趙亮 關(guān)溪 白長(zhǎng)川 尚東

炙甘草湯首見(jiàn)于《傷寒論》177條：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”，是張仲景治療氣血陰陽(yáng)俱虛型心律失常的代表方。方中，張仲景以桂枝、生姜、人參、大棗溫心陽(yáng)、補(bǔ)心氣，以生地黃、麥冬、阿膠、麻仁養(yǎng)心陰、充心血，一陽(yáng)一陰，涇渭分明；妙在以炙甘草坐鎮(zhèn)中州，調(diào)和陰陽(yáng)，形成陰陽(yáng)雙補(bǔ)、氣血同調(diào)的格局，共奏益氣養(yǎng)陰、通陽(yáng)復(fù)脈之功。炙甘草湯配伍特色鮮明，法度嚴(yán)謹(jǐn)，歷代醫(yī)家已有共識(shí)。但對(duì)于炙甘草湯中君藥的歸屬，是炙甘草抑或生地黃，后世醫(yī)家爭(zhēng)論不休，至今仍眾說(shuō)紛紜、未有定論。本文通過(guò)探討張仲景學(xué)術(shù)思想及用藥規(guī)律，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究，對(duì)炙甘草湯方證特色進(jìn)行剖析，認(rèn)為炙甘草、生地黃應(yīng)共為君藥，詳述如下。

1 歷代醫(yī)家觀點(diǎn)概述

1.1 炙甘草湯證的病機(jī)為氣血陰陽(yáng)俱虛

《傷寒論》的六經(jīng)傳變，反映了機(jī)體感受邪氣后，陽(yáng)氣從奮起抗?fàn)幍街饾u消耗的病變過(guò)程。太陽(yáng)病篇從桂枝湯證起手，到炙甘草湯證收尾，邪氣從足太陽(yáng)膀胱經(jīng)傳至手少陰心經(jīng)，導(dǎo)致心之陽(yáng)氣耗傷、陽(yáng)損及陰，氣血陰陽(yáng)俱衰。心主血脈，血脈的正常運(yùn)行有賴于心血的充盈和陽(yáng)氣的推動(dòng)。陰血不足，血脈無(wú)以充盈，陽(yáng)氣不振，無(wú)力鼓舞血脈；脈氣不相順接，故見(jiàn)脈結(jié)代；陰血不足，無(wú)以濡養(yǎng)心臟，陽(yáng)氣虧虛，不能溫養(yǎng)心脈，故見(jiàn)心動(dòng)悸。因此，炙甘草湯證的病機(jī)為氣血陰陽(yáng)俱虛，對(duì)于此點(diǎn)歷代醫(yī)家意見(jiàn)基本統(tǒng)一；如成無(wú)己認(rèn)為：“由血?dú)馓撍ィ荒芙永m(xù)也”，尤在涇認(rèn)為：“脈結(jié)代者，邪氣阻滯而營(yíng)衛(wèi)澀少也；心動(dòng)悸者，神氣不振而都城震驚也?！?/p>

1.2 炙甘草湯中君藥的歸屬爭(zhēng)議

對(duì)于炙甘草湯中君藥的歸屬，歷代醫(yī)家觀點(diǎn)不一。主張炙甘草為君者，以錢(qián)潢為代表，認(rèn)為：“此方以炙甘草為君，故名炙甘草湯……熟能補(bǔ)中氣之虛，故以為君?！敝鲝埳攸S為君者，以柯韻伯為代表，“此以心虛脈結(jié)代，用生地為君，麥冬為臣”，認(rèn)為生地“峻補(bǔ)真陰”，而“反以甘草名方者，借其載藥入心”。

時(shí)至當(dāng)代，全國(guó)統(tǒng)編教材《方劑學(xué)》的不同版本對(duì)君藥歸屬仍有不同見(jiàn)解[1]。二至四版教材認(rèn)為炙甘草為君[2]；五版教材未明確指出君藥[3]；此后教材版本眾多，謝鳴[4-5]、鄧中甲[6]、李冀[7]等主編教材均認(rèn)為生地黃為君藥。

近年文獻(xiàn)報(bào)道，高靜等[8]認(rèn)為君藥為炙甘草，其作用本質(zhì)在于“甘緩”，緩急止悸；王雨桐等[9]通過(guò)分析方證及藥物配伍，亦贊成炙甘草為君的觀點(diǎn)；王祎晟[10]認(rèn)為炙甘草湯治療外感后陰傷之心悸，故應(yīng)以生地黃為君藥；金海浩[11]認(rèn)為炙甘草湯病機(jī)為寒邪化熱、傷及陰血，當(dāng)以生地黃為君藥。

2 炙甘草、生地黃均符合《方劑學(xué)》中君藥的標(biāo)準(zhǔn)

“君臣佐使”的概念首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，該書(shū)按照功效將藥物分為上、中、下三品，并提出上品為君，中品為臣，下品為佐使，明顯與后世“君臣佐使”的判定有別?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》提出：“主病之謂君，佐君之謂臣，應(yīng)臣之謂使，非上中下三品之謂也”，是《方劑學(xué)》“君臣佐使”概念的最早論述?，F(xiàn)代《方劑學(xué)》認(rèn)為君藥應(yīng)具有以下特點(diǎn)：(1)針對(duì)主證起決定性主導(dǎo)作用，在組方中不可或缺；(2)分量重，藥力大且作用全面；(3)味數(shù)少而精，大多數(shù)只有一個(gè)藥，一般不超過(guò)兩味。據(jù)此，筆者認(rèn)為炙甘草、生地黃在炙甘草湯中均符合君藥的標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 炙甘草生化氣血、通利經(jīng)脈，用量重達(dá)四兩

張仲景使用甘草的方劑共計(jì)126首，其中《傷寒論》70首，《金匱要略》56首。其中，炙甘草湯用量重達(dá)4兩，僅次于橘皮竹茹湯。張仲景組方法度嚴(yán)謹(jǐn)，劑量變化錙銖必較，四兩已超出常規(guī)，必有深意。筆者認(rèn)為，炙甘草味甘性平，入心脾二經(jīng)，在方中的作用有：(1)入脾經(jīng)，補(bǔ)中州，化氣血：《神農(nóng)本草經(jīng)》“甘草味甘平，主五臟六腑寒熱邪氣”，《雷公炮制藥性解》：“炙則健脾胃而和中”，《長(zhǎng)沙藥解》：“培植中州，養(yǎng)育四旁，交媾精神之妙藥，調(diào)濟(jì)氣血之靈丹”；炙甘草補(bǔ)脾益氣，“脾為后天之本，氣血生化之源”，中州之氣充沛，才能散精至五臟六腑。鄭欽安認(rèn)為炙甘草為補(bǔ)后天之要藥：“附子甘草湯一方，乃先后天并補(bǔ)之妙劑也……甘草味甘，能補(bǔ)后天脾土”“若附子甘草二物……熱不過(guò)附子，甜不過(guò)甘草，推其極也，古人以藥性之至極，即補(bǔ)人身立命之至極……亦寓先后天并補(bǔ)之義”。炙甘草主補(bǔ)后天以化生氣血，心氣充沛則脈氣相接、血脈充盈則心脈得養(yǎng)。(2)入心經(jīng)，通經(jīng)脈，利血?dú)猓骸侗静萁?jīng)集注》曰“通經(jīng)脈，利血?dú)狻?；引諸藥入心，合桂枝、生姜辛甘化陽(yáng)，溫振心陽(yáng)；合人參，得人參“主補(bǔ)五臟”之功，以補(bǔ)心氣；合生地、麥冬、阿膠化陰，滋補(bǔ)心血。

2.2 生地黃峻補(bǔ)陰血、逐血通痹，用量冠絕全方

張仲景使用地黃的方劑共8首，其中百合地黃湯、防己地黃湯使用生地黃，其余為干地黃。在炙甘草湯所有藥味中，生地黃用量最大，重達(dá)1斤，符合量重力大者為君的原則。筆者在臨床實(shí)踐中亦發(fā)現(xiàn)，對(duì)于慢性頑固性的心律失常，生地黃需重用才能取得良效。生地黃味甘性寒，入心肝腎經(jīng)，在方中的作用有：(1)養(yǎng)血補(bǔ)血、峻補(bǔ)真陰：《神農(nóng)本草經(jīng)百種錄》曰“地黃，專于補(bǔ)血，血補(bǔ)則陰氣得和而無(wú)枯燥拘牽之疾矣”；柯韻伯認(rèn)為“峻補(bǔ)真陰，開(kāi)后學(xué)滋陰之路”；《傷寒論議釋》曰“觀炙甘草湯, 而后知傷寒有補(bǔ)陰之法也”；王晉三《絳雪園古方選注》曰“此湯仲景治心悸，王燾治肺痿，孫思邈治虛勞，三者皆是津涸燥淫之證”；溫病大家吳鞠通用本方“去參、桂、姜、棗之補(bǔ)陽(yáng)，加白芍收三陰之陰”，化裁為加減復(fù)脈湯，并在此基礎(chǔ)上創(chuàng)立一甲、二甲、三甲復(fù)脈等一系列滋陰方劑，佐證了炙甘草湯滋陰養(yǎng)血復(fù)脈的立方本意。(2)活血行痹、涼血散瘀：《神農(nóng)本草經(jīng)》曰“主折跌絕筋，傷中，逐血痹”；《本草經(jīng)疏》曰“榮血滯則為惡血，生地黃能行血，故破惡血”；《本經(jīng)疏證》曰“地黃本經(jīng)主治，首舉傷中逐血痹，即繼填骨髓，長(zhǎng)肌肉，續(xù)絕筋。夫痹者，閉而不通也，隨其血之不通而為病”。生地補(bǔ)血兼能行血，補(bǔ)血而不留瘀，化瘀而不傷血，使瘀血消散，血脈通暢，脈氣相接，起到定悸復(fù)脈的作用。

3 從張仲景命方規(guī)律分析，炙甘草在方中地位重要

張仲景最常見(jiàn)的方劑命名方式為藥物命名，包括全部藥物命名、主要藥物命名、藥物加減命名，特殊藥物命名等。

《傷寒雜病論》方名含有(炙)甘草的方劑共28首?！秱摗?5首，如炙甘草湯、甘草瀉心湯、芍藥甘草湯、桂枝甘草湯、茯苓桂枝白術(shù)甘草湯、茯苓甘草湯等；《金匱要略》13首，如甘麥大棗湯、苓甘五味姜辛湯、甘草干姜茯苓白術(shù)湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯、大黃甘草湯等。

其中，芍藥甘草湯等24首為全部藥物命名，白頭翁加甘草阿膠湯為藥物加減命名，炙甘草湯等3首為主要藥物命名。觀張仲景命方規(guī)律，以主要藥物命名的方劑，方名中的藥物無(wú)不具有主要的治療作用，而且絕大多數(shù)為君藥，如麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯等。因此，從方劑命名角度分析，炙甘草在炙甘草湯中的重要地位毋庸置疑。

4 從現(xiàn)代藥理研究探析，炙甘草配伍生地黃能增效減毒

研究表明，炙甘草湯的總提物、單個(gè)有效成分及配伍能明顯降低缺血再灌注誘發(fā)的離體大鼠心臟觸發(fā)活動(dòng)發(fā)生率，抑制再灌注性心律失常的發(fā)生，且有效成分配伍的效應(yīng)與劑量呈一定的正相關(guān)性[12]。

甘草的主要有效成分包括黃酮類和三萜類化合物，蜜炙后可顯著增加其含量，這些化合物是炙甘草發(fā)揮抗心律失常作用的主要物質(zhì)基礎(chǔ)。炙甘草對(duì)多種原因引起的心律失常均有良好的作用，尤其是缺血性心臟病。炙甘草在缺血再灌注、低鉀、低鎂等引起的心律失常中，具有明顯的抗心肌缺血活性，能縮短BaCl2誘發(fā)大鼠心律失常的時(shí)間，顯著減慢心率[13]；能拮抗烏頭堿等藥物引起的心律失常[14]。另外，炙甘草抗心律失常的作用隨著其藥量增加而增強(qiáng)[13]，李松林[15]臨床觀察炙甘草湯治療早搏，發(fā)現(xiàn)大劑量比小劑量療效更好，認(rèn)為炙甘草可用至40～50 g；孔敬東等[16]應(yīng)用炙甘草湯治療心律失常，認(rèn)為炙甘草用量為60 g時(shí)效果較為顯著。結(jié)合炙甘草湯原方中炙甘草重達(dá)4兩的用量，可見(jiàn)大劑量炙甘草的應(yīng)用是炙甘草湯起效的關(guān)鍵。但炙甘草具有類糖皮質(zhì)激素樣作用，若長(zhǎng)期大劑量使用可引起一系列副作用，如惡心、嘔吐、腹脹，以及假性醛固酮增多相關(guān)癥狀，甚至誘發(fā)肝性腹水和肝昏迷。

生地黃的主要有效成分為梓醇和毛蕊花糖苷，能增強(qiáng)心肌收縮，改善心肌供血，降低血壓，并顯著改善缺血再灌注損傷后的心臟功能，抑制心肌細(xì)胞凋亡和壞死[17]。另外，在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)加用生地黃，可拮抗激素對(duì)垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的抑制，預(yù)防腎上腺皮質(zhì)網(wǎng)狀帶的萎縮，使受地塞米松抑制的血漿皮質(zhì)醇濃度升高，與類固醇激素同用，能減少該類激素的副作用[18]；生地黃可致胸腺萎縮，拮抗外源性糖皮質(zhì)激素造成的腎上腺功能損害[19]；且能較好的保護(hù)垂體形態(tài)，干擾肝細(xì)胞攝取皮質(zhì)醇，減緩皮質(zhì)醇的分解[20]；地黃的有效成分甘露三糖可保護(hù)大鼠海馬神經(jīng)細(xì)胞免遭高濃度皮質(zhì)酮的損傷，通過(guò)調(diào)節(jié)糖皮質(zhì)激素受體和蛋白激酶的表達(dá)，改善高濃度皮質(zhì)酮導(dǎo)致的學(xué)習(xí)記憶功能退化[21]。

從現(xiàn)代藥理研究角度分析，大劑量的炙甘草是炙甘草湯中抗心律失常的主要有效成分，聯(lián)合人參和麥冬中的人參總皂苷和麥冬總皂苷，能明顯延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)大鼠的左心房功能不應(yīng)期、降低右心房肌自律性和左心房肌興奮性，從而有效抑制心律失常的發(fā)生；大劑量生地黃既能強(qiáng)心、擴(kuò)張冠脈、增加冠脈血流、抑制心肌損害，發(fā)揮抗心律失常的作用[22]，還能拮抗炙甘草的類糖皮質(zhì)激素副作用，防止腎上腺功能和形態(tài)損害。二者合用，相輔相成，不僅能起到增強(qiáng)穩(wěn)定心律的功效，還能有效減輕藥物毒副反應(yīng)。

5 結(jié)語(yǔ)

從經(jīng)典理論方面分析，炙甘草和生地黃合用，量大力宏、氣血雙補(bǔ)，使心氣充沛、血脈充盈，脈氣得以相續(xù)接以復(fù)脈止悸；從現(xiàn)代藥理角度分析，炙甘草能抑制多種心律失常，生地黃能強(qiáng)心擴(kuò)冠、改善血流，且能拮抗炙甘草的類糖皮質(zhì)激素樣副作用，兩者配合能增強(qiáng)功效、減輕毒性。綜上，炙甘草和生地黃配伍，針對(duì)炙甘草湯的“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”主證共同發(fā)揮主導(dǎo)作用，應(yīng)共為君藥。