丁 瑤 蔡如意

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院(南京市婦幼保健院)/兒外兒內(nèi)科 江蘇 南京 210000)

小兒腸造口術(shù)是搶救絞窄性腸梗阻、腸壞死合并休克、嚴(yán)重脫水導(dǎo)致酸中毒以及腹腔廣泛感染等危重急腹癥的常見手術(shù)方式[1]。方法為將回腸放在腹壁，做成暫時性人工肛門，其目的是解除腸梗阻、挽救生命，盡早恢復(fù)腸道暢通和血液供應(yīng)，或使糞便暫時不進(jìn)入遠(yuǎn)端，使病變手術(shù)處腸管無污染，減少感染機(jī)會[2]。該類患兒手術(shù)后病情穩(wěn)定時即可回家休養(yǎng)3-6個月后返回醫(yī)院行造口閉合術(shù)。而因為在造瘺術(shù)中切除部分腸道組織，關(guān)瘺術(shù)后如何保證患兒營養(yǎng)，促進(jìn)腸道功能良好恢復(fù)成為了新的難題，我院收治1 例回腸造口還納術(shù)的患兒，術(shù)后采用家庭參與式護(hù)理聯(lián)合小兒推拿手法，促進(jìn)回腸還納術(shù)后腸道功能恢復(fù)，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，孕25+3周，出生體重940g，雙胎妊娠，生理產(chǎn)娩出，生后5d因“胎糞性腹膜炎、胎糞性腸梗阻、小腸壞死性穿孔、腸發(fā)育不良”于我院行“小腸造口術(shù)+腹腔沖洗引流術(shù)”，手術(shù)順利，好轉(zhuǎn)出院，2022年6月因造口腸管脫出來院就診，于我院行“回腸造口復(fù)位術(shù)+闌尾切除術(shù)”，術(shù)中切除壞死腸管并重新造口，手術(shù)順利，好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)患兒要求為求造瘺口回納來院就診，2022年09月06日門診擬以“回腸造口狀態(tài)，胎糞性腸梗阻術(shù)后”收治我院。入院查體：T：36.9℃，HR:101次/分，RR：32次/分，SPO2:95%,BP:84/54mmHg，體重5Kg，面色紅潤，神志清醒，精神可，腹平軟，無胃腸型，腹壁右側(cè)造瘺袋在位，造瘺口色紅潤，造瘺口可見黃色大便排出，造瘺口周圍皮膚約3cm*3cm破損，未見明顯滲血滲液，腹壁無壓痛及反跳痛，未觸及明顯包塊，腸鳴音正常，次日予行消化道造影顯示結(jié)腸未見明顯狹窄征象?；純河?022年09月09日于全麻下行“腸粘連松解術(shù)+小腸切除術(shù)+回腸造口還納術(shù)”，術(shù)中見腹腔內(nèi)少許淡血漿樣滲液，腹腔造瘺口周圍腸袢間有纖維性粘連，近端腸管直徑約2cm，T造瘺遠(yuǎn)端腸管直徑約1.2cm，局部粘連明顯，血運(yùn)良好，手術(shù)順利，安返病房，回室查體：T：36.6℃，HR:170次/分，RR：40次/分，SPO2:95%,BP:84/54mmHg，術(shù)后予吸氧、禁食、抗炎、補(bǔ)液胃腸減壓、心電監(jiān)護(hù)、人血白蛋白等支持治療，準(zhǔn)確記錄24小時出入量。患兒腹軟，手術(shù)傷口處紗布覆蓋，腹帶加壓包裹腹部，未見明顯滲血滲液，術(shù)中留置胃管1根在位通暢，內(nèi)置長度25cm，外接負(fù)壓引流盤，引流出黃綠色液體，右側(cè)頸部置入深靜脈置管，穿刺點干燥，無紅腫滲血，置入導(dǎo)管長度約5cm，外露導(dǎo)管長度約10cm，外延2根靜脈通路，在位通暢，患兒壓瘡評分：23分，輕度危險。跌倒評分：19分，高度危險。疼痛評分：3分，輕度不適。麻醉蘇醒評分：5分?；純盒g(shù)后第5天拔除胃管后，開始進(jìn)行小兒推拿手法治療，患兒每日奶量可完成，未見腹脹，嘔吐等異常情況，術(shù)后第12日順利出院。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 患兒入院后采用家庭式護(hù)理模式，責(zé)任護(hù)士在患兒入院時即與患兒家屬溝通,采集患兒病史及家庭背景資料,對患兒及其照顧者的知識層次、價值觀、信仰、文化背景、能力等進(jìn)行全面評估,指導(dǎo)家屬填寫《家屬參與護(hù)理手冊》，和責(zé)任護(hù)士一起，參與和制訂護(hù)理對策，指導(dǎo)家屬對患兒病情變化的觀察，在手術(shù)前后、特殊檢查治療用藥前后、患兒出入院時給予健康教育咨詢和指導(dǎo)，通過PPT、模型及觀看視頻等方式向家屬講解手術(shù)相關(guān)知識，增加家屬手術(shù)信心，減輕家屬緊張焦慮情緒[2-3]。

2.1.2 該患兒曾發(fā)生造口脫垂，造口脫垂是一種嚴(yán)重的造口并發(fā)癥，輕度脫垂腸管 外翻1～2 cm，嚴(yán)重時整個結(jié)腸腸管外翻脫出，如果脫出嚴(yán)重或處理不當(dāng)，腸壁水腫會影響血供，導(dǎo)致急性腸梗阻，嚴(yán)重時將導(dǎo)致造口潰爛或壞死。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)指導(dǎo)家屬，在患兒哭鬧時及時給與安撫，避免因哭鬧引起腹壓增高導(dǎo)致再次發(fā)生造口脫垂[4]。

2.1.2 腸造口患兒糞便由造口排出，改變了正常的排便方式，糞水一旦滲漏到造口周圍皮膚，可能引起糞水性皮炎，該患兒造瘺口周圍皮膚約3cm*3cm破損，指導(dǎo)家屬正確進(jìn)行造口護(hù)理，取下造口袋后，用生理鹽水沖洗，裁剪造口袋，在造口袋中央孔周圍使用防漏膏，粘貼造口袋后用手掌將造口袋底盤捂熱，使造口底盤粘貼更穩(wěn)固，減少糞水刺激[5-6]，避免因皮膚破損導(dǎo)致感染，邀請患兒家屬與護(hù)士一起參與造口護(hù)理，在此過程中也可與家屬一起探討造口相關(guān)知識，答疑咨詢，患兒手術(shù)當(dāng)日造口周圍皮膚破損已好轉(zhuǎn)。

2.1.3 術(shù)前3天遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉40ml清潔灌腸、甲硝唑氯化鈉注射液0.05g保留灌腸，清潔腸道，減少腸道內(nèi)致病菌，以減少手術(shù)感染?？勺尲议L在護(hù)士的監(jiān)督及幫助下嘗試灌腸，增加家屬參與度。

2.1.4 手術(shù)前6小時禁食禁飲，通過靜脈補(bǔ)液防止低血糖，阿托品肌肉注射抑制呼吸道黏膜腺體分泌，由責(zé)任護(hù)士送患兒至手術(shù)室，并與手術(shù)室護(hù)士做好交接。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察

患兒術(shù)后安返病房，與麻醉師做好交接班，查看患兒術(shù)中情況，遵醫(yī)囑給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、禁食、抗炎、補(bǔ)液等營養(yǎng)支持治療，密切監(jiān)測生命體征，每班床邊交接，做好記錄，保持病床清潔干燥，給予患兒家屬術(shù)后健康及安全宣教?；純嚎摁[時予以安撫，可給予患兒非營養(yǎng)性吸吮，避免患兒哭鬧增加腹部及傷口鋒線張力，影響傷口愈合。責(zé)任護(hù)士教會家屬觀察傷口敷料及腹部體征變化，指導(dǎo)家屬正確安置體位，增加護(hù)患交流，了解家屬需求，及時解答家屬詢問的相關(guān)問題。

2.2.2 胃腸減壓

回腸造口術(shù)后可通過胃腸減壓將患兒胃內(nèi)容物進(jìn)行引流,有效緩解胃腸道壓力，減輕腹脹及傷口縫線張力，促進(jìn)傷口愈合，改善胃腸壁血液循環(huán)，促進(jìn)消化功能的恢復(fù)，教會家屬如何觀察患兒胃腸減壓引流液的性狀，并指導(dǎo)家屬觀察排氣、排便及腹部情況。每班定時查看患兒胃管膠布有無松動、沾濕或脫落，胃管外露長度是否一致，定時檢查胃管有無折疊或堵塞,保證管路通暢，每班監(jiān)測患兒血壓，在引流期間可以根據(jù)胃液的性狀判斷患兒癥狀,有異常及時告知醫(yī)生進(jìn)行對癥處理[7]。

2.2.3 深靜脈置管護(hù)理

患兒右側(cè)頸部深靜脈置管，向患兒家屬解釋深靜脈置管的好處、目的以及可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥等。在護(hù)理操作時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每次使用前需抽回血，評估導(dǎo)管是否在位、通暢，如無回血應(yīng)檢查是否無法繼續(xù)使用并及時報告醫(yī)生，檢查敷料有無潮濕、污染、松動、卷曲，如有應(yīng)及時更換。更換貼膜前用紫外線循環(huán)風(fēng)消毒操作見至少30min，更換貼膜時做好消毒，如穿刺點及管壁外有血跡、血痂先徹底清除干凈，密切觀察患兒生命體征，注意有無寒戰(zhàn)高熱等全身感染征象，穿刺處周圍皮膚有無紅腫、疼痛、硬結(jié)、分泌物、皮溫升高、滲血滲液等異常情況，如有應(yīng)及時對癥處理，做好記錄與交班。每班對深靜脈進(jìn)行沖管，每日用導(dǎo)管容積加延長管2倍的肝素鹽水正壓封管防止深靜脈堵管。妥善固定導(dǎo)管，導(dǎo)管連接處使用無菌紗布包裹，防止脫落。

2.2.4 記錄24出入量

在行回腸造口還納術(shù)后，患兒因禁食和腸道部分的液體損失非常明顯，每班密切觀察和記錄靜脈營養(yǎng)量、奶量、嘔吐量、胃腸道減壓引流液量以及尿量，教會家屬哪些是出量，哪些是入量，每班記錄并指導(dǎo)家屬記錄在《家屬參與護(hù)理手冊》中，醫(yī)生根據(jù)患兒24小時出入量，并結(jié)合血液電解質(zhì)和血氣分析結(jié)果，及時觀察患兒的有無脫水情況并調(diào)整輸液量。患兒開奶后應(yīng)及時給予家屬飲食指導(dǎo)，告知家屬嚴(yán)格按照醫(yī)生醫(yī)囑，不可隨意增加奶量。待病情平穩(wěn)后，鼓勵家屬多抱起患兒或每2小時更換一次體位增加腸蠕動。

2.2.5 小兒推拿護(hù)理

小兒推拿又稱小兒按摩，是指運(yùn)用特定手法作用于小兒特定部位，以調(diào)整小兒臟府、氣血、經(jīng)絡(luò)功能，從而達(dá)到防病治病目的的一種外治法[8]。通過按摩一定穴位和部位能夠幫助刺激胃腸，幫助其蠕動，幫助恢復(fù)胃腸道功能。并且小兒推拿作為一種治療和護(hù)理方式，無創(chuàng)傷，無藥物副作用。我科通過查閱文獻(xiàn)資料，由小兒推拿師制定小兒推拿流程，給家屬播放小兒推拿視頻進(jìn)行宣教，取得家屬配合并填寫《小兒推拿家屬知情同意書》后進(jìn)行操作：①補(bǔ)脾經(jīng)：該穴位于拇指螺紋面和拇指橈側(cè)緣，以拇指指腹置于患兒左手穴位上，采用順時針推法，操作100次，再將拇指屈曲，循拇指橈側(cè)直推至指根，操作100次。②補(bǔ)胃經(jīng)：該穴位于第1掌骨橈側(cè)赤白肉際處，以食、中二指夾持患兒左手拇指，以同一手拇指沿赤白肉際處從患兒橈側(cè)腕橫紋推向拇指指根，操作100次。③摩腹：以掌或四指順時針摩腹，以透熱為度，操作5 min。④捏脊：以兩手沿脊柱兩旁，捏起患兒背部皮膚，從骶尾部開始，邊提捏邊向前推進(jìn)，直至枕項部，此為捏脊1遍。操作時力度應(yīng)輕柔，共5遍。⑤揉足三里：該穴位于外膝眼下3寸，脛骨旁1寸。以雙手手指同時按揉兩側(cè)穴位，操作200次[5]?；純和Ｎ改c減壓后，每日上午10：30-11：30于空腹或喂奶2h后，每日1次，每次15-20 min，連續(xù)7天，觀察患兒奶量增加情況、體重增長情況、達(dá)全腸道喂養(yǎng)天數(shù)[9]，由小兒推拿師對患兒家屬進(jìn)行指導(dǎo)，使其了解小兒推拿的步驟、手法、力度，并在小兒推拿師的監(jiān)督指導(dǎo)下進(jìn)行推拿操作。

2.2.6 出院前評估

患兒出院前2日，由小兒推拿護(hù)士對患兒家屬推拿操作能力再次進(jìn)行評估，責(zé)任護(hù)士判斷患兒術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況，掌握家屬對患兒吃奶、腹脹、腹瀉及體重增長等情況的了解程度，使其出院后能更好的進(jìn)行居家護(hù)理。

2.2.7 出院后延續(xù)性護(hù)理

責(zé)任護(hù)士與家屬共同制定家庭護(hù)理計劃，做好家庭環(huán)境準(zhǔn)備?；純撼鲈汉蠼o與延續(xù)健康教育、隨訪，告知家屬小兒外科值班號及微信號，并將家屬拉入回腸造口還納群，指導(dǎo)家屬出院后維持人工喂養(yǎng)，緩慢加量，保持傷口清潔干燥，如有異常及時小兒外科門診復(fù)診。出院后4周內(nèi)由責(zé)任護(hù)理進(jìn)行電話隨訪，詢問家屬有無繼續(xù)進(jìn)行小兒推拿，調(diào)查患兒出院體重增長、吃奶、腹部及排便情況，每3個月對家庭護(hù)理進(jìn)行回訪，如有異常，對相應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行干預(yù)，定期評估。

3 小結(jié)

本例患兒在腸回納術(shù)后行家庭式護(hù)理聯(lián)合合小兒推拿治療，療效顯著開奶后每日奶量可增加10ml，術(shù)第11天已達(dá)全腸道喂養(yǎng)，奶量達(dá)90ml q3h，體重增長至5.3Kg。相較于其他回腸還納術(shù)后患兒，患達(dá)全腸道喂養(yǎng)時間提前7天，體重增長提高2%，術(shù)后腸道功能恢復(fù)速度加快。在護(hù)理過程中，提高個人專業(yè)能力，增加團(tuán)隊凝聚力，提高了患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)患之間合作，增加了家屬對疾病康復(fù)的信心，減少住院時長，減輕家庭負(fù)擔(dān)，提高家屬滿意度，增加社會效應(yīng)，提升醫(yī)院的整體品牌形象，體現(xiàn)職業(yè)價值感。小兒回腸造口還納手術(shù)與成人差別大，在國內(nèi)外相關(guān)案例較少，在護(hù)理過程中缺乏大量參考文獻(xiàn)，患兒之間存在個體差異性，術(shù)后如何更好的促進(jìn)患兒腸道功能恢復(fù)仍需思考。