楊祥英 杜蓮

心身疾病是指與心理因素密切相關(guān)，且同時具有器質(zhì)性損害的一類軀體疾病。社會競爭激烈的今天，心身疾病的患病率在快速升高[1-2]，已成為在全世界嚴重威脅人們健康的常見病，并越來越引起關(guān)注[3]。以往專家指出，首次就診于綜合性醫(yī)院的患者中約有1/3 所患的軀體疾病與自身心理因素存在聯(lián)系。心身疾病涉及臨床各個科室，比如內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。谞钕俟δ芸哼M、糖尿病等）、皮膚疾病（斑禿、神經(jīng)性皮炎等）、骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)疾?。ㄑ程弁?、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等）、消化及免疫系統(tǒng)疾?。c炎、便秘、消化性潰瘍病等）、心血管疾?。ü谛牟　⑵^痛、高血壓等）、呼吸系統(tǒng)疾?。承┲夤芟龋?、性生殖系統(tǒng)疾?。栶簟⒃陆?jīng)失調(diào)等）以及其他（肥胖、癌癥等）[4-5]。然而，目前的醫(yī)學(xué)教育體系對心身疾病發(fā)生發(fā)展中的心理因素重視不夠，尤其是對治療心身疾病需要的融入心理學(xué)理念的綜合臨床干預(yù)技能掌握不足，這不僅影響到了患者的療效，也不利于對醫(yī)學(xué)生真正具備“生物-心理-社會”的理念。

1 心身疾病的特征

1.1 心身疾病的機制與心理和社會因素密切相關(guān)

既往研究表明，當軀體受到外界的負性心理、社會因素的刺激時，會產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。當應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)或嚴重時，可能引起軀體內(nèi)環(huán)境的紊亂，對正常的神經(jīng)免疫功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)會產(chǎn)生不利影響，進而造成相關(guān)的生理器官發(fā)生功能性或者器質(zhì)性改變，出現(xiàn)軀體不適的癥狀[6]。

1.2 從認知角度來理解心身疾病

認知理論認為，引起個體的情緒變化的往往不是應(yīng)激事件本身，而是個體主觀的認知方式，而負性情緒是疾病發(fā)生發(fā)展的危險因素，因此不合理認知促進了心身疾病的產(chǎn)生。而每個人的認知模式形成又與很多因素有關(guān)，包括早年的經(jīng)歷、就醫(yī)經(jīng)歷、人際關(guān)系、家人對疾病的看法、社會文化對疾病的看法等[7]?？偟膩碚f，當患者對疾病持有的更多是不合理認知時，會更容易出現(xiàn)不良預(yù)后，比如未來疾病更可能出現(xiàn)殘疾且康復(fù)得更慢，而在基線情況下的疾病嚴重程度卻似乎并非影響預(yù)后的最重要因素[8]。因此，心理因素既影響著心身疾病的發(fā)生，也會影響疾病的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸[9]。在心身疾病的治療中，也需要強調(diào)融入針對心理、社會因素的綜合干預(yù)措施[10-11]。

2 心身醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀

2.1 目前的醫(yī)學(xué)教育體系對心身醫(yī)學(xué)的重視不夠

臨床專家張孝騫教授認為，對疾病的理解和治療應(yīng)該考慮心理和社會因素對患者的影響，提出一個好的臨床醫(yī)生，要了解一些心理學(xué)和哲學(xué)知識。我國過去對心身醫(yī)學(xué)缺乏重視，只是在近年來才逐漸開始重視。有研究為了了解綜合醫(yī)院中的醫(yī)務(wù)工作者對心身疾病的了解程度，隨機抽取了上海中心城區(qū)的9 家綜合性醫(yī)院進行問卷調(diào)查。結(jié)果顯示，他們對心身疾病的相關(guān)知識掌握達到合格者的比例僅32.1%[12]。另一項對社區(qū)的醫(yī)療團隊進行調(diào)查的報告也顯示，醫(yī)務(wù)工作者們對心身疾病的了解及應(yīng)對能力均存在不足[13]。

心身疾病患者通常不會到精神科就診，而會因為其軀體癥狀輾轉(zhuǎn)于各個臨床學(xué)科。如果無法使用心身的角度綜合考慮病情，每個科室的醫(yī)生就像在盲人摸象，往往只能關(guān)注到患者某些方面的癥狀，導(dǎo)致這類患者難以得到及時而正確的診療，延長了患者受病痛折磨的時間，延誤了其疾病的康復(fù)進程，對患者反復(fù)就醫(yī)、檢查的模式不能給予有效的制止和正確的引導(dǎo)。有些醫(yī)生即使發(fā)現(xiàn)了患者的問題，卻由于患者執(zhí)意地不合理要求，難以有效溝通，不得不繼續(xù)配合著患者的不合理的就醫(yī)行為。這樣不僅增加了醫(yī)生及患者的負擔，同時也造成對醫(yī)療資源的浪費和過度使用[14]。造成該現(xiàn)象的主要原因之一就是醫(yī)學(xué)教育中對醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生“生物-心理-社會”這一理念的深入掌握和運用仍然有所欠缺。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式勢必需要更加重視心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)從過去傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成“生物-心理-社會”的新型醫(yī)學(xué)模式?！敖】怠钡膬?nèi)涵也有所改變，按照世界衛(wèi)生組織的定義，健康不僅是指沒有疾病的狀態(tài)，而且還必須是心理、身體和社會均適應(yīng)的一種良好狀態(tài)。心身疾病可以說是最好地體現(xiàn)了現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)模式的一類疾病，促進了心理社會因素和生物因素的綜合考慮。而心身醫(yī)學(xué)作為新興的、越來越受到關(guān)注的學(xué)科，也架起了精神病學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，成為各個國家醫(yī)學(xué)的主流。在某些國家，心身醫(yī)學(xué)已經(jīng)成為臨床亞專科之一。同時，隨著心身醫(yī)學(xué)在臨床上的廣泛應(yīng)用和大量研究成果的發(fā)現(xiàn)，國際上進一步確立了其下屬的多個亞?？?，包括心理心臟病學(xué)、心理腫瘤學(xué)、心理神經(jīng)內(nèi)分泌免疫學(xué)、和心理皮膚病學(xué)和心理胃腸病學(xué)等[15]。

因此，在醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)中，應(yīng)該加強身心醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)的相關(guān)教育和培訓(xùn)。然而，現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)生往往接受了這方面的理論知識培訓(xùn)，在臨床實踐中卻難以學(xué)習(xí)和鞏固到相關(guān)的技能。僅僅是理論教學(xué)對于技能的培養(yǎng)是不夠的，這也是醫(yī)學(xué)教育強調(diào)臨床實踐和實習(xí)的目的，但是對于心身醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，還處在“重理論輕實踐”，甚至缺乏實踐的狀況。

3 心理查房對心身疾病教學(xué)模式提供的思路

3.1 查房是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床診療技能的重要手段

查房作為臨床工作中的一個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，同時更是醫(yī)患溝通過程發(fā)生的重要場所。通過查房的過程，可以向患者傳遞疾病相關(guān)的重要信息，以不斷促進雙方的共識，實現(xiàn)有效的診療活動。同時，查房在教學(xué)醫(yī)院中是教師向醫(yī)學(xué)生們傳授臨床技能和知識的重要渠道，它有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生們規(guī)范的臨床思維方式、分析問題和進一步解決問題的技能，從而更好地掌握疾病的相關(guān)特點和診療方法。另外，查房還可以不斷地提高臨床帶教醫(yī)師的帶教能力和臨床水平，真正實現(xiàn)教學(xué)相長。

3.2 心身疾病查房的現(xiàn)狀

因心身疾病住院的患者往往在內(nèi)、外、婦等科室，傳統(tǒng)的查房自然也是由相應(yīng)科室的醫(yī)生進行。由于目前大多臨床醫(yī)生對心身醫(yī)學(xué)的認識不足，雖然能覺察到與患者的溝通障礙，或者患者存在情緒問題，但是還無法具體理解心理社會因素是如何對心身疾病起作用的。也有的雖然足夠重視，卻缺乏相應(yīng)的技能，難以準確地收集、評估心理社會方面的信息和干預(yù)，因而醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變不夠有力。因此，現(xiàn)狀是常規(guī)的查房仍然主要聚焦在患者的軀體癥狀上，比如癥狀的嚴重程度、發(fā)生頻率等特點，以及對癥狀的軀體干預(yù)。而這樣的查房模式對患者的康復(fù)是不夠全面的，也不利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生運用“生物-心理-社會”理念來看待和診療心身疾病。那么，當他們以后走上工作崗位，又如何能夠具備心身醫(yī)學(xué)的視角呢？

3.3 心身疾病的查房需要提高醫(yī)生對心理和社會因素的評估和診療能力

心身疾病的患者需要得到足夠的心理和社會因素的評估和干預(yù)，進行心身同治[16]。然而他們常常不愿意主動去精神科就診，單純依靠緊缺的精神科醫(yī)生資源也無法滿足龐大的心身疾病患者群體的需求。從科學(xué)和可行性的角度出發(fā)，對那些直接面對心身疾病患者的臨床醫(yī)生培養(yǎng)一些初級的心理服務(wù)能力，以及識別是否需要專業(yè)精神科醫(yī)生處理的能力是最佳的方式。臨床醫(yī)生們本身有著深厚的醫(yī)學(xué)知識基礎(chǔ)和豐富的與患者打交道的經(jīng)驗，是有潛力在較短時間內(nèi)補充相關(guān)知識的，他們應(yīng)主動且必須掌握深度理解心身疾病和診治的能力，并應(yīng)用到臨床工作中。

3.4 心理查房融入心身疾病的教學(xué)模式，可能有助于提高快速提高醫(yī)學(xué)生的診治技能

心理查房秉承著“一切從患者為出發(fā)，以人為本”的理念，是一種幫助患者從心理亞健康狀態(tài)走出來的方式。研究表明，心理查房可以有效預(yù)防產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生[17]，對腦卒中患者的康復(fù)也有著積極的意義[18]。具有一定規(guī)模的教學(xué)醫(yī)院和綜合醫(yī)院常常同時具備精神科和其他科室，為精神科醫(yī)生到非精神科病房進行心理查房提供了可行性。同時，教學(xué)醫(yī)院也承擔了醫(yī)學(xué)教育的主要責任，更需要在這方面起到引領(lǐng)的作用，通過醫(yī)學(xué)教育的改革可以推動醫(yī)學(xué)生們普遍掌握足夠的心身疾病診療知識，為未來的臨床醫(yī)生提供更好的診療服務(wù)打下基礎(chǔ)。心身疾病已嚴重威脅我國人民的健康，盡管這是一項較為艱巨的工作 但卻迫在眉睫。

4 心身疾病教學(xué)模式中的心理查房方式的思考

4.1 半結(jié)構(gòu)式的心理查房是更加可行和高效的教學(xué)模式

由于絕大多數(shù)心身疾病患者處于為軀體不適而困擾且情緒負面的狀態(tài)，他們往往渴望外在的秩序感和穩(wěn)定感。半結(jié)構(gòu)式的心理查房遵循較固定的操作步驟，減輕了患者因不確定和變化帶來的焦慮感，且應(yīng)用方便、可行，提高了臨床工作的效率和療效，也便于學(xué)生較快地學(xué)習(xí)和運用[19]。

4.2 心理查房的內(nèi)容

基于心身疾病的特點，在心理查房中，需要評估以下方面。在社會因素方面，涉及到患者的居住和工作環(huán)境、人際關(guān)系結(jié)構(gòu)、家庭成員情況、經(jīng)濟水平、宗教信仰、職業(yè)發(fā)展和社會地位、文化水平等。在心理因素方面，這也是心身疾病的其中一個重要的致病因素，可導(dǎo)致個體出現(xiàn)威脅感、損失感和不安全感的那些心理刺激因素最容易導(dǎo)致疾病。查房中主要評估患者對生活事件的認知方式以及對疾病的認知方式，以及其人格特征。此過程可以進行問卷的評估，也需要結(jié)合開放的討論，因為當患者感受到來自于醫(yī)護人員的關(guān)心而不僅僅是機械化地問和答時，往往會感到更安全和放松，也更利于營造一個讓他們開放坦誠表達看法的空間。生理因素也不容忽視。研究發(fā)現(xiàn)，重大災(zāi)難發(fā)生后，之所以只有少數(shù)人罹患心身疾病，而且所患疾病千差萬別，從高血壓到潰瘍病，從患冠心病到神經(jīng)性皮炎，其原因除了和以上的心理因素及社會因素有關(guān)外，患者原有的器官生理功能不同也是重要的影響因素。也就是說，不同的個體因為具有不同的生理特點，他們對心身疾病的敏感性和易患性也是不一樣的。那么，應(yīng)該怎樣去綜合評估心身疾病的相關(guān)病因呢？既往有研究提出，運用心身研究的診斷標準來對心身疾病進行診斷不失為一個好的選擇。該標準由國際心身研究小組研發(fā)，被認為是一個有效、可靠和簡單的定式訪談問卷，不僅可用于篩查心身疾病和心身障礙，也可以幫助診斷[20]。

4.3 心理查房前進行醫(yī)學(xué)生對心身疾病的認知調(diào)查有助于更有針對性地教學(xué)

醫(yī)學(xué)生在進入臨床實習(xí)前，可能在專業(yè)上的認識和掌握情況存在區(qū)別，比如對心理和社會因素在心身疾病中的重要性可能會有忽略，這些心理和態(tài)度會影響到學(xué)生的投入和積極性，進而影響學(xué)習(xí)效果。如果帶教老師可以提前對他們的認知狀況和態(tài)度有所了解，并且有針對性的教學(xué)，以循序漸進的方式引導(dǎo)，并適當?shù)鼗趯W(xué)生的認知情況進行互動，將可能有助于提高心理查房的效果[21]。

4.4 心理查房的注意事項

首先要求醫(yī)生能夠尊重和關(guān)心患者，眼中不僅僅看到“病”，更要看到生病的“人”，通過對患者的深入理解，建立起好的醫(yī)患關(guān)系。還必須遵守一個重要原則，即保密原則，所談及內(nèi)容涉及患者隱私，只在查房中討論，不帶出去。對參加查房的患者應(yīng)該愛護和體諒，查房過程中涉及到的問題可能會促使患者對既往不愉快經(jīng)歷的回憶，如果患者感到不適，醫(yī)生應(yīng)該及時關(guān)注和詢問他們的感受，如果對方不愿意繼續(xù)配合查房，應(yīng)尊重并允許其離開。

綜上所述，對心身疾病的重視是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢，心身醫(yī)學(xué)教學(xué)也應(yīng)該受到重視。這是符合國家的醫(yī)學(xué)教育發(fā)展方針的，教育部早在2018 年就印發(fā)相關(guān)文件，提出建設(shè)“新工科、新農(nóng)科、新醫(yī)科、新文科”[22]，而新醫(yī)科就是指醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變，不再是過去傳統(tǒng)的以生物醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的模式，而是基于“醫(yī)文、醫(yī)工、醫(yī)理”的交叉學(xué)科為基礎(chǔ)的新型培養(yǎng)模式”[23]。在該背景下，崗位勝任力的新要求鼓勵各領(lǐng)域、各學(xué)科的優(yōu)秀老師和各行業(yè)的高端人才一起合作授課[24]。由精神科醫(yī)生主持的半結(jié)構(gòu)式的心理查房，深入到心身疾病的常見科室，促使醫(yī)學(xué)生深入領(lǐng)會到“生物-心理-社會”理念的內(nèi)涵，也直接幫助到了心身疾病患者，為心身疾病的教學(xué)模式提供了可參考的思路。