趙惠英，陳萍萍，蔡小鳳，劉朝旭，吳國生

浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

結腸癌是消化系統最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率在我國逐年上升。手術仍然是結腸癌最重要的治療方式之一，術后局部復發(fā)是影響患者生存率及生活質量的重要因素[1-2]。以往當結腸癌局部復發(fā)累及十二指腸、胰頭和腸系膜上動脈時，因手術風險大、難度高，往往放棄行根治性手術治療。近年來，隨著外科手術技術的進步以及多學科融合理念的推進，Whipple聯合自體小腸移植術使得一部分原先沒有手術機會的結腸癌患者重新看到了根治的希望[3-5]。但由于Whipple聯合自體小腸移植術技術新穎、手術創(chuàng)傷大、手術時間長、技術難度高，其術后并發(fā)癥與傳統的結腸癌根治手術后的并發(fā)癥相比較具有特殊性。早期對并發(fā)癥進行識別和護理會避免嚴重的并發(fā)癥發(fā)生，并縮短住院時間。2020年6月至2021年7月，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院小腸移植中心成功救治了4例因結腸癌術后局部復發(fā)侵犯腸系膜上動脈行Whipple聯合自體小腸移植術的患者，現將術后并發(fā)癥的早期識別及護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組4例，男、女各2例，年齡46～61歲；結腸癌根治術后2～6年，吻合口周圍腫瘤復發(fā)，包繞腸系膜上動、靜脈，累及十二指腸，與鄰近胰腺及胃竇部胃壁分界不清，其中1例患者胃、十二指腸動脈同時受侵。4例患者入院后完善各項檢查及評估，在全身麻醉下行Whipple聯合小腸原位自體移植術，手術過程順利，留置膽腸吻合口引流管、胰胃吻合口引流管、盆腔引流管、腹腔引流管、胃管、鼻空腸營養(yǎng)管及雙腔頸內中心靜脈導管各1根。術后1例患者出現胸腔積液，1例患者出現消化道出血和切口愈合不良，1例患者出現胃癱；4例患者均有間斷性低熱。4例患者術后復查肺部CT及全腹CT未提示明顯感染跡象，超敏C反應蛋白及白細胞計數增高，腹腔引流液淀粉酶正常，排除胰瘺、腸瘺，感染科會診后經驗性追加利奈唑胺600 mg，每12 h 1次靜脈滴注抗感染，白細胞計數及超敏C反應蛋白降至正常范圍后停用。1例患者術后第6天感胸悶，氧合稍差，B超提示左胸腔積液，為緩解患者癥狀，予行胸腔穿刺置管引流術，術后第13天拔除胸腔引流管。1例患者術后第8天胃管引出暗血性液體約200 mL，考慮胃應激性出血，予抑酸護胃、輸液、輸血對癥治療后好轉。1例患者術后第10天腹部切口裂開，切口擠出淡血性混濁液體30 mL，予間斷拆除5針縫線、清除壞死組織；5%碘伏消毒，0.9% 氯化鈉注射液沖洗切口；磺胺嘧啶銀脂質水膠體敷料雙層包裹一次性鼻胃管頭部置入切口，行持續(xù)負壓吸引治療，2～3 d換藥1次，術后第28天切口拆線愈合。1例患者術后第18天進食少量流質食物后出現腹脹，嘔吐大量胃內容物，考慮胃癱，對癥處理11 d后恢復。4例患者于術后第45～59天均康復出院。

2 并發(fā)癥的早期識別及護理

2.1 動脈與靜脈血栓形成

動、靜脈血栓形成常見的原因為血管吻合技術不佳、吻合血管兩端的口徑差別太大、長度不夠及吻合張力過大等。動脈血栓形成表現為移植小腸壞死同時合并中毒性休克，血管彩色多普勒超聲、動脈血管造影是敏感而有效的診斷方法。靜脈血栓形成則表現為移植小腸淤血、腸壁呈青紫色，腸腔內有大量血性滲出液，血管彩色多普勒超聲、靜脈血管造影均有助于診斷?；颊咿D入病房后，每小時監(jiān)測記錄生命體征，每2 h觀察并記錄患者腹部體征、腹腔引流液的顏色及性狀、量。同時遵醫(yī)囑予那曲肝素鈣4 100 U 2次/d皮下注射抗凝治療，每日監(jiān)測患者的凝血功能、血漿D-二聚體，術后24 h內移植團隊成員協助醫(yī)生進行腸系膜動靜脈增強CT和血管彩色多普勒超聲檢查。一旦患者出現體溫升高、心率加快、血壓下降、脈壓差縮小、盆腔引流管或腹腔引流管引出渾濁血性液體等表現，立即協助醫(yī)生做好相關輔助檢查，保持胃管及引流管的通暢，必要時做好急診手術的準備。本組4例患者未發(fā)生動、靜脈血栓形成，術后24 h內行腸系膜動靜脈CTA示：Whipple+自體小腸移植術后改變，腸系膜上動靜脈基本通暢；血管彩色多普勒超聲示：腸系膜動脈內見血流信號，門靜脈及腸系膜上靜脈內見血流信號。

2.2 出血

術后出血包括腹腔出血和消化道出血兩種情況。腹腔出血為供腸修整時腸系膜血管結扎不妥、血管吻合技術不佳及術后繼發(fā)感染等引起[6]。臨床表現為引流管內血性液體增加、顏色轉暗紅或鮮紅色，出血量多時出現腹膜刺激癥狀，嚴重者則表現為急性失血性休克征象。胃腸道出血多見于疑難大手術術后應激性潰瘍，臨床表現為胃管引出咖啡色或暗血性液體，造口或者肛門可出現暗紅色或鮮紅色血便等?；颊咿D入病房后，在密切監(jiān)測生命體征、腹部體征、腹腔引流液、血常規(guī)、凝血功能等基礎上，遵醫(yī)囑給予止血藥物、生長抑素等處理，必要時停用那曲肝素鈣。對于消化道出血，可通過抑酸護胃治療，必要時予去甲腎上腺素加冰等滲鹽水洗胃。如出血量≥200 mL/h且非手術難以控制時應行緊急手術探查。本組1例患者術后第8天胃管引出暗血性液體約200 mL，考慮應激性潰瘍，予生長抑素、艾司奧美拉唑，保持胃管通暢，輸液、輸血等對癥治療后好轉，術后第28天拔除胃管，進少量流質，無不適主訴。4例患者均未發(fā)生腹腔出血，引流管引流量逐漸減少并于術后第10～18天拔除腹腔、盆腔引流管，術后第18～25天拔除胰胃、膽腸引流管。

2.3 胰瘺

胰瘺是吻合口瘺中最危險的并發(fā)癥之一，發(fā)生率為8%～19%，相關病死率高達20%～40%[6]。術中操作不當導致胰腺受損、手術時間過長、術中失血過多、腸道缺血再灌注損傷等均可誘發(fā)胰瘺。胰酶漏入腹腔后會對周圍組織器官產生腐蝕消化作用，可導致大出血或難以控制的感染，甚至死亡。胰瘺常發(fā)生于術后第5～7天，術后腹腔引流液中淀粉酶高于正常血清淀粉酶3倍以上，每日引流量>50 mL且連續(xù)3 d以上便可診斷為胰瘺。其臨床表現為腹腔引流管有無色清亮或渾濁液體流出，且多伴有腹膜刺激癥，嚴重者可出現急性感染性休克?；颊呷绯霈F上述臨床表現，需行引流液生化檢驗、腹部CT檢查明確診斷。一旦確診為胰瘺，遵醫(yī)囑協助對癥治療，給予禁食、胃腸減壓、生長抑素抑酶、B超引導下腹腔穿刺置管引流等治療，保證各引流管的通暢，密切觀察引流液的顏色、性狀、量；關注患者相關主訴，遵醫(yī)囑每天留取腹腔、盆腔、胰胃、膽腸引流管引流液，行淀粉酶測定。本組4例患者均采用胰胃吻合取代胰腸吻合方式，降低因移植腸缺血再灌注損傷導致的胰瘺發(fā)生，術后均未出現胰瘺。

2.4 胃癱

術后胃癱是胰十二指腸切除+自體小腸移植術后常見并發(fā)癥之一，國內外文獻報道其發(fā)生率為8%～45%[7]。胃癱雖不至于危及生命，但會增加患者痛苦、醫(yī)療費用和住院時間。高齡、手術吻合方式、術前營養(yǎng)不良、術后腹腔感染及圍手術期血糖升高、貧血、術后鎮(zhèn)痛泵、手術創(chuàng)傷大、手術時間長和術中出血量多等因素是引起胃癱的主要原因。胃癱的主要表現為停止胃腸減壓或輸注腸內營養(yǎng)液后逐漸出現腹脹、溢出性嘔吐，開放胃腸減壓或重置胃管減壓后吸出大量胃液，同時腹脹等癥狀緩解，經口進食或輸注腸內營養(yǎng)液后反復出現腹脹、溢出性嘔吐。本組1例患者術后第18天出現胃癱，予禁食禁飲，持續(xù)胃腸減壓，艾司奧美拉唑40 mg+0.9% 氯化鈉注射液100 mL每12 h 1次靜脈滴注護胃，維持水、電解質平衡，腸外營養(yǎng)支持治療，維生素B1注射液100 mg 1次/d肌內注射促進胃腸道蠕動，同時請康復理療科醫(yī)生會診，給予足三里、太沖、三陰交、上巨虛、外關、合谷、后溪等穴位針灸，刺激胃腸蠕動。經上述處理后，患者術后第29天胃腸道功能恢復，進食流質飲食后未出現腹脹、嘔吐，大便2～4次/d，出院前過渡到半流質飲食。

3 小結

Whipple聯合自體小腸移植手術為部分結腸癌術后復發(fā)侵犯腸系膜上動脈的患者創(chuàng)造了根治的機會，但由于手術創(chuàng)傷大、時間長、風險高，且為全新的手術方式，給臨床護理工作帶來了新的挑戰(zhàn)和要求。術后做好血管吻合并發(fā)癥、出血、胰瘺、胃癱的早期識別和護理，以促進患者的康復。