孫丹芳

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院/兒科 廣東 廣州 510000)

1 臨床資料

1.1 一般資料

此例患兒為男性患兒，7個月，因“食管閉鎖術(shù)后反復(fù)氣促、嗆咳7月，再發(fā)23天”于2021-4-19入院，患者2020年因“食管閉鎖伴有氣管食管瘺”于2020年8月行“胸腔鏡食管氣管造瘺修補術(shù)+食管吻合術(shù)”，出院后患兒經(jīng)胃造口泵奶喂養(yǎng)，反復(fù)氣促、嗆咳，為進(jìn)一步治療前來就診，擬“食管狹窄”收入新生兒外科?；厩闆r：體重：8.2kg，身長：70cm?；純耗壳疤幱阪?zhèn)靜鎮(zhèn)痛下，氣管插管連接呼吸機(jī)輔助通氣(IPPV模式：FiO2 40%,VT 75ml，PEEP 6mmHg,Ti 0.6s,f 30)下，無煩躁不安。查體：T 36.7℃、HR 105bmp、RR 30次/分(機(jī)控)、BP 90/69mmHg，外周血氧飽和度100%。皮膚稍蒼白，右側(cè)頸部見頸內(nèi)靜脈置管。雙側(cè)瞳孔等大等圓，4.5mm，對光反射遲鈍?？谇灰姎夤懿骞?4.5#，插入深度13cm)。右側(cè)胸部可見陳舊性手術(shù)疤痕，雙肺呼吸音粗，右肺呼吸音較左側(cè)稍低，雙肺可聞及散在干啰音，左側(cè)胸腔引流管可引流出。腹平軟，左上腹可見胃造瘺管固定在位，腸鳴音3次/分，CRT<2s。

1.2 臨床診斷

根據(jù)患兒臨床表現(xiàn)，結(jié)合各項檢查結(jié)果，診斷為：1.手術(shù)后食道狹窄 2.食管閉鎖伴有氣管食管瘺(術(shù)后)3.胃造口狀態(tài)4.呼吸衰竭5.重癥肺炎6.肺發(fā)育不全和發(fā)育異常(右肺)7.氣管軟化癥8.支氣管狹窄(右主)。

1.3 鑒別診斷

手術(shù)后食道狹窄引起的氣促應(yīng)與急性肺炎、支氣管哮喘、吸入性肺炎等相關(guān)疾病鑒別，根據(jù)患者手術(shù)史及胸部CT等輔助檢查可協(xié)助診斷。

2 病情觀察及臨床護(hù)理

病情觀察：2021.4.21-5.17：在機(jī)械通氣期間，氣道保持通暢，沒有痰堵，保證通氣效果，根據(jù)患兒實際情況進(jìn)行拔管評估，嘗試撤機(jī)。做好氣道濕化，及時更換濕化水，保證濕化效果。濕化器報警要及時查看，解除報警，確保濕化器能正常運作。注意及時清除呼吸機(jī)管路中的殘留水，避免倒流至氣管，引起感染。根據(jù)氣管導(dǎo)管型號選用合適的密閉式吸痰管，每日更換。集中護(hù)理，采取肺部理療，右側(cè)肺不張加強拍背，減少對患兒的刺激。在保持氣道通暢的前提下，盡量避免頻繁吸痰，只要能保持氣道通暢、維持氧飽和度即可。痰液粘稠使用生理鹽水進(jìn)行氣道沖洗，負(fù)壓維持在100-150mmHg，每次吸痰時間少于15s，吸痰時注意觀察患兒生命體征的變化、咳嗽反應(yīng)、有無喘憋發(fā)作等，評估及記錄吸出痰液的性質(zhì)和量。評估吸痰后效果，包括聽診、觀察患兒反應(yīng)及生命體征。嚴(yán)密監(jiān)測患兒生命體征變化，監(jiān)測血氣分析，根據(jù)血氣結(jié)果協(xié)助醫(yī)生調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，評價吸痰效果。準(zhǔn)確測量患兒體重，以便營養(yǎng)評估和計算營養(yǎng)攝入量?；純洪L期插管上機(jī)，消耗較大，尤其時腹瀉和發(fā)熱時，不僅要計算生理需要量，還要注意丟失量和不顯性失水量，準(zhǔn)確記錄出入量?；純盒g(shù)后或按醫(yī)囑空腹時，應(yīng)及時調(diào)整胃腸外營養(yǎng)量，保證機(jī)體供能。觀察喂養(yǎng)前后有無殘奶和腹脹情況，及時調(diào)整奶量和喂養(yǎng)時間。選擇符合與患兒胃腸道功能的奶粉，在計算配置奶粉比例時應(yīng)準(zhǔn)確，水溫控制在奶粉標(biāo)注的溫度區(qū)間，室溫下放置時間不超過4h，因此應(yīng)合理配置喂養(yǎng)量，避免浪費?；純洪L期通過胃造瘺管喂養(yǎng)，應(yīng)選擇適合患兒消化吸收的喂養(yǎng)方式，如持續(xù)泵奶、間斷推注式喂養(yǎng)等。喂養(yǎng)時應(yīng)提前進(jìn)行肺部理療、翻身拍背、吸痰、更換紙尿褲，防止喂奶過程中或喂奶后氣道護(hù)理或改變體位引起嘔奶和嗆咳，造成攝入不足。

2021.4.21 -5.4：查房時全面溝通患兒病情變化，與醫(yī)生共同制定診療和護(hù)理方案，因特殊情況不能探視，每日電話與家長溝通患兒當(dāng)天病情，使用通俗言語讓家屬理解病情。以家庭為單位，讓家屬多去了解患兒疾病的相關(guān)知識，鼓勵父母參與診療計劃。提供護(hù)患溝通卡，及時記錄和處理家長反饋的問題。提醒家屬可通過手機(jī)端查看患兒的檢查結(jié)果及收費信息，及時讀取護(hù)士發(fā)送的健康教育內(nèi)容。

2021.5.4 -5.11加強護(hù)理：發(fā)生及時采取采取有效措施糾正低血糖，如：發(fā)現(xiàn)低血糖遵醫(yī)囑立即靜脈推注10%葡萄糖2ml/kg，隨即10%葡萄糖持續(xù)靜脈輸注，速度6-8mg/(kg.min)，可根據(jù)血糖變化調(diào)節(jié)速度。測血糖的時機(jī)，除了常規(guī)的餐前血糖之外，最容易發(fā)生低血糖的是夜間，應(yīng)加強夜間血糖的監(jiān)測。積極尋找低血糖的原因，從多角度分析問題，并逐一排查。確保血糖數(shù)值的準(zhǔn)確性：應(yīng)正確使用血糖儀、血糖儀試紙和血糖采集方法。血糖儀應(yīng)按照生產(chǎn)廠家的標(biāo)準(zhǔn)定時檢測、校正和維護(hù)，血糖試紙應(yīng)妥善保存，避免受潮和過期，測血糖的流程和注意事項應(yīng)按照護(hù)理操作規(guī)范進(jìn)行。識別出可能發(fā)生低血糖的藥物，對于急危重癥的患兒，準(zhǔn)確測量體重，并嚴(yán)格按照體重計算藥量，避免因藥物原因?qū)е碌脱?。處于生長發(fā)育較快年齡段的患兒，長期在重癥監(jiān)護(hù)室治療，應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)評估和熱卡的調(diào)整，以滿足機(jī)體代謝和生長發(fā)育的需求。影響血糖的因素包括：患者因素和操作者因素兩類?；颊咭蛩兀杭t細(xì)胞壓積異常、采血部位水腫、某些藥物的干預(yù)、進(jìn)食時間、血壓過低等。操作者因素：采集部位的消毒、血樣的質(zhì)量。病情觀察：生命體征、精神反應(yīng)、哭聲、肌張力、原始反射、心率、呼吸等，了解低血糖癥臨床表現(xiàn)包括：面色蒼白、多汗、體溫不升、震顫、淡漠、心動過速、口齒不清等?；純洪L期插管上機(jī)，近期腹瀉伴發(fā)熱，應(yīng)及時調(diào)整喂養(yǎng)方式和喂養(yǎng)奶量。治療期間應(yīng)密切檢測血糖變化，以便評價治療效果，可每小時檢測1次微量血糖，如癥狀消失，血糖正常12-24小時，可逐漸停止輸注葡萄糖，繼續(xù)喂養(yǎng)?；純旱脱瞧陂g應(yīng)注意躁動不安引起墜床和和外傷，加護(hù)床欄，適當(dāng)給予保護(hù)性約束，以保證患兒安全。病情觀察：嚴(yán)密觀察體溫、心率、呼吸、血壓的變化，同時注意觀察患兒的神志、瞳孔、末梢循環(huán)、皮膚彈性、尿量的變化，準(zhǔn)確大便的顏色、性質(zhì)、量，以及記錄24h出入量，警惕脫水征。選擇符合與患兒胃腸道功能的奶粉，嚴(yán)格執(zhí)行配奶室的使用規(guī)范，調(diào)配合適的水溫，按照奶粉說明的比例調(diào)配。室溫下放置時間不超過4h，合理配置奶量，避免浪費。患兒長期通過胃造瘺管喂養(yǎng)，應(yīng)選擇適合患兒消化吸收的喂養(yǎng)方式，如持續(xù)泵奶、間斷推注式喂養(yǎng)等。患兒長期停留胃支架管，并通過胃造瘺管喂養(yǎng)，注意喂養(yǎng)時應(yīng)保持清潔操作，配置好的奶液、注射器及喂養(yǎng)管4h更換一次。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，物品專人專用，防止交叉感染。使用抗生素期間由于腸道菌群失調(diào)也會造成腹瀉，應(yīng)熟悉抗生素的使用規(guī)范和療程。腹瀉嚴(yán)重者可適當(dāng)使用止瀉類藥物，防止電解質(zhì)紊亂和失禁性皮炎。皮膚護(hù)理：患兒出現(xiàn)失禁性皮炎期間應(yīng)加強皮膚護(hù)理，每次便后應(yīng)及時清除肛周皮膚周圍的污物，可用潔膚液噴灑周圍皮膚輕輕拭去，不得用濕紙巾反復(fù)擦拭，清潔后要使用造口粉和液體敷料外涂，順序“粉-膜-粉-膜”撲造口粉不宜過厚，液體敷料噴灑待干后再次撲粉，防止結(jié)塊影響隔離修復(fù)效果。未破損的皮膚也可使用氧化鋅軟膏外涂予以保護(hù)。

3 結(jié)果

目前呼吸機(jī)輔助通氣下呼吸尚平穩(wěn)，但患兒氣管軟化明顯，且存在右肺發(fā)育不良、右主支氣管狹窄情況。與家長溝通，擬5-21行氣管成形術(shù)、食管修補術(shù)、氣管外支架固定術(shù)+氣管懸吊術(shù)。目前治療上繼續(xù)予當(dāng)前呼吸機(jī)輔助通氣，定期監(jiān)測感染患兒感染指標(biāo)，注意呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥可能?；純焊篂a已緩解，失禁性皮炎得到改善。低血糖反應(yīng)經(jīng)過密切監(jiān)測血糖、積極尋找原因，不斷調(diào)整干預(yù)方案后已得到控制，持續(xù)監(jiān)測未發(fā)生低血糖，疾病治療及護(hù)理后好轉(zhuǎn)出院。

4 討論

低血糖是指患兒體內(nèi)葡萄糖進(jìn)入血漿速率更低于被利用的速率，因此可引起低血糖的發(fā)生，與葡萄糖合成障礙、利用增加有一定的關(guān)聯(lián)，也可能是由于兩者同時存在引起[3]。嬰幼兒低血糖發(fā)生主要與遺傳代謝病、內(nèi)源性高胰島素血癥等有關(guān)。嬰幼兒低血糖征象常缺乏特異性，主要表現(xiàn)為顫動、易激惹、喂養(yǎng)困難、嗜睡、發(fā)紺、呼吸急促及低體溫等癥狀，而這些癥狀在其他疾病，包括敗血癥、腦室出血等多種疾病中也較為常見，因此需及時確定疾病類型，并采取治療護(hù)理措施。臨床上發(fā)現(xiàn)，低血糖可在患兒疾病治療時反復(fù)發(fā)作。本例患兒在第一次低血糖發(fā)生后多見腹瀉癥狀，因此臨床考慮主要是由于丟失過多引起低血糖發(fā)作，因此臨床加強了對患兒的低血糖護(hù)理干預(yù)措施。而在此后，患兒低血糖仍舊反復(fù)發(fā)作，對此，密切監(jiān)測血糖，低血糖時給予10%GS靜推，調(diào)整奶量，先后用5%GS和10%GS開奶，在10%GS靜脈維持下血糖可得到控制。同時從內(nèi)分泌系統(tǒng)入手排除了相關(guān)疾病，聽取在新生兒外科和內(nèi)分泌科的會診意見后，保持24h總奶量不變的條件下，改為45ml/h持續(xù)泵奶，同時積極治療腹瀉，患兒低血糖癥狀得到控制。提示在發(fā)現(xiàn)低血糖遵醫(yī)囑立即靜脈推注10%葡萄糖2ml/kg，隨即10%葡萄糖持續(xù)靜脈輸注，速度6-8mg/(kg.min)，可根據(jù)血糖變化調(diào)節(jié)滴速。

可見，需加強對患兒的臨床護(hù)理干預(yù)以穩(wěn)定患兒血糖水平，積極預(yù)防多種并發(fā)癥發(fā)生[4-5]。在患兒的低血糖護(hù)理中，應(yīng)正確使用血糖儀等對患兒的血糖水平進(jìn)行檢驗，按照相關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行，以保證血糖數(shù)值檢驗的準(zhǔn)確性，方便臨床觀察患兒疾病嚴(yán)重程度[6-7]。在患兒疾病治療期間，應(yīng)注意觀察可能到導(dǎo)致患兒低血糖發(fā)生的藥物，對于危重患兒應(yīng)準(zhǔn)確測量體重，并嚴(yán)格按照體重計算藥物使用的劑量[8]。另外，在患兒護(hù)理中，因積極尋找原因，完善低血糖相關(guān)輔助檢查，方便臨床治療及護(hù)理。處于生長發(fā)育較快年齡段的患兒，長期在重癥監(jiān)護(hù)室治療，應(yīng)定期進(jìn)行營養(yǎng)評估和熱卡的調(diào)整，以滿足生長發(fā)育的需求[9]。另外，還應(yīng)注意對患兒治療期間的其他并發(fā)癥護(hù)理干預(yù)，包括皮膚護(hù)理、胃腸功能、靜脈通道等護(hù)理干預(yù)措施，積極預(yù)防其他治療并發(fā)癥[10]。

綜上，加強患兒的護(hù)理干預(yù)能夠明顯改善血糖水平，預(yù)防治療期間其他并發(fā)癥發(fā)生，有利于患兒身體康復(fù)。