黃小燕 丁玲麗 陸艷

李果烈系南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師?，F(xiàn)已從事臨床工作70年，中西匯通，知常達變，對于眩暈的診治有獨到見解。李果烈認為眩暈病機核心在于氣血陰陽失衡，腦失通用，當(dāng)靈活運用“通法”以恢復(fù)臟腑及腦竅氣血陰陽平衡為要。筆者有幸得其教誨，現(xiàn)將李果烈運用“通法”治療眩暈經(jīng)驗總結(jié)如下，以饗同道。

1 通法釋義

“通”在《說文解字》中釋為“達也”[1]。“通”即通達、暢通之意?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌ば母雇础费裕骸暗ㄖ?，各有不同……若必以下泄為通，則妄矣。”[2]通法有廣狹之分，所謂狹義通法即指祛瘀、通二便；廣義通法則泛指可以祛除外邪，調(diào)暢臟腑氣血陰陽的治療方法，活血化瘀、消痰化滯、熄風(fēng)活絡(luò)等為通法，調(diào)和氣血、補虛助運等亦屬于通法。人體陰陽平衡以“通”為基要，通法既能補充“化源”之物，又能通暢“運行”之路，祛邪氣，疏津液，調(diào)經(jīng)絡(luò)氣血，使臟腑恢復(fù)“陰平陽秘”之態(tài)，人體氣血周流不息[3-4]。

李果烈認為腦屬奇恒之腑、輕靈之臟，通過氣血、津液、經(jīng)脈、孔竅等與各臟腑密切關(guān)聯(lián)，既有管腔縱橫交錯之態(tài)，又具貯藏精氣的功能。腦由精髓匯集而成，髓由精化，精得先天及后天補養(yǎng)方能充盛，故腦髓之充盈與五勝六腑密切相關(guān)。五臟精氣充盈，各司其職，協(xié)調(diào)配合，“化源”之物不斷充養(yǎng)，“運行”之路通暢無礙，腦方能秉其輕靈之性，主宰人體生命活動。若氣血陰陽失調(diào)，痰瘀風(fēng)火等夾雜而生，腦則失于通用，引發(fā)眩暈。是以，腦通則致用，不通則失用。基于眩暈紛繁多變的病機特點，治療不應(yīng)拘泥于傳統(tǒng)臟腑辨治體系，而當(dāng)契于中醫(yī)整體觀以“通法”多臟腑、多角度探討論治本病。以“通”為核心，通調(diào)臟腑，通暢經(jīng)脈，通養(yǎng)氣血，以清竅得通，氣血陰陽順接相通為要。

2 李果烈認為腦竅不通是眩暈發(fā)病的關(guān)鍵

李果烈認為“通”是保持腦竅陰平陽秘，維持正常運轉(zhuǎn)的前提，腦竅“不通”則是眩暈發(fā)病的關(guān)鍵。腦為精神意識思維活動之樞紐，眩暈病位在腦，與肝脾腎密切相關(guān)，若臟腑功能失于通調(diào)，水液疏布障礙，氣血生化及運行受阻，腦失通用，則眩暈發(fā)作。肝陽亢盛擾清竅之通，腦主感覺運動失常；痰濕阻滯導(dǎo)致清陽不通，九竅閉塞，腦輕靈之性受擾，無以統(tǒng)領(lǐng)肢體運動；腎虧瘀阻導(dǎo)致腦絡(luò)通運不調(diào)，腦主精神意識失用；氣血虧虛致腦脈失于通養(yǎng)，中樞失養(yǎng)，生機不復(fù)旺盛。

2.1 肝陽亢盛，清竅失于宣通

肝陽亢盛，上沖至腦，其亢逆之性使清空受擾，清竅失于宣通，眩暈發(fā)作。此時病機特點在于肝陽亢盛導(dǎo)致清竅伸展不通，影響腦主感覺運動之用，辨證屬肝陽亢盛證。高血壓是眩暈肝陽上亢證的危險因素之一[5]，臨床上此證機患者常伴血壓升高。目為肝之外竅，與腦相通，肝陽亢盛于腦，患者眩暈多伴頭目脹痛、面目潮紅。腦主元神，令百節(jié)能動，陽亢日久可化火生風(fēng)，擾亂清竅，腦無以管控精神意識及感覺運動，則眩暈程度加劇，易急易躁，或可見動搖不定、行走不穩(wěn)等動風(fēng)之象；火擾心神，則失眠多夢，口干舌燥，易生口瘡。

2.2 痰濕阻滯，清陽失于通達

痰性黏膩，濕性重濁，二者易悶閉腦竅，使清陽受遏不通，引發(fā)眩暈。此時病機特點在于痰濕阻滯導(dǎo)致清陽失于通達，辨證屬痰濕阻滯證。痰濕秉重濁之性，俾腦輕靈之性受擾，致九竅閉塞，患者自覺憋悶脹痛明顯。清陽受痰濕蒙遏不得通達，表現(xiàn)為頭重昏蒙、步履謇澀；痰濕粘著無以消導(dǎo)，阻于腦竅則視物旋轉(zhuǎn)，積于胸則常感憋悶，滯于胃則覺飽脹，聚于舌可見白膩之苔，且日久有化熱、化瘀之趨。

2.3 腎虧瘀阻，腦絡(luò)失于通運

《醫(yī)林改錯》曰：“元氣既虛……必停留而為瘀?！蹦I為元氣之根、先天之本，腎氣不足則血運失調(diào)導(dǎo)致血滯失通，瘀阻腦絡(luò)；腎主藏精，精能生髓，若腎虧髓減無以充腦，髓海失于充匯，則影響腦之意識思維活動。且腦為輕靈之臟，痰濕阻滯日久影響氣血運行，日久即有“化瘀”“入絡(luò)”之勢。瘀血既為病理產(chǎn)物，又為致病因素，與風(fēng)、痰、虛等它因相合致臨床癥狀復(fù)雜多變。此時病機特點在于腎虧瘀阻導(dǎo)致腦絡(luò)失于通運，辨證屬腎虛血瘀證。瘀滯則日趨深入，氣血無以運，脈絡(luò)無以通，不通則痛，眩暈同時多伴針刺樣頭痛；腦乃意識思維活動之樞，髓海空虛，腦失所養(yǎng)則思維遲鈍，健忘癡呆；《醫(yī)林改錯》中言：“兩耳通腦?！蹦X絡(luò)失于通運，累及于耳竅則致耳鳴、耳聾；累及于鼻竅則嗅覺不靈；脈絡(luò)瘀滯不通面色則失榮晦暗；舌下絡(luò)脈瘀滯，舌質(zhì)紫黯，可見瘀斑、瘀點。

2.4 氣血虧虛，腦脈失于通養(yǎng)

腦為元神之府，氣血相互依存流通于脈內(nèi)，“化源”之物充足，氣血調(diào)達，腦髓充滿則能化養(yǎng)五神，發(fā)揮正常生理功能。病程日久、體邁多病、勞倦過度者，氣血日漸消耗，無以通養(yǎng)腦脈，發(fā)為眩暈；土松木搖，氣血虧虛衍生內(nèi)風(fēng)，擾亂清陽，亦可導(dǎo)致眩暈發(fā)作。病機要點在于氣血虧虛而致腦脈流通不足，血濡養(yǎng)不能，腦脈失于通養(yǎng)，辨證屬氣血虧虛證?！夺t(yī)學(xué)真?zhèn)鳌分醒裕骸罢{(diào)氣以行血，調(diào)血以和氣，通也。”久病患者正氣不復(fù)，氣血虧耗，眩暈多反復(fù)難愈。對于此類患者應(yīng)益氣以促氣流通暢，養(yǎng)血以促脈道得養(yǎng)，通過調(diào)養(yǎng)氣血，使血脈充盈，氣血運行調(diào)達，精髓充溢，恢復(fù)腦之生機。審求氣血虧虛、土松木搖之因關(guān)鍵在于脾腎二臟。脾虛中氣虧乏，患者眩暈纏綿不得緩解，聲低懶言，神情淡漠；后天之源無以濟，心脈虧虛，心神失養(yǎng)，臨床可伴見心悸胸悶、寐寤失常；久病累及于腎，脾腎兩虛，見腎陰、腎陽不足，亦或陰陽兩虛之證；腦失所養(yǎng)，九竅通利不行，氣血陰陽失衡，影響津液輸布，見尿少、水腫等水運失通之象。

3 李果烈在眩暈的治療中辨證應(yīng)用通法特色

對于眩暈的論治，各家見解莫衷一是?！兜は姆āゎ^眩》提出“無痰不作?！?，以治痰為主，兼用它藥。《景岳全書》則強調(diào)“無虛不能作?！保灾翁摓橹?，酌兼其標(biāo)。新安王氏內(nèi)科認為眩暈上實下虛證居多,病機多為肝腎陰虛，水不涵木，風(fēng)陽上擾而兼痰濁、瘀血、火邪，治以滋陰柔肝息風(fēng)之法兼以化痰、祛瘀、清熱[6]。奚肇慶教授認為本病多由風(fēng)、熱、瘀、郁、虛等五種病理因素與痰結(jié)合引起，主張從“痰”論治眩暈[7]。過偉峰教授[8]認為眩暈由多種疾病所引起，病理屬性有虛實之別，共同病機在于陽亢風(fēng)動，主張審證求機、病證結(jié)合。高榮林教授認為五臟病變均可導(dǎo)致眩暈，以肝脾為主，主張通過調(diào)理肝脾治療眩暈[9]。

李果烈認為運用“通法”可根據(jù)眩暈不同病理因素分以施治，又可多法聯(lián)合使用，符合眩暈紛繁復(fù)雜的病機特點，更契合中醫(yī)藥整體治療觀。眩暈初期，肝陽亢盛，清竅受擾不通，治療應(yīng)以潛陽通竅為主；隨著病程推進，陰虛陽亢，氣血流滯不通，血不利則為水，易生濕、化痰、化火、滯瘀，清陽失宣，腦絡(luò)不通，治療以祛濕通陽、化瘀通絡(luò)為宜；病程較久、年老體弱者，氣血虧虛，血脈失榮，陰陽俱損，當(dāng)補虛通腦，酌加補益藥。《素問·至真要大論篇》言：“疏其血氣，令其調(diào)達，而致和平。”本病虛實夾雜，不論補虛抑或是祛邪，使用“通法”的目的終在于促使陰陽調(diào)和，氣血調(diào)暢，恢復(fù)腦竅正常功能。

3.1 潛陽通竅

潛陽通竅法適用于眩暈屬肝陽亢盛證者。證機關(guān)鍵在于肝陽偏亢，陰虛風(fēng)動，風(fēng)火上擾，清竅失于通用。使用“通法”旨在潛其亢陽，宣通清竅，恢復(fù)腦主感覺運動之用。臨床多表現(xiàn)為眩暈隨情增減，遇事易急、易躁、易怒，口舌干燥，頭目脹痛，失眠多夢，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。李老予天麻鉤藤飲加減滋陰潛陽，息風(fēng)通竅。方中天麻、鉤藤、石決明三藥皆入肝經(jīng)，平肝潛陽，息風(fēng)通竅；杜仲、桑寄生、牛膝壯水之主以制陽，梔子、黃芩清降肝火，折上亢之陽；茺蔚、首烏藤、朱茯神活血通絡(luò)、寧心通脈。研究顯示，天麻鉤藤飲不僅能抑制交感神經(jīng)過度激活，調(diào)節(jié)血壓穩(wěn)態(tài)，還能減輕肝陽化風(fēng)動血導(dǎo)致的腦組織損傷及腦水腫，保護神經(jīng)功能[10-11]。

《難經(jīng)》有云：“肝之余氣泄于膽，聚而成精汁?！笨诳嗫诔裘黠@者為肝膽通利失常，李老常配用川楝子、夏枯草等清肝瀉火，使膽汁排泄通利，恢復(fù)肝疏泄之能。心為陽臟而主通明，伴驚擾不寧、心慌煩悶者乃陽氣亢逆擾亂心氣，李老常加龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)之品，使陽能固攝，陰能內(nèi)守，而達通調(diào)之效。腸腑郁熱，大便秘結(jié)難解者，李老常加生大黃、全瓜萎瀉下導(dǎo)滯，使其無所積聚、上下得通，恢復(fù)腸腑通降之性。肺氣郁閉，腸腑不通者，此為上焦塞則致下焦閉，李老常配用桔梗，使上焦開通，下焦復(fù)通，以達“提壺揭蓋”之效。

3.2 祛濕通陽

祛濕通陽法針對于眩暈屬痰濕阻滯證者。證機要點在于痰濕阻滯，清陽受遏，失于升通。使用“通法”意求清化痰濕，通達清陽，復(fù)其輕靈之性，俾主感覺運動功能得以復(fù)用。臨床上表現(xiàn)為眩暈，頭重如蒙如裹，身體重沉，嗜睡困乏，遇陰雨天氣重沉困乏之意尤甚，納谷不馨，苔膩，脈滑。李老以半夏白術(shù)天麻湯加減化痰祛濕，通達清陽。方中半夏、白術(shù)、蒼術(shù)健脾化痰；茯苓、澤瀉通調(diào)水道；黃芪、干姜相合通補陽氣，配六神曲、陳皮等通復(fù)胃氣。藥理學(xué)研究證實，半夏白術(shù)天麻湯可保護血管內(nèi)皮細胞，有效改善腦血流灌注[12]。且天麻中含有的天麻素能減少外周血管阻力，增加血管順應(yīng)性，改善腦循環(huán)[13]。

濕性重濁，易阻滯氣機，氣機不通順更易生濕濁，二者環(huán)環(huán)相扣，互為因果?！端貑枴ぬ庩柮髡撈分性疲骸皞跐裾撸孪仁苤??！卑槟蛏?、下肢浮腫者，為體內(nèi)陰陽失衡，水濕疏布不通而致，酌加桂枝、茯苓、澤瀉等利水消腫，通利水道。李老善用桂枝通腠理內(nèi)外，通機體水道運行?！夺t(yī)宗金鑒》中云：“用桂之辛溫，宣通陽氣，蒸化三焦以行水也。”桂枝既可調(diào)氣機[14],溫脾陽而助水運，又能扶腎陽、助氣化而逐水濕[15]，為通調(diào)水道之良藥。李老指出：“氣順則一身之津液亦隨氣而順”，遇胸悶不舒、嘆息、噯氣頻作者，為氣機不得調(diào)達，常選用百合、香附、枳殼、綠梅花等理氣之品使氣機疏泄，增加通利痰濕之效。臨床伴脘痞納呆、惡心欲吐者，李老常配以少量砂仁、豆蔻仁化濕開胃，恢復(fù)谷物之倉通降之性。

3.3 化瘀通絡(luò)

化瘀通絡(luò)法用于眩暈?zāi)I虧瘀阻證者。證機重在腎虧精損，精血生化失常，氣滯血瘀，腦絡(luò)失于通運。使用“通法”意在補腎化瘀，通利腦絡(luò)，使氣血流通恢復(fù)，腦髓充盈，生息不止。臨床多表現(xiàn)為眩暈、頭痛、健忘、伴耳鳴耳聾，面色晦暗，舌暗，舌苔有瘀斑、瘀點，脈或結(jié)，或代，或澀。李老喜用桃紅四物湯加鹿茸、牛膝、杜仲等補益肝腎藥物以益腎活血，通利腦絡(luò)。方中桃仁、紅花、川芎以辛散之性通調(diào)氣血；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝；熟地黃滋養(yǎng)陰血。遵從“精血同源”之理，以桃紅四物湯養(yǎng)血通絡(luò)配伍補益肝腎藥物使精血生化有源而不竭。藥理學(xué)和實驗驗證表明此方中有效活性成分能調(diào)控核因子κB信號通路和細胞凋亡通路中的關(guān)鍵蛋白，抗炎、抗氧化應(yīng)激以保護血管[16]。

《醫(yī)學(xué)正傳》重指出眩暈為“中風(fēng)之漸”，對于半身不遂、口舌歪斜、言語謇澀等久病入絡(luò)者，李老常選地龍、全蝎、僵蠶等搜風(fēng)通絡(luò)，取蟲類藥走竄之性，使絡(luò)脈疏通，氣血暢流。精髓不充、腦絡(luò)不通、神機失用而致癡呆者，李老常配益智仁、黃精、丹參、三七等藥補腎活血[17]。

3.4 補虛通腦

補虛通腦法用于治療眩暈日久氣血虧虛者。證機之要在于氣血不足，或無以升清，或生風(fēng)內(nèi)擾，致使血脈失于通養(yǎng)?！疤撜?，助之使通”，使用“通法”意在調(diào)養(yǎng)氣血，通調(diào)血脈，恢復(fù)腦之生機。臨床表現(xiàn)為眩暈纏綿不解，勞累后加重，神疲乏力，少氣懶言，面色少華，爪甲不榮，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱。《四圣心源·中氣》提到：“醫(yī)家之藥，首在中氣?！逼⑽妇又薪篂闅庋矗罾嫌绕渲匾暯∑⒁哉{(diào)養(yǎng)全身氣血，善用簡方六君子湯加減健脾益氣，通調(diào)血脈。臨床研究表明六君子湯具有調(diào)節(jié)椎—基底血流灌注的作用[18]。

李老認為，五臟之氣通于五官九竅與腦相關(guān)，氣血充盈，則五臟之氣強健，諸竅通用，腦之生機方復(fù)。伴心悸、健忘、失眠多夢，體虛乏力者為心脾兩虛，選用歸脾湯補養(yǎng)心脾，酌加焦三仙、枳殼等理氣和胃之品促血生化以防滯澀[19]。年老而大便干結(jié)難解者，常選用肉蓯蓉、當(dāng)歸、生地等益氣養(yǎng)陰、補陽養(yǎng)血之品潤通腸道[20]。李老認為眩暈日久多累及于腎，須注意固護先天之本，見五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅苔少，脈細數(shù)等腎陰虛證表現(xiàn)者，以左歸丸補肝腎之陰。隨病程進展，陽氣漸虛，終呈陰陽兩虛之證，兼有四肢不溫，萎靡怕冷者，選用補天大造丸加巴戟天、仙靈脾、肉桂等陰陽雙補。

4 驗案舉隅

4.1 化痰祛濕，通達閉處

患者，男，65歲，主訴：頭暈10余天。就診時患者訴頭暈，頭重如裹，勞作后更甚，乏力，畏寒，汗多，尤以手足偏重，口干欲飲，咽部有異物感，納差。舌質(zhì)紅，苔白膩，邊有齒痕，脈沉小尺弱、節(jié)律時有不正。血壓：158/90 mmHg。查體未見陽性體征。中醫(yī)診斷：眩暈病，證機為痰濕中阻，風(fēng)痰上擾，竅脈失通，屬痰濕阻滯證。治法：燥濕化痰，息風(fēng)通陽。擬予半夏白術(shù)天麻湯加減，處方：法半夏10 g、天麻10 g、生白術(shù)10 g、茯苓后下10 g、鉤藤3 g、菊花6 g、生黃芪30 g、黨參10 g、桂枝6 g、仙靈脾20 g、懷牛膝10 g、厚樸6 g、蘇梗10 g、制香附10 g，7劑，每日1劑，以水煎煮，早晚分服。囑患者監(jiān)測血壓。服用7劑后患者頭暈乏力、頭重如裹等癥狀即已緩解，繼以原方去桂枝、菊花鞏固療效。

按 本例患者痰濕內(nèi)生，隨氣升降，風(fēng)陽夾痰濁上擾導(dǎo)致清陽伸展不通而致眩暈發(fā)作。辨證關(guān)鍵在于痰濕阻滯，導(dǎo)致清陽、津液、氣血不通。風(fēng)痰交結(jié)于喉，患者自覺有“異物感”；清陽受濁痰蒙蔽不通，則頭重如裹；痰濕阻滯于內(nèi)，津液疏布失于通調(diào)，故口干多汗；痰滯氣血運行不通，身陽受遏，機體失于溫通，故無力畏寒；痰濕中阻，胃氣不通，故納食不佳?；仡櫛静±?，乃痰濕導(dǎo)致通用失利，祛其痰濕則清陽得通，咽中異物自消，津液疏布如常，營衛(wèi)自和。故治以“通法”化痰祛濕，宣通上下，通達阻閉之處，方予半夏白術(shù)天麻湯加減。全方以化痰祛濕，通達清陽、津液、氣血為主，契合患者痰濕阻滯，蒙閉不通的病機，故收效明顯。

4.2 補益氣血，通養(yǎng)血脈

患者，男，45歲，主訴：頭暈反復(fù)發(fā)作1年，加重1周?；颊哂?020年5月下蹲起身及左右翻身時眩暈，發(fā)作時自覺天旋地轉(zhuǎn)，行走欠穩(wěn)。近1周上述癥狀加重?？淘\：頭昏，起身、翻身、勞作后加劇，疲憊乏力，食少便溏，大便5～6次/日，量少，伴腹脹腸鳴。舌質(zhì)淡、邊有齒痕，苔白膩，脈細。血壓：98/60 mmHg。超聲提示椎—基底動脈的血流速度減緩。中醫(yī)診斷：眩暈病，辨證為土松木搖，脾虛風(fēng)動，津液失布，腦竅、血脈失于通養(yǎng)。治法：補益氣血、通養(yǎng)血脈。擬予六君子湯化裁，處方：生黃芪15 g、炒白術(shù)12 g、黨參 10 g、茯苓10 g、陳皮6 g、法半夏10 g、砂仁后下4 g、丹參15 g、紅花6 g、懷牛膝10 g、杜仲10 g、炙甘草3 g，10劑，囑其水煎溫服，勿食生冷之品。服至第6劑，患者眩暈既已明顯好轉(zhuǎn)。

按 本案患者本虛標(biāo)實，以本虛為主，辨機核心在于土松木搖，氣血虧虛導(dǎo)致清竅血脈通養(yǎng)失調(diào)，眩暈發(fā)作。《靈樞·口問》云：“上氣不足……目為之眩?！蹦X竅之運轉(zhuǎn)需氣血供養(yǎng)方能維持正常生命活動。氣血不足，勞作活動后更傷氣血、眩暈則呈加重之勢。脾胃乃氣血生化之源，咎氣血虧虛之宿因，脾胃之責(zé)不可避脫。脾土虛乏，無以固木，故木搖風(fēng)動，眩暈不止；土松無以涵守津液，故津液疏布失調(diào)，導(dǎo)致便溏腹瀉。治宜追溯血脈失于通養(yǎng)之源，運用“通法”以六君子湯加減補益氣血，通調(diào)血脈。全方通補兼顧，健脾升清，使氣血生化有源，與患者土松木搖、血脈失養(yǎng)之病機緊密契合。10劑服用之后，續(xù)以六君子湯隨癥加減鞏固療效，半年來眩暈未再發(fā)作。

5 小結(jié)

李果烈深諳中醫(yī)經(jīng)典理論，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，總結(jié)眩暈發(fā)病關(guān)鍵在于臟腑氣血陰陽失衡，氣血通運失調(diào)，腦運不通。治療以通為常，活用“通法”使臟腑陰陽平秘相宜，氣血周流不息。臨床治療用藥靈活，秉通用之機，順臟腑之性，以使機體恢復(fù)正常新陳代謝。對于肝陽亢盛，腦竅不通者，予以天麻鉤藤飲化裁潛陽通竅；對于痰濕阻滯，清陽不通者，予半夏白術(shù)天麻湯祛濕通陽；對于氣血失調(diào)，腎虛血瘀，腦絡(luò)不通者，予桃紅四物湯為基礎(chǔ)方加益腎藥物化瘀通絡(luò)；對于氣血不足，土松木搖，腦失通養(yǎng)者，予六君子湯、歸脾湯、左歸丸等加減補虛通腦。李果烈運用“通法”辨治眩暈經(jīng)驗是長期臨床實踐歸結(jié)所得，契合中醫(yī)整體觀，收獲良好療效，值得臨床學(xué)習(xí)與借鑒。