鄭妙芬，羊煒霞，姚亞克

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

免疫檢查點(diǎn)是指免疫細(xì)胞在維持免疫耐受過程中為調(diào)節(jié)和控制免疫應(yīng)答的持久性而具有的一系列抑制通路，腫瘤細(xì)胞可以通過激活免疫檢查點(diǎn)通路抑制抗腫瘤免疫應(yīng)答[1]。繼放療、化療、靶向治療后，以程序性細(xì)胞死亡蛋白1(programmed death-1,PD-1)及其配體(programmed death-ligand 1，PD-L1)免疫檢查點(diǎn)抑制劑(immuno-checkpoint inhibitors, ICIs)為主的免疫治療，使晚期肺癌患者得到更多的生存獲益。ICIs可抑制負(fù)性免疫反應(yīng)調(diào)控，從而使針對癌細(xì)胞的免疫反應(yīng)得以實(shí)現(xiàn)[2]。目前，ICIs主要分為兩類，一類是靶向PD-1及其配體PD-L1的抗體，另一類是靶向細(xì)胞毒T淋巴細(xì)胞抗原的抗體。但免疫治療同時(shí)也存在許多困境，尤其是免疫相關(guān)不良反應(yīng)(immune-related adverse events，irAEs)不可避免，有時(shí)甚至是難治性及致死性的[3]。2020年11月至2021年2月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科連續(xù)收治2例接受PD-1和PD-L1抑制劑治療后出現(xiàn)1型糖尿病的患者，經(jīng)治療與護(hù)理，患者病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1：男，65歲，無糖尿病及糖尿病家族史。2020年6月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院確診為鱗癌，接受4次白蛋白紫杉醇+卡鉑化療聯(lián)合信迪利單抗免疫治療后，接受信迪利單抗免疫維持治療3次，最后一次免疫治療時(shí)間為2020年11月9日。既往入院治療及出院后定期監(jiān)測中，血糖均正常。2020年11月15日，患者感乏力、納差，伴口干、四肢末端麻木不適，于11月19日至該院就診后收住入院。入院時(shí)手指末梢血糖30.0 mmol/L，完善相關(guān)檢查后經(jīng)內(nèi)分泌?？茣?huì)診，診斷為暴發(fā)性1型糖尿病(免疫相關(guān)性)，糖尿病酮癥酸中毒。患者接受糖尿病飲食和胰島素治療后，空腹及三餐后血糖在正常范圍內(nèi)出院。出院后患者需終身使用胰島素治療，停止使用免疫藥物。隨訪半年，患者血糖基本穩(wěn)定，HbA1c在4.2%～6.2%之間。

病例2：男，72歲，無糖尿病及糖尿病家族史。2020年8月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院確診為小細(xì)胞肺癌，接受4次依托泊苷+卡鉑化療聯(lián)合阿替利珠單抗免疫治療后，接受阿替利珠單抗免疫維持治療3次。既往入院治療及出院后定期監(jiān)測時(shí)，血糖均正常。于2021年2月18日為行第4次阿替利珠單抗免疫維持治療收住入院，入院時(shí)手指末梢血糖26.8 mmol/L，復(fù)測血糖32.5 mmol/L。完善相關(guān)檢查后經(jīng)內(nèi)分泌?？茣?huì)診，診斷為暴發(fā)性1型糖尿病(免疫相關(guān)性) 糖尿病周圍神經(jīng)病變。患者在接受糖尿病飲食和胰島素治療下，空腹和三餐后血糖在正常范圍內(nèi)出院。出院后患者需終身使用胰島素治療，停止使用免疫藥物。隨訪半年，患者空腹及餐后血糖控制在正常范圍內(nèi)，無低血糖反應(yīng)發(fā)生，HbA1c在4.2%～6.2%之間。

2 護(hù)理

2.1 血糖管理

患者在接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑+化療藥物治療期間，常規(guī)進(jìn)行每周2次肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)及血常規(guī)測定，但在結(jié)束化療接受免疫檢查點(diǎn)抑制劑單藥維持治療期間，患者由于不適感減輕，多自行降低血糖監(jiān)測頻率，未遵醫(yī)囑進(jìn)行常規(guī)血糖監(jiān)測。本組2例患者入院時(shí)常規(guī)進(jìn)行隨機(jī)血糖篩查，在使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑前、使用后及出院當(dāng)日，對患者進(jìn)行1次以上空腹或隨機(jī)血糖測定。同時(shí)，加強(qiáng)對患者出院后的血糖管理宣教，囑患者出院后仍需監(jiān)測血糖至少每周2次，可以在餐后2 h、空腹和隨機(jī)時(shí)間交替測量；發(fā)放血糖登記本，上有血糖控制范圍，如患者出現(xiàn)乏力、口干、多飲、多尿等癥狀，需立即進(jìn)行血糖測定，如空腹血糖≥6.1 mmol/L，或餐后、隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L，立即就診。本組2例患者住院期間經(jīng)胰島素、調(diào)節(jié)酸堿平衡等治療，患者血糖調(diào)節(jié)至目標(biāo)范圍后出院。出院后1個(gè)月內(nèi)，責(zé)任護(hù)士每周對患者進(jìn)行電話隨訪，第2個(gè)月起，每月隨訪，隨訪半年時(shí)，患者已自備血糖儀，血糖自我監(jiān)測情況轉(zhuǎn)好，空腹血糖及餐后血糖均控制在目標(biāo)范圍內(nèi)，無明顯乏力、口干、納差情況。患者遵醫(yī)囑在呼吸內(nèi)科及內(nèi)分泌科門診規(guī)律隨診。

2.2 飲食管理

加強(qiáng)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療患者的飲食管理。護(hù)士在患者入院時(shí)即發(fā)放飲食宣教單，囑患者進(jìn)食高熱量、高蛋白食物的同時(shí)，避免攝入過多的高糖、高油食物，如糖果、巧克力、油條等；水果攝入要適量，注意飲食品種多樣化，食物搭配營養(yǎng)均衡，可以餛飩、面條、蛋羹、牛奶等食物交替，少量多餐，避免單一品種。當(dāng)患者空腹血糖≥6.1 mmol/L 或餐后、隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L時(shí)，聯(lián)合內(nèi)分泌?？圃\治，并制訂糖尿病食譜，囑患者以谷類食物為主，膳食中碳水化合物所提供的能量應(yīng)占總能量的50%～65%，控制添加糖的攝入；定時(shí)定量進(jìn)餐，盡量保持碳水化合物均勻分配；攝入蛋白質(zhì)的選擇以優(yōu)質(zhì)動(dòng)物蛋白為主；提高膳食纖維的攝入，如豆類、富含纖維的谷物類(每份物≥5 g纖維)、水果、 蔬菜和全谷物食物；教會(huì)患者使用“手掌法則”確定每日所需食物量[4]。本組2例患者遵醫(yī)囑規(guī)范使用胰島素治療，按照糖尿病飲食治療原則進(jìn)餐，出院1個(gè)月后復(fù)查，體質(zhì)量均無下降。

2.3 運(yùn)動(dòng)管理

本組2例均為老年患者，沒有運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，因此，為患者制訂運(yùn)動(dòng)處方，通過力量訓(xùn)練、有氧耐力訓(xùn)練等增加患者的活動(dòng)量。指導(dǎo)患者通過深蹲、連續(xù)在椅子上坐下-站立進(jìn)行下肢運(yùn)動(dòng)鍛煉，通過練習(xí)上肢抓握、提拉、曲臂等動(dòng)作進(jìn)行上肢運(yùn)動(dòng)鍛煉，也可以通過爬樓梯、步行、進(jìn)行日常家務(wù)勞動(dòng)等增加活動(dòng)量[5]。囑患者選擇自己喜愛的運(yùn)動(dòng)方式和較為方便的時(shí)間，避免寒冷或酷暑時(shí)間戶外運(yùn)動(dòng)，避免獨(dú)自運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)時(shí)穿著合適的鞋子，防止跌倒等意外傷害；運(yùn)動(dòng)過程中，有氣急等不適立即停止；有條件者，可以帶上運(yùn)動(dòng)手表，或者開啟微信計(jì)步，監(jiān)測運(yùn)動(dòng)心率；每日運(yùn)動(dòng)時(shí)間在半小時(shí)左右，養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣?；颊咦≡浩陂g，責(zé)任護(hù)士每日記錄患者運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)時(shí)間及運(yùn)動(dòng)期間有無不適，并告知低血糖的表現(xiàn)及處理方法。護(hù)士在第2次隨訪中了解到，2例患者在出院后都養(yǎng)成了運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，其中1例以步行為主，每日早晚散步半小時(shí)，1例患者以家務(wù)為主，每日洗碗、掃地等家務(wù)活動(dòng)時(shí)間>1 h，運(yùn)動(dòng)時(shí)2例患者均隨身攜帶糖果，預(yù)防低血糖。

2.4 健康教育

指導(dǎo)患者在日?；顒?dòng)時(shí)隨身攜帶治療卡片，卡片上注明正在接受的免疫治療類型、潛在的irAEs及主管醫(yī)生的聯(lián)系方式。本組2例患者在外出時(shí)均攜帶治療卡片。1例糖尿病酮癥酸中毒患者，在感到乏力、口干、四肢末端麻木4 d后才至醫(yī)院就診，患者認(rèn)為這是藥物不良反應(yīng)。護(hù)士告知患者，免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能會(huì)引起血糖升高，如出現(xiàn)乏力、消瘦、胸悶等不適，不可自行判斷為化療的不良反應(yīng)，要引起重視，并進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測，及時(shí)就診或聯(lián)系主管醫(yī)生進(jìn)行治療；irAEs也可出現(xiàn)在免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療結(jié)束后，在治療結(jié)束后1年內(nèi)密切監(jiān)測血糖?；颊弑硎玖私?，并會(huì)遵護(hù)囑執(zhí)行。

3 小結(jié)

irAEs是免疫治療的一大難題，而控制嚴(yán)重不良反應(yīng)的關(guān)鍵在于早期預(yù)防、積極監(jiān)控、早期診斷。本文回顧2例免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療晚期肺癌后出現(xiàn)免疫相關(guān)性1型糖尿病的案例，其護(hù)理重點(diǎn)為：制訂相關(guān)護(hù)理策略，對患者進(jìn)行血糖監(jiān)測、建立患者血糖登記本；制訂飲食宣教單，進(jìn)行健康飲食指導(dǎo)；制訂運(yùn)動(dòng)處方，進(jìn)行運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、電話隨訪等；加強(qiáng)對患者的健康宣教。經(jīng)對癥治療及護(hù)理，患者病情穩(wěn)定出院。