，包括胃食管括約肌壓力異常[3]，食管裂孔疝的發(fā)生增加[4]，腹腔內(nèi)壓力增加[5],膽汁和胰酶輸出增多[6]等。體重指數(shù)(BMI)與GERD癥狀發(fā)生關(guān)系密切，BMI的增加與GERD癥狀發(fā)生風(fēng)險以及嚴重程度均呈正相關(guān)，BMI>35 kg/m2時GERD癥狀發(fā)生風(fēng)險比高達2.93[7]。橫斷面研究[8-9]發(fā)現(xiàn)肥胖患者每周反流癥狀較高。大規(guī)模人群隊列調(diào)查發(fā)現(xiàn)，減肥可明顯減少GERD的癥狀，BMI下降超過3.535 kg/m2，對于沒有應(yīng)用藥物治療和正在進行藥物治療的GERD患者癥狀都可明顯改善，表明減輕體重能夠減輕GERD癥狀，提高GERD患者藥物治療的成功率，療效與BMI下降程度明確相關(guān)[10]。Fraser-Moodie等[11]在一項針對34例肥胖GERD患者的非對照研究中顯示，體重減輕與食管pH之間存在相關(guān)性(OR=0.55，P<0.001)。Mathus-Vliegen等[12]的研究也顯示出相似的相關(guān)性，13周內(nèi)平均體重減輕了12.4 kg的患者，直立pH值低于4(8.0%比5.5%，P<0.05)和餐后反流發(fā)作(49.0%比32.1%，P<0.05)均明顯下降。

減肥的策略包括改變行為生活方式(如減少熱量攝入、增加體力活動)、減肥手術(shù)和服用減肥藥物。但是針對老年人，手術(shù)或者藥物治療支持的證據(jù)不足。由于減肥可能帶來營養(yǎng)攝入不均衡，骨密度降低，增加骨折風(fēng)險，肌肉量減少以及病死率增加等負面影響，因此，針對老年人(>65歲)的最佳BMI問題需要得到關(guān)注。美國針對11項大樣本和長期隨訪研究結(jié)果的回顧發(fā)現(xiàn)，老年人病死率最低的BMI范圍從24 kg/m2到35 kg/m2，其中大多數(shù)研究顯示病死率最低風(fēng)險的BMI在27 kg/m2到30.66 kg/m2之間[13]。因此，老年人患者進行減肥時需權(quán)衡利弊,建議減肥前需進行全面體檢和營養(yǎng)評估。

1.2 戒煙 吸煙與GERD發(fā)生密切相關(guān)。與不吸煙者相比，吸煙者反流癥狀發(fā)生率更高[14]。長期持續(xù)吸煙與GERD反流癥狀增加明顯相關(guān)，吸煙史超過20年與小于1年的吸煙者相比，前者反流癥狀增加(OR=1.7，95%CI：1.4～2.0；P<0.001)。吸煙也將會延長食管清除酸的時間并且降低基線食管下端括約肌壓力(LESP)[15]，吸煙開始時LESP會突然下降，并在停止吸煙后幾分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。吸煙者會因慢性咳嗽或深吸氣，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力突發(fā)增高，引起反流癥狀發(fā)生和加劇[16]。吸煙者的唾液分泌率和唾液中碳酸氫鹽濃度降低，這與酸清除時間延長有關(guān)。對8例不吸煙者和16例每天吸煙的無GERD者研究發(fā)現(xiàn)，吸煙導(dǎo)致酸清除時間即刻延長，唾液分泌率明顯降低；對無GERD癥狀的每日吸煙者進行了檢測發(fā)現(xiàn)，戒煙后唾液中碳酸氫鹽分泌增加。這表明了GERD患者戒煙受益匪淺[17]。Kohata等[18]的研究納入141例GERD患者在治療后1年戒煙成功(成功組)和50例未戒煙(失敗組)比較發(fā)現(xiàn)，成功組GERD改善率(43.9%)明顯高于失敗組(18.2%)，反流癥狀的發(fā)生率也僅在成功組顯著降低，戒煙后GERD癥狀和每日反流次數(shù)明顯改善。

勸導(dǎo)戒煙，應(yīng)掌握戒煙“ABC”，即給予詢問(A)、建議(B)并向有意戒煙者提供戒煙幫助(C)。可轉(zhuǎn)診至設(shè)有戒煙門診或有戒煙醫(yī)師的醫(yī)院，幫助制定戒煙計劃，設(shè)定戒煙日期，采取非藥物治療、心理支持和有針對性的干預(yù)措施，并定期隨訪。

1.3 改變體位 平躺時酸性的胃內(nèi)容物更容易反流到食管內(nèi)，Stanciu和Bennett應(yīng)用pH監(jiān)測比較了63例有GERD癥狀患者坐姿、臥姿及抬高床頭(床頭抬高28 cm)3種體位對食管內(nèi)pH影響，結(jié)果顯示，與平臥睡覺患者相比，抬高床頭(28 cm)患者反流發(fā)作次數(shù)明顯減少，反流發(fā)作時間縮短，酸清除速度更快，反流癥狀也更少[19]。在另一項針對質(zhì)子泵抑制劑治療反流癥狀患者的研究顯示，抬高床頭2周與使用抗酸藥治療兩者間癥狀改善沒有差異[20]。因此，床頭抬高或者使用楔形床墊插入物這種簡單易行的方法，對改善老年GERD患者疾病癥狀是一種有效措施。

研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)臥位會增加患者的反流，這可能與右側(cè)臥位時的短暫性食管括約肌松弛有關(guān)，與左側(cè)臥位相比，右側(cè)臥位患者總反流時間，平均酸清除率和食管下括約肌(LES)松弛時間明顯延長[21]。盡管這些證據(jù)表明右側(cè)臥位會加重反流，但是這種生活方式改變在日常生活中不易實施。

1.4 避免酗酒 飲酒通過刺激胃泌素分泌，導(dǎo)致胃酸分泌增多，降低食管下括約肌壓力，增加自發(fā)性食管下端括約肌松弛等機制引起酸反流，并影響食管動力以及胃排空減緩[22]，飲酒者癥狀性反流的發(fā)生率增加。飲酒與胃食管反流病的風(fēng)險顯著增加相關(guān)，飲酒量和飲酒頻率的增加與胃食管反流病有較強的相關(guān)性，比起歐洲人，亞洲人飲酒與胃食管反流病的相關(guān)性更加顯著[23]。盡管停止飲酒后食管運動異常得以改善，但沒有足夠的證據(jù)支持戒酒對食管內(nèi)pH值或GERD癥狀發(fā)生有直接影響。

2 飲食干預(yù)

2.1 飲食習(xí)慣 人們普遍認為，某些飲食不良習(xí)慣，如進食快、不規(guī)律、食量大、兩餐之間吃零食或睡前進食，都可能導(dǎo)致GERD癥狀的發(fā)生。但是也有研究證實這些習(xí)慣對疾病癥狀發(fā)生和加重影響有限；還有研究顯示進餐不規(guī)律和進餐速度以及兩餐之間進食對胃食管反流癥狀的發(fā)生無影響。研究發(fā)現(xiàn)進餐次數(shù)減少(1～2餐/d)也易引起胃食管反流癥狀，推測原因可能與長期1～2餐/d，而每餐進食量過多和胃底部空氣積累，導(dǎo)致胃壁過度牽拉進而削弱食管括約肌的調(diào)節(jié)功能[24]。因此，對于老年GERD患者來說，應(yīng)該建議多餐次，最少3餐，最好是4或5餐。宵夜行為與食管反流的關(guān)系，研究者監(jiān)測了深夜餐(21：00后)和晚餐(19：00前)2組進餐時間20例患者食管內(nèi)pH值與癥狀關(guān)系，發(fā)現(xiàn)這2組食管酸暴露、反流發(fā)作次數(shù)和平均反流發(fā)作持續(xù)時間3方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[25]。

2.2 飲食種類及結(jié)構(gòu) 據(jù)報道最常見觸發(fā)反流癥狀的食物有：高脂肪、辣或酸的食物、柑橘類水果和果汁、蔥屬植物、番茄和番茄汁、巧克力、咖啡、飲料和含有薄荷的產(chǎn)品、碳酸飲料和酒精等。這些食品和飲料通過降低食管括約肌的張力、延遲胃排空、刺激食管內(nèi)的感受器、增加胃液分泌等多種機制引起或加重GERD癥狀。Jarosz等[26]研究表明油膩、油炸、酸味或辛辣食物、水果和糖果(主要是巧克力)也常誘發(fā)胃食管反流癥狀發(fā)生。其中最主要的幾類食物如下。

2.2.1 高脂肪飲食 高脂肪食物會降低食管括約肌的壓力，延緩胃排空，從而導(dǎo)致胃食管反流癥狀[27]。Nebel和Castell的研究評估了攝入具有同等熱量值的脂肪和蛋白質(zhì)飲食的健康個體反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)與蛋白質(zhì)飲食相比，脂肪飲食顯著降低了LES壓力[28]。在一項針對20例健康者的研究中，食用高脂肪飲食者比低脂者酸暴露顯著增加，同時還發(fā)現(xiàn)，攝入脂肪量愈多，個體酸暴露也隨之增加[29]。但也有研究未能證實高脂肪飲食與胃食管反流的關(guān)系。因此，避免高脂肪飲食對于GERD患者癥狀改善雖然有爭議，但是低脂飲食肯定對于體重控制和機體健康是有幫助的。

2.2.2 碳水化合物 高碳水化合物飲食也易誘發(fā)胃反酸，加重胃食管反流。Wu等[30]研究發(fā)現(xiàn)高碳水化合物飲食可延長胃食管反流時間，延長食管下段酸暴露，引起胃食管反流癥狀發(fā)生；低碳水化合物飲食有相反的效果。該研究招募了12例胃食管反流病患者[(52±12)歲，5例女性]用于前瞻性交叉研究，結(jié)果顯示高碳水化合物飲食后，總反流時間和超過5 min的長時間反流時間顯著增加，表明碳水化合物攝入高低與食管酸暴露以及反流癥狀嚴重程度相關(guān)[31]。因此，建議患反流性食管炎老年人應(yīng)避免高碳水化合物的攝入。

3 小結(jié)

老年人是GERD患病的高發(fā)人群，更易出現(xiàn)食管內(nèi)外并發(fā)癥。預(yù)防胃食管反流癥狀發(fā)生的生活措施應(yīng)該被推薦。有研究依據(jù)支持的方法包括有減肥，抬高床頭，戒煙等生活方式的干預(yù)；減少酒精、巧克力、脂肪或柑橘類食物的攝入等可能對降低食管內(nèi)pH和減少GERD癥狀發(fā)生有積極影響。盡管目前針對病理生理研究支持的數(shù)據(jù)還不多。但是生活方式干預(yù)作為老年人GERD的預(yù)防措施，簡便易行，長久有效。