左丹妮 趙慧華 朱仁敏 楊瑒 史雯 毛晶玨

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 a.護(hù)理部 b.腫瘤防治中心，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院急診病房，上海 200040；3.復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，上海 200032；4.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院徐匯醫(yī)院腫瘤科，上海 200031；5.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院普外科，上海 200080)

我國(guó)老年人中惡性腫瘤發(fā)病率高且更易合并其他慢性病[1]，老年胃腸道惡性腫瘤患者中共病糖尿病的比例高[2]。惡性腫瘤和糖尿病關(guān)系密切，惡性腫瘤治療過(guò)程中容易發(fā)生高血糖或糖尿病，糖尿病亦是發(fā)生惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。當(dāng)惡性腫瘤和糖尿病2種重大疾病同時(shí)威脅老年人時(shí)，往往治療效果差、預(yù)后不良[4]及致死率高[5]。若化療期間血糖控制不佳，還會(huì)影響惡性腫瘤的治療效果，加劇感染風(fēng)險(xiǎn)并且惡化營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[4]。健康教育對(duì)老年胃腸道惡性腫瘤共病糖尿病化療期患者提升自我管理能力意義重大。然而，目前患者普遍缺乏對(duì)共病的認(rèn)知[6]，化療期處理共病帶來(lái)相互競(jìng)爭(zhēng)的健康問(wèn)題能力不足，提示目前的健康教育模式效果欠佳。鑒于此，本研究已采用質(zhì)性研究方法，通過(guò)深入訪談，從醫(yī)患雙方視角，了解老年胃腸道惡性腫瘤共病糖尿病化療期健康教育的障礙因素，以期發(fā)現(xiàn)目前健康教育的不足，為構(gòu)建共病健康教育方案提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用目的抽樣法，于2021年5-9月選取上海市4家三級(jí)甲等醫(yī)院的臨床醫(yī)生、護(hù)士、化療期患者及照顧者作為研究對(duì)象，樣本量以資料飽和為標(biāo)準(zhǔn)。臨床醫(yī)生、護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)從事內(nèi)分泌科或腫瘤內(nèi)科臨床診療或護(hù)理工作。(2)臨床醫(yī)生工作3年以上，臨床護(hù)士工作5年以上。(3)自愿接受訪談。(4)回答能體現(xiàn)老年胃腸道腫瘤共病糖尿病患者化療期健康教育實(shí)際狀況和體驗(yàn)。患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲。(2)符合糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)且臨床病理學(xué)診斷為胃/腸惡性腫瘤。(3)行化學(xué)治療。(4)意識(shí)清楚，語(yǔ)言表達(dá)正常。(5)患者自愿參與、知情同意。患者排除標(biāo)準(zhǔn)：存在認(rèn)知或精神障礙者。照顧者納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的主要照顧者，有照護(hù)體驗(yàn)。本研究獲得復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào)：B2020-416)。本研究最終訪談了17名人員，5名醫(yī)生以D1-D5編號(hào)，2名護(hù)士以N1-N2編號(hào)，8名患者以P1-P8編號(hào)，2名患者照顧者以C1-C2編號(hào)。研究對(duì)象一般資料見(jiàn)表1和表2。

表2 患方人員基本情況

1.2研究方法

1.2.1確定訪談提綱 采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，通過(guò)文獻(xiàn)查閱及頭腦風(fēng)暴法初步制定訪談提綱，并通過(guò)對(duì)3名老年糖尿病共病胃腸道腫瘤化療期患者及照顧者及3名醫(yī)護(hù)人員的預(yù)訪談，對(duì)訪談提綱進(jìn)行修訂，最終確定半結(jié)構(gòu)式訪談提綱，見(jiàn)表3。

表3 半結(jié)構(gòu)式訪談提綱

1.2.2資料收集方法 根據(jù)訪談提綱，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士、患者及照顧者進(jìn)行面對(duì)面訪談。訪談前向受訪者解釋研究的目的、意義和方法，訪談過(guò)程全程錄音，向患方承諾錄音僅用于學(xué)術(shù)研究，會(huì)嚴(yán)格保密患者的隱私。訪談過(guò)程中保持環(huán)境安靜、整潔、明亮，營(yíng)造輕松愉悅的氛圍，消除受訪者的緊張情緒以更好地表達(dá)真實(shí)想法和感受。研究者在訪談時(shí)避免誘導(dǎo)受訪者作答，記錄受訪者的語(yǔ)氣、表情及肢體語(yǔ)言等。訪談時(shí)間平均30 min。

1.2.3資料分析方法 在訪談結(jié)束后的24 h內(nèi)，將錄音轉(zhuǎn)為文字，并完善研究對(duì)象的一般資料及非語(yǔ)言資料，對(duì)不清楚的內(nèi)容及時(shí)聯(lián)系研究對(duì)象溝通。采用Claizzi 7步分析法對(duì)資料進(jìn)行整理及分析：(1)反復(fù)傾聽(tīng)和閱讀資料，形成大致理解。(2)摘錄出與研究目的相關(guān)的有意義的詞語(yǔ)或句子。(3)對(duì)所摘錄的語(yǔ)句進(jìn)一步歸納提煉，構(gòu)建意義單元。(4)描述意義單元并歸納形成主題雛形。(5)詳細(xì)描述主題雛形。(6)歸納共性的主題雛形，構(gòu)建主題。(7)返回給研究對(duì)象進(jìn)行核實(shí)。

2 結(jié)果

2.1醫(yī)方提供健康教育時(shí)的障礙因素

2.1.1患方的阻礙因素

2.1.1.1對(duì)共病管理認(rèn)識(shí)不夠 訪談中所有醫(yī)護(hù)人員均表示，這些患者對(duì)2種慢性病需要共同管理的認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)老年胃腸道腫瘤共病糖尿病患者化療期進(jìn)行健康教育是非常有意義的。D1：“很多病人得了腫瘤之后對(duì)于糖尿病就不去管它了，我們要通過(guò)健康教育首先讓患者意識(shí)上重視它，要告訴他們得了腫瘤之后血糖也是需要監(jiān)測(cè)的，控制好血糖是非常重要的。”D2：“有些老年人對(duì)處理多種慢性病的健康意識(shí)薄弱，健康教育效果就比較差，我們更應(yīng)該加強(qiáng)健康教育提升他們處理多種慢性病的意識(shí)?！?/p>

2.1.1.2注意力在疾病治療 在訪談中，大部分醫(yī)護(hù)人員提到老年共病患者關(guān)注的重點(diǎn)是疾病的治療，是由于患者在抗腫瘤治療過(guò)程中除了要承受較大的心理負(fù)擔(dān)，還要應(yīng)對(duì)化療不良反應(yīng)帶來(lái)的身體不適，沒(méi)有精力認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)人員提供的健康教育。D5：“得了腫瘤，病人會(huì)把注意力放在后面會(huì)怎么治療，這個(gè)問(wèn)的比較多，較少有提出健康教育的需求，也沒(méi)有什么心思再去聽(tīng)健康教育?！盢2:“病人本身化療身體就虛，沒(méi)有精力再去考慮怎么吃怎么運(yùn)動(dòng)，如果家屬能夠幫他了解如何飲食和運(yùn)動(dòng)，還有注射胰島素的方案或者是口服藥的調(diào)整，病人會(huì)更輕松一點(diǎn)?！?/p>

2.1.1.3老年患者存在溝通困難 研究人員從訪談中了解到，部分醫(yī)護(hù)人員在健康教育時(shí)存在與患者溝通的困難。主要是由于患者年紀(jì)大且部分老年患者性格較頑固，不配合醫(yī)生，在健康教育過(guò)程中容易出現(xiàn)溝通障礙。N1：“我們?cè)谧鼋】到逃龝r(shí)會(huì)面對(duì)兩類(lèi)患者，一類(lèi)患者本身比較年邁，常規(guī)溝通不是很順利，另一類(lèi)是患者自身很頑固，十分堅(jiān)持自己的想法，對(duì)于這兩類(lèi)患者我們是要跟家屬好好溝通的，家屬很多時(shí)候更能夠遵從醫(yī)護(hù)的建議?！?/p>

2.1.2醫(yī)方的阻礙因素

2.1.2.1對(duì)共病了解不深入 在訪談中，大部分醫(yī)護(hù)人員表示對(duì)共病了解不深入。D3：“很多腫瘤合并糖尿病的病人化療之后會(huì)出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，惡心嘔吐，食欲不振，不能像普通的糖尿病病人一樣一天三餐，定時(shí)定量，血糖就會(huì)波動(dòng)特別大，造成臨床處理的困擾，我們對(duì)如何處理這種共病問(wèn)題了解比較有限。”D5：“我們對(duì)共病了解的不是很深入，目前腫瘤的指南中有關(guān)于合并其他慢性病血糖控制的范圍，會(huì)參照這個(gè)指南，但我覺(jué)得要做好健康教育這些還是不夠的?！?/p>

2.1.2.2臨床缺乏適用于共病的健康教育方案 訪談中多位醫(yī)生指出，現(xiàn)有的健康教育方案?jìng)?cè)重于單一疾病，不適用于共病。D1：“消化道惡性腫瘤病人吸收都不太好，很多都是消瘦的狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)都是不足的，所以這個(gè)時(shí)候再按照單純糖尿病的健康教育對(duì)共病患者進(jìn)行宣教那是不合適的?！盌3:“現(xiàn)在科室里的健康教育手冊(cè)上寫(xiě)著化療期該怎么吃，但沒(méi)有針對(duì)糖尿病病人化療期的飲食，合并糖尿病的病人就會(huì)疑惑，他們還是很關(guān)注飲食的。”

2.1.2.3化療患者周轉(zhuǎn)快，健康教育時(shí)間有限 訪談中醫(yī)護(hù)人員均表示，在診療過(guò)程中健康教育時(shí)間有限，難以對(duì)患者進(jìn)行細(xì)致深入的共病兼顧的健康教育。D1：“臨床醫(yī)師比較忙，我們科(腫瘤內(nèi)科)周轉(zhuǎn)很快，很多病人1-2天就出院了，有時(shí)間的話會(huì)簡(jiǎn)單講一些化療相關(guān)的健康教育，糖尿病講的就比較少?！盌4：“此類(lèi)患者化療的時(shí)候我們(內(nèi)分泌科醫(yī)生)會(huì)去會(huì)診的，會(huì)診也不會(huì)有很多健康教育，會(huì)將網(wǎng)上的知識(shí)推薦給他們學(xué)習(xí)，或建議病人出院后去健康教育門(mén)診，普通內(nèi)分泌科門(mén)診負(fù)荷也很重，不足以支撐對(duì)每個(gè)患者進(jìn)行細(xì)致的宣教的，健康教育覆蓋程度是不夠的?！?/p>

2.2患方接受健康教育的障礙因素

2.2.1以化療為主的健康教育對(duì)共病患者幫助有限 訪談中了解到，雖然所有患者均已接受過(guò)健康教育，但大部分患者表示醫(yī)護(hù)人員提供的健康教育以化療相關(guān)健康教育為主，糖尿病相關(guān)的健康教育提供較少，目前的健康教育對(duì)患者處理共病帶來(lái)的健康問(wèn)題幫助有限。P2：“我糖尿病以前一直吃藥的，血糖都控制的還可以，這個(gè)化療藥物一用血糖就控制不好，不知道這種情況該怎么辦，也沒(méi)有人跟我說(shuō)(攤手)。”P(pán)1：“我患糖尿病3年了，平時(shí)血糖控制的就不好，現(xiàn)在得了這個(gè)病(胃癌)要化療，上面(健康教育手冊(cè))就寫(xiě)了用了化療藥會(huì)出現(xiàn)這個(gè)不舒服那個(gè)不舒服，也沒(méi)有寫(xiě)會(huì)不會(huì)影響血糖。”

2.2.2單一疾病疊加的健康教育存在內(nèi)容上的矛盾和不協(xié)調(diào) 通過(guò)訪談了解到，部分患者化療期分別接受碎片式的糖尿病和化療相關(guān)疊加的健康教育，但兩種健康教育內(nèi)容存在矛盾和不協(xié)調(diào)，難以幫助患者形成整合式的自我管理技能。C1：“最大的不明白就是該怎么吃，化療期要增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，但糖尿病最好要少吃，這很矛盾，現(xiàn)在最主要的就是幫他把營(yíng)養(yǎng)跟上，血糖高就高一點(diǎn)吧，管它呢?！盤(pán)5：“糖尿病就是要多運(yùn)動(dòng)，我以前每天跑步五公里，現(xiàn)在化療回去沒(méi)力氣，天天躺在床上，醫(yī)生講沒(méi)力氣就多休息，但天天不動(dòng)的血糖要控制不好的。”

2.2.3共病患者獲得延續(xù)性健康教育渠道欠缺 訪談中大部分患者表示，化療返家后不知如何使血糖控制在正常范圍，也不知如何應(yīng)對(duì)化療不良反應(yīng)，沒(méi)有渠道獲得延續(xù)性健康教育。P7:“化療回去后身體很多地方不舒服，不知道怎么處理，得不到醫(yī)生的指導(dǎo)，了解不到專(zhuān)業(yè)的信息?！盤(pán)8:“有問(wèn)題求助渠道不方便，都是自己一個(gè)人扛，能抗就抗過(guò)去，抗不過(guò)去就來(lái)醫(yī)院?！盋2：“我覺(jué)得必須要問(wèn)醫(yī)生才行，但在家里沒(méi)有醫(yī)生微信，只能靠在醫(yī)院查房這點(diǎn)時(shí)間問(wèn)，時(shí)間短也不能占醫(yī)生太多時(shí)間?！?/p>

3 討論

3.1應(yīng)加強(qiáng)共病患者及家屬的健康教育，以提高其對(duì)共病管理重要性的認(rèn)識(shí) 共病在老年惡性腫瘤患者中普遍存在，在疾病相互作用、多重用藥的影響下，共病不僅會(huì)影響療效、加重藥物不良反應(yīng)，還會(huì)增加并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)以及共病數(shù)量再增加的風(fēng)險(xiǎn)[9]，影響患者的生活質(zhì)量[8]。因此，患者化療期需要通過(guò)良好的自我管理以減少共病帶來(lái)的不良影響。然而，老年胃腸道腫瘤共病糖尿病患者化療期對(duì)2種慢性病需要共同管理的認(rèn)識(shí)不夠。本研究結(jié)果顯示：患者將重心放在抗腫瘤治療上，降低了對(duì)糖尿病的關(guān)注度，自我管理未能兼顧共病。分析原因，可能是因?yàn)榛颊呒凹覍僬J(rèn)為惡性腫瘤會(huì)危及生命，而沒(méi)有意識(shí)到化療期血糖的波動(dòng)同樣會(huì)威脅生命。健康教育是提高患者及家屬對(duì)共病管理認(rèn)識(shí)的最簡(jiǎn)單有效的途徑。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視，讓患者及家屬充分認(rèn)識(shí)到化療期多種慢性病共管對(duì)改善臨床結(jié)局、預(yù)防共病數(shù)量再增加的重要性。

3.2應(yīng)考慮多種疾病間的相互作用，患者需求的優(yōu)先次序，實(shí)施兼顧共病的健康教育 訪談結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)共病了解不深入，臨床缺乏適用于共病的健康教育方案，目前化療為主的或單一疾病疊加的健康教育對(duì)共病患者幫助有限，效果不佳。分析原因，可能是由于有關(guān)共病的臨床醫(yī)療決策證據(jù)缺乏[10]，慢性病的研究和指南側(cè)重于單一疾病，共病較少，對(duì)共病患者幫助無(wú)效甚至有害[11]；臨床護(hù)理專(zhuān)業(yè)化發(fā)展使以疾病為目標(biāo)的專(zhuān)家角色越來(lái)越多，越來(lái)越精細(xì)的專(zhuān)科化發(fā)展使健康教育不能有效針對(duì)老年共病的特點(diǎn)和需求。因此，應(yīng)進(jìn)一步提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)共病的認(rèn)識(shí)，將共病兼顧的思維模式融入臨床實(shí)踐，以老年共病疾病發(fā)生發(fā)展為主線，聚焦共病特征，考慮疾病相互作用、健康教育需求優(yōu)先次序[12]，構(gòu)建適宜的健康教育方案。并結(jié)合患者個(gè)體化病情差異，鼓勵(lì)患者參與決策，實(shí)施適合老年胃腸道腫瘤共病糖尿病化療期患者的精準(zhǔn)健康教育。

3.3應(yīng)拓寬健康教育傳播途徑，為共病患者提供更多的延續(xù)性健康教育 訪談結(jié)果顯示，院內(nèi)健康教育因老年患者溝通困難、患者注意力在疾病治療、化療患者周轉(zhuǎn)快等因素受阻，院外患者較難獲得延續(xù)性健康教育?？梢?jiàn)，患者于院內(nèi)化療期健康教育不充分，院外化療間歇期健康教育同醫(yī)院脫節(jié)。李艷艷等[13]研究發(fā)現(xiàn)，低教育儲(chǔ)備、高疲乏癥狀等因素影響患者的認(rèn)知功能，進(jìn)而影響健康教育效果。因此，醫(yī)護(hù)人員一方面應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)人特征和身體狀況改善溝通方式，必要時(shí)讓家屬參與以提高院內(nèi)健康教育效果。另一方面，借助以互聯(lián)網(wǎng)為載體的健康科普的迅猛發(fā)展，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)拓寬健康教育傳播途徑[14]，結(jié)合大數(shù)據(jù)、移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)和患者獲取健康知識(shí)多元化的特點(diǎn)，建設(shè)健康教育服務(wù)平臺(tái)，將復(fù)雜的共病健康知識(shí)轉(zhuǎn)化為生動(dòng)形象、易于理解的文字、動(dòng)畫(huà)或視頻等，打造多元化健康教育服務(wù)，包括開(kāi)辟在線互動(dòng)式健康教育等，為共病患者提供延續(xù)性健康教育。

綜上所述，本研究采用了質(zhì)性研究方法，從醫(yī)患雙方視角深入探討了老年胃腸道腫瘤共病糖尿病化療期健康教育的障礙因素。希望通過(guò)本研究反映目前老年共病患者健康教育的不足，呼吁醫(yī)護(hù)人員提升對(duì)共病管理的認(rèn)識(shí)，不斷豐富健康教育內(nèi)涵，拓寬健康教育途徑，探索共病兼顧的健康教育模式。