張翠，孫瑤，許敏，王林，胡澤波

（皖南醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室 安徽 蕪湖 241002）

教育部2018年首次提出“金課”概念，指合理增加本科課程難度、拓展深度，使其成為有難度、有深度、有挑戰(zhàn)度的課程［1］。金課建設(shè)勢在必行，而傳統(tǒng)的“灌輸式教學(xué)”顯然已不適合當(dāng)前金課的建設(shè)需要，如何改變課堂教學(xué)方法，更好地適應(yīng)金課建設(shè)，成了亟待解決的問題。病理生理學(xué)主要研究疾病發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制和規(guī)律，其理論性很強(qiáng)，包含的知識面廣泛，涉及基礎(chǔ)及臨床多學(xué)科的內(nèi)容，學(xué)習(xí)過程中要以多門學(xué)科的課程為基礎(chǔ)，學(xué)生理解起來較抽象。因此，探索更適合學(xué)生學(xué)習(xí)的課堂教學(xué)方法，助力病理生理學(xué)“金課”建設(shè)，是當(dāng)前病理生理學(xué)教學(xué)中需要解決的重要問題。

1 結(jié)合“雨課堂”智慧工具教學(xué)，增強(qiáng)師生互動

1.1 雨課堂較傳統(tǒng)課堂的優(yōu)勢

雨課堂是利用微信和PPT，通過創(chuàng)建線上虛擬課堂，對學(xué)生的學(xué)習(xí)全過程進(jìn)行實時記錄、統(tǒng)計分析和反饋，從而更全面、客觀地對學(xué)生學(xué)習(xí)情況及教學(xué)效果做出評價[2-3]。雨課堂全面地覆蓋了教學(xué)的課前—課中—課后的每一個環(huán)節(jié)，為師生提供完整立體的數(shù)據(jù)支持。課前可發(fā)送PPT、病例等預(yù)習(xí)資料，課中可進(jìn)行簽到、實時答題、彈幕、隨機(jī)點名等，為傳統(tǒng)課堂教學(xué)師生互動不足提供了較好的解決方案，課后可發(fā)布測試題目，并對雨課堂數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，掌握學(xué)生學(xué)習(xí)的基本情況。

1.2 雨課堂的應(yīng)用實踐

除了常規(guī)課前發(fā)送相關(guān)預(yù)習(xí)資料，課上的簽到，互動，課后習(xí)題的發(fā)布以外，課堂教學(xué)中的實時答題對判斷學(xué)生對知識的接受效果尤為重要。我們在多個班級采用了隨堂答題，題目的類型、難易度各不相同。如在19級藥學(xué)專業(yè)，講授“酸堿平衡紊亂”一章時，雨課堂實時推送一道多選題目，即“AG大于16mmol/L可見于哪些疾病”，答案分別是嚴(yán)重腹瀉、休克、嚴(yán)重貧血、糖尿病及NH4CL攝入過量，答題時間限時2分鐘,結(jié)果發(fā)現(xiàn)正確率只有16.2%。分析本題得分率低的原因，除了多選題題型本身的難度較單選題大外，主要有兩點：一是學(xué)生對AG這個概念理解不夠，未掌握AG大于16mmol/L所代表的意義是體內(nèi)固定酸增多。二是對休克、糖尿病等病理過程或疾病理解不夠，其是否伴有固定酸增多不清楚。通過課上實時答題，教師能夠清楚學(xué)生對所學(xué)知識點的掌握情況，根據(jù)答題反饋情況進(jìn)行講解，詳細(xì)分析題目錯誤率較高原因，并適當(dāng)調(diào)整教學(xué)進(jìn)度及教學(xué)方案，提高教學(xué)效果。

2 以學(xué)生為主體，進(jìn)行課堂翻轉(zhuǎn)

隨著醫(yī)學(xué)課程改革的發(fā)展，越來越強(qiáng)調(diào)“以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念，與傳統(tǒng)的說教式教學(xué)方式不同，它強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者的重要性和參與度[4]。教師除了講授和傳遞知識以外，更多的要教會引導(dǎo)學(xué)生怎么去思考，怎么去學(xué)習(xí)，讓學(xué)生真正參與到教與學(xué)的過程中來，以培養(yǎng)學(xué)生獨立思考能力，創(chuàng)新能力及解決問題的能力。

2.1 學(xué)生講授部分知識點

為使學(xué)生真正參與到教學(xué)中來，可選擇一些相對獨立的小知識點進(jìn)行部分翻轉(zhuǎn)嘗試，讓學(xué)生走上講臺當(dāng)“小老師”。如在“水電解質(zhì)平衡紊亂”的教學(xué)中，選取“高滲性脫水對機(jī)體的影響”這一知識點作為學(xué)生自主講解內(nèi)容，請學(xué)生根據(jù)高滲性脫水的特點來繪制思維導(dǎo)圖講解其對機(jī)體的影響。在“酸堿平衡紊亂”這一章，對病例進(jìn)行酸堿紊亂類型的判斷也是重難點之一，在教學(xué)中，要求學(xué)生對病例的酸堿紊亂類型進(jìn)行判斷，并按照酸堿平衡紊亂類型判斷的三大步驟即以pH定酸堿、以病史定代謝性或呼吸性、以代償預(yù)計定單混，來講解判斷思路。缺氧一章中可以請同學(xué)來講授日常生活中常見的知識點“CO中毒的發(fā)生機(jī)制”。對于學(xué)生講授內(nèi)容，教師需事先布置知識點或題目，學(xué)生利用業(yè)余時間查閱資料，并做好多媒體課件，寫好講稿；或由教師先講解相似知識點進(jìn)行引導(dǎo)，再由學(xué)生講授，如對于“高滲性脫水對機(jī)體的影響”，首先由教師通過低滲性脫水的特點來推導(dǎo)講解其對機(jī)體的影響，之后學(xué)生通過學(xué)習(xí)、比較來形成高滲性脫水的知識框架再進(jìn)行講解。課上采用自我推薦或雨課堂隨機(jī)點名的方式請同學(xué)講授后，教師對其進(jìn)行點評，指出優(yōu)缺點并對知識進(jìn)行再梳理。通過這種形式的翻轉(zhuǎn)，一改以往滿堂灌的教學(xué)形式，讓知識的學(xué)習(xí)變被動為主動，既增加了學(xué)生對知識的理解力，又使學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、表達(dá)能力得到了充分的鍛煉。

2.2 針對問題的自主學(xué)習(xí)

在19臨床16-20班《發(fā)熱》一章節(jié)，應(yīng)用了針對問題的自主學(xué)習(xí)。在課前通過雨課堂發(fā)布由本教研室教師自行錄制的短視頻《發(fā)熱》一章的學(xué)習(xí)網(wǎng)址，并上傳自學(xué)PPT及思考題：如什么是發(fā)熱？人體正常體溫是多少？正常人是如何維持體溫恒定的？體溫升高是否就是發(fā)熱？為什么？發(fā)熱和過熱有什么不同？等。在19康復(fù)1-2班《肝功能衰竭》一章也嘗試了自主學(xué)習(xí)，課前發(fā)給學(xué)生題目，肝性腦病概念？肝性腦病發(fā)生的四大機(jī)制是什么？如何理解氨中毒學(xué)說？肝功能不全時血氨升高的機(jī)制？血氨升高對腦的毒性作用有哪些？肝性腦病的誘因有哪些？臨床上治療肝性腦病為什么口服“乳果糖”？等，課上請學(xué)生針對提出的問題來進(jìn)行回答，教師對回答內(nèi)容進(jìn)行點評、梳理及補充，以達(dá)到預(yù)期效果。這種自主學(xué)習(xí)方式將學(xué)生一部分學(xué)習(xí)時間挪到了課下，既節(jié)省了課上有限的時間，又讓學(xué)生參與到學(xué)習(xí)中來，相比傳統(tǒng)教學(xué)老師一味地灌輸，更能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

3 引入案例教學(xué)，加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床結(jié)合

“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”已成為我國醫(yī)學(xué)教育改革中的一個重要趨勢[5]。病理生理學(xué)教學(xué)內(nèi)容為疾病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在機(jī)制，適用于采用案例分析教學(xué)。案例可通過不同方式引入到教學(xué)中來，如教師可在教學(xué)內(nèi)容之前導(dǎo)入案例，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和求知欲。在學(xué)習(xí)某章節(jié)結(jié)束后又可通過案例來回顧，解決案例中提出的問題，起到總結(jié)加深印象的作用。

3.1 授課內(nèi)容之前引入病例

在授課之前引入發(fā)熱病例并提出問題：①入院時的發(fā)熱是怎樣引起的?與第二天的輸液反應(yīng)是否同一過程？②治療過程中出現(xiàn)體溫升高的原因是什么？③為什么給患者酒精擦浴和頭部置冰袋？發(fā)熱是同學(xué)們?nèi)粘Ｉ畋容^熟悉的病理過程，在講解發(fā)熱相關(guān)內(nèi)容之前，引入該病例，同學(xué)帶著問題學(xué)習(xí)，更能增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果。

3.2 授課內(nèi)容結(jié)束后插入病例

如在心力衰竭章節(jié)，課堂內(nèi)容講授完畢，引入“風(fēng)心病心力衰竭”病例并提問：該患為何發(fā)生心力衰竭？何為其誘發(fā)因素？該患存在水電解質(zhì)代謝紊亂的類型如何？該患出現(xiàn)“下肢浮腫”的機(jī)制是什么？這些問題涵蓋了心力衰竭一章的多數(shù)內(nèi)容，通過該病例，既復(fù)習(xí)了本章知識點，又可引導(dǎo)學(xué)生與其他章節(jié)進(jìn)行串聯(lián)理解記憶，如水電解質(zhì)平衡紊亂方面，可復(fù)習(xí)水腫概念及發(fā)生機(jī)制，高鉀和低鉀對機(jī)體的影響，該患血鉀增高可能的原因，這又與酸堿平衡紊亂及缺氧兩章節(jié)相聯(lián)系，即代謝性酸中毒和高鉀血癥的關(guān)系，缺氧為何易發(fā)生代謝性酸中毒，心力衰竭一般發(fā)生哪種類型的缺氧及該類型缺氧的血氧變化指標(biāo)改變等。通過該病例使所學(xué)內(nèi)容得到進(jìn)一步梳理，讓學(xué)生體會到病理生理學(xué)各章節(jié)內(nèi)容相互聯(lián)系的特性，培養(yǎng)學(xué)生運用知識的能力，為后期接觸臨床奠定了一定基礎(chǔ)。

此外，案例教學(xué)也可以選擇相對綜合性較強(qiáng)的案例，在課前1周提前發(fā)給學(xué)生準(zhǔn)備，課上分組進(jìn)行討論，組長進(jìn)行匯報，教師最后進(jìn)行總結(jié)，這種方式更有益于培養(yǎng)學(xué)生的團(tuán)隊精神和分析解決問題的能力。

4 在課堂教學(xué)中融入課程思政，立德樹人

4.1 課程思政簡介

課程思政是指在課程教學(xué)的各過程中融入思想政治教育內(nèi)容，進(jìn)而實現(xiàn)“立德樹人”的育人目標(biāo)。即在課程教學(xué)中，將思政教育融入專業(yè)課教學(xué)中，通過學(xué)科滲透的方式達(dá)到思想政治教育的目的[6]。課程思政中強(qiáng)調(diào)的“思政”主要是指“育人元素”,對學(xué)生人生成長有積極引導(dǎo)、有助于激發(fā)學(xué)生的愛國、理想、正義、道德等正能量的都應(yīng)當(dāng)是屬于課程思政的范疇[7]。比如：有利于學(xué)生樹立正確價值觀，激發(fā)愛國情懷，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的職業(yè)道德素養(yǎng)和人文關(guān)懷精神，增強(qiáng)社會責(zé)任感及博大仁愛之心等，都屬于課程思政的范疇。

4.2 病理生理學(xué)教學(xué)中融入課程思政

在病理生理學(xué)教學(xué)過程中，結(jié)合專業(yè)知識，充分挖掘其中的思政元素，如在緒論一章，在講授病理生理學(xué)發(fā)展史時，可以激發(fā)學(xué)生的愛國情懷，講到課程特點時，病理生理學(xué)是醫(yī)學(xué)的哲學(xué)，教學(xué)內(nèi)容中充滿著辯證法，學(xué)習(xí)中要善于質(zhì)疑和批判?！都膊「耪摗芬徽拢岢】档纳罘绞?，避免亞健康；在病因?qū)W中可以談及SARS和新冠，增強(qiáng)愛國主義教育和民族自豪感；講述腦死亡時可談及器官和遺體捐獻(xiàn)，大愛、奉獻(xiàn)精神。在《發(fā)熱》一章，講到發(fā)熱對機(jī)體的影響，是利弊共存的，教會同學(xué)更加理性、成熟地看問題，“塞翁失馬，焉知非福”，凡事要一分為二，看問題不能偏激。在《休克》一章介紹對休克的認(rèn)識時，加入國際主義戰(zhàn)士諾爾曼·白求恩的故事；講到休克早期的代償機(jī)制時，加入“集體利益大于個人利益”等，力求培養(yǎng)學(xué)生認(rèn)真負(fù)責(zé)的品質(zhì)，愛國主義情操，高尚的職業(yè)道德素養(yǎng)及社會責(zé)任感，使學(xué)生樹立正確的人生觀和價值觀，真正起到教書育人的作用。思政元素在病理生理學(xué)其他多章節(jié)都有涉及，教師要在平時注意發(fā)現(xiàn)積累，授課過程中自然地傳遞給學(xué)生，更好地實現(xiàn)立德樹人的根本任務(wù)。

5 總結(jié)與展望

在病理生理學(xué)教學(xué)改革中，雖做了一些嘗試，但也存在很多不足。比如，雨課堂的應(yīng)用中，教師對雨課堂的數(shù)據(jù)分析及運用不夠；翻轉(zhuǎn)授課過程中，學(xué)生準(zhǔn)備情況和課上表現(xiàn)差別很大，在調(diào)動學(xué)生積極性方面還要繼續(xù)探索；案例分析過程中，大班教學(xué)分組難度大，案例的選擇要適當(dāng)?shù)鹊?。在后面的教學(xué)改革實施過程中，應(yīng)針對這些不足之處進(jìn)行深入探討。