孫超凡 謝璇 郭曉媛 蔡倩 王暴魁

紫癜性腎炎是由過敏性紫癜導(dǎo)致的腎臟損害，是一種常見的繼發(fā)性腎病，臨床上除表現(xiàn)蛋白尿、血尿外，部分患者還可出現(xiàn)不同程度的水腫、腎功能不全等。隨著生活環(huán)境及飲食方面等變化，兒童及成人過敏性紫癜性腎炎的發(fā)病機率日趨增高。西醫(yī)主要以對癥治療為主，患者極易出現(xiàn)病情反復(fù)、遷延不愈等情況。中醫(yī)藥經(jīng)過長期的臨床實踐總結(jié)，在控制皮膚紫癜，減少蛋白尿、血尿，保護腎功能等方面療效顯著，具有獨特優(yōu)勢。在治療上，多數(shù)醫(yī)家基于臨床經(jīng)驗，提出本病當“從風(fēng)論治”的思想，并經(jīng)過臨床實踐總結(jié)，使得“風(fēng)邪入腎”這一理論逐步成熟。筆者前期從外風(fēng)傷腎、內(nèi)風(fēng)擾腎、腎病治風(fēng)等方面論述了風(fēng)與腎病的相關(guān)性[1]，在對風(fēng)邪與腎病的認識上已初具雛形。在治療膜性腎病上，自擬扶正祛風(fēng)方已經(jīng)過臨床與實驗驗證，療效確切，說明腎病“從風(fēng)論治”這一治法是有據(jù)可循的[2-6]。而臨床上筆者在對無明顯癥狀而確診為“紫癜性腎炎”患者的治療觀察中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用祛風(fēng)之法，療效亦顯。故試從風(fēng)邪的角度，在中醫(yī)整體觀念的指導(dǎo)下，全面探討無證可辨下紫癜性腎炎的治療方法。

1 中醫(yī)對本病與風(fēng)邪相關(guān)性的認識

1.1 病起于風(fēng)

“風(fēng)為百病之長”，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于風(fēng)邪襲腎的論述，如《素問·水熱穴論篇》：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風(fēng)，內(nèi)不得入于臟腑, 外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為腑腫，本之于腎，名曰風(fēng)水?！睔v代醫(yī)家在對本病的病機認識上往往具有高度的一致性，如明代醫(yī)家陳實功《外科正宗·葡萄疫》：“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣郁于皮膚?！薄队卓平疳槨费裕骸捌咸岩吣瞬徽畾馐谷弧?，均指出外感不正之氣可導(dǎo)致本病發(fā)生，而此不正之氣多可能為風(fēng)邪所致，因《素問》中提出：“風(fēng)氣藏于皮膚之間，變化多端，無孔不入?！贝送猓妒備洝で鍩衢T》認為紫癜風(fēng)“此因風(fēng)濕夾熱邪，客在膝理，營衛(wèi)奎滯，不得宣流，蘊疲皮膚，故令色紫”。明代醫(yī)家王肯堂在《證治準繩·瘍醫(yī)》：“夫紫癜風(fēng)者……此皆風(fēng)濕邪氣客于腠理，氣血相搏，致榮衛(wèi)否澀，風(fēng)冷在肌肉間，故令色紫也。”《景岳全書》曰：“血之妄行，又火者多，然未必盡由于火者也。故于火證之外，則有風(fēng)邪結(jié)于陰分而為便血者?！眹t(yī)大師呂仁和、著名腎病專家王耀獻亦認為紫癜性腎炎起病緣自于“風(fēng)”，將本病命名為“紫癜性腎風(fēng)”，二者共認為風(fēng)邪貫穿疾病始終[7]。

1.2 癥隨風(fēng)性

“風(fēng)邪善行而數(shù)變”，患者起病時常表現(xiàn)為皮疹忽隱忽現(xiàn)、關(guān)節(jié)疼痛游走不定、皮膚瘙癢等癥，具有發(fā)病時作時止，病情變化迅速等特點；“風(fēng)性開泄”，臨床上泡沫尿的出現(xiàn)多為風(fēng)邪侵襲腎絡(luò)，腎失封藏，開闔失司，精微外邪所致；風(fēng)為陽邪，主升主動，久羈于腎，入里化熱而絡(luò)破血溢，發(fā)為血尿；風(fēng)熱相搏，擾動血絡(luò)，破血妄行，血液溢于皮膚發(fā)為肌衄；“傷于風(fēng)者，上先受之”，發(fā)病初期常有咽喉部干癢疼痛、皮膚紫癜等表證、熱證，亦符合“風(fēng)為陽邪，易襲陽位”的致病特點。此外，本病好發(fā)于冬春季節(jié)，而冬春乃氣候交替之機、陽氣生發(fā)之時，冬春季節(jié)多風(fēng)，故發(fā)為此病。根據(jù)發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)，可以看出“風(fēng)邪”與本病密切相關(guān)。

1.3 從風(fēng)論治

在治療上，多數(shù)醫(yī)家倡導(dǎo)從風(fēng)論治，如王耀獻等[7]在論治此病時常分為祛風(fēng)除濕、疏風(fēng)解表、搜風(fēng)通絡(luò)、活血滅風(fēng)等四法；陳以平認為外感風(fēng)邪熱毒可導(dǎo)致本病的發(fā)生，治療上宜祛風(fēng)散邪，偏風(fēng)寒者消風(fēng)散加減，風(fēng)熱者施以金蟬蛻湯[8]。于俊生亦認為風(fēng)邪乃紫癜性腎炎發(fā)病的主因，初期常因外感風(fēng)熱毒邪或接觸致敏原性物質(zhì)誘發(fā)，而過敏因素亦屬于風(fēng)邪致病的范疇，故在發(fā)作期、恢復(fù)期重視風(fēng)藥的應(yīng)用，常應(yīng)用過敏煎以祛風(fēng)抗過敏[9]。江順奎在治療本病上倡導(dǎo)的“御風(fēng)扶正”法亦體現(xiàn)了祛除外風(fēng)的思想[10]。丁櫻在論治此病時，認為急性期多以風(fēng)熱傷絡(luò)為主，患者發(fā)病時常有發(fā)熱、咽痛等外感之候，常施以疏風(fēng)清熱、涼血安絡(luò)之法[11]，均取得了不錯的臨床療效。

2 無證可辨，不離“祛風(fēng)”

基于患者發(fā)病特點與風(fēng)邪致病的相關(guān)性，“從風(fēng)論治”這一治法已得到多數(shù)醫(yī)家的廣泛認可。然部分患者發(fā)病中除蛋白尿、血尿等外無明顯不適，醫(yī)家在面對“無證可辨”的情形下常出現(xiàn)誤診、漏診等失誤。筆者在繼承前人醫(yī)家學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床實踐，認為本病在“無證可辨”的情況下，治病之法仍不離“祛風(fēng)”二字，試將其從病證相參、寡證辨證、微觀辨證等角度，進一步闡明從風(fēng)論治紫癜性腎炎無證、寡證患者的理論根據(jù)與方藥應(yīng)用。

2.1 病證相參，祛風(fēng)扶正

在臨床診療中，辨病與辨證常作為診治疾病的兩種基本思路與方法，二者相輔相成?！氨娌　保词菍膊∫话阋?guī)律的把握，代表了疾病發(fā)展過程中的主要矛盾。而“辨證”是對疾病發(fā)展過程中某一階段的病理狀況進行概括與分析。在對疾病的認識及診治中，往往二者相參。然在臨床實踐中，多數(shù)醫(yī)家往往重視辨證的異同而忽略辨病的重要性，且在紫癜性腎炎的進展過程中，很多患者多有血尿、蛋白尿等實驗室檢查異常情況，在證候上并無特殊表現(xiàn)，?？沙霈F(xiàn)“無證可辨”的情形；亦或患者臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，疾病的證候要素過多時，極易影響醫(yī)者對疾病的整體把握。如在對本病進行辨證的過程中，患者若出現(xiàn)舌脈不符的情況，或受其認知水平、表達能力等影響，使得癥狀的證候群與疾病本質(zhì)呈“不相符狀態(tài)”，辨證常不能體現(xiàn)疾病的本質(zhì)，故臨證中“辨病”的重要性不言而喻。以“辨病”為主導(dǎo)，抓住疾病的主要矛盾，把握治療的基本規(guī)律，彌補“辨證”的不足，做到馭繁就簡。以“辨病”為主，結(jié)合“辨證”，兼而有之，方能取效?！靶爸鶞?，其氣必虛”，風(fēng)邪乘虛而入擾動腎絡(luò)，故臨床上出現(xiàn)蛋白尿、血尿等，本病患者多以“整體虛，局部實”為主要病機特點?？紤]本病的固有特點，究其病因，不離“風(fēng)邪”二字，故治療上以“祛風(fēng)”之法論治此病，辨病論治。同時兼以扶正清熱，以祛邪為主，扶正為輔，治法為祛風(fēng)清熱兼扶正。

筆者臨床上治療本病時多應(yīng)用當歸飲子合過敏煎加減。當歸飲子出自《重訂嚴氏濟生方》，是治療過敏性皮膚病的經(jīng)驗方。方中荊芥、防風(fēng)、白蒺藜等疏風(fēng)散邪以預(yù)防或減少紫癜性腎炎的發(fā)作；四物湯聯(lián)合何首烏滋陰養(yǎng)血以熄風(fēng)。而過敏煎由名醫(yī)祝諶予所創(chuàng)，全方由銀柴胡、防風(fēng)、烏梅、五味子、甘草等具有抗過敏功效的藥物組成，在治療各種過敏性疾病方面具有顯著療效[12]，體現(xiàn)了“辨病論治”“辨病與辨證相結(jié)合”的治療思路[13]。此外，配伍穿山龍、青風(fēng)藤、豨薟草等祛風(fēng)通絡(luò)之品以加強疏風(fēng)之力?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，祛風(fēng)類藥物具有抗炎、抗免疫損傷、改善微循環(huán)、促進腎小球修復(fù)、改善腎功能等作用，對于減輕紫癜性腎炎炎癥和免疫損傷具有重要意義[14-15]?！靶爸鶞悾錃獗靥摗?，疾病發(fā)生的根本原因在于正氣虧虛。《靈樞·師傳》有“脾主為衛(wèi)”“腎主為外”之說，此二臟乃先后天之本，人體的氣血精津、臟腑經(jīng)絡(luò)、四肢百骸皆賴于此才能發(fā)揮正常的生理功能。故在臨證過程中宜從健脾益腎著手，常以黨參、白術(shù)、黃芪、仙鶴草等健脾益氣，六味地黃丸之山萸肉、山藥，加枸杞子以補益肝腎。其中，黃芪經(jīng)藥理研究證實具有顯著改善蛋白尿、水腫等作用，一般初始應(yīng)用時劑量宜大，常50～60 g起步，同時加用知母、仙鶴草等涼藥反佐，以制約其火熱之性[16]。

2.2 寡證辨證，疏風(fēng)清熱

在面對無證可辨的情形下，亦可從“寡證辨證”的角度進行思考。《說文解字》云：“寡，少也，從宀從頒，分賦也，故為少。”寡證，是患者沒有或者少有不適的主訴或體征，從傳統(tǒng)中醫(yī)四診合參的角度很難獲取患者完整的病情信息來辨證。在診療過程中，過敏性紫癜性腎炎患者往往起病時僅有蛋白尿、血尿等實驗室檢查異常，無明顯的癥狀或體征，很難根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)進行辨證，即為“寡證”。而同一種疾病的發(fā)生發(fā)展過程往往有其獨特規(guī)律，故對于癥狀不明顯的過敏性紫癜性腎炎患者，可以通過“以有測無、以多測少”的原則進行辨證施治[17]。針對本病，多通過疾病發(fā)展到一定階段時出現(xiàn)的癥狀來推測“寡證”時期的證候，如患者常在上呼吸道感染后出現(xiàn)血尿、蛋白尿增加等情況，使得病情加重或反復(fù)。而上呼吸道感染常表現(xiàn)為咽喉干癢疼痛、扁桃體腫大、咽后壁充血等風(fēng)熱侵襲之候，故推測此種疾病存在“風(fēng)熱”之候，在治療尚未出現(xiàn)咽喉部干癢疼痛等風(fēng)熱之證，也要注意清熱祛風(fēng)。此外，任繼學(xué)教授在慢性腎風(fēng)時的基礎(chǔ)上提出了“喉腎相關(guān)”理論[18]，認為腎風(fēng)初起，毒邪最易循咽喉而入，故在診療中，尤注意望其咽喉以辨證施治。

“喉應(yīng)天氣乃肺之系也”，咽喉為肺衛(wèi)之門戶，故外風(fēng)侵襲每多犯于肺，現(xiàn)于咽?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈，……其直者從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，挾舌本。”喉乃少陰腎經(jīng)所主，肺腎相合，經(jīng)脈相通，故風(fēng)邪從咽喉循經(jīng)直抵入腎，使得腎失封藏而見蛋白尿。同時，風(fēng)邪久羈于腎，入里化熱，邪熱耗傷腎陰，陰虛相火妄動，咽喉失于濡養(yǎng)且虛火上灼，《靈樞·經(jīng)脈》曰：“是主腎所生病者……咽腫上氣，隘干及痛。”故在臨證中必察咽喉，若患者出現(xiàn)咽部干癢不適，伴上呼吸道感染、扁桃體腫大，咽后壁及兩側(cè)紅腫、增生等風(fēng)熱之候時，除應(yīng)用青果、玉蝴蝶、板藍根等清熱利咽之品外，常配伍金銀花、連翹、牛蒡子等以疏風(fēng)散熱。

2.3 微觀辨證，臟腑論治

微觀辨證是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，運用現(xiàn)代影像學(xué)檢查、實驗室檢查、病理組織檢查等技術(shù)，從器官、細胞、分子水平等進行更深層次的辨證，為臨床診療疾病提供更多的辨證思路。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展，腎活檢病理檢查已成為腎臟病診斷的“金標準”。基于“天人相應(yīng)”整體觀的指導(dǎo)下，各個醫(yī)家運用比類取象法、司外揣內(nèi)法等對微觀辨證提出了新的看法，如陳以平[19]將免疫介導(dǎo)的腎臟細胞增殖、間質(zhì)炎細胞浸潤、細胞性新月體形成等病理改變辨證為外邪擾絡(luò)，治當以祛風(fēng)化濕、清熱解毒。眾多醫(yī)家認為，系膜細胞增生、內(nèi)皮細胞增生等具有“生長”的屬性，屬“陽”。其來勢急、變化快等特點與“風(fēng)邪”善行而數(shù)變的致病特點相似[20]。

筆者在總結(jié)臨床診療經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，基于腎臟組織結(jié)構(gòu)，生理功能及病理狀態(tài)的相似性，結(jié)合中醫(yī)哲學(xué)思想，比類取象，從微觀辨證的角度，提出了對腎臟病微觀結(jié)構(gòu)及病因病機的個人認識[21]。一方面，從腎臟結(jié)構(gòu)的微觀辨證來看，過敏性紫癜性腎炎的病理表現(xiàn)一般是以IgA沉積為主的系膜增生性腎小球腎炎，其病理改變以系膜病變?yōu)橹鳎梢娔I小球局灶性、節(jié)段性或彌漫性系膜增生，電鏡亦可見系膜細胞增生，基質(zhì)增加?！端貑枴ゐ粽撈费浴案沃魃碇钅ぁ保弧端貑枴ち?jié)臟象論篇》云“肝者，罷極之本，其充在筋”，而系膜細胞中大量的肌動蛋白與肌球蛋白有類似平滑肌的收縮與舒張功能，故能通過其收縮、舒張功能來改變腎小球毛細血管的濾過面積和壓力通透性。而系膜這種聯(lián)結(jié)、舒縮的功能與筋、膜類似，故有關(guān)系膜細胞的疾病可從“肝”來論治。“肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢，內(nèi)風(fēng)時起”。肝木失榮，內(nèi)風(fēng)時起。同時，肝為風(fēng)木之臟，經(jīng)云“風(fēng)氣通于肝”，故祛風(fēng)之法，當從“肝”來論治。故論治此病時，在運用當歸飲子的基礎(chǔ)上常配伍防風(fēng)、川芎、羌活、柴胡等疏肝散風(fēng)之品。大量研究表明，應(yīng)用祛風(fēng)之品能減少腎組織系膜區(qū)IgA沉積，減輕系膜細胞及系膜基質(zhì)增生，從而減少尿蛋白，保護腎功能[22]；另一方面，從腎臟病因病機及臨床表現(xiàn)來看，部分患者多表現(xiàn)為咽喉紅腫熱痛，皮膚發(fā)熱、發(fā)斑等營血分證，起病較急，病情變化迅速。葉天士云：“肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營?！薄端貑枴の迮K生成篇》云：“諸血者，皆屬于心?！薄端貑枴ゐ粽撈吩啤靶闹魃碇}?！贝祟惒±頎顟B(tài)與“火” “血脈”相關(guān)，與心相應(yīng)，故在治療時亦可采用清心、涼血之品，如生地、丹皮、梔子等以涼血散血。

3 結(jié)語

“風(fēng)者，百病之始也”，風(fēng)邪與紫癜性腎炎的發(fā)病具有密切關(guān)系，多數(shù)醫(yī)家據(jù)此提出了“從風(fēng)論治”的經(jīng)驗思考。然在臨床中患者易出現(xiàn)“無證可辨”的情況，給臨床診療帶來了挑戰(zhàn)。本文在中醫(yī)整體觀的指導(dǎo)下，從辨病與辨證相參、寡證辨證、微觀辨證等方面闡述了紫癜性腎炎無證、寡證患者“從風(fēng)論治”的理論依據(jù)與治則治法，充分發(fā)揮中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)診療的優(yōu)勢，彌補了本病臨床中無證、寡證患者診療上的缺陷，為本病論治提供了一種嶄新的思路。