劉茂華 聶敏海 陳中林 劉旭倩 （西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙周黏膜病科，瀘州 646000）

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sj?gren's syndrome，pSS）是一種慢性自身免疫性疾病，以外分泌腺單核細(xì)胞浸潤(rùn)為特征，多累及唾液腺、淚腺，臨床表現(xiàn)多為口干、眼干［1］。盡管pSS 發(fā)病多見(jiàn)于外分泌腺，但幾乎各器官均可能受到其潛在影響。流行病學(xué)調(diào)查顯示，約60%pSS 患者會(huì)出現(xiàn)系統(tǒng)性腺外受累，當(dāng)肺、腎、肝等實(shí)質(zhì)性器官上皮組織周圍出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)或引起紫癜、腎小球腎炎和周圍神經(jīng)病變的免疫復(fù)合物發(fā)生微血管沉積時(shí)，SS 腺外特征可被歸類為上皮特征［2］。另外，pSS還存在免疫復(fù)合物介導(dǎo)的特征，臨床表現(xiàn)為唾液腺肥大、冷球蛋白血癥、低補(bǔ)體血癥、生發(fā)中心樣組織單核細(xì)胞浸潤(rùn)等。高丙種球蛋白血癥是最嚴(yán)重的腺外器官并發(fā)癥，有發(fā)展為淋巴瘤的風(fēng)險(xiǎn)［3］。pSS發(fā)病與多種因素相關(guān)，如感染、遺傳、機(jī)體代謝異常等，各種生物效應(yīng)因子可通過(guò)多種途徑引發(fā)疾病。

1 干擾素和細(xì)胞因子

pSS 患者組織活檢中發(fā)現(xiàn)大量病毒或免疫復(fù)合物，且pSS 患者唾液腺淋巴細(xì)胞灶中存在漿細(xì)胞樣樹(shù)突狀細(xì)胞（plasmacytoid dendritic cells，pDCs）。由于樹(shù)突狀細(xì)胞具有捕獲抗原及調(diào)節(jié)適應(yīng)性免疫應(yīng)答等作用，因此病毒或免疫復(fù)合物可作為抗原被pDCs 捕獲［4-5］。研究發(fā)現(xiàn)，Ⅰ型干擾素信號(hào)在患者外周血中普遍存在，Ⅱ型干擾素信號(hào)在患者唾液腺活檢中占主導(dǎo)地位［6］。pDCs捕獲的病毒可誘導(dǎo)Ⅰ型干擾素分泌，Ⅰ型干擾素可通過(guò)降低BCR 信號(hào)閾值、上調(diào)B 細(xì)胞活化因子表達(dá)提高B 細(xì)胞存活率，最終形成自身抗體和免疫復(fù)合物［7］。針對(duì)pSS 患者干擾素系統(tǒng)過(guò)度激活，目前已開(kāi)發(fā)出來(lái)作用于IFNα或IFNα/β受體1（IFNAR1）的單克隆抗體［8］。由于蛋白和DNA 樣本更易獲得，研究者將蛋白和DNA 甲基化評(píng)分作為pSS 患者IFN 系統(tǒng)激活的替代標(biāo)志，以期在臨床試驗(yàn)中進(jìn)行評(píng)估及開(kāi)發(fā)新療法［9］。

pSS 患者激活的pDCs 可促進(jìn)促炎細(xì)胞因子產(chǎn)生，唾液腺組織中IL-1、TNF-α、IL-6、IL-17、IL-21 等炎癥因子水平上調(diào)。細(xì)胞因子在pSS發(fā)生發(fā)展中具有重要作用，如IL-6 可影響Th 細(xì)胞、生發(fā)中心B 細(xì)胞和漿細(xì)胞分化［10］。IL-6與其特異性受體結(jié)合可刺激Th17 細(xì)胞產(chǎn)生IL-6 等多種細(xì)胞因子，活化大量T、B 細(xì)胞，產(chǎn)生自身抗體［11-12］。IL-21 也可由Th17 細(xì)胞自分泌，在IL-6 缺失狀態(tài)下激活旁路分化途徑，上調(diào)BAFF 水平，產(chǎn)生自身抗體［13］。因此，調(diào)控細(xì)胞因子產(chǎn)生可作為pSS的治療方法。

2 T細(xì)胞活化

T 細(xì)胞對(duì)pSS 發(fā)生發(fā)展具有重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，pSS 患者淋巴組織中能分泌細(xì)胞因子調(diào)節(jié)自身免疫應(yīng)答的輔助性T（helper T，Th）細(xì)胞Th1、Th2 和Th17增加，且Th1和Th2細(xì)胞互相拮抗；濾泡輔助性T（follicular helper T，Tfh）細(xì)胞增多，Tfh 細(xì)胞可促進(jìn)生發(fā)中心形成、活化B細(xì)胞和高親和力抗體產(chǎn)生；調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞（regulatory T cells，Treg）在pSS 組織中明顯減少，而Treg 可維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，Th17 與Treg 互相拮抗，兩者免疫失衡可促進(jìn)疾病發(fā)展［14-15］。由于以上細(xì)胞均參與pSS 發(fā)病機(jī)制調(diào)控，因此對(duì)其進(jìn)行調(diào)控有望成為pSS治療的新方向。

2.1 抗原呈遞 組織蛋白酶S 是一種位于抗原呈遞細(xì)胞溶酶體內(nèi)的蛋白酶，通過(guò)干擾主要組織相容性復(fù)合物（major histocompatibility complex，MHC）Ⅱ分子結(jié)合控制自身抗原向CD4+T細(xì)胞表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)，SS 患者眼淚中組織蛋白酶S 水平呈升高趨勢(shì)，IFN-γ增加可促進(jìn)組織蛋白酶S通過(guò)MHC Ⅱ類分子遞呈抗原導(dǎo)致自身抗體及免疫復(fù)合物形成［16-17］。

2.2 共刺激作用 共刺激是自身免疫應(yīng)答持續(xù)和擴(kuò)增的主要表現(xiàn)，共刺激分子在免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)中起重要作用。T 細(xì)胞受體和抗原肽-MHC 作為T 細(xì)胞激活的第一個(gè)信號(hào)，共刺激分子為第二個(gè)信號(hào)。pSS 患者唾液腺上皮細(xì)胞存在B7 家族共刺激分子，外周血及唾液腺中PD-1、B7-H1、B7-H3 呈高表達(dá)，B7-H3可通過(guò)NF-κB 通路促進(jìn)唾液腺上皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)減少水通道蛋白表達(dá)，控制唾液腺分泌，B7-H3過(guò)表達(dá)還可抑制唾液腺上皮細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)其凋亡［18］。

3 B細(xì)胞活化

B 細(xì)胞活化被認(rèn)為是pSS 的主要致病機(jī)制。高丙種球蛋白血癥、生發(fā)中心形成和自身抗體產(chǎn)生等是與B 細(xì)胞存在和活化增加有關(guān)的生物學(xué)現(xiàn)象［19］。研究表明，多個(gè)基因參與B細(xì)胞活化、增殖和信號(hào)傳導(dǎo)過(guò)程［20］?；罨疊 的細(xì)胞可產(chǎn)生IL-1、IL-6、TNF-α等多種細(xì)胞因子，進(jìn)一步調(diào)控B、T 細(xì)胞活化。組織中IL-10刺激記憶B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞，浸潤(rùn)唾液腺組織單核細(xì)胞中B細(xì)胞增加表明局部免疫應(yīng)答的抗原驅(qū)動(dòng)性［21］。

3.1 B 細(xì)胞活化因子（B cell activating factor，BAFF）/BAFF 受體（BAFFR）相互作用 BAFF 也稱B淋巴細(xì)胞刺激因子，是TNF 家族成員，可延長(zhǎng)循環(huán)B 細(xì)胞存活時(shí)間，主要通過(guò)與相應(yīng)受體結(jié)合抑制細(xì)胞內(nèi)凋亡途徑，并為B細(xì)胞提供生存信號(hào)。BAFF可與BAFFR、B 細(xì)胞成熟抗原和T 細(xì)胞激活劑和鈣離子調(diào)節(jié)配體相互作用劑3種受體結(jié)合［22］。Ⅰ型干擾素可刺激HSGE 細(xì)胞分泌大量BAFF，異常BAFF 信號(hào)在異位生發(fā)中心形成、B 細(xì)胞存活率及其邊緣區(qū)定位中起關(guān)鍵作用［23］。大量BAFF 可導(dǎo)致過(guò)渡性B 細(xì)胞增加，引發(fā)自身免疫應(yīng)答［24］。因此針對(duì)B 細(xì)胞和BAFF 進(jìn)行治療為抑制pSS 炎癥發(fā)生提供了可能，如LEE 等［25］通過(guò)研究證實(shí)了JAK 抑制劑對(duì)BAFF的抑制作用。

3.2 B 細(xì)胞受體（B cell receptor，BCR）信號(hào) BCR激活是另一種能夠誘導(dǎo)B細(xì)胞存活、增殖、功能分化和遷移的機(jī)制，為在pSS 中定位B 細(xì)胞信號(hào)提供了新的依據(jù)。部分激酶，如磷酸肌醇3 激酶δ 亞型和布魯頓酪氨酸激酶（bruton tyrosine kinase，Btk）在BCR 信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中起關(guān)鍵作用［26］。最近研究表明，SS動(dòng)物模型中BCR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受唾液腺組織中PI3Kδ通路激活影響［27］。BCR 激活后，脾酪氨酸激酶和Btk磷酸化水平降低，引起輔助記憶B細(xì)胞的CD22和蛋白酪氨酸磷酸酶非受體6 型（SHP-1）低應(yīng)答［28］。CD22作為BCR的共受體，與特異性反應(yīng)物（如高親和力單克隆抗體）結(jié)合可能導(dǎo)致CD22 對(duì)BCR 的抑制作用增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致信號(hào)減弱和抑制B細(xì)胞活化［29］。

3.3 異位生發(fā)中心形成 異位生發(fā)中心形成被認(rèn)為是SS 與其他系統(tǒng)性自身免疫病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵機(jī)制。pSS 患者唾液腺中生發(fā)中心形成與較高的病灶評(píng)分、類風(fēng)濕因子陽(yáng)性和抗Ro/La 陽(yáng)性及腺外表現(xiàn)有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)pSS 患者唾液腺組織中存在異位生發(fā)中心結(jié)構(gòu)，并發(fā)現(xiàn)其與淋巴瘤發(fā)展相關(guān)［30］。pSS患者唾液腺中Tfh 細(xì)胞和樹(shù)突狀細(xì)胞數(shù)量增加，這些細(xì)胞可能參與生發(fā)中心形成，并可能促使B 細(xì)胞向記憶B 細(xì)胞和漿細(xì)胞分化［31］。因此，調(diào)控生發(fā)中心形成有望成為pSS治療的新方向。

4 表觀遺傳學(xué)修飾

研究表明，包括pSS 在內(nèi)的多種自身免疫性疾病發(fā)病機(jī)制均與表觀遺傳修飾有關(guān)，表觀遺傳修飾包括DNA 甲基化、組蛋白翻譯后修飾及miRNAs。DNA 甲基化的關(guān)鍵功能是維持T 細(xì)胞調(diào)節(jié)，參與T細(xì)胞發(fā)育的重要轉(zhuǎn)錄因子RUNX1基因在pSS患者中呈高甲基化。由于DNA 甲基轉(zhuǎn)移酶表達(dá)降低，唾液腺上皮細(xì)胞在pSS 患者中總體呈低甲基化。pSS患者全血中最典型的通路主要為IFN 信號(hào)、抗原呈遞和移植物抗宿主信號(hào)。pSS患者B細(xì)胞中，啟動(dòng)子低甲基化導(dǎo)致IFN 誘導(dǎo)的基因表達(dá)增加，低甲基化伴有組蛋白高乙?；赡苡兄诳刂圃鰪?qiáng)子區(qū)域的表觀遺傳程序。pSS 患者CD19+B 細(xì)胞中miR-30b-5p呈低表達(dá)，低水平的miR-30b-5p 導(dǎo)致BAFF 增加和自身抗體產(chǎn)生。部分miRNA 可作為表觀遺傳開(kāi)關(guān)監(jiān)測(cè)pSS炎癥狀態(tài)，還可作為免疫失調(diào)的標(biāo)志物，如CD4+T細(xì)胞中高表達(dá)miR-155-5p、miR-146a-5p可抑制Th2細(xì)胞增殖并促進(jìn)Th1細(xì)胞反應(yīng)。此外miR-155-5p還可促進(jìn)Th17 細(xì)胞和Treg 分化和功能。對(duì)表觀遺傳修飾的深入探索可能有助于開(kāi)發(fā)針對(duì)表觀基因組治療pSS 的策略［32-33］。甲基化CpG 結(jié)合域蛋白2可下調(diào)水通道蛋白調(diào)控-5 表達(dá)，影響唾液腺分泌，CpG 位點(diǎn)上的DNA 甲基化為治療pSS 提供了靶點(diǎn)［34］。

5 代謝異常

近年研究表明機(jī)體代謝異常與部分自身免疫疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。肥胖和2型糖尿病患者血液中存在高濃度的游離脂肪酸，其中棕櫚酸水平已被證實(shí)與pSS發(fā)病機(jī)制相關(guān)。棕櫚酸可誘導(dǎo)唾液腺上皮細(xì)胞分泌IL-6，促進(jìn)CD4+T 細(xì)胞分化，誘導(dǎo)B 細(xì)胞成熟并分泌抗體，進(jìn)而促進(jìn)漿細(xì)胞產(chǎn)生并延長(zhǎng)其生存時(shí)間；血漿中高水平的棕櫚酸可誘導(dǎo)唾液腺上皮細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致α蛋白裂解釋放，抗原遞呈細(xì)胞可將其識(shí)別為自身抗原，導(dǎo)致自身免疫應(yīng)答；因此，有望通過(guò)改善脂質(zhì)譜將游離脂肪酸水平正?；乐蝡SS［35］。代謝異常引起或促進(jìn)的自身免疫性疾病或可通過(guò)調(diào)控代謝異常途徑或異常代謝物量進(jìn)行治療。

6 展望

隨著分子生物學(xué)和基因治療發(fā)展，疾病靶向治療日益受到重視。目前，部分細(xì)胞成分、信號(hào)分子和通路，如干擾素、B、T細(xì)胞、共刺激通路等，已成為干預(yù)的潛在靶點(diǎn)。但pSS 發(fā)病機(jī)制極其復(fù)雜，可直接抑制干擾素及可調(diào)控B 細(xì)胞、T 細(xì)胞活性的所有途徑的最佳靶點(diǎn)尚未明確；通過(guò)干擾共刺激通路的生物療法療效也未得到明確效果；B 細(xì)胞靶向藥物，如Btk 抑制劑、PI3Kδ 抑制劑和組織蛋白酶S 抑制劑等目前尚處于評(píng)估階段，尚無(wú)定論；探究代謝異常對(duì)疾病的影響還不夠深入，因此通過(guò)靶向治療pSS改善患者預(yù)后仍需進(jìn)一步研究。