鮑謝雨，盧芳燕

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

兒童肝移植手術(shù)是目前治療患兒終末期肝病、肝功能衰竭及常規(guī)治療無效的肝臟惡性腫瘤的最佳手段之一[1]。隨著肝移植技術(shù)的不斷進步，移植后1年生存率達90%，15～20年生存率達75%[2]。術(shù)后早期消化道穿孔的發(fā)生率低,但病死率高,尤以胃腸道穿孔為主，其發(fā)病率為6.4%～20.0%，死亡率為30%～50%[3]。兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，且存在表達與溝通障礙，護理難度較成人更大。肝移植術(shù)后并發(fā)腸穿孔早期診斷、及時處理是挽救患兒生命的關(guān)鍵，手術(shù)修補是最主要的治療方式之一。2020年10月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院肝移植科收治1例先天性膽道閉鎖患兒，行背馱式肝移植術(shù)后突發(fā)腸穿孔，經(jīng)急診手術(shù)探查修補及護理后患兒胃腸功能恢復(fù)，康復(fù)出院?，F(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患兒，足月生，女，年齡8個月1 d，體質(zhì)量4.4 kg，身高54 cm。因確診先天性膽道閉鎖，于2020年10月13日收治入浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院。入院后經(jīng)過評估及完善術(shù)前檢查，于10月14日在全身麻醉下行背馱式肝移植手術(shù)。手術(shù)歷時5.5 h，術(shù)后入住肝移植監(jiān)護室，機械通氣時間18 h。術(shù)后醫(yī)囑予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合利奈唑胺注射液抗感染，更昔洛韋注射液抗病毒，肝素鈉、華法林抗凝，他克莫司膠囊聯(lián)合激素抗排異治療。每日動態(tài)監(jiān)測移植肝B超、肝功能及凝血功能實驗室檢查指標(biāo)。術(shù)后第7天患兒突然發(fā)熱，最高體溫40.1℃，伴嘔吐，腹腔穿刺引流管引流出200 mL淡黃色混濁液體，降鈣素原>100 ng/mL，白細胞計數(shù)15.7×109/L，予急診行剖腹探查術(shù)。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)十二指腸水平部近屈氏韌帶約5 cm處后壁可見一穿孔破口，大小約0.5 cm。予修剪十二指腸穿孔處組織，6-0縫合絲線修補穿孔，放置腹腔雙套管。手術(shù)結(jié)束后返回肝移植監(jiān)護室，予心電監(jiān)護，呼吸機壓力控制模式輔助機械通氣，腹腔雙套管持續(xù)0.9%NaCl注射液加溫低負(fù)壓沖洗引流，免疫抑制劑抗排斥，腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持?；純盒扪a術(shù)后第3天體溫波動在37.5～38.0℃，白細胞計數(shù)15.7×109/L，降鈣素原85 ng/mL，超敏C反應(yīng)蛋白56.1 mg/L。術(shù)后第7天拔除口插管改為雙鼻塞吸氧(氧流量3 L/min)，血氧飽和度維持在95%以上。術(shù)后第10天體溫波動在37.0～37.4℃，腹腔引流液兩次細菌培養(yǎng)無細菌生長。術(shù)后第12天停腹腔沖洗。術(shù)后第14天予拔除腹腔雙套管后加強腹部切口換藥，白細胞計數(shù)5.7×109/L，降鈣素0.24 ng/mL，超敏C反應(yīng)蛋白19 mg/L。術(shù)后第15天轉(zhuǎn)普通病房進一步治療。術(shù)后第23天康復(fù)出院。

2 護理

2.1 腹腔雙套管低負(fù)壓沖洗

據(jù)報道，患兒肝移植術(shù)后初次腸穿孔死亡率為50%，再次并發(fā)腸穿孔的死亡率為78%[4]。剖腹探查行腸穿孔修補和腹腔沖洗，及時終止腸液對腹膜的刺激，控制感染，對腸穿孔的治療較為重要。腹腔雙套管持續(xù)沖洗可以稀釋漏出的消化液，減少瘺液對腹腔臟器的腐蝕，避免壞死組織及腸內(nèi)容物阻塞引流管，確保引流管通暢[5]?；純盒扪a術(shù)后第1天采用0.9%NaCl注射液以30 mL/min的速度用輸液泵均速腹腔沖洗，加溫器加溫37～38℃，吸引壓力設(shè)置在20 kPa行低負(fù)壓引流，沖洗量控制在700～750 mL/d，每4 h記錄沖洗出入量及顏色，24 h更換吸引裝置及輸液管道。沖洗術(shù)后第1～5天分別引流出705～785 mL澄清液體。修補術(shù)后第10天患兒體溫波動在37.0～37.4℃。術(shù)后第12天停止腹腔沖洗，體溫正常，腹部觸診柔軟。術(shù)后第14天拔除腹腔雙套管，加強切口換藥，降鈣素由85 ng/mL降至0.24 ng/mL，白細胞計數(shù)由15.7×109/L降至5.7×109/L。

2.2 嬰幼兒人工氣道管理

肝移植術(shù)后肺部感染率約為8%～23%，病死率>50%[6]?；純河捎谛g(shù)中長時間全身麻醉，術(shù)后使用免疫抑制劑，術(shù)后第2天患兒肺部CT影像學(xué)資料顯示肺部感染，極易導(dǎo)致呼吸機相關(guān)性肺部感染的發(fā)生。本例患兒遵醫(yī)囑采用布地奈德氣霧劑霧化吸入聯(lián)合呼吸機壓力控制模式輔助通氣，潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率25～30次/min,壓力設(shè)置15～18 cmH2O。給予布地奈德氣霧劑1 mg+0.9% NaCl注射液5 mL霧化吸入，床頭抬高30～45°，氣囊壓力維持在20～25 cmH2O。霧化前協(xié)助患兒側(cè)身，對患兒背部進行由下至上、由外至內(nèi)的叩擊并遵循無菌原則吸痰。結(jié)束后采用棉球或小兒護理棒擦洗患兒口腔后固定口插管。于術(shù)后第7天拔除患兒氣管插管，改成雙鼻塞吸氧，血氧飽和度維持在95%以上。

2.3 住院期間用藥護理

2.3.1免疫抑制劑藥物的護理

肝移植術(shù)后患兒需長期服用免疫抑制劑預(yù)防排異反應(yīng)。他克莫司膠囊(FK506)是目前抗排斥反應(yīng)核心藥物之一，提倡免疫抑制劑使用劑量最小化，降低術(shù)后感染，減少并發(fā)癥[7]。本例患兒他克莫司血藥濃度術(shù)后3個月維持在8 ng/mL左右。由于患兒食管括約肌壓力低，賁門括約肌發(fā)育較差，胃呈水平位且容量小，容易出現(xiàn)惡心嘔吐，免疫應(yīng)答較成人更強烈，且目前尚缺乏患兒專用型排異藥劑量，為確保排異藥用藥準(zhǔn)確性，護理人員采用患兒專用刻度注藥器溫水稀釋全藥量，完全溶解后取相應(yīng)藥量通過胃管管飼。本例患兒術(shù)后12 h開始胃管管飼，他克莫司膠囊0.25 mg 每12 h一次。服藥前2 h和服藥后1 h嚴(yán)格禁食。用藥期間嚴(yán)密觀察患兒精神狀態(tài)、體溫、腹脹、腹痛及尿色等急性排異反應(yīng)癥狀。術(shù)后1個星期內(nèi)每日監(jiān)測他克莫司血藥濃度。患兒術(shù)后2 d內(nèi)他克莫司血藥濃度波動在6～7 ng/mL，遵醫(yī)囑改劑量為0.5 mg 每12 h一次胃管管飼他克莫司膠囊。術(shù)后第3天管飼他克莫司膠囊結(jié)束30 min患兒嘔吐一次，遵醫(yī)囑給予0.25 mg他克莫司膠囊重新管飼后未發(fā)生嘔吐現(xiàn)象。遵醫(yī)囑繼續(xù)予他克莫司膠囊劑量為0.5 mg 每12 h一次胃管管飼?；純盒g(shù)后第6天血藥濃度最高至17.0 ng/mL，精神較軟，醫(yī)囑予晚上暫停服一頓。術(shù)后第7天查他克莫司血藥濃度10.0 ng/mL，繼續(xù)予他克莫司膠囊0.5 mg每12 h一次胃管管飼，患兒未發(fā)生惡心嘔吐等反應(yīng)。術(shù)后第13天拔除胃管，使用注藥器抽取相應(yīng)藥量誘導(dǎo)患兒吮吸，結(jié)束后再入2 mL溫水沖管，確保藥物劑量準(zhǔn)確。本例患兒住院期間他克莫司血藥濃度維持在6.0～11.0 ng/mL，未出現(xiàn)急性排異反應(yīng)。

2.3.2抗凝藥物的護理

移植術(shù)后肝動脈及門靜脈血栓是移植術(shù)后的重要并發(fā)癥之一，及早使用肝素鈉、華法林可預(yù)防血栓形成。本例患兒術(shù)后12 h肝斷面引流管引出淡血性液體25 mL，遵醫(yī)囑給予肝素鈉抗凝治療。初始肝素鈉注射液劑量為1 500 U加入0.9%NaCl注射液稀釋至總量50 mL，以1 mL/h持續(xù)靜脈微量泵注射給藥。術(shù)后第7天遵醫(yī)囑改用華法林胃管管飼，初始劑量0.3 mg/d。根據(jù)患兒凝血功能指標(biāo)調(diào)整，抗凝全程國際標(biāo)準(zhǔn)化比值目標(biāo)為2.0～2.5，活化部分凝血活酶時間40～60 s。每4～8 h行凝血功能檢查，關(guān)注血漿凝血酶原時間，觀察凝血酶時間、患兒肝斷面引流管引流液情況、胃管內(nèi)是否有血性液體引出、暗血便等情況，及時評估患兒頸內(nèi)置管處及動脈穿刺點有無滲血，口腔及痰液分泌物，皮膚黏膜有無出血點，監(jiān)測肝臟B超、肝動脈、肝靜脈、門靜脈血流和血管內(nèi)徑變化等。本例患兒抗凝期間，未發(fā)生栓塞及出血等。

2.4 腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持

本例患兒由于肝移植術(shù)后腸道愈合能力弱又并發(fā)腸穿孔，且受到激素等免疫抑制劑的影響，禁食時間較普通患兒長，禁食期間實施胃腸外營養(yǎng)支持。遵醫(yī)囑給予20%脂肪乳1～3 g/( kg·d)、5% 18種復(fù)方氨基酸1.5～3.0 g/ (kg·d)、50%葡萄糖6～8 g/(kg·d) 以及10% NaCl，總熱卡為50～90 kcal/(kg·d)， 勻速10 mL/h在24 h內(nèi)輸液泵經(jīng)頸內(nèi)靜脈輸注?；純盒g(shù)后第1天的體質(zhì)量指數(shù)為13.71～13.89 kg/m2。術(shù)后第8天遵醫(yī)囑予5%葡萄糖液經(jīng)胃腸營養(yǎng)輸注泵胃管勻速滴入，起始速度10 mL/h，患兒胃排空好，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評分0分(無腹痛、腹脹、惡心嘔吐、腹瀉、腸鳴音正常)，腹軟。術(shù)后第9天改特殊醫(yī)學(xué)配方奶粉1勺化入溫開水30 mL持續(xù)胃腸營養(yǎng)泵20 mL/h胃管管飼。胃管管飼期間患兒嘔吐1次，為白色胃內(nèi)容物約20 mL，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評分7分，予減慢胃管管飼速度至15 mL/h后未發(fā)生嘔吐、腹瀉等不適情況。術(shù)后第10天改特殊醫(yī)學(xué)配方奶粉1勺化入溫開水30 mL，持續(xù)胃腸營養(yǎng)泵30 mL/h胃管管飼并停胃腸外營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評分0分。術(shù)后第11天開始配方奶60 mL每4 h一次經(jīng)口喂養(yǎng)，暫停胃管管飼，喂奶期間暫停胃腸減壓，腸內(nèi)營養(yǎng)耐受評分0分。術(shù)后第13天拔除胃管，按需配方奶喂養(yǎng)。配方奶喂養(yǎng)期間患兒排便正常，無腹瀉、嘔吐等現(xiàn)象。住院期間營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分2～5分，住院30 d體質(zhì)量由4.4 kg增至4.8 kg，體質(zhì)量指數(shù)升至14.05 kg/m2。

3 小結(jié)

肝移植術(shù)后發(fā)生腸穿孔的原因復(fù)雜，既有手術(shù)技術(shù)因素，也有感染等全身因素。該例患兒術(shù)后并發(fā)腸穿孔，經(jīng)過腹腔雙套管持續(xù)沖洗、人工氣道有效管理、免疫抑制劑及抗凝藥物的合理使用及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)的聯(lián)合應(yīng)用，有效促進了患兒的康復(fù)。