張 喆 鄒德超

(煙臺(tái)海港醫(yī)院 山東 煙臺(tái) 264000)

脊髓損傷(SCI)一般資指人體的脊柱受到外部各類因素導(dǎo)致的脊髓損傷，而脊髓區(qū)域是連通大腦與多數(shù)下肢組織的重要通道，其神經(jīng)彌補(bǔ)，因此在損傷后，容易出現(xiàn)一系列的功能障礙[1]。常見的有癱瘓、約括肌功能障礙、神經(jīng)源性膀胱等等，該情況嚴(yán)重影響了患者的日常生活與術(shù)后康復(fù)[2]。而且神經(jīng)源性損傷治療難度大、恢復(fù)時(shí)間長，導(dǎo)致大多數(shù)患者治療需要極長時(shí)間，費(fèi)用昂貴，據(jù)一項(xiàng)早期研究顯示：SCI的發(fā)病率(歐美)約為0.033%，但是一旦發(fā)病后，二便障礙者超過60%，下肢癱瘓者超過50%，而SCI患者平均治療費(fèi)用(年)超過25萬人民幣(其中主要為護(hù)理費(fèi)用，二便障礙所致的各類治療與預(yù)防感染等)[3-4]。而隨著我國工業(yè)與交通行業(yè)的發(fā)展，外部損傷事件愈發(fā)常見，隨著而來的SCI的發(fā)生率呈現(xiàn)于升高趨勢(shì)[5]。如何有效的為SCI患者提供治療成為當(dāng)下臨床上關(guān)注熱點(diǎn)，尤其是SCI后二便障礙[6]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般認(rèn)為體外刺激方式有助于神經(jīng)組織恢復(fù)，而安全的外部刺激，是現(xiàn)代中醫(yī)中藥的治療方式，其包含艾灸、針灸、推拿、按揉等一系列措施，因此在SCI后的二便障礙中，中西醫(yī)結(jié)合治療成為目前研究熱門[7-9]。本文基于此對(duì)當(dāng)下該類方案的應(yīng)用與進(jìn)展予以綜述，以為后續(xù)研究與臨床實(shí)踐提供參考。

1 SCI后二便障礙的西醫(yī)治療

一般來說神經(jīng)源性損傷的治療無法直接通過藥物或手術(shù)治療，但是可以對(duì)其源頭進(jìn)行治療，如卒中類手術(shù)，通過血管手術(shù)，完成卒中組織治療，然后患者在術(shù)后緩慢恢復(fù)。SCI后二便損傷也是如此，故針對(duì)該類患者的治療也就是普通的脊髓損傷治療，常用的治療方案有椎管減壓術(shù)、脊柱復(fù)位術(shù)、椎弓根內(nèi)固定術(shù)等，該類措施一般可以通過對(duì)脊柱進(jìn)行修復(fù)、復(fù)位，以此來改善其對(duì)于神經(jīng)的壓迫[10-11]。但是實(shí)際評(píng)估其的效果難以確認(rèn)，因?yàn)榛颊呤欠衲軌蚧謴?fù)主要取決于神經(jīng)是否能夠完成恢復(fù)。因此實(shí)際治療中，在術(shù)后還會(huì)輔助一些促神經(jīng)恢復(fù)類藥物[12]。同時(shí)針對(duì)二便障礙，一般還會(huì)進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿術(shù)，這是一種干預(yù)措施，其的目的是通過人工訓(xùn)練使患者恢復(fù)膀胱神經(jīng)功能，但是實(shí)際應(yīng)用效果一般。而針對(duì)約括肌神經(jīng)源性功能障礙，也有類似的干預(yù)措施，但是同樣效果一般[13]。一般換在符合一定指征后，還會(huì)進(jìn)行康復(fù)鍛煉，主要的方式就是對(duì)患者進(jìn)行被動(dòng)肢體鍛煉，其的主要效果即避免患者的肌肉萎縮，刺激神經(jīng)，促進(jìn)恢復(fù)[14]。

2 中西醫(yī)聯(lián)合治療SCI后二便障礙的現(xiàn)狀與進(jìn)展

脊髓損傷后，膀胱和直腸的功能障礙相類似，表現(xiàn)在逼尿肌和括約肌失代償，出現(xiàn)動(dòng)力性障礙，也就是導(dǎo)致了二便障礙。在中醫(yī)經(jīng)典《難經(jīng)》云：“督脈者，起于下極，并于脊里，上于風(fēng)府，入屬于腦”。督脈主一身之陽氣，脊髓損傷氣血阻滯督脈，經(jīng)行不暢，久則經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)、氣血臟腑功能失調(diào)，氣化失司，二便功能障礙。中醫(yī)學(xué)對(duì)此主張通過外部刺激，如針灸、艾灸等方式促進(jìn)患者的局部循環(huán)，以滋養(yǎng)相關(guān)組織，促成其的恢復(fù)，而西醫(yī)學(xué)早期主要主張通過藥物等方式促進(jìn)神經(jīng)的自我恢復(fù)[15-16]。而在實(shí)際應(yīng)用中，中醫(yī)學(xué)的外部刺激效果逐漸顯露，但是其在單獨(dú)應(yīng)用的時(shí)候，也存在表現(xiàn)不佳的問題，因此當(dāng)下臨床上主要推薦實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合治療[17]。也就是西醫(yī)外科康復(fù)訓(xùn)練+、藥物治療+中醫(yī)刺激、藥物治療。在這其中衍生了多種有效治療方法，筆者現(xiàn)列舉如下：

電針，電針是一種經(jīng)典的中醫(yī)結(jié)合西醫(yī)改進(jìn)治療方式，現(xiàn)代研究認(rèn)為神經(jīng)電刺激可以促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子，如NTFs的表達(dá)，從而促進(jìn)神經(jīng)組織的恢復(fù)與生長。而電針即是在傳統(tǒng)針灸上進(jìn)行改造，使其在完成針刺，在得氣后可以釋放與人體本身類似的生物電的微量電流信號(hào)，一次來達(dá)到刺激針刺區(qū)域以及周邊預(yù)期的神經(jīng)組織、循環(huán)、代謝情況。達(dá)到促進(jìn)神經(jīng)組織恢復(fù)的目的[18]。對(duì)此進(jìn)行的相應(yīng)研究，均顯示在一般的西醫(yī)康復(fù)訓(xùn)練、藥物支持上聯(lián)合電針可以顯著提升針對(duì)脊髓損傷后二便障礙患者的恢復(fù)，可縮短恢復(fù)時(shí)間，減少二便障礙所致的感染等情況[19]。針對(duì)不同的患者一般采取不同的電針方式，針對(duì)尿失禁(神經(jīng)源膀胱)患者，則主要是采取電針三陰交、中極穴、關(guān)元穴進(jìn)行刺激。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該類穴位與太陽膀胱經(jīng)有重要關(guān)聯(lián)，通過對(duì)其進(jìn)行電針，可以促進(jìn)經(jīng)絡(luò)循環(huán)。而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖發(fā)現(xiàn)，三陰交、中極穴、關(guān)元穴等穴位位于腰骶部位，該區(qū)域的神經(jīng)交感可控制膀胱區(qū)域，主要針對(duì)于逼尿肌的松弛情況，而且對(duì)于約括肌也有一定的作用，因此電針腰骶部位可以有效促進(jìn)膀胱肌肉與約括肌的協(xié)調(diào)能力，促進(jìn)周圍神經(jīng)元的恢復(fù)，從而改善患者的二便失禁情況。另外一種在臨床上常用的就是電針督脈，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“督脈者、貫脊，屬腎，絡(luò)膀胱”，因此督脈對(duì)于全身氣血分布循環(huán)具有重要意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為：通過對(duì)督脈區(qū)域進(jìn)行針灸刺激，可以有效促進(jìn)脊液流動(dòng)，而通過電針刺激則可強(qiáng)化該效果，同時(shí)可以促進(jìn)區(qū)域組織的循環(huán)代謝，有助于緩解脊髓損傷所致的血腫、水腫情況，因此一般認(rèn)為對(duì)督脈進(jìn)行電針，可以促進(jìn)脊髓區(qū)域的自身恢復(fù)，從而輔助約括肌與膀胱功能的恢復(fù)。現(xiàn)有的研究顯示：電針督脈治療后脊髓組織內(nèi)的神經(jīng)特異性蛋白質(zhì)(GAP-43)陽性表達(dá)增強(qiáng)[20]。GAP-43是神經(jīng)元特有的一種磷酸化糖蛋白，在成年動(dòng)物的神經(jīng)元內(nèi)表達(dá)量低，而在神經(jīng)元發(fā)育及再生等過程中表達(dá)量高，對(duì)神經(jīng)元發(fā)生、發(fā)育、軸突形成和軸突再生等均有重要的作用。而當(dāng)電針督脈與康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)作用時(shí)，患者的恢復(fù)情況往往會(huì)相對(duì)理想，康復(fù)訓(xùn)練可以通過最末端表現(xiàn)也就是約括肌、膀胱進(jìn)行訓(xùn)練促進(jìn)末端的功能恢復(fù)，喚醒神經(jīng)，而電針督脈可以通過對(duì)脊柱損傷本身區(qū)域作用而改善該區(qū)域的神經(jīng)損傷現(xiàn)狀，兩種方案可以同時(shí)生效，而再加上一些中西醫(yī)的神經(jīng)滋養(yǎng)類藥物應(yīng)用，可以顯著提升患者的恢復(fù)可能與恢復(fù)速度[21]。而針對(duì)此的研究顯示：實(shí)施一般西醫(yī)康復(fù)治療的患者的二便障礙改善率與改善時(shí)間均明顯差于實(shí)施一般康復(fù)治療+電針督脈聯(lián)合治療的患者[22]。髓腔電針，髓腔電針是一種尚待論證的方式，其最近的研究是被應(yīng)用于卒中所致的膀胱障礙中，研究結(jié)果雖然現(xiàn)實(shí)其可以為患者提供一定的治療，但是卒中所致的神經(jīng)損傷與脊髓損傷所致的神經(jīng)損傷存在一定的差異，是否具有效果需要進(jìn)一步論證。但是通過對(duì)髓腔進(jìn)行電針可以刺激脊髓液的流轉(zhuǎn)，其可以促進(jìn)循環(huán)，抑制該區(qū)域的炎性反應(yīng)是已得到證實(shí)，因此通過對(duì)髓腔的電針是可以促進(jìn)脊髓損傷的恢復(fù)，因此可以從損傷本身上促進(jìn)患者的障礙恢復(fù)，但是效能尚需驗(yàn)證。

盆底康復(fù)訓(xùn)練：盆底康復(fù)訓(xùn)練是一種基于西醫(yī)技術(shù)、中醫(yī)理論而來的一種特殊的措施，其要求患者排空大小便，采用生物反饋儀，使用石蠟油對(duì)探頭表明進(jìn)行處理，將其置于患者肛門內(nèi)，由相關(guān)醫(yī)師引導(dǎo)患者進(jìn)行縮肛，采集患者的縮肛?cái)?shù)據(jù)，制定訓(xùn)練計(jì)劃，要求患者以采集得的平均值為最低標(biāo)準(zhǔn)，每次用力收縮肛，維持6s后再行放松。通過這種鍛煉方式使得患者逐漸可以控制膀胱逼尿肌與肛門約括肌。因?yàn)榕R床上的盆底康復(fù)訓(xùn)練被廣泛的應(yīng)用于一些婦科特殊疾病中，已經(jīng)證實(shí)其在二便功能障礙患者的治療中是具有效果的，但是針對(duì)SCI所致的患者的治療，目前一般還是采取綜合治療方案。也就是盆底訓(xùn)練+藥物支持+電針，多數(shù)研究的結(jié)果也顯示其擁有理想的效果。

艾灸，艾灸屬于純中醫(yī)治療方式，該方案在臨床上的實(shí)施相對(duì)較少，不過已經(jīng)可以明確，艾灸可以通過刺激皮膚表層，來達(dá)到對(duì)神經(jīng)組織的刺激，現(xiàn)有的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)了其對(duì)于神經(jīng)源性二便障礙的有效性。但是在臨床應(yīng)用中，尚有爭論，但是該措施無并發(fā)癥，具有較高的安全性，因此一般綜合治療時(shí)，是具有可嘗試性。

藥物，在對(duì)SCI的二便障礙的治療中，藥物屬于其中主要治療方式，但是對(duì)其的研究分析較少，主要是因?yàn)槎阏系K治療藥物對(duì)于神經(jīng)的影響較小，而神經(jīng)滋養(yǎng)類藥物的生效時(shí)間較長，需要極長時(shí)間的應(yīng)用，無論是中藥還是西藥。

3 小結(jié)

SCI所致的二便障礙是目前臨床上非常棘手的問題，患者往往需要極長的時(shí)間才可恢復(fù)，甚至無法恢復(fù)，如何有效的為患者提供治療是當(dāng)下研究的重點(diǎn)。而在多種方案中，中西醫(yī)結(jié)合治療為臨床提供了新的思路，同時(shí)也促進(jìn)治療效果，值得深入研究。