高嘉瑋，余永鑫，阮詩瑋

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

濕為六氣之一，是自然產(chǎn)物，是生命化生者，蘊(yùn)含著濕潤、遲緩、黏滑、重濁、趨下等性質(zhì)[1]。濕氣太過或不及就會(huì)轉(zhuǎn)化為淫氣，即濕邪。若正氣不足，濕邪侵襲，人即患濕病，從而表現(xiàn)出多種多樣的濕證。在濕的概念、病證、治法、方藥上，歷代醫(yī)家均對其有較詳細(xì)的論述。然濕邪成病涉及范圍廣泛，時(shí)醫(yī)多管窺蠡測而不識(shí)濕病全貌。阮詩瑋教授躬耕杏林40年，觀察到閩地病家患濕者十有八九，遂總結(jié)阮教授數(shù)十年臨證經(jīng)驗(yàn)，闡發(fā)濕病內(nèi)涵及證治如下，以饗同道。

1 濕的概念溯源

據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)記載，中醫(yī)對“濕”的認(rèn)識(shí)最早見于《五十二病方·嬰兒索痙》，其曰：“索痙者，如產(chǎn)時(shí)居濕地久”[2]，即嬰兒發(fā)痙病的原因是由母親生產(chǎn)時(shí)久居濕地導(dǎo)致，故最早濕的概念是濕邪，屬外濕，是病因概念。濕的概念在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中得以擴(kuò)展：①補(bǔ)充濕邪致病癥狀的多樣性，如《素問·至真要大論》言：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，《素問·痹論》言：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，《素問·生氣通天論》言：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長”，闡明痙病、項(xiàng)僵、痹證、頭重、筋脈馳軟等均屬于濕；②首發(fā)內(nèi)濕概念并將其歸于脾臟，《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《靈樞·九針論》曰：“脾惡濕”，《素問·五常政大論》曰：“其令濕，其臟脾”，言及內(nèi)濕由脾而生，濕為脾所主；③補(bǔ)充濕邪致病特點(diǎn)，《素問·太陰陽明論》道：“傷于濕者，下先受之”，《靈樞·百病始生》道：“夫百病之始生也，皆生于風(fēng)雨寒暑，清濕喜怒……清濕則傷下”，《素問·刺志論》道：“濕居下也”，首論濕邪傷人，其病趨下；④賦濕以時(shí)令、方位，《素問·異法方宜論》謂：“中央者，其地平以濕，天地所以生萬物也眾”，《素問·太陰陽明論》謂：“脾者土也，治中央，常以四時(shí)長四藏，各十八日寄治，不得獨(dú)主于時(shí)”，濕歸于土，位居中央，由脾所統(tǒng)，主治四季末的十八日，又《素問·藏氣法時(shí)論》謂：“脾主長夏”，故有長夏主濕論。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于濕的病因、病機(jī)論述相當(dāng)完備，若論治法方藥當(dāng)詳于仲景，《金匱要略》專列“痙濕暍脈證并治”一篇，詳細(xì)論述了濕病證治，列方有麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯、桂枝附子湯等，至今仍為臨床習(xí)用。至宋金元時(shí)期，濕病論述則成百家爭鳴之勢，金元四大家自成一派，濕病證治各有特點(diǎn)，劉完素在《素問玄機(jī)原病式》專列濕類論述，其主張“六氣皆從火化”，認(rèn)為濕郁日久可成火化。張子和《儒門事親》亦列濕門、濕形等論，提到“風(fēng)寒暑濕之氣，入于皮膚之間而未深，欲速去之，莫如汗法”，主張以攻邪法去在上、在表之濕。朱丹溪雖以滋陰聞名，而觀《丹溪心法》各病治法亦多見濕，其對濕證所列治法方藥，如上中下通用痛風(fēng)方、疝氣湯等。脾胃之病，濕證最多，李東垣《脾胃論》則有“長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論”“陽明病濕勝自汗論”“濕熱成痿肺金受邪論”的豐富論述。至明清時(shí)期，濕證論述最為詳盡，葉天士、薛生白、吳鞠通、王孟英等醫(yī)家將濕邪致病提到了又一嶄新高度，創(chuàng)立三仁湯、五加減正氣散、連樸飲、甘露消毒丹等治濕名方不可勝數(shù)。

綜上，中醫(yī)關(guān)于濕的研究自先秦兩漢持續(xù)至今，經(jīng)歷代醫(yī)家完善補(bǔ)充，濕病的論治已形成一個(gè)較為完備的體系。

2 濕氣新論

2.1 陰陽交際，濕氣乃成

2.1.1 四時(shí)生外濕 天有四時(shí)，四時(shí)主四氣，春夏秋冬，其氣溫?zé)釠龊?，寒熱交際，陰陽氤氳，濕氣乃成，此即《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“氣生形”之意。初春時(shí)淫雨霏霏，長夏時(shí)暴雨常作，因初春時(shí)寒氣已盡，陽氣升發(fā)，長夏時(shí)暑熱至極，陰氣漸起，天地間陰陽二氣相互交感，雨水則下，外濕則生。故“長夏主濕論”尚且片面，濕生于四時(shí)陰陽轉(zhuǎn)換之際，而旺于長夏、初春之時(shí)，不獨(dú)為長夏所主。民間常言“春困”“夏乏”也由濕氣作祟，因濕性重濁，感于人則身重乏力。四時(shí)雖均可生濕，但濕氣不盛，不成六淫，若濕氣較盛，化生濕邪則傷人致病。外濕傷人主要有3種途徑，第一種是由口鼻侵入人體，先入上焦，再逐次侵及中焦、下焦；第二種是由肌表侵入，依次傳至經(jīng)絡(luò)、臟腑；第三種是直中，最常見的是直中脾胃[3-4]。外濕傷人，僅在上焦、肌表者，多以祛風(fēng)勝濕法治之，蓋風(fēng)藥多辛，辛可發(fā)散，濕邪在表未入里者，尚可借風(fēng)藥之力而散濕于外，若外濕入里，則宗內(nèi)濕證治，如滲濕、燥濕、利水等，概法溫化。

2.1.2 脾傷生內(nèi)濕 《素問·至真要大論》言：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先論述脾臟主濕，陳無擇《三因極一病證方論》亦言：“夫濕者，在天為雨，在地為土，在人臟為脾，故濕喜歸脾，脾虛喜中濕?！逼⑴K主濕首因脾為水液代謝的中心環(huán)節(jié)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》概括其過程為：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱?！逼⑽痪又薪?，受胃之精氣而上歸于肺，肺為華蓋，主宣發(fā)肅降，肺氣宣發(fā)則頭面五官諸竅得水精濡養(yǎng)，肺氣肅降則水液濕濁由三焦水道轉(zhuǎn)輸至膀胱，整個(gè)過程由腎的氣化功能所主，若脾氣虧虛，無力散精，水濕停滯中焦，內(nèi)濕則生。脾臟主濕二因脾主斡旋氣機(jī)，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)運(yùn)動(dòng)，陽氣主升浮，陰氣主沉降，陰陽二氣升降浮沉全賴脾之斡旋，若脾失其用，陽氣不升，陰氣不降，陰陽二氣滯于中焦，聚則成形，散則化氣，陰陽交聚故而生濕成形。概言之，脾傷則生內(nèi)濕，或因氣虛水精不布，或由氣滯陰陽交聚，脾氣健則濕有去路，脾氣虛則濕困中焦，故歷代醫(yī)家從脾論治水濕的基本思路為補(bǔ)脾、理氣二端。

2.2 濕性黏膩，易成合邪，傷陽損陰

濕生于寒熱交替、陰陽轉(zhuǎn)換之時(shí)，故濕雖陰邪，其本性平，然六淫之邪常相兼為病，受熱則病濕熱，感寒則病寒濕，遇風(fēng)則病風(fēng)濕，傷暑則病暑濕。病濕熱、風(fēng)濕、暑濕者屬陽，易損人陰液；病寒濕者屬陰，易傷人陽氣。故傷陽損陰者，多不在濕，而在濕與風(fēng)、寒、暑、熱等邪氣相合后，合邪的陰陽本質(zhì)發(fā)生偏頗，進(jìn)而出現(xiàn)傷陽損陰之病證。風(fēng)濕損陰者，以痹證為例，見身體羸瘦，足腫而膚熱，或見日脯發(fā)潮熱，以桂枝芍藥知母湯祛風(fēng)除濕，兼以益陰[5]。暑濕損陰者，困阻中焦則見壯熱煩渴、汗多溺短，以白虎加蒼術(shù)湯清熱生津，祛暑除濕；彌漫三焦則見身熱口干、惡心欲嘔，下利清水以三石湯清熱利濕，養(yǎng)陰保液；傷氣損陰者則見身熱自汗、心煩口渴、神疲乏力、四肢倦怠，以李東垣清暑益氣湯清暑化濕，益氣養(yǎng)陰[6]。濕熱傷陰者，臨證最為多見，多成陰虛濕熱之復(fù)雜證候，房玉濤等[7]總結(jié)陰虛濕熱證常用名方有：主治因陰虛水熱互結(jié)而病渴嘔惡、心煩不得眠之豬苓湯；主治因濕熱傷津而發(fā)疳渴、口瘡之甘露飲；主治因水虧陰涸、陽火有余，而成小便癃閉之化陰煎。

“濕為陰邪，易傷陽氣”，《溫?zé)嵴摗费裕骸皾駝賱t陽微”，然在濕病治法上，葉天士提出：“通陽不在溫，而在利小便”，濕邪為病，實(shí)在困阻陽氣，而非戕傷陽氣，陽為濕困，導(dǎo)濕足矣，而非用溫陽之法。國醫(yī)大師劉尚義總結(jié)治濕八法為：疏表化濕、芳香化濕、燥濕法(包括苦溫燥濕法和苦寒燥濕法)、健脾利濕、淡滲利濕、溫陽利濕、清熱利濕、祛風(fēng)勝濕[8]。治濕之法，詳盡如此，若囿于“濕為陰邪”，而忽視其他淫氣的陰陽屬性，則祛風(fēng)勝濕、芳香化濕、苦寒燥濕、清熱利濕等治法便當(dāng)列為禁忌。病風(fēng)濕者，以祛風(fēng)勝濕為正治，故有麻杏薏甘湯證；病暑濕者，以芳化暑濕為正治，故有新加香薷飲證；病濕熱者，以苦寒燥濕、清熱利濕法為正治，故有王氏連樸飲、甘露消毒丹等證。國醫(yī)大師李士懋曾提出：“濕乃津液停蓄而來，蓋邪水盛一分，則真水少一分。此猶水澆地，水外溢則為邪水，邪水不歸正途，則致田禾缺水，而真水缺少矣。”[9]濕雖陰邪，但性黏膩，易成合邪，合寒傷陽，化熱損陰。

3 濕成三氣，病傷三焦

3.1 濕成霧氣，病在上焦

成霧則蒙上，或病頭痛而重，頭暈?zāi)垦?，咳嗽胸悶，咽中痰阻，鼻塞嗅鈍等癥?！捌涓哒撸蚨街?，上焦?jié)耢F，治當(dāng)宣散。濕犯太陰，上焦宣痹；濕滯胸陽，偏于表者，自擬宣化湯治之(蒼術(shù)、麻黃、杏仁、瓜蔞皮、薤白)[10]，偏于里者，瓜蔞、薤白治之；霧氣交阻，半夏、厚樸治之；霧散鼻竅，蒼術(shù)辛芷湯治之(蒼術(shù)、細(xì)辛、白芷、升麻、荷葉、蔥白、鉤藤)；濕蒙清空，三葉三草湯治之(石菖葉、薄荷葉、紫蘇葉、省頭草、馬鞭草、魚腥草、蔥白、細(xì)辛)[10]。

3.2 濕成痰濁，病在中焦

成痰則滯中，或病納呆嘔惡、脘痞脹悶、腹痛泄瀉、四肢倦怠、身目發(fā)黃、口干不欲飲等?！爸袧M者，瀉之于內(nèi)”，病至中焦，正氣本虛，寒熱自有偏頗，故病在脾胃者，脾陽傷則寒邪生，胃火熾則熱邪盛，如葉天士《溫?zé)嵴摗费裕骸霸陉柾|，胃濕橫多，在陰盛之體，脾濕亦不少”，偏于寒者，治當(dāng)溫消，重于熱者，治宜清化。納呆嘔惡，寒者半夏，小半夏湯可用，熱者竹茹，橘皮竹茹湯可為；脘痞脹悶，寒者干姜平胃散主之，熱者白虎加蒼術(shù)湯主之，寒熱互結(jié)者半夏瀉心湯主之；腹痛泄瀉，偏于太陰者，參苓白術(shù)散主之，見于陽明者，葛根芩連湯主之；身目發(fā)黃，偏于寒者，宜茵陳術(shù)附湯，重于熱者，宜茵陳蒿湯。

3.3 濕成水飲，病在下焦

成飲則趨下，或病下肢浮腫，腰府重痛，氣喘短促，癃閉少尿等。“其下者，引而竭之”，下焦?jié)耧?，治?dāng)滲利。然病至下焦，常虛實(shí)夾雜，寒熱互見，盡管飲為實(shí)邪，但此時(shí)正氣衰微，不得拘于滲利，以急急扶正為要，扶正與祛邪之定奪，全在正邪辨證得當(dāng)，攻補(bǔ)分施得法。下肢浮腫，屬腎陽虛衰者，真武湯主之，屬腎陰虧虛者，益腎清濁湯(知母、黃柏、生地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、車前子、鹿銜草、六月雪、大黃、桑寄生、川牛膝)主之[11]；飲停腰府，如坐水中者，甘姜苓術(shù)湯主之；氣喘短促，下元衰頹者，全真一氣湯主之；飲閉膀胱，偏屬腎陰不足者，治宜滋腎通關(guān)丸，偏屬腎陽虧虛者，治宜溫腎通關(guān)飲。

霧、痰、飲其名雖異，其實(shí)則一，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“三部之氣，所傷異類”，三形之濕，所傷亦別。在上焦者，治在宣散；在中焦者，治在消化；在下焦者，治在滲利。濕邪傷人，雖有蒙上、滯中、趨下之別，但病在中焦者，多由上受之，病在下焦者，多由中傳之，故三焦病三濕，不可孤立而看，臨證應(yīng)用在上、中、下三焦參照而看。且病至中下，正氣多虛，此時(shí)應(yīng)結(jié)合正邪辨證法，判別正邪氣的進(jìn)退之勢，得出正邪俱盛，或正盛邪怯，或正虛邪退，或邪盛正虛，抑或正虛邪戀的病理狀態(tài)，如此方可確定七分補(bǔ)益三分祛邪、七分祛邪三分補(bǔ)益或攻補(bǔ)各半的不同治略[12]。

4 濕性彌漫，致病多端

濕性彌漫，表里內(nèi)外，無所不達(dá)，在表可達(dá)皮毛肌肉，在里可滯臟腑經(jīng)絡(luò)，故濕邪致病，變化多端，百癥皆見。宋代楊士瀛總結(jié)濕證臨床表現(xiàn)為：“滯而為喘嗽，漬而為嘔吐，滲而為泄瀉，溢而為浮腫，濕瘀熱則發(fā)黃，濕遍體則重著，濕入關(guān)節(jié)則一身盡痛，濕聚痰涎則昏不知人，至于為身熱，為鼻塞，為直視，為鄭聲，為虛汗，為腳氣，為腹中脹、臍下堅(jiān)，為小便難、大便自利，皆其證也?！盵13]楊氏所言，已涵濕證大概，然仍難詳盡。阮教授認(rèn)為：濕邪在表，汗之可矣；在里，當(dāng)利小便；在半表半里，以開達(dá)為要。臨證所見，濕阻皮毛，而見惡寒發(fā)熱者，以蒼術(shù)麻黃湯治之(蒼術(shù)、麻黃)，夏月宜用蒼術(shù)香薷飲(蒼術(shù)、香薷、厚樸、扁豆)[10]治之；濕郁在表而發(fā)濕瘡瘙癢者，以麻黃連翹赤小豆湯治之；濕客肺脾，見咳嗽痰鳴，納呆脈浮，膩滯肥胖者，以六和湯治之；濕困脾胃，泛濫周身，見陰水浮腫、四肢不溫者，以實(shí)脾飲治之；若時(shí)值長夏，暑濕困脾，見四肢倦怠乏力者，以李氏清暑益氣湯治之；濕濁下注，腎失固攝，而見膏淋、白濁者，以萆薢分清飲治之；濕阻經(jīng)絡(luò)，病風(fēng)濕而見脈浮、身重者，以防己黃芪湯治之；若濕郁化熱化毒，阻滯經(jīng)絡(luò)病痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎見局部紅腫熱痛者，自擬鹽扶木湯治之(鹽膚木、秦艽、豨薟草、土茯苓、威靈仙、防己、防風(fēng)、車前草、生地黃、甘草)[14]；濕客半表半里，而見寒熱往來、嘔逆脹滿者，以柴平湯治之；若癥狀更甚，見憎寒壯熱、苔膩穢濁者，為濕濁疫毒內(nèi)伏膜原，達(dá)原飲主之；濕氣彌漫三焦，癥見胸悶、脘痞、小便不利者，三仁湯主之。

5 結(jié)語

六淫之中，濕病之治，最為復(fù)雜，傍海涉水，外濕易犯，臟腑失調(diào)，內(nèi)濕易生。濕邪致病，傷陽損陰，病理變化多樣，可化霧、成痰、聚飲，侵襲上、中、下三焦，濕性彌漫，又可致三焦同病，各證不同，治法多維。概言之，濕病多端，應(yīng)重視正邪分度，表里區(qū)別，綜合辨治。