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        兒童難治性腎病綜合征應(yīng)用他克莫司并發(fā)急性腎損傷的護(hù)理

        2022-12-31 03:50:55章玲霞李東燕蔣美丹
        護(hù)理與康復(fù) 2022年7期
        關(guān)鍵詞:克莫司血藥濃度尿量

        洪 婉,章玲霞,李東燕,蔣美丹

        浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院,浙江杭州 310003

        腎病綜合征是指一組以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥及不同程度水腫為特征的臨床癥候群[1]。難治性腎病綜合征包括激素敏感但頻復(fù)發(fā)、激素依賴或激素抵抗型腎病綜合征。他克莫司是一種安全有效的免疫抑制劑,逐漸成為治療兒童難治性腎病綜合征的一線用藥,但部分患兒使用他克莫司可能出現(xiàn)急性腎功能損傷[2-3]。因此,對(duì)于難治性腎病綜合征應(yīng)用他克莫司并發(fā)急性腎損傷患兒予積極的治療與護(hù)理是關(guān)鍵。2015年10月至2020年12月,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院腎內(nèi)科11例難治性腎病綜合征患兒應(yīng)用他克莫司出現(xiàn)急性腎損傷的表現(xiàn),經(jīng)治療與護(hù)理,病情穩(wěn)定予出院?,F(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

        1 臨床資料

        1.1 一般資料

        本組11例,其中男10例、女1例;年齡5~12歲,平均年齡(8.5±3.5)歲;原發(fā)疾病均為難治性腎病綜合征,其中激素抵抗型腎病綜合征9例,激素敏感但頻復(fù)發(fā)型腎病綜合征2例。應(yīng)用他克莫司的劑量62~115 μg/(kg·d),應(yīng)用時(shí)間7 d~6個(gè)月,血藥濃度5~10 ng/mL。所有病例均出現(xiàn)少尿,尿量為0.4~0.6 mL/(kg·h),血肌酐濃度相對(duì)升高50%~80%,腎小球?yàn)V過(guò)率降低至50~65 mL/min,符合急性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

        1.2 治療方法及結(jié)果

        采用多巴胺2~5 μg/(kg·min)微泵注入維持、人血白蛋白輸注、補(bǔ)充循環(huán)容量及血液凈化等對(duì)癥處理措施;同時(shí)加強(qiáng)病情觀察,用藥指導(dǎo),藥物濃度監(jiān)測(cè)等護(hù)理。11例患兒多巴胺、人血白蛋白停用后尿量均恢復(fù),血肌酐逐步降低,腎小球?yàn)V過(guò)率均在2周內(nèi)恢復(fù)正常。

        2 護(hù)理

        2.1 低蛋白血癥的觀察及護(hù)理

        低蛋白血癥是發(fā)生急性腎損傷的主要危險(xiǎn)因素[5]。早期發(fā)現(xiàn)大量蛋白尿、低蛋白血癥的患兒有利于減少急性腎功能損傷的發(fā)生。因此每天檢測(cè)24 h尿蛋白,每隔2~3 d查血清白蛋白。本組11例患兒24 h尿蛋白定量為2 136~9 621 mg/24 h,血清白蛋白為12.5~22.6 g/L,均存在大量蛋白尿和低蛋白血癥。護(hù)士每日晨測(cè)患兒空腹體質(zhì)量、腹圍;每班觀察患兒各部位的水腫情況,指壓凹陷程度,記錄24 h尿量。對(duì)血清白蛋白濃度明顯降低的患兒,遵醫(yī)囑予輸注人血白蛋白,輸注前告知家長(zhǎng)藥物的作用及不良反應(yīng),簽訂知情同意書,檢驗(yàn)免疫四項(xiàng)。人血白蛋白開啟后一次性輸完,不能與其他藥物混合,輸注過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患兒有變態(tài)反應(yīng)或其他不適,立即停止輸注。本組8例患兒輸注人血白蛋白,輸注過(guò)程順利,未發(fā)現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)。

        2.2 密切監(jiān)測(cè)血壓

        他克莫司引發(fā)急性腎毒性的本質(zhì)是藥物引起的腎血管收縮,因此,在服藥前即具有高血壓的腎病患兒,他克莫司的使用可能進(jìn)一步加重腎血管收縮,加速腎毒性的出現(xiàn)和進(jìn)展。本組6例患兒存在高血壓,因此需對(duì)存在的高血壓危險(xiǎn)因素進(jìn)行處理。護(hù)士做好健康宣教,囑患兒盡量臥床休息,避免情緒激動(dòng),下床活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢,保持大便通暢。密切監(jiān)測(cè)血壓,觀察患兒有無(wú)頭痛頭暈、惡心嘔吐、視物模糊以及驚厥等高血壓的癥狀;遵醫(yī)囑予服用降壓藥。6例患兒加用貝那普利口服,劑量0.2~0.4 mg/(kg·次),1次/d,服用3周后,血壓維持在<120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

        2.3 他克莫司的用藥護(hù)理

        2.3.1用藥指導(dǎo)

        他克莫司是脂溶性藥物,其血藥濃度易受到飲食因素的影響[6]。因此,要求患兒空腹時(shí)(餐前0.5~1 h或餐后2~3 h)用溫開水送服藥物,避免進(jìn)食會(huì)影響他克莫司血藥濃度的食物,如葡萄、西柚、橙子等。他克莫司血藥濃度還會(huì)受一些藥物的相互作用[6],如氟康唑、伏立康唑、利福平等,故不可與這些藥物同服。住院期間由護(hù)士發(fā)放服藥,并督促患兒服藥,用藥后密切觀察患兒有無(wú)不適,患兒如有不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,同時(shí)做好家長(zhǎng)用藥的健康宣教,告知不隨便停藥、減藥和加藥。本組患兒和家長(zhǎng)均配合較好。

        2.3.2血藥濃度監(jiān)測(cè)

        他克莫司的治療窗較窄,有效濃度與中毒濃度較接近,藥物代謝個(gè)體差異性大,定期檢測(cè)患兒的血藥濃度,及時(shí)調(diào)整使用劑量,以達(dá)到使用最低劑量使患兒獲得最佳的臨床療效,使有效血藥濃度維持在5~10 μg/L[5]。因此,初次服藥的患兒在3~4個(gè)半衰期后檢測(cè)血藥濃度,按需進(jìn)行調(diào)整。同時(shí),長(zhǎng)期服藥患兒每隔2周~1個(gè)月復(fù)查血藥濃度。血藥濃度標(biāo)本通常測(cè)量谷值,在患兒晨起服藥前空腹?fàn)顟B(tài)下采集外周靜脈血,標(biāo)本及時(shí)送檢。本組11例患兒住院期間每周監(jiān)測(cè),他克莫司谷值濃度在5~10 ng/mL的安全濃度之內(nèi)。

        2.4 做好液體的管理

        機(jī)體容量不足導(dǎo)致腎臟低灌注和低氧,從而引起腎小管壞死和細(xì)胞損傷。早期充分的液體復(fù)蘇能夠恢復(fù)有效循環(huán)容量,維持腎臟灌注壓,避免缺血損傷[7]。本組患兒液體治療時(shí),準(zhǔn)確記錄24 h出入量,包括口服和靜脈輸入的液體、尿量和異常丟失量,如嘔吐物、胃腸引流液、腹瀉時(shí)糞便內(nèi)水分等,并作為飲水的標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)監(jiān)測(cè)出入量、體質(zhì)量、尿量等指標(biāo),正確執(zhí)行輸液計(jì)劃,量出為入,使患兒尿量在1 mL/(kg·h)以上,根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度。本組11例患兒24 h出入量基本平衡。

        3 小結(jié)

        腎病綜合征患兒本身具備發(fā)生相關(guān)急性腎毒性的主要危險(xiǎn)因素,在使用他克莫司的同時(shí)患兒容易出現(xiàn)急性腎損傷。通過(guò)加強(qiáng)低蛋白血癥的觀察及護(hù)理,密切監(jiān)測(cè)血壓,做好詳細(xì)的用藥指導(dǎo),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血藥濃度,以及做好液體的管理等措施后,患兒腎功能恢復(fù)。

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