徐凌麗，盧麗娥，童李丹，湯磊雯，秦建芬，葉志弘，徐紅貞，潘紅英

1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)已成為一個(gè)全球性的醫(yī)療保健問(wèn)題，是繼缺血性心臟病及腦卒中后的第三大心血管疾病，腫瘤患者的第二大死亡原因，也是導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)患者非預(yù)期死亡的重要原因[1]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示，VTE是一種可防可治的疾病，建立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理體系，進(jìn)行早期識(shí)別、規(guī)范化的治療，對(duì)患者和醫(yī)院來(lái)說(shuō)具有重要的意義。在VTE防治體系中，要求各高風(fēng)險(xiǎn)科室成立VTE防治管理小組，各護(hù)理單元設(shè)立管理專(zhuān)員護(hù)士持續(xù)開(kāi)展質(zhì)量管理[2]。規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的護(hù)理干預(yù)可以改善患者的預(yù)后[3-4]。研究表明，有針對(duì)性的系統(tǒng)培訓(xùn)能夠有效提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率并提高患者的滿(mǎn)意度[5]。然而，當(dāng)前對(duì)于提高護(hù)理人員VTE防治知識(shí)的有效方法研究尚少[6-7]。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院在VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室設(shè)立防治管理專(zhuān)員護(hù)士，對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)及指導(dǎo)，以點(diǎn)帶面，從而預(yù)防VTE發(fā)生，改善患者預(yù)后。專(zhuān)員護(hù)士設(shè)立2年，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 背景資料

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院自2018年成立醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理委員會(huì)[8]，設(shè)立了VTE醫(yī)療防治管理小組和VTE護(hù)理管理小組，明確了骨科、婦產(chǎn)科、普外科、腫瘤內(nèi)外科等臨床專(zhuān)科為VTE防治高風(fēng)險(xiǎn)科室，規(guī)定各高風(fēng)險(xiǎn)科室成立以科主任為科室內(nèi)VTE防治管理第一負(fù)責(zé)人的科室管理小組，進(jìn)行全面防治和管理。管理小組成員包括科主任、臨床醫(yī)生、專(zhuān)科單元護(hù)士長(zhǎng)、教育護(hù)士及 VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士。在防治實(shí)踐的過(guò)程中，結(jié)合最新指南要求及建議，小組定期修訂科室VTE防治管理制度;撰寫(xiě)專(zhuān)科預(yù)防方案及科室應(yīng)急預(yù)案，每年進(jìn)行演練;按季度對(duì)VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率、預(yù)防措施實(shí)施率、致死性肺栓塞發(fā)生率、醫(yī)院相關(guān)性VTE發(fā)生率進(jìn)行分析。管理小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，每季度對(duì)科室成員培訓(xùn)VTE內(nèi)容1次，每季度對(duì)VTE質(zhì)量管理工作監(jiān)控和督查1次；每季度分析制度落實(shí)、護(hù)士相關(guān)知識(shí)掌握、護(hù)理措施落實(shí)、患者教育落實(shí)、電話(huà)隨訪(fǎng)及質(zhì)量控制落實(shí)等情況，達(dá)到對(duì)VTE患者出院電話(huà)隨訪(fǎng)率100%。

2 方法

2.1 VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士的資質(zhì)和職責(zé)要求

VTE防治高風(fēng)險(xiǎn)科室通過(guò)護(hù)士意愿自薦和科室推薦方式上報(bào)VTE管理專(zhuān)員護(hù)士名單。VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士的資質(zhì)包含工作3年及以上，本科及以上學(xué)歷，護(hù)師及以上職稱(chēng)，富有責(zé)任心；接受過(guò)系統(tǒng)的VTE管理培訓(xùn)；熟練掌握VTE管理相關(guān)知識(shí)和操作技能。職責(zé)包含開(kāi)展科室VTE防治工作的培訓(xùn)，包括對(duì)在職護(hù)士、新護(hù)士、實(shí)習(xí)生等人員的培訓(xùn)；協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行VTE防治質(zhì)量管理；指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士對(duì)VTE患者和VTE中高?；颊叩淖o(hù)理及宣教工作；指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士采用基礎(chǔ)預(yù)防、機(jī)械預(yù)防及藥物預(yù)防的相關(guān)措施，提高患者用藥依從性；每季度完成VTE防治護(hù)理質(zhì)量管理自查及VTE防治管理質(zhì)量分析與改進(jìn)；統(tǒng)計(jì)VTE患者信息，完成VTE患者出院2周內(nèi)電話(huà)隨訪(fǎng)和記錄；協(xié)助教育護(hù)士完成科室VTE應(yīng)急預(yù)案的演練；負(fù)責(zé)科室VTE防治相關(guān)文檔的管理；完成VTE防治相關(guān)指令性任務(wù)，如VTE最新指南的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、VTE護(hù)理質(zhì)量管理更新內(nèi)容的培訓(xùn)學(xué)習(xí)、VTE相關(guān)視頻腳本編寫(xiě)和拍攝等；參加VTE防治管理相關(guān)會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)VTE防治新知識(shí)、新進(jìn)展。

2.2 制定VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士培訓(xùn)計(jì)劃

根據(jù)各護(hù)理單元上報(bào)的VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士名單，由醫(yī)院VTE質(zhì)量管理小組專(zhuān)人負(fù)責(zé)建立質(zhì)量管理互動(dòng)微信群，通過(guò)口頭及問(wèn)卷星形式調(diào)查了解防治管理專(zhuān)員護(hù)士VTE防治基本知識(shí)掌握情況以及對(duì)VTE防治管理培訓(xùn)的需求。圍繞醫(yī)院對(duì)護(hù)士八大核心能力培養(yǎng)的要求，如評(píng)估和干預(yù)能力、溝通交流能力、教學(xué)能力、評(píng)判性思維能力、知識(shí)綜合能力等，以及知識(shí)、技能、態(tài)度三大教育目標(biāo)，設(shè)置為期1年的培訓(xùn)課程。

2.3 培訓(xùn)課程的設(shè)置及實(shí)施

課程每月1次，包含理論、實(shí)踐及技能拓展，如認(rèn)識(shí)VTE、VTE質(zhì)量管理及護(hù)理實(shí)踐、VTE質(zhì)量巡查標(biāo)準(zhǔn)解讀、VTE自學(xué)包內(nèi)容學(xué)習(xí)及考核、VTE防治工作坊實(shí)踐(包含穿脫彈力襪、抗凝劑皮下注射、踝泵運(yùn)動(dòng)操)、Teach back宣教演練(Teach back健康教育是一種雙向信息傳遞的健康教育模式，通過(guò)讓患者復(fù)述醫(yī)護(hù)人員提供的健康教育信息以評(píng)估其是否正確掌握)、溝通交流藝術(shù)、制作課件及小視頻技巧以及科研入門(mén)等，多維度促進(jìn)防治管理專(zhuān)員護(hù)士相關(guān)知識(shí)的掌握和能力的提升。邀請(qǐng)的授課者包含血管外科醫(yī)生、呼吸內(nèi)科醫(yī)生、VTE防治高風(fēng)險(xiǎn)科室護(hù)士長(zhǎng)及教育護(hù)士、護(hù)理科研護(hù)士等。

2.4 “培訓(xùn)者培訓(xùn)(train the trainer，TTT)”模式

將“TTT”模式作為本研究實(shí)施的理論依據(jù)。“TTT”模式是一種向有潛質(zhì)的培訓(xùn)者提供教育、指導(dǎo)，以保證他們針對(duì)目標(biāo)群體可以提供二次培訓(xùn)，其目的是讓參加培訓(xùn)的培訓(xùn)者能在更大的范圍內(nèi)進(jìn)一步地開(kāi)展培訓(xùn)[9]。由防治護(hù)理管理專(zhuān)員護(hù)士接受培訓(xùn)后再擔(dān)任科室培訓(xùn)者，其作為科室成員之一，針對(duì)臨床問(wèn)題與需求，針對(duì)性地設(shè)計(jì)培訓(xùn)主題；也能適時(shí)地利用晨會(huì)、每月科會(huì)時(shí)間，頻繁地對(duì)科內(nèi)護(hù)士開(kāi)展培訓(xùn)。在這一過(guò)程中，護(hù)理部及各單元護(hù)士長(zhǎng)全力支持和鼓勵(lì)開(kāi)展VTE防治的相關(guān)培訓(xùn)，為VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士創(chuàng)建良好的工作平臺(tái)。

2.5 VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士日常工作

2.5.1護(hù)理單元內(nèi)開(kāi)展VTE防治管理工作

VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士結(jié)合所學(xué)知識(shí)及技能進(jìn)行科內(nèi)防治管理，包含科室季度質(zhì)量監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析、VTE患者出院隨訪(fǎng)管理、協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行VTE質(zhì)量管理文檔建設(shè)等，同時(shí)積極向患者及家屬做好VTE防治內(nèi)容宣教及基礎(chǔ)、機(jī)械或藥物預(yù)防措施落實(shí)。

2.5.2護(hù)理單元內(nèi)開(kāi)展護(hù)士培訓(xùn)工作

VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士根據(jù)所學(xué)知識(shí)技能，結(jié)合科室臨床需求，選擇每季度培訓(xùn)主題。護(hù)理單元護(hù)士長(zhǎng)安排培訓(xùn)時(shí)間，一般在每月科會(huì)或者晨會(huì)時(shí)間開(kāi)展科內(nèi)培訓(xùn)，如針對(duì)臨床發(fā)生的真實(shí)肺栓塞案例，以經(jīng)典案例結(jié)合討論形式開(kāi)展學(xué)習(xí)，或者與教育護(hù)士一起組織策劃肺栓塞應(yīng)急演練，演練結(jié)束后通過(guò)計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理循環(huán)形式進(jìn)行總結(jié)分析。

2.5.3設(shè)立院內(nèi)VTE中高危和VTE患者集體宣教課程

設(shè)計(jì)并推出面向院區(qū)內(nèi)高風(fēng)險(xiǎn)科室VTE中高危及VTE患者、家屬集體宣教課，授課形式包括課件講解、視頻觀(guān)看、現(xiàn)場(chǎng)演示、答疑解惑等。由VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士討論制作適合于患者及家屬觀(guān)看的課程，包括飲食、體位、活動(dòng)、抗凝藥物指導(dǎo)，VTE相關(guān)癥狀與體征的監(jiān)測(cè)與相應(yīng)處理等；同時(shí)制作如何穿戴彈力襪、踝泵運(yùn)動(dòng)及深呼吸咳嗽等微視頻。

2.5.4實(shí)踐及指導(dǎo)

隨著VTE防治工作的不斷深入，防治要求及臨床舉措也在不斷跟進(jìn)和調(diào)整，VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士在單元內(nèi)承擔(dān)了越來(lái)越重要的專(zhuān)項(xiàng)管理角色功能，對(duì)于臨床實(shí)踐中遇到的問(wèn)題和困惑，VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士會(huì)代表所在單元，在微信群內(nèi)及時(shí)提出并請(qǐng)求專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，VTE護(hù)理質(zhì)量管理小組專(zhuān)人及時(shí)在微信群內(nèi)發(fā)放最新VTE實(shí)踐指南、專(zhuān)家共識(shí)或其他臨床前沿知識(shí)，供防治管理專(zhuān)員護(hù)士及時(shí)學(xué)習(xí)和提高。同時(shí)，積極鼓勵(lì)VTE防治管理小組成員參加相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議或?qū)ｎ}討論。

3 效果評(píng)價(jià)及結(jié)果

3.1 VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士理論及技能得到提升并主動(dòng)參與科室質(zhì)量管理

VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士對(duì)VTE防治管理知識(shí)和技能的掌握分值由培訓(xùn)前的(57.3±2.6)分上升至培訓(xùn)后的(86.8±3.1)分。隨著系列培訓(xùn)的開(kāi)展，VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士獲取到更多VTE相關(guān)知識(shí)和技能，其在科室內(nèi)不僅可以協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行VTE防治質(zhì)量管理，提升了管理能力；同時(shí)作為科內(nèi)同事的指導(dǎo)者和咨詢(xún)對(duì)象，教學(xué)能力和主動(dòng)參與科室質(zhì)量管理意識(shí)也在不斷提高。

3.2 VTE防治管理質(zhì)量得到提升

科室每季度進(jìn)行VTE防治管理質(zhì)量巡查和自查，結(jié)果顯示，2019年和2020年全院護(hù)理VTE防治管理質(zhì)量平均得分分別為96.2分、96.5分，均超過(guò)基準(zhǔn)值95分。質(zhì)量巡查中也發(fā)現(xiàn)護(hù)士需掌握相關(guān)知識(shí)及患者教育部分內(nèi)容分值穩(wěn)步提升。入院超過(guò)24 h的患者VTE基本預(yù)防知識(shí)普及率達(dá)到100%，VTE中高危患者預(yù)防措施執(zhí)行率為96.1%，符合基準(zhǔn)值要求。院內(nèi)數(shù)據(jù)顯示，2018年VTE檢出率為0.66%，在培養(yǎng)VTE防治管理專(zhuān)員護(hù)士后，2019年為0.89%，2020年為0.96%；2018年VTE相關(guān)病死率為1.43%，2019年為0.68%，2020年為0.58%。隨著防治管理專(zhuān)員護(hù)士的設(shè)立，VTE防治工作得到加強(qiáng)，VTE檢出率逐步提高，相關(guān)病死率得到有效控制并下降。

4 體會(huì)

經(jīng)過(guò)理論和實(shí)踐培訓(xùn)，VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室防治管理專(zhuān)員護(hù)士的VTE防治管理能力得到了提升，可在臨床護(hù)理工作中結(jié)合所學(xué)進(jìn)行知識(shí)的傳授普及，在實(shí)施護(hù)理措施期間，由護(hù)士動(dòng)態(tài)觀(guān)察患者病情變化，在患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生變化時(shí)，及時(shí)與醫(yī)生溝通，也為患者安全提供了保障[10]。VTE高風(fēng)險(xiǎn)科室防治管理專(zhuān)員護(hù)士的培養(yǎng)與臨床實(shí)踐，提升了科內(nèi)VTE防治管理質(zhì)量，對(duì)醫(yī)院及科室VTE防治管理建設(shè)均產(chǎn)生了積極的推動(dòng)作用。自全院VTE防治工作開(kāi)展以來(lái)，各高風(fēng)險(xiǎn)科室共同致力于持續(xù)質(zhì)量的提升，多個(gè)科室開(kāi)展以防治管理專(zhuān)員護(hù)士為主導(dǎo)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目，成效顯著。但在VTE防治管理實(shí)踐過(guò)程中，每個(gè)科室質(zhì)量管理效果有所不同，在質(zhì)量巡查中發(fā)現(xiàn)個(gè)別科室護(hù)士關(guān)于VTE防治知識(shí)掌握程度差別較大，這可能與護(hù)士個(gè)體重視程度有關(guān)。隨著醫(yī)院非高風(fēng)險(xiǎn)科室VTE防治管理工作的陸續(xù)開(kāi)展，如何更好普及和同質(zhì)化管理也是即將面臨的問(wèn)題。在今后VTE防治管理工作推進(jìn)的過(guò)程中，希望進(jìn)一步促進(jìn)VTE防治護(hù)理研究型團(tuán)隊(duì)的建立，積極開(kāi)展VTE相關(guān)的臨床研究，鼓勵(lì)護(hù)士積極閱讀文獻(xiàn)充實(shí)相關(guān)知識(shí)，同時(shí)帶動(dòng)更多護(hù)士參與到VTE防治工作中來(lái)。