洪 婉,章玲霞,李東燕,蔣美丹

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310003

腎病綜合征是指一組以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度水腫為特征的臨床癥候群[1]。難治性腎病綜合征包括激素敏感但頻復(fù)發(fā)、激素依賴或激素抵抗型腎病綜合征。他克莫司是一種安全有效的免疫抑制劑，逐漸成為治療兒童難治性腎病綜合征的一線用藥，但部分患兒使用他克莫司可能出現(xiàn)急性腎功能損傷[2-3]。因此，對(duì)于難治性腎病綜合征應(yīng)用他克莫司并發(fā)急性腎損傷患兒予積極的治療與護(hù)理是關(guān)鍵。2015年10月至2020年12月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科11例難治性腎病綜合征患兒應(yīng)用他克莫司出現(xiàn)急性腎損傷的表現(xiàn)，經(jīng)治療與護(hù)理，病情穩(wěn)定予出院?，F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組11例，其中男10例、女1例；年齡5～12歲，平均年齡(8.5±3.5)歲；原發(fā)疾病均為難治性腎病綜合征，其中激素抵抗型腎病綜合征9例，激素敏感但頻復(fù)發(fā)型腎病綜合征2例。應(yīng)用他克莫司的劑量62～115 μg/(kg·d)，應(yīng)用時(shí)間7 d～6個(gè)月，血藥濃度5～10 ng/mL。所有病例均出現(xiàn)少尿，尿量為0.4～0.6 mL/(kg·h)，血肌酐濃度相對(duì)升高50%～80%，腎小球?yàn)V過(guò)率降低至50～65 mL/min，符合急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 治療方法及結(jié)果

采用多巴胺2～5 μg/(kg·min)微泵注入維持、人血白蛋白輸注、補(bǔ)充循環(huán)容量及血液凈化等對(duì)癥處理措施；同時(shí)加強(qiáng)病情觀察，用藥指導(dǎo)，藥物濃度監(jiān)測(cè)等護(hù)理。11例患兒多巴胺、人血白蛋白停用后尿量均恢復(fù)，血肌酐逐步降低，腎小球?yàn)V過(guò)率均在2周內(nèi)恢復(fù)正常。

2 護(hù)理

2.1 低蛋白血癥的觀察及護(hù)理

低蛋白血癥是發(fā)生急性腎損傷的主要危險(xiǎn)因素[5]。早期發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥的患兒有利于減少急性腎功能損傷的發(fā)生。因此每天檢測(cè)24 h尿蛋白，每隔2～3 d查血清白蛋白。本組11例患兒24 h尿蛋白定量為2 136～9 621 mg/24 h，血清白蛋白為12.5～22.6 g/L，均存在大量蛋白尿和低蛋白血癥。護(hù)士每日晨測(cè)患兒空腹體質(zhì)量、腹圍；每班觀察患兒各部位的水腫情況，指壓凹陷程度，記錄24 h尿量。對(duì)血清白蛋白濃度明顯降低的患兒，遵醫(yī)囑予輸注人血白蛋白，輸注前告知家長(zhǎng)藥物的作用及不良反應(yīng)，簽訂知情同意書(shū)，檢驗(yàn)免疫四項(xiàng)。人血白蛋白開(kāi)啟后一次性輸完，不能與其他藥物混合，輸注過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患兒有變態(tài)反應(yīng)或其他不適，立即停止輸注。本組8例患兒輸注人血白蛋白，輸注過(guò)程順利，未發(fā)現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。

2.2 密切監(jiān)測(cè)血壓

他克莫司引發(fā)急性腎毒性的本質(zhì)是藥物引起的腎血管收縮，因此，在服藥前即具有高血壓的腎病患兒，他克莫司的使用可能進(jìn)一步加重腎血管收縮，加速腎毒性的出現(xiàn)和進(jìn)展。本組6例患兒存在高血壓，因此需對(duì)存在的高血壓危險(xiǎn)因素進(jìn)行處理。護(hù)士做好健康宣教，囑患兒盡量臥床休息，避免情緒激動(dòng)，下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，保持大便通暢。密切監(jiān)測(cè)血壓，觀察患兒有無(wú)頭痛頭暈、惡心嘔吐、視物模糊以及驚厥等高血壓的癥狀；遵醫(yī)囑予服用降壓藥。6例患兒加用貝那普利口服，劑量0.2～0.4 mg/(kg·次)，1次/d，服用3周后，血壓維持在<120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

2.3 他克莫司的用藥護(hù)理

2.3.1用藥指導(dǎo)

他克莫司是脂溶性藥物，其血藥濃度易受到飲食因素的影響[6]。因此，要求患兒空腹時(shí)(餐前0.5～1 h或餐后2～3 h)用溫開(kāi)水送服藥物，避免進(jìn)食會(huì)影響他克莫司血藥濃度的食物，如葡萄、西柚、橙子等。他克莫司血藥濃度還會(huì)受一些藥物的相互作用[6]，如氟康唑、伏立康唑、利福平等，故不可與這些藥物同服。住院期間由護(hù)士發(fā)放服藥，并督促患兒服藥，用藥后密切觀察患兒有無(wú)不適，患兒如有不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，同時(shí)做好家長(zhǎng)用藥的健康宣教，告知不隨便停藥、減藥和加藥。本組患兒和家長(zhǎng)均配合較好。

2.3.2血藥濃度監(jiān)測(cè)

他克莫司的治療窗較窄，有效濃度與中毒濃度較接近，藥物代謝個(gè)體差異性大，定期檢測(cè)患兒的血藥濃度，及時(shí)調(diào)整使用劑量，以達(dá)到使用最低劑量使患兒獲得最佳的臨床療效，使有效血藥濃度維持在5～10 μg/L[5]。因此，初次服藥的患兒在3～4個(gè)半衰期后檢測(cè)血藥濃度，按需進(jìn)行調(diào)整。同時(shí)，長(zhǎng)期服藥患兒每隔2周～1個(gè)月復(fù)查血藥濃度。血藥濃度標(biāo)本通常測(cè)量谷值，在患兒晨起服藥前空腹?fàn)顟B(tài)下采集外周靜脈血，標(biāo)本及時(shí)送檢。本組11例患兒住院期間每周監(jiān)測(cè)，他克莫司谷值濃度在5～10 ng/mL的安全濃度之內(nèi)。

2.4 做好液體的管理

機(jī)體容量不足導(dǎo)致腎臟低灌注和低氧，從而引起腎小管壞死和細(xì)胞損傷。早期充分的液體復(fù)蘇能夠恢復(fù)有效循環(huán)容量，維持腎臟灌注壓，避免缺血損傷[7]。本組患兒液體治療時(shí)，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，包括口服和靜脈輸入的液體、尿量和異常丟失量，如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時(shí)糞便內(nèi)水分等，并作為飲水的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)監(jiān)測(cè)出入量、體質(zhì)量、尿量等指標(biāo)，正確執(zhí)行輸液計(jì)劃，量出為入，使患兒尿量在1 mL/(kg·h)以上，根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。本組11例患兒24 h出入量基本平衡。

3 小結(jié)

腎病綜合征患兒本身具備發(fā)生相關(guān)急性腎毒性的主要危險(xiǎn)因素，在使用他克莫司的同時(shí)患兒容易出現(xiàn)急性腎損傷。通過(guò)加強(qiáng)低蛋白血癥的觀察及護(hù)理，密切監(jiān)測(cè)血壓，做好詳細(xì)的用藥指導(dǎo)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥濃度，以及做好液體的管理等措施后，患兒腎功能恢復(fù)。