王雙 蓋州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 （遼寧 營口 1152000）

內(nèi)容提要：目的：分析宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用價值。方法：選擇2019年1月～2020年1月本院剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者共70例，采用數(shù)字表隨機(jī)分為2組，每組35例，對照組患者給予宮腔鏡手術(shù)治療，觀察組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。比較兩組手術(shù)出血量、手術(shù)操作時間、術(shù)后住院情況、治療前后患者生活質(zhì)量、治愈率和并發(fā)癥情況。結(jié)果：觀察組手術(shù)出血量、術(shù)后住院低于對照組，手術(shù)操作時間長于對照組，P<0.05，其中，觀察組手術(shù)出血量、手術(shù)操作時間、術(shù)后住院情況分別是（76.21±1.21）mL、（76.21±1.21）min、（5.19±1.51）d，治療后兩組生活質(zhì)量均改善，觀察組生活質(zhì)量顯著高于對照組，P<0.05。其中，治療前觀察組生活質(zhì)量為（66.13±2.91）分，治療后為（90.56±3.21）分；觀察組治愈率94.29%高于對照組的74.29%，P<0.05；兩組治療過程并發(fā)癥情況未見明顯差異，P>0.05。結(jié)論：宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療效果確切，可更好提高治愈率，且并發(fā)癥少，微創(chuàng)性更高，雖然手術(shù)時間稍微延長，但更有助于患者生存質(zhì)量改善，對于患者術(shù)后康復(fù)有利。

剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠是指妊娠種植在剖宮產(chǎn)后子宮切口的疤痕內(nèi)，妊娠完全在宮腔外，被子宮肌層和纖維瘢痕組織包圍，是一種特殊類型的異位妊娠[1]。剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠是剖宮產(chǎn)常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來，由于剖宮產(chǎn)增多，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者數(shù)量也有所增加，一旦發(fā)病會造成大量陰道出血和子宮破裂等，嚴(yán)重的要摘除子宮才能挽救生命，對患者生命安全危害很大[1]。目前治療重點已從藥物治療轉(zhuǎn)向手術(shù)治療，手術(shù)治療主要包括經(jīng)陰道治療、經(jīng)腹治療和宮腔鏡電切術(shù)。本研究分析了宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療中的應(yīng)用價值，報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2019年1月～2020年1月剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者共70例，數(shù)字表隨機(jī)分2組，每組35例。其中，對照組年齡22～42歲，平均（33.13±3.72）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1次12例，2次23例，停經(jīng)時間50～77d，平均（65.24±7.12）d。觀察組年齡21～41歲，平均（33.47±3.68）歲，剖宮產(chǎn)次數(shù)1次11例，2次24例，停經(jīng)時間50～75d，平均（65.12±7.79）d。兩組統(tǒng)計學(xué)比較顯示P>0.05。本研究經(jīng)倫理批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組患者給予宮腔鏡手術(shù)治療，術(shù)中協(xié)助患者排空膀胱并做截石位。宮腔鏡檢查子宮情況，宮腔鏡下實施手術(shù)。

觀察組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)。首先行腹腔鏡子宮動脈結(jié)扎術(shù)。腹腔鏡子宮動脈閉塞術(shù)：選擇圓形韌帶、盆腔漏斗韌帶和盆壁組成的三角形區(qū)域切斷腹膜，沿盆腔漏斗韌帶方向切斷腹膜橋。切口長度為3cm。髂外動脈和髂外靜脈向下和向外分離，向上可見髂總動脈分叉，向內(nèi)和向下可見輸尿管。輸尿管橫穿髂總動脈和髂內(nèi)動脈，解剖髂內(nèi)動脈前支，顯示子宮動脈（子宮動脈通常是髂內(nèi)動脈前干的第一支），解剖游離子宮動脈，顯示子宮動脈與宮頸傾斜。子宮動脈形態(tài)曲折，可見搏動，輸尿管從其下方穿過，要求游離子宮動脈長度達(dá)到2cm以上，腹腔鏡直視下雙極電凝或競爭性刀封閉子宮動脈，電凝帶寬度達(dá)1.0cm。雙側(cè)子宮動脈阻斷后，子宮顏色變紫，質(zhì)地變軟，即“休克子宮”。解剖電凝阻斷子宮動脈時，應(yīng)避免損傷盆壁和輸尿管大血管。然后在宮腔鏡下刮宮，取出妊娠組織。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組手術(shù)出血量、手術(shù)操作時間、術(shù)后住院情況、治療前后患者生活質(zhì)量、治愈率和并發(fā)癥情況。

生活質(zhì)量評分總分100分，分?jǐn)?shù)越高生活質(zhì)量越高。治療效果評估標(biāo)準(zhǔn)如下：各項臨床指標(biāo)歸轉(zhuǎn)，手術(shù)順利完成，無術(shù)后并發(fā)癥為治愈；反之則視為無效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

在SPSS22.0軟件中，計數(shù)樣本實施χ2統(tǒng)計，計量樣本取t檢驗，P<0.05表示差異有意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)出血量、手術(shù)操作時間、術(shù)后住院情況比較

觀察組手術(shù)出血量、術(shù)后住院低于對照組，手術(shù)操作時間長于對照組，P<0.05，其中，觀察組手術(shù)出血量、手術(shù)操作時間、術(shù)后住院情況分別為（76.21±1.21）mL、（76.21±1.21）min、（5.19±1.51）d，對照組手術(shù)出血量、手術(shù)操作時間、術(shù)后住院情況分別為（102.56±2.91）mL、（69.56±2.91）min、（7.25±2.18）d。

2.2 治療前后生活質(zhì)量比較

治療前兩組患者生活質(zhì)量比較，P>0.05，治療后兩組生活質(zhì)量均改善，觀察組生活質(zhì)量顯著高于對照組，P<0.05。其中，治療前觀察組生活質(zhì)量為（66.13±2.91）分，治療后為（90.56±3.21）分。治療前對照組生活質(zhì)量為（66.21±2.78）分，治療后為（85.56±3.67）分。

2.3 治愈率比較

觀察組治愈率94.29%（33例）高于對照組74.29%（26例），P<0.05。

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

兩組治療過程并發(fā)癥情況未見明顯差異，P>0.05。對照組有1例出現(xiàn)下腹痛，觀察組有2例出現(xiàn)下腹痛，經(jīng)治療后緩解。

3.討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠是臨床少見的異位妊娠之一。近年來隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，剖宮產(chǎn)率呈明顯上升趨勢，但其發(fā)病機(jī)制至今尚不清楚。同時，臨床表現(xiàn)早發(fā)不明顯，難以辨別，如不及時有效治療，可能會出現(xiàn)大出血或子宮破裂等并發(fā)癥。在嚴(yán)重的情況下，患者將失去生育能力[2]。子宮瘢痕妊娠在婦產(chǎn)科疾病中的兇險程度比較高，很有可能導(dǎo)致患者死亡，因此，在確診之后，需要積極的展開治療。

目前治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床方法多種多樣，其中宮腔鏡和腹腔鏡是近年來最受患者青睞的微創(chuàng)手術(shù)。宮腔鏡手術(shù)主要適用于內(nèi)源性條件，可以最大限度地保持子宮的完整性。詳細(xì)觀察妊娠囊及周圍組織的實際情況，使用環(huán)形電極及時止血，可減少大出血，避免子宮內(nèi)膜再次損傷。腹腔鏡手術(shù)主要用于治療妊娠向外生長，能徹底去除病灶和子宮瘢痕，加強(qiáng)子宮下段縫合。宮腹腔鏡聯(lián)合檢查的意義是指在單次麻醉條件下宮腔鏡和腹腔鏡聯(lián)合檢查。此手術(shù)方法一般適用于宮內(nèi)異物和子宮附件病變同時存在的患者。宮腔鏡是一種宮內(nèi)檢查和治療的內(nèi)窺鏡，完全沒有痛苦[3,4]。腹腔鏡、止血鉗、持針器、刀片、線剪、拉鉤、組織剪是臨床手術(shù)中最常用的手術(shù)器械，不同種類器械臨床應(yīng)用效果亦不相同，通過離斷、縫合、拉取、分離等多種方式幫助手術(shù)順利完成，其中可以覆蓋幾乎所有的普通外科疾病，包括胰腺手術(shù)和肝臟手術(shù)。在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠手術(shù)中，宮腔鏡下刮宮，手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間縮短，術(shù)中、術(shù)后出血明顯減少，手術(shù)安全性提高，平均住院時間明顯縮短，術(shù)后血HCG迅速下降，對卵巢功能影響較小，患者恢復(fù)良好，臨床效果滿意。因此，筆者認(rèn)為該方法為剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床治療提供了一種新的選擇。而掌握剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率，重視剖宮產(chǎn)切口縫合技術(shù)是預(yù)防剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的關(guān)鍵[5,6]。

據(jù)研究，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠發(fā)生是由于內(nèi)在、外部因素共同導(dǎo)致，其中外部因素則與術(shù)者縫合子宮切口手術(shù)技巧存在一定相關(guān)性，由于婦產(chǎn)科醫(yī)師尤其是基層醫(yī)師對該病的認(rèn)知程度不高，因誤診與漏診導(dǎo)致的大出血、子宮破裂甚至危及患者生命的情況時有發(fā)生。內(nèi)部因素多為創(chuàng)傷性癥狀。此類情況多為手術(shù)造成內(nèi)膜基底層、子宮肌層損傷，連續(xù)性中斷，而形成憩室樣改變，胚胎易在此部位種植，并向子宮肌層生長。關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診治，目前仍需持續(xù)提高研究力度，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的手術(shù)治療方式包括：開腹手術(shù)、陰式手術(shù)、宮腹腔鏡手術(shù)等，對于未發(fā)生子宮破裂或者大出血的病例究竟選擇哪種治療方式要依據(jù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者的實際情況，尤其是患者超聲下子宮瘢痕處厚度而具體制定，施行個性化治療。經(jīng)臨床研究，妊娠剖宮產(chǎn)損傷發(fā)生期間，患者剖宮產(chǎn)損傷部位的子宮對稱肌層厚度相對較薄。單純選擇腹腔鏡手術(shù)僅將病灶切除并修補(bǔ)，因憩室形成或縫合不嚴(yán)，無法及時修復(fù)既往損傷的憩室，因此，當(dāng)進(jìn)行二次宮腔鏡時對重復(fù)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠構(gòu)成潛在風(fēng)險。因此，為達(dá)到治療、預(yù)防剖宮產(chǎn)創(chuàng)面妊娠的效果期間，經(jīng)初步探討，對剖宮產(chǎn)創(chuàng)面妊娠患者進(jìn)行腹腔鏡子宮創(chuàng)面切除修復(fù)，同時進(jìn)行宮腔鏡監(jiān)測。術(shù)中切口邊緣仔細(xì)修整，將子宮肌層和子宮內(nèi)膜層全層縫合，不留縫隙，同時需要在宮腔鏡下仔細(xì)檢查縫合部位，確?？p合緊密。經(jīng)研究表明，縫合部位缺血和縫合線吸收緩慢可能導(dǎo)致憩室。因此，包括子宮內(nèi)膜層在內(nèi)的子宮切口全層縫合，能夠有效減少瘢痕憩室的形成以及剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的發(fā)生率。根據(jù)本研究結(jié)果，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠推測為內(nèi)外共同因素所致。因此，提高婦產(chǎn)科醫(yī)生對剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的認(rèn)識，提高術(shù)者的縫合技術(shù)，對預(yù)防剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠具有重要意義。

臨床研究表明，剖宮產(chǎn)可能會破壞子宮內(nèi)膜的基底層，并形成與宮腔相通的小裂隙或竇道。在第二次懷孕期間，受精卵被植入或靠近這個裂隙，嚴(yán)重的情況下會侵入子宮肌層。目前剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠主要以手術(shù)治療為主，內(nèi)鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點。因此，它在婦產(chǎn)科疾病的診斷和治療中得到了越來越廣泛的應(yīng)用[7,8]。

本研究的結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)出血量、術(shù)后住院情況低于對照組，手術(shù)操作時間長于對照組，治療后患者生活質(zhì)量高于對照組，治愈率高于對照組，P<0.05。兩組治療過程并發(fā)癥情況未見明顯差異，P>0.05。主要是因為宮腔鏡下可直觀、清晰地顯示子宮下段妊娠組織。在腹腔鏡監(jiān)視下，醫(yī)護(hù)人員在直視下手術(shù)，一旦發(fā)現(xiàn)子宮破裂或大出血，即可及時發(fā)現(xiàn)并處理[9,10]。如果顯微鏡下難以完成病灶，可以及時中轉(zhuǎn)開腹。臨床研究表明，腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠效果良好，術(shù)中出血少，手術(shù)時間短，住院時間短，與本研究結(jié)果一致。子宮腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠可以在影像學(xué)引導(dǎo)下精準(zhǔn)的對病灶進(jìn)行手術(shù)操作，有效減少了手術(shù)損傷，避免對健康組織造成過多的傷害，可以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。而傳統(tǒng)的手術(shù)治療下，不僅創(chuàng)傷較大，而且恢復(fù)緩慢，給患者帶來了痛苦，故應(yīng)用子宮腹腔鏡治療的患者，其生活質(zhì)量也比較高[11,12]。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的治療效果確切，可提高治愈率，且并發(fā)癥少，微創(chuàng)性更高，雖然手術(shù)時間稍微延長，但更有助于患者生存質(zhì)量改善。本次臨床研究具備一定參考價值，但相關(guān)數(shù)值情況會受限于研究樣本、及研究時間等多種因素對其研究結(jié)果造成一定干擾現(xiàn)象，如對比數(shù)據(jù)較少，使其研究結(jié)果極易受到干擾，造成數(shù)據(jù)結(jié)果不穩(wěn)定，為此，需要將臨床相關(guān)研究規(guī)模進(jìn)行擴(kuò)大，使其樣本、統(tǒng)計時間不斷進(jìn)行延伸，如此，能夠提高研究項目的客觀性，為科學(xué)研究提供有力支持。