李楊柳 韓娜 梅燕 曹立云

(北京大學(xué)第一醫(yī)院 1.血液科 2.護理部 3.腎內(nèi)科，北京 西城 100034)

造血干細(xì)胞移植(hematopoietic stem cell transplantation，HSCT)是治療多種惡性和非惡性血液病、自身免疫性疾病、遺傳代謝性疾病的重要手段[1]。隨著造血干細(xì)胞移植相關(guān)技術(shù)的發(fā)展，全世界每年大約進行5萬例HSCT手術(shù)，患者的早期和長期療效也得到了不斷的改善[2-3]，但由于患者原發(fā)疾病及治療副作用，HSCT后的患者仍然面臨著康復(fù)周期長、并發(fā)癥常見等嚴(yán)重威脅生命健康的問題[4]。患者出院后因疾病復(fù)發(fā)或加重、并發(fā)癥的出現(xiàn)導(dǎo)致患者發(fā)生計劃之外的再次入院即為非計劃再入院。非計劃再入院不僅會降低患者的生活質(zhì)量、加重患者家庭負(fù)擔(dān)，還會占用醫(yī)療資源、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)[5]。在提高醫(yī)療服務(wù)效率和縮短平均住院日的醫(yī)療背景下[6]，HSCT患者絕大部分康復(fù)時間是在院外渡過的,同時,由于患者及其照顧者疾病知識水平受限和缺乏專業(yè)康復(fù)機構(gòu)[7]，且目前大多數(shù)造血干細(xì)胞移植中心的院外隨訪工作并不完善[8]，所以HSCT患者出院后也面臨著家庭康復(fù)和自我照顧的巨大挑戰(zhàn)，會增加患者發(fā)生非計劃再入院的風(fēng)險。鑒于此，本文對HSCT患者非計劃再入院的研究現(xiàn)狀進行了文獻回顧和總結(jié)，期望引起相關(guān)醫(yī)護人員關(guān)注HSCT患者非計劃再入院的狀況，為改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和拓展后續(xù)研究提供參考。

1 非計劃再入院的概念和研究現(xiàn)狀

1.1非計劃再入院的概念 非計劃再入院是指前次住院診療結(jié)束，患者首次出院后無法預(yù)測的再入院，且患者再入院的原因是相同或相關(guān)疾病[9]。國外非計劃再入院的定義是相對于計劃入院(如隨訪、復(fù)查)的意料之外的再次入院，可為任何醫(yī)療原因[10]?；颊呒膊?fù)發(fā)或加重或并發(fā)癥的發(fā)生均可能會造成患者的非計劃再入院，而其中部分是由于患者或家屬知識缺乏及依從性差等原因引起，這部分非計劃再入院可以通過完善和提高醫(yī)療服務(wù)來預(yù)防，如完善出院前評估和出院后的健康教育、健全隨訪制度等[9-10]。由于不同研究中疾病特點、并發(fā)癥出現(xiàn)時間不同，對于非計劃再入院的時間跨度測量也不同。早期的非計劃再入院還一定程度上反映出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理過程的問題，80%的非計劃再入院的發(fā)生在出院后30 d內(nèi)，所以一般將30 d內(nèi)或31 d內(nèi)非計劃再入院率作為一項非常重要的醫(yī)療質(zhì)量替代指標(biāo)[11]。

1.2非計劃再入院的研究現(xiàn)狀 在國內(nèi)外的研究中，關(guān)于造血干細(xì)胞移植患者的非計劃再入院的相關(guān)研究較少。國外的研究中，2006年R.Moya等[12]回顧了2001-2004年造血干細(xì)胞移植患者的非計劃再入院情況并分析其相關(guān)因素，后續(xù)研究涉及不同移植類型(如臍血造血干細(xì)胞移植)[13]，不同人群(如兒童、青少年)[7]，不同影響因素[4,9]，不同研究方法(如隊列研究)，以及非計劃再入院對患者生存的影響[14]。但由于國內(nèi)外HSCT治療方案、管理模式及出院標(biāo)準(zhǔn)的不同[4,14-15]，國外的研究數(shù)據(jù)不能直接推廣到國內(nèi)患者。而國內(nèi)非計劃再入院的相關(guān)研究多涉及腦卒中等慢性病患者、結(jié)腸癌等術(shù)后患者、腎移植等實體移植患者、老年患者等，對造血干細(xì)胞移植患者的研究尚缺乏。

2 HSCT患者非計劃再入院

2.1HSCT患者非計劃再入院的現(xiàn)狀 不同移植中心或地區(qū)接受造血干細(xì)胞移植術(shù)后的患者出院后相同時間段內(nèi)發(fā)生非計劃再入院的概率有所不同。Eman等[16]利用美國國家再入院數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計了20 691例接受造血干細(xì)胞移植患者的數(shù)據(jù)，其中18歲以上患者出院后30 d內(nèi)非計劃再入院率為21.8%，Jennier等[13]研究中HSCT患者30 d內(nèi)非計劃再入院率為33.3%，100 d內(nèi)非計劃再入院率為46.3%。Jennier的數(shù)據(jù)也表明在同一移植中心，在患者出院后不同時間段非計劃再入院率也不同。Laura等[4]研究結(jié)果也說明了這一點，在接受清髓預(yù)處理方案的患者中，30 d內(nèi)和100 d內(nèi)非計劃再入院率分別為26.3%和39.2%，接受非清髓方案的患者中，30d內(nèi)和100d內(nèi)非計劃再入院率分別為17.4%和30.7%。同一患者出院后會發(fā)生多次非計劃再入院，Ossama等[7]的研究對象中34%的患者在出院后180 d內(nèi)發(fā)生2次以上非計劃再入院。中國大陸尚未檢索到其他地區(qū)關(guān)于HSCT患者非計劃再入院的相關(guān)研究，中國臺灣學(xué)者Jaing等[15]的一項3年的隊列研究中，46.3%的患者共發(fā)生了89次非計劃再入院，其中親緣移植發(fā)生率要高于無關(guān)臍血移植(55% vs 45%)?，F(xiàn)有的研究表明HSCT患者仍然面臨著高風(fēng)險的出院后非計劃再入院狀況，且與其他實體器官移植的患者發(fā)生非計劃再入院的概率相當(dāng)[17]。

2.2HSCT患者非計劃再入院的常見原因 HSCT患者發(fā)生非計劃再入院的原因有很多，常見原因有感染、不明原因發(fā)熱、急慢性移植物抗宿主病(graft versus host disease，GVHD)、移植失敗、復(fù)發(fā)、凝血障礙、電解質(zhì)紊亂等[4,18]，其他原因有肝腎功能衰竭、癲癇、繼發(fā)腫瘤等[12,18-19]。在Thiruppavaid等[20]的研究中，30 d內(nèi)非計劃再入院的患者中有16%的患者存在粒細(xì)胞缺乏。感染入院的患者中，常見的病因是菌血癥、艱難梭菌感染及巨細(xì)胞病毒感染[16,21]，感染部位可涉及中心靜脈管路、胃腸道以及肺部等[20]。同樣，國內(nèi)臺灣學(xué)者Jaing等[15]研究結(jié)果中，感染也是HSCT患者發(fā)生非計劃再入院的重要原因(約占42%)。在出院后不同時間段內(nèi)以及不同次入院時，患者發(fā)生非計劃再入院的主要原因也有所不同[7,22]。同一患者再入院時可能由多種原因造成，Nelli等[18]的研究中指出因2種以上原因發(fā)生非計劃再入院的患者占11%。與國內(nèi)周少玲等[23]回顧性分析結(jié)果一樣，疾病反復(fù)或加重、并發(fā)癥的出現(xiàn)是患者發(fā)生非計劃再入院的最主要原因，其他原因包括疾病知識缺乏、照顧能力受限或依從性差引起的、藥物相關(guān)問題，其中部分非計劃再入院是可以通過改善醫(yī)療服務(wù)避免的。所以，全面了解HSCT患者發(fā)生非計劃再入院的原因，能夠為醫(yī)務(wù)人員完善住院服務(wù)和隨訪工作提供方向和指導(dǎo)。

2.3HSCT患者非計劃再入院的相關(guān)因素 HSCT患者發(fā)生非計劃再入院的相關(guān)或危險因素因不同研究中研究對象的選擇不同而有差異。

2.3.1社會人口學(xué)資料 患者的年齡、種族、婚姻狀況、保險類型、個人或家庭收入、出院后的主要照顧者以及照顧者的身心狀態(tài)和知識水平[20]等。

2.3.2疾病相關(guān)資料 患者的原發(fā)病、合并癥、移植前的化療次數(shù)及疾病緩解狀態(tài)、移植類型、預(yù)處理方案、干細(xì)胞的來源和種類、行HSCT住院期間是否發(fā)生感染及GVHD(對于異基因造血干細(xì)胞移植患者)等[4,13,24]。

2.3.3其他原因 (1)行HSCT住院時間的長短，Yukiyasu等[14]的研究中住院時間≤100 d的患者首次出院后2年感染再入院的累積發(fā)生率低于住院時間>100 d的患者。(2)心理社會風(fēng)險不同，Daniel等[25]的研究中，在控制合并癥指數(shù)和疾病類型的多變量分析中，有風(fēng)險的患者在90 d內(nèi)明顯更有可能再次入院。(3)不同移植中心的出院標(biāo)準(zhǔn)不同：Laura等[4]的研究中，接受非清髓預(yù)處理方案的患者的出院標(biāo)準(zhǔn)為移植后1～2 d(不發(fā)生并發(fā)癥)，接受清髓預(yù)處理方案的患者出院標(biāo)準(zhǔn)為能獨立生活且連續(xù)2 d中性粒細(xì)胞計數(shù)絕對值>500/μL；另一項研究中患者的出院標(biāo)準(zhǔn)為：能耐受口服藥、能飲用足量的水分、能控制的惡心和嘔吐、能從事日?；顒印⒂羞m合的照顧者和住所、不要求支持性的血制品輸入等[7]。(4)醫(yī)院的性質(zhì)以及行HSCT移植的數(shù)量與血液科醫(yī)務(wù)人員數(shù)量之比與患者100 d內(nèi)發(fā)生非計劃再入院的概率相關(guān)[5]。HSCT患者非計劃再入院的相關(guān)因素與國內(nèi)其他患者相比一致，患者因素(自身的社會人口學(xué)特征、疾病特點和自我管理能力)，醫(yī)院因素(醫(yī)療質(zhì)量與康復(fù)管理)，社會經(jīng)濟因素與非計劃再入院發(fā)生均有相關(guān)性[26]。同時，有研究[18]表明患者的危險因素數(shù)量越多，發(fā)生非計劃再入院的可能性越大。關(guān)注HSCT患者非計劃再入院的相關(guān)或危險因素，能夠為篩查高風(fēng)險人群和制定個性化干預(yù)措施提供依據(jù)和支持，目前也有很多基于非計劃再入院相關(guān)因素建立風(fēng)險預(yù)測模型并進行應(yīng)用的研究，對臨床有重要的指導(dǎo)意義[27-28]。

2.4HSCT患者發(fā)生非計劃再入院的影響 HSCT患者發(fā)生非計劃再入院后不僅增加患者及其家庭的負(fù)擔(dān)和痛苦，影響患者的預(yù)后，也會對增加經(jīng)濟成本、占用醫(yī)療資源[29]。Ossama等[7]的研究顯示，180 d內(nèi)發(fā)生≥2次非計劃再入院異基因造血干細(xì)胞移植患者有更低的生存率。Sora 等[30]研究中發(fā)生非計劃再入院的患者與未發(fā)生非計劃再入院的患者相比，5年生存率更低。Laura等[4]的研究中，接受清髓預(yù)處理方案的患者出院后30 d內(nèi)重新入院的患者的5年生存率為42%，而未重新入院的患者為56%(P=0.003)，非清髓組30 d內(nèi)再入院的患者5年生存率為26%，未入院為50%(P<0.001)，30 d內(nèi)再入院也增加了患者100 d內(nèi)的治療總費用。降低患者的非計劃再入院率對患者的長期生存、節(jié)約醫(yī)療成本和醫(yī)療資源的合理分配均有重要的意義。

3 對策與建議

3.1探索非計劃再入院的風(fēng)險預(yù)測工具 基于患者再入院的入院原因和相關(guān)危險因素，護理人員在患者住院過程中需要關(guān)注易發(fā)生非計劃再入院的HSCT患者，尤其是年齡大、住院期間發(fā)生感染及心理狀態(tài)差等患者要有針對性實施個性化護理。風(fēng)險預(yù)測模型及相關(guān)工具的構(gòu)建，為醫(yī)務(wù)人員提供了識別非計劃再入院的高風(fēng)險人群的方法[10,27-28]。孫超等[31]研究中通過將影響老年缺血性卒中患者的獨立危險因素作為自變量、非計劃再入院作為因變量納入logistic回歸模型中構(gòu)建了該人群的風(fēng)險預(yù)測模型，預(yù)測模型有準(zhǔn)確的靈敏度、較高的特異性和較好的實用性，為臨床醫(yī)護識別非計劃再入院的高?；颊咛峁┝吮憬莘绞?。研究中基于傳統(tǒng)實踐和機器學(xué)習(xí)的預(yù)測模型、決策樹等工具對于識別非計劃再入院的高?；颊哂辛己玫膽?yīng)用效果[27-28]。

3.2提高醫(yī)院-居家過渡期的護理質(zhì)量 針對知識缺乏、依從性差等引起的可預(yù)防的非計劃再入院，有研究者提出了一系列相關(guān)的應(yīng)對措施。過渡期是保證連續(xù)性健康管理和減少出院后負(fù)性事件的良好時機。曹曉翼等[32]綜述中提到過渡期干預(yù)措施可分為單成分干預(yù)和多成分干預(yù)，單成分干預(yù)包括如藥物協(xié)調(diào)管理、多學(xué)科協(xié)作管理、早期出院隨訪、自我管理支持、細(xì)化出院指南以及綜合出院計劃等干預(yù)措施提高過渡期護理質(zhì)量。Teryl等[33]的一篇Meta分析中將降低患者非計劃再入院的質(zhì)量改進措施分為5大類：評估患者的風(fēng)險和需求；鼓勵患者或照顧者參與其中；調(diào)整藥物；加強患者和普通臨床醫(yī)生的聯(lián)系；補充臨床醫(yī)生對患者的護理，研究表明這些措施對降低納入研究患者的非計劃再入院率是有效的。Lindsey等[34]基于HSCT患者出院后居家護理方面復(fù)雜又薄弱的特點提出加強過渡護理的“rooming in”干預(yù)計劃，干預(yù)措施在出院前24～48 h開始，包括出院前準(zhǔn)備、出院過程質(zhì)量、出院后應(yīng)對3個方面，護士與照顧者同時協(xié)調(diào)患者的服藥、飲食、在線護理和其他需求，有效地降低了HSCT患者的非計劃再入院率。徐娟娟等[6]研究綜述指出通過有效的健康教育、家庭賦權(quán)以及建立標(biāo)準(zhǔn)化的出院標(biāo)準(zhǔn)能夠提高患者的出院準(zhǔn)備度，從而降低患者的非計劃再入院的發(fā)生。

3.3完善出院后長期隨訪制度 患者及其照顧者由于疾病知識水平受限，在居家護理康復(fù)過程中可能面臨著知識缺乏和依從性下降的挑戰(zhàn)。開展延續(xù)護理并建立完善的隨訪管理制度，能夠一定程度上減少患者非計劃再入院的發(fā)生[35]。開展多種形式的隨訪工作，通過電話訪視、短信、郵件等互聯(lián)網(wǎng)平臺增加線上的院后隨訪頻率；鼓勵剛出院的患者住在醫(yī)院較近區(qū)域開展門診隨訪和家庭訪視[36-37]。豐富隨訪的內(nèi)容，包括基礎(chǔ)性健康教育、協(xié)助藥物管理、遠(yuǎn)程監(jiān)測癥狀、健康信息交換等，并運用適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)方法如LEARNS模式增加患者的自我管理能力，提高患者出院后的應(yīng)對能力[38]。加強醫(yī)務(wù)人員多學(xué)科團隊合作共同管理出院后的患者[39]，如藥師、癌癥心理學(xué)家、?？谱o士及專病護士的加入，可以幫助患者及時調(diào)整藥物、緩解心理精神壓力、給予專業(yè)的指導(dǎo)，澳大利亞學(xué)者Nakagaki等[40]嘗試了護士聯(lián)合的多學(xué)科診所為患者提供出院后的門診支持，獲得了積極反饋。同時醫(yī)院和政府、社區(qū)層面的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強合作，保證為出院后患者提供專業(yè)化的護理和醫(yī)療服務(wù)[17,25]。

4 小結(jié)及展望

HSCT患者出院后發(fā)生非計劃再入院的情況依舊有待改善，醫(yī)務(wù)人員需要對患者再入院的原因和相關(guān)危險因素進行關(guān)注和探索，針對高風(fēng)險人群和可控的因素及時制定個性化的干預(yù)措施、完善出院計劃、過渡期護理和隨訪工作，盡量降低非計劃再入院造成的預(yù)后不良、占用醫(yī)療成本等不良影響?，F(xiàn)有研究較少涉及國內(nèi)患者，建議后續(xù)研究：(1)關(guān)注國內(nèi)HSCT患者出院后非計劃再入院的狀況，重視其經(jīng)濟學(xué)評價和風(fēng)險預(yù)測模型的探索。(2)關(guān)注患者出院準(zhǔn)備情況和出院后居家護理與非計劃再入院的相關(guān)性。(3)探索并驗證有效的能降低HSCT患者非計劃再入院的干預(yù)措施，以期完善國內(nèi)的HSCT患者管理規(guī)范和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。