王群敏,王飛霞,陳國英,戴 韻，孫春蓉

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

壞死性筋膜炎(necrotizing fasciitis，NF)是一種進(jìn)展迅速，可危及生命的皮膚和軟組織壞死性感染，各種損傷均可導(dǎo)致NF發(fā)生，常累及四肢、肛周和軀干[1-3]。該病臨床少見，發(fā)病率為(0.3～15.0)/10萬[1]，早期臨床癥狀隱匿，缺乏特異性，易導(dǎo)致患者延遲就診和誤診， 40%的患者入院時(shí)合并有敗血癥，并發(fā)癥發(fā)生率高，若處理不及時(shí)患者往往死于感染性休克、彌散性血管內(nèi)凝血或多器官功能衰竭，病死率達(dá)11.8%～35.0%[1-4]。因此，NF治療過程中，要加強(qiáng)常見并發(fā)癥預(yù)防及處理，進(jìn)行早期識(shí)別和干預(yù)。2016年1月至2021年5月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院收治NF患者43例，經(jīng)治療和護(hù)理，除3例患者因病情惡化自動(dòng)出院外，其余患者均順利出院?，F(xiàn)將NF常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組43例，男36例，女7例；平均年齡 (54.26±12.62)歲；平均體重指數(shù)(22.74±4.46)kg/m2。NF發(fā)病部位：肛周19例；四肢16例，其中左手2例、右手1例、左下肢5例、右下肢6例、雙小腿2例；頸部5例；軀干3例，其中腹壁2例、背部1例。NF發(fā)病誘因：肛周感染17例，外傷6例，急性化膿性扁桃體炎2例，急性會(huì)厭炎1例，急性化膿性腮腺炎1例，頜下淋巴結(jié)感染1例，下肢感染8例，結(jié)直腸穿孔術(shù)后2例，中醫(yī)拔火罐、針灸治療后2例，截癱導(dǎo)致壓力性損傷2例，腎膿腫穿刺術(shù)后1例。合并疾?。禾悄虿?7例，高血壓9例，肝硬化2例，肝癌2例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3例，冠心病2例，其他慢性病6例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸

本組患者均采取廣泛切開引流、徹底清創(chuàng)及抗生素治療，其中26例患者接受了2次以上的清創(chuàng)術(shù)，有23例在清創(chuàng)術(shù)后予切口負(fù)壓封閉引流術(shù)；3例行截肢術(shù)，截肢范圍右小腿2例、右大腿1例；2例同時(shí)行腸造口術(shù)；7例行二期植皮術(shù)。病情發(fā)展及治療過程中，38例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為88.4%(38/43)，其中29例出現(xiàn)2種以上并發(fā)癥，并發(fā)癥種類有13種，包括低蛋白血癥33例，貧血33例，低磷血癥21例，血小板減少癥10例，感染性休克5例，肺部感染3例，縱隔感染和下肢深靜脈血栓形成各2例，膿胸、肝性腦病、麻痹性腸梗阻、急性腎損傷、酮癥酸中毒各1例。通過手術(shù)清創(chuàng)和抗感染、重癥監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持及切口管理等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的治療和護(hù)理，3例患者因病情惡化自動(dòng)出院，40例患者順利出院，平均住院時(shí)間(29.14±27.92)d。

2 NF常見并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

2.1 感染

NF并發(fā)感染，一般包括感染性休克、縱隔感染、膿胸、肺部感染、敗血癥等。感染相關(guān)并發(fā)癥源于感染的擴(kuò)散和全身性感染，以及毒素的產(chǎn)生、細(xì)胞因子激活等導(dǎo)致微血管血栓形成和組織的缺血壞死[5-6]。研究顯示，有12.1%～64.3%NF患者最初表現(xiàn)為感染性休克，其與高病死率相關(guān)，尤其在伴有外周血管疾病、慢性肝病和惡性腫瘤的患者中[2-3]。因此，在NF治療過程中,除了早期快速手術(shù)清創(chuàng)和使用廣譜抗生素治療外，護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)感染相關(guān)并發(fā)癥的早期識(shí)別和處理。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、血流動(dòng)力學(xué)變化，評(píng)估局部紅斑、腫脹、發(fā)熱及疼痛是否與影響區(qū)域不成比例等變化[1]；開通多條靜脈通路，遵醫(yī)囑早期選用經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素和抗休克治療，并做好手術(shù)準(zhǔn)備；重點(diǎn)評(píng)估頸部感染患者有無呼吸困難、吞咽障礙、咽痛、胸痛、肩胛區(qū)疼痛等情況，每班聽診肺部呼吸音；及時(shí)留取血標(biāo)本和切口分泌物，行微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)；清創(chuàng)術(shù)后繼續(xù)觀察創(chuàng)面和可累及部位的皮膚軟組織情況，若創(chuàng)面周圍皮膚紅腫范圍擴(kuò)大、顏色發(fā)紫變黑、滲液增多有臭味，觸診有壓痛、捻發(fā)音等，考慮清創(chuàng)引流不徹底，需再次行清創(chuàng)引流術(shù)[7]；加強(qiáng)切口管理，保持引流管引流通暢，并按接觸隔離要求做好隔離防護(hù)。

2.1.1肺部感染

本組3例出現(xiàn)肺部感染，其中1例伴感染性休克、2例合并縱隔感染(其中1例合并膿胸)，均發(fā)生在頸部NF患者中。3例患者入院時(shí)均主訴發(fā)熱，咽痛伴吞咽時(shí)加重，頸部腫脹疼痛，有胸悶、氣促癥狀，測(cè)量體溫38.6～39.2 ℃，心率109～140次/min，呼吸25～29次/min，脈搏氧飽和度94%～96%，聽診雙肺呼吸音低，肺部CT檢查示兩肺感染、兩側(cè)胸腔少量積液，頸部CT檢查示頸部NF。1例肺部感染伴縱隔感染者行頸部+縱隔壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)后第12天順利出院。1例肺部感染伴縱隔感染合并膿胸者予行頸部+咽部+縱隔壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)+氣管切開術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及氣道、切口管理，術(shù)后第3天患者仍有高熱,炎癥指標(biāo)高，肺部CT檢查示兩側(cè)多發(fā)包裹性胸腔積液，考慮胸腔感染，予超聲引導(dǎo)下行胸腔豬尾巴導(dǎo)管置入術(shù)，引出深黃色渾濁液體620 mL，兩側(cè)胸腔共行5次胸腔穿刺引流術(shù)，術(shù)后第20天復(fù)查肺部CT示右側(cè)胸腔及縱隔包裹性積液，經(jīng)胸外科會(huì)診后行胸腔鏡縱隔膿腫切開引流術(shù)+胸膜纖維板剝脫術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第40天經(jīng)呼吸鍛煉后拔除氣管切開套管，術(shù)后第52天拔除全部創(chuàng)面引流管和胸腔引流管，切口愈合，術(shù)后第54天出院。1例肺部感染伴感染性休克者予積極抗休克治療并行頸部+咽部壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)+左側(cè)扁桃體切除+氣管切開術(shù)，患者繼發(fā)多臟器功能衰竭于術(shù)后第11天自動(dòng)出院。

2.1.2感染性休克

5例患者出現(xiàn)感染性休克。1例伴肺部感染，患者因繼發(fā)多臟器功能衰竭自動(dòng)出院。4例患者入院時(shí)體溫38.1～39.1 ℃，心率109～140次/min，患處皮膚見廣泛紅腫伴大小不等的水皰，局部皮膚發(fā)黑、破潰、流膿、異味重，其中2例患者為氣管插管狀態(tài)下呼吸機(jī)輔助呼吸，去甲腎上腺素維持，平均動(dòng)脈壓>65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；2例患者入院時(shí)意識(shí)淡漠，呼吸20～29次/min，平均動(dòng)脈壓50～65 mmHg，2例給予手術(shù)清創(chuàng)和抗休克治療48～72 h后好轉(zhuǎn)、2例給予對(duì)癥治療后因繼發(fā)多臟器功能衰竭病情惡化自動(dòng)出院。

2.2 血小板減少癥

當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染性疾病時(shí)，血小板通過多種途徑參與機(jī)體的防御，在此過程中血小板消耗增加、生成減少，尤其是發(fā)生膿毒血癥時(shí)，血小板減少更常見，是患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素[8]。臨床表現(xiàn)為各種出血傾向，如皮膚黏膜出血、尿道和消化道出血等。因此，在NF治療過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)；嚴(yán)密觀察皮膚黏膜和內(nèi)臟有無出血表現(xiàn)，觀察切口滲血、滲液情況；行負(fù)壓封閉引流術(shù)者注意負(fù)壓值的調(diào)節(jié)，避免負(fù)壓過大增加出血風(fēng)險(xiǎn)，并注意觀察引流液的量、色、性狀變化；減少有創(chuàng)性操作，并落實(shí)預(yù)防出血的宣教；遵醫(yī)囑予輸注血小板和藥物治療。本組發(fā)生血小板減少10例，其中3例患者血小板計(jì)數(shù)為(4～12)×109/L，予重組人血小板生成素15 000 U 每日1次皮下注射的治療基礎(chǔ)上，輸注血小板24～39 U，14 d后復(fù)測(cè)血小板計(jì)數(shù)(101～287)×109/L；7例患者血小板計(jì)數(shù)為(19～67)×109/L，給予抗感染和對(duì)癥支持治療后，血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)到83×109/L以上。

2.3 低蛋白血癥和貧血

貧血、低蛋白血癥是本組NF患者最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率均為76.7%(33/43)。感染和手術(shù)應(yīng)激使機(jī)體分解代謝加速、毛細(xì)血管通透性增加等導(dǎo)致白蛋白和血紅蛋白丟失增加，且手術(shù)的應(yīng)激引起鐵調(diào)素增加，導(dǎo)致十二指腸及空腸上段的鐵吸收和利用障礙，骨髓對(duì)促紅細(xì)胞生成素的反應(yīng)性降低加重貧血的發(fā)生[9-10]。低蛋白血癥和貧血可導(dǎo)致胸腹腔積液、切口愈合不良、腸道水腫等不良后果[9]。因此，對(duì)NF患者治療期間加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理，及時(shí)糾正低蛋白血癥和貧血，改善患者預(yù)后。責(zé)任護(hù)士運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表對(duì)患者進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[11]；動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情，對(duì)意識(shí)不清、吞咽困難、術(shù)后胃腸功能未恢復(fù)者給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)，待患者腸功能恢復(fù)后盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，注意觀察患者有無腹痛、腹脹、腹瀉等情況，及時(shí)調(diào)整飲食種類和量；肛周部位感染創(chuàng)面累及肛門及會(huì)陰部者，早期予口服半量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液加靜脈營(yíng)養(yǎng)予營(yíng)養(yǎng)支持，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，以減少糞便排泄對(duì)局部創(chuàng)面的污染[7]，并指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高維生素和低脂肪飲食；監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能和電解質(zhì)等指標(biāo)，遵醫(yī)囑予輸注紅細(xì)胞、白蛋白或血漿，及時(shí)糾正低蛋白血癥和貧血；同時(shí)做好預(yù)防跌倒宣教，避免跌倒事件的發(fā)生[12]。本組23例患者血清白蛋白為11.6～29.8 g/L，予輸注白蛋白20 g/d，其中8例輸注血漿200～2 890 mL；16例在上述輸注白蛋白和血漿治療的基礎(chǔ)上予以全靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。10例患者血清白蛋白為31.6～32.7 g/L，指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白易消化飲食。經(jīng)上述治療和護(hù)理后，3例因病情惡化自動(dòng)出院,30例低蛋白血癥者血清白蛋白恢復(fù)到31.6～47.1 g/L，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善。發(fā)生貧血33例，其中11例患者血紅蛋白為35～64 g/L，遵醫(yī)囑予輸注紅細(xì)胞等對(duì)癥支持治療；22例患者血紅蛋白為69～101 g/L，予加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等治療，并指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、含鐵豐富的飲食。經(jīng)上述治療和護(hù)理后，33例患者貧血癥狀改善，未發(fā)生跌倒事件。

2.4 低磷血癥

既往研究報(bào)道,NF患者電解質(zhì)紊亂以低鉀血癥為主[6]。本組電解質(zhì)紊亂主要表現(xiàn)為低磷血癥，發(fā)生率為48.8%(21/43)。磷是參與機(jī)體新陳代謝、維持細(xì)胞功能、調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的必需元素，低磷血癥的發(fā)生常與膿毒血癥、長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、革蘭陰性菌感染等相關(guān)，且重度低磷血癥易引起呼吸衰竭、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。因此，在NF治療中，把血磷監(jiān)測(cè)納入常規(guī)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，以早期識(shí)別低磷血癥并干預(yù)。從入院開始，每日監(jiān)測(cè)患者血磷指標(biāo)，注意患者有無惡心、嘔吐、肌力減退和感覺異常等低磷血癥表現(xiàn)，早期識(shí)別低磷血癥并及時(shí)補(bǔ)充磷制劑；關(guān)注微生物培養(yǎng)結(jié)果，對(duì)革蘭陰性菌感染尤其要警惕血磷變化；動(dòng)態(tài)評(píng)估患者胃腸功能情況，早期恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。本組發(fā)生低磷血癥21例，其中重度低磷血癥9例，血磷為0.14～0.46 mmol/L，遵醫(yī)囑予復(fù)合磷酸氫鉀注射液加入全靜脈營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)行靜脈滴注等對(duì)癥支持治療；輕中度低磷血癥12例，血磷為0.50～0.80 mmol/L，評(píng)估患者胃腸功能恢復(fù)后，指導(dǎo)其進(jìn)食含磷豐富的高蛋白易消化飲食。經(jīng)上述治療和護(hù)理后，21例患者血磷值恢復(fù)到0.87～1.20 mmol/L。

2.5 其他并發(fā)癥

2.5.1病情觀察

肝性腦病、酮癥酸中毒、急性腎損傷、麻痹性腸梗阻、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥臨床少見，但一旦發(fā)生不僅不利于局部的恢復(fù)，而且可影響患者原有基礎(chǔ)疾病的控制,加劇病情惡化[6]。因此，在NF治療過程中，積極治療原有基礎(chǔ)疾病，加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，保護(hù)重要臟器功能。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、生命體征、記錄24 h出入量；早期實(shí)施液體復(fù)蘇和監(jiān)測(cè)，初始液體復(fù)蘇量為30 mL/kg的0.9% NaCl溶液，目標(biāo)值為心率<120次/min，平均動(dòng)脈壓>65 mmHg[11]，以改善重要臟器灌注；積極控制血壓和血糖，監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?、血乳酸、血小板、凝血功能、D-二聚體、肝腎功能等指標(biāo)；早期落實(shí)功能康復(fù)鍛煉，關(guān)注患者主訴，一旦發(fā)生異常立即報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)配合醫(yī)生給予對(duì)癥處理。

2.5.2對(duì)癥處理

本組發(fā)生肝性腦病1例，該患者因意識(shí)不清2 d伴發(fā)熱1 d入院，既往有肝硬化、肝癌史，血氨154 μmol/L，查體發(fā)現(xiàn)肛周部位感染，診斷為NF合并肝性腦病，行急診手術(shù)清創(chuàng)術(shù)，并予抗感染、降酶護(hù)肝治療，3 d后患者意識(shí)恢復(fù)清醒，血氨下降到11 μmol/L，術(shù)后13 d出院。發(fā)生酮癥酸中毒1例，患者因會(huì)陰及陰囊腫痛6 d伴發(fā)熱2 d和間歇性意識(shí)淡漠入院，既往有糖尿病史，診斷為NF、糖尿病伴酮癥酸中毒，予急診手術(shù)清創(chuàng)術(shù)，并予液體復(fù)蘇、胰島素控制血糖治療，2 d后血酮體轉(zhuǎn)陰性，血糖維持在6.2～10.3 mmol/L。發(fā)生急性腎損傷1例，患者入院時(shí)呈感染性休克狀態(tài)，經(jīng)抗感染和容量復(fù)蘇48 h后，血肌酐由251 μmol/L下降到83 μmol/L。發(fā)生麻痹性腸梗阻1例，患者為肛周伴腹壁感染，經(jīng)3次手術(shù)清創(chuàng)后出現(xiàn)腸麻痹、腸梗阻表現(xiàn)，予全靜脈營(yíng)養(yǎng)，芒硝腹部外敷，口服紅霉素腸溶片治療，在康復(fù)師指導(dǎo)下行功能訓(xùn)練6 d后肛門排氣排便。發(fā)生下肢深靜脈血栓形成2例，其中1例患者行頸部、咽部、縱隔壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)+氣管切開術(shù)，術(shù)后27 d復(fù)測(cè)血漿D-二聚體9 841 μg/L，B超檢查示雙下肢肌間靜脈血栓形成，予改依諾肝素鈉注射液4 000 U皮下注射，1次/12 h。另1例患者行左小腿壞死組織清創(chuàng)術(shù)+傷口負(fù)壓封閉引流術(shù)，術(shù)后8 d二次清創(chuàng)術(shù)見左脛前骨外露，創(chuàng)面紅潤(rùn)，局部皮膚組織缺損10 cm×6 cm，無法行創(chuàng)面閉合術(shù)，逐取右側(cè)股外側(cè)肌的復(fù)合組織皮瓣行左小腿復(fù)合組織游離移植術(shù)，術(shù)后34 d感雙側(cè)髖部和右大腿取皮瓣處酸脹不適，測(cè)右大腿腿圍34 cm，左大腿腿圍35 cm，測(cè)血漿D-二聚體67 800 μg/L，B超檢查示雙側(cè)髂外靜脈附壁血栓形成，予患肢抬高保暖，遵醫(yī)囑予改磺達(dá)肝癸鈉注射液2.5 mg皮下注射，1次/d，利伐沙班片10 mg口服，1次/d。該2例患者在抗凝治療期間未發(fā)生出血和肺栓塞，1月后復(fù)查B超檢查示雙下肢血流通暢。

3 小結(jié)

NF起病急，病情進(jìn)展快，易發(fā)生各種并發(fā)癥。護(hù)理過程，重視各種并發(fā)癥的觀察，早期識(shí)別和處理感染相關(guān)性并發(fā)癥，加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)，早期實(shí)施液體復(fù)蘇和監(jiān)測(cè)，保障重要臟器灌注；加強(qiáng)局部創(chuàng)面的評(píng)估和創(chuàng)面管理，保持引流通暢；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者胃腸功能恢復(fù)情況及早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)；加強(qiáng)電解質(zhì)監(jiān)測(cè)，以及早發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂等癥狀，并給予處理等，進(jìn)而改善臨床預(yù)后，促進(jìn)患者早日康復(fù)。