張 喆 鄒德超

(煙臺海港醫(yī)院 山東 煙臺 264000)

脊髓損傷(SCI)一般資指人體的脊柱受到外部各類因素導致的脊髓損傷，而脊髓區(qū)域是連通大腦與多數(shù)下肢組織的重要通道，其神經(jīng)彌補，因此在損傷后，容易出現(xiàn)一系列的功能障礙[1]。常見的有癱瘓、約括肌功能障礙、神經(jīng)源性膀胱等等，該情況嚴重影響了患者的日常生活與術后康復[2]。而且神經(jīng)源性損傷治療難度大、恢復時間長，導致大多數(shù)患者治療需要極長時間，費用昂貴，據(jù)一項早期研究顯示：SCI的發(fā)病率(歐美)約為0.033%，但是一旦發(fā)病后，二便障礙者超過60%，下肢癱瘓者超過50%，而SCI患者平均治療費用(年)超過25萬人民幣(其中主要為護理費用，二便障礙所致的各類治療與預防感染等)[3-4]。而隨著我國工業(yè)與交通行業(yè)的發(fā)展，外部損傷事件愈發(fā)常見，隨著而來的SCI的發(fā)生率呈現(xiàn)于升高趨勢[5]。如何有效的為SCI患者提供治療成為當下臨床上關注熱點，尤其是SCI后二便障礙[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學一般認為體外刺激方式有助于神經(jīng)組織恢復，而安全的外部刺激，是現(xiàn)代中醫(yī)中藥的治療方式，其包含艾灸、針灸、推拿、按揉等一系列措施，因此在SCI后的二便障礙中，中西醫(yī)結合治療成為目前研究熱門[7-9]。本文基于此對當下該類方案的應用與進展予以綜述，以為后續(xù)研究與臨床實踐提供參考。

1 SCI后二便障礙的西醫(yī)治療

一般來說神經(jīng)源性損傷的治療無法直接通過藥物或手術治療，但是可以對其源頭進行治療，如卒中類手術，通過血管手術，完成卒中組織治療，然后患者在術后緩慢恢復。SCI后二便損傷也是如此，故針對該類患者的治療也就是普通的脊髓損傷治療，常用的治療方案有椎管減壓術、脊柱復位術、椎弓根內(nèi)固定術等，該類措施一般可以通過對脊柱進行修復、復位，以此來改善其對于神經(jīng)的壓迫[10-11]。但是實際評估其的效果難以確認，因為患者是否能夠恢復主要取決于神經(jīng)是否能夠完成恢復。因此實際治療中，在術后還會輔助一些促神經(jīng)恢復類藥物[12]。同時針對二便障礙，一般還會進行間歇性導尿術，這是一種干預措施，其的目的是通過人工訓練使患者恢復膀胱神經(jīng)功能，但是實際應用效果一般。而針對約括肌神經(jīng)源性功能障礙，也有類似的干預措施，但是同樣效果一般[13]。一般換在符合一定指征后，還會進行康復鍛煉，主要的方式就是對患者進行被動肢體鍛煉，其的主要效果即避免患者的肌肉萎縮，刺激神經(jīng)，促進恢復[14]。

2 中西醫(yī)聯(lián)合治療SCI后二便障礙的現(xiàn)狀與進展

脊髓損傷后，膀胱和直腸的功能障礙相類似，表現(xiàn)在逼尿肌和括約肌失代償，出現(xiàn)動力性障礙，也就是導致了二便障礙。在中醫(yī)經(jīng)典《難經(jīng)》云：“督脈者，起于下極，并于脊里，上于風府，入屬于腦”。督脈主一身之陽氣，脊髓損傷氣血阻滯督脈，經(jīng)行不暢，久則經(jīng)絡失養(yǎng)、氣血臟腑功能失調，氣化失司，二便功能障礙。中醫(yī)學對此主張通過外部刺激，如針灸、艾灸等方式促進患者的局部循環(huán)，以滋養(yǎng)相關組織，促成其的恢復，而西醫(yī)學早期主要主張通過藥物等方式促進神經(jīng)的自我恢復[15-16]。而在實際應用中，中醫(yī)學的外部刺激效果逐漸顯露，但是其在單獨應用的時候，也存在表現(xiàn)不佳的問題，因此當下臨床上主要推薦實施中西醫(yī)結合治療[17]。也就是西醫(yī)外科康復訓練+、藥物治療+中醫(yī)刺激、藥物治療。在這其中衍生了多種有效治療方法，筆者現(xiàn)列舉如下：

電針，電針是一種經(jīng)典的中醫(yī)結合西醫(yī)改進治療方式，現(xiàn)代研究認為神經(jīng)電刺激可以促進神經(jīng)營養(yǎng)因子，如NTFs的表達，從而促進神經(jīng)組織的恢復與生長。而電針即是在傳統(tǒng)針灸上進行改造，使其在完成針刺，在得氣后可以釋放與人體本身類似的生物電的微量電流信號，一次來達到刺激針刺區(qū)域以及周邊預期的神經(jīng)組織、循環(huán)、代謝情況。達到促進神經(jīng)組織恢復的目的[18]。對此進行的相應研究，均顯示在一般的西醫(yī)康復訓練、藥物支持上聯(lián)合電針可以顯著提升針對脊髓損傷后二便障礙患者的恢復，可縮短恢復時間，減少二便障礙所致的感染等情況[19]。針對不同的患者一般采取不同的電針方式，針對尿失禁(神經(jīng)源膀胱)患者，則主要是采取電針三陰交、中極穴、關元穴進行刺激。中醫(yī)學認為該類穴位與太陽膀胱經(jīng)有重要關聯(lián)，通過對其進行電針，可以促進經(jīng)絡循環(huán)。而現(xiàn)代醫(yī)學解剖發(fā)現(xiàn)，三陰交、中極穴、關元穴等穴位位于腰骶部位，該區(qū)域的神經(jīng)交感可控制膀胱區(qū)域，主要針對于逼尿肌的松弛情況，而且對于約括肌也有一定的作用，因此電針腰骶部位可以有效促進膀胱肌肉與約括肌的協(xié)調能力，促進周圍神經(jīng)元的恢復，從而改善患者的二便失禁情況。另外一種在臨床上常用的就是電針督脈，中醫(yī)學認為“督脈者、貫脊，屬腎，絡膀胱”，因此督脈對于全身氣血分布循環(huán)具有重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學認為：通過對督脈區(qū)域進行針灸刺激，可以有效促進脊液流動，而通過電針刺激則可強化該效果，同時可以促進區(qū)域組織的循環(huán)代謝，有助于緩解脊髓損傷所致的血腫、水腫情況，因此一般認為對督脈進行電針，可以促進脊髓區(qū)域的自身恢復，從而輔助約括肌與膀胱功能的恢復?，F(xiàn)有的研究顯示：電針督脈治療后脊髓組織內(nèi)的神經(jīng)特異性蛋白質(GAP-43)陽性表達增強[20]。GAP-43是神經(jīng)元特有的一種磷酸化糖蛋白，在成年動物的神經(jīng)元內(nèi)表達量低，而在神經(jīng)元發(fā)育及再生等過程中表達量高，對神經(jīng)元發(fā)生、發(fā)育、軸突形成和軸突再生等均有重要的作用。而當電針督脈與康復訓練同時作用時，患者的恢復情況往往會相對理想，康復訓練可以通過最末端表現(xiàn)也就是約括肌、膀胱進行訓練促進末端的功能恢復，喚醒神經(jīng)，而電針督脈可以通過對脊柱損傷本身區(qū)域作用而改善該區(qū)域的神經(jīng)損傷現(xiàn)狀，兩種方案可以同時生效，而再加上一些中西醫(yī)的神經(jīng)滋養(yǎng)類藥物應用，可以顯著提升患者的恢復可能與恢復速度[21]。而針對此的研究顯示：實施一般西醫(yī)康復治療的患者的二便障礙改善率與改善時間均明顯差于實施一般康復治療+電針督脈聯(lián)合治療的患者[22]。髓腔電針，髓腔電針是一種尚待論證的方式，其最近的研究是被應用于卒中所致的膀胱障礙中，研究結果雖然現(xiàn)實其可以為患者提供一定的治療，但是卒中所致的神經(jīng)損傷與脊髓損傷所致的神經(jīng)損傷存在一定的差異，是否具有效果需要進一步論證。但是通過對髓腔進行電針可以刺激脊髓液的流轉，其可以促進循環(huán)，抑制該區(qū)域的炎性反應是已得到證實，因此通過對髓腔的電針是可以促進脊髓損傷的恢復，因此可以從損傷本身上促進患者的障礙恢復，但是效能尚需驗證。

盆底康復訓練：盆底康復訓練是一種基于西醫(yī)技術、中醫(yī)理論而來的一種特殊的措施，其要求患者排空大小便，采用生物反饋儀，使用石蠟油對探頭表明進行處理，將其置于患者肛門內(nèi)，由相關醫(yī)師引導患者進行縮肛，采集患者的縮肛數(shù)據(jù)，制定訓練計劃，要求患者以采集得的平均值為最低標準，每次用力收縮肛，維持6s后再行放松。通過這種鍛煉方式使得患者逐漸可以控制膀胱逼尿肌與肛門約括肌。因為臨床上的盆底康復訓練被廣泛的應用于一些婦科特殊疾病中，已經(jīng)證實其在二便功能障礙患者的治療中是具有效果的，但是針對SCI所致的患者的治療，目前一般還是采取綜合治療方案。也就是盆底訓練+藥物支持+電針，多數(shù)研究的結果也顯示其擁有理想的效果。

艾灸，艾灸屬于純中醫(yī)治療方式，該方案在臨床上的實施相對較少，不過已經(jīng)可以明確，艾灸可以通過刺激皮膚表層，來達到對神經(jīng)組織的刺激，現(xiàn)有的動物實驗已經(jīng)證實了其對于神經(jīng)源性二便障礙的有效性。但是在臨床應用中，尚有爭論，但是該措施無并發(fā)癥，具有較高的安全性，因此一般綜合治療時，是具有可嘗試性。

藥物，在對SCI的二便障礙的治療中，藥物屬于其中主要治療方式，但是對其的研究分析較少，主要是因為二便障礙治療藥物對于神經(jīng)的影響較小，而神經(jīng)滋養(yǎng)類藥物的生效時間較長，需要極長時間的應用，無論是中藥還是西藥。

3 小結

SCI所致的二便障礙是目前臨床上非常棘手的問題，患者往往需要極長的時間才可恢復，甚至無法恢復，如何有效的為患者提供治療是當下研究的重點。而在多種方案中，中西醫(yī)結合治療為臨床提供了新的思路，同時也促進治療效果，值得深入研究。