宋 玲，陳曉春，錢 佳，屠 瓊，耿 艷

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310051

黏多糖貯積癥(mucopolysaccharidosis，MPS)是一種因溶酶體酶基因變異造成的罕見遺傳代謝疾病，分為7型，由于蛋白聚糖降解酶先天性缺陷所引起的蛋白聚糖分解代謝障礙，而導(dǎo)致產(chǎn)生各種類型的黏多糖貯積癥狀，其特點(diǎn)是過(guò)多的寡聚糖堆積與排泄，各種類型的黏多糖貯積癥的代謝基礎(chǔ)相似，但遺傳類型和臨床表現(xiàn)各不相同[1]。黏多糖貯積癥ⅣA型是由于N-乙酰半乳糖胺-6硫酸酯酶(N-acetylgalactosamine-6-sulfate sulfatase，GALNS)缺陷引起的一種溶酶體貯積癥，GALNS是降解軟骨素-6-硫酸酯(chondroitin-6-sulfate,C6S)和硫酸角質(zhì)素(keratan sulfate，KS)等糖胺多糖所必需的酶，GALNS的缺陷使KS和C6S降解受阻并在細(xì)胞溶酶體中貯積，造成逐漸進(jìn)展的器官損傷，會(huì)導(dǎo)致危及生命的并發(fā)癥[2-3]。酶替代療法(enzyme replacement therapy，ERT)是治療方法之一，目標(biāo)是減少黏多糖貯積，恢復(fù)細(xì)胞功能[4]。酶替代療法能夠有效改善部分黏多糖貯積癥患者的臨床癥狀，同時(shí)降低治療相關(guān)并發(fā)癥[5]。依洛硫酸酯酶α是唯一被批準(zhǔn)用于黏多糖貯積癥ⅣA型的酶替代治療藥物，通過(guò)靜脈輸注，能暫時(shí)補(bǔ)充體內(nèi)的GALNS，減少溶酶體內(nèi)KS和C6S貯積[3]。由于需要終生使用酶替代療法維持治療，治療費(fèi)用昂貴，嘗試治療的家庭并不多見，但隨著我國(guó)罕見病治療支持系統(tǒng)的發(fā)展和完善，部分家庭經(jīng)濟(jì)條件良好的患兒已經(jīng)開始嘗試此療法。2020年8月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科收治1例黏多糖貯積癥ⅣA型患兒，截至2021年4月，已完成37周輸注治療，取得了一定的療效，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料

患兒，女，3歲，2019年確診為黏多糖貯積癥ⅣA型?；純荷砀?3 cm，體質(zhì)量14.5 kg,鼻梁低平，嘴唇厚，耳位偏低，外耳橫突畸形，頸部略短粗，心肺聽診無(wú)特殊，胸骨前凸，神經(jīng)系統(tǒng)無(wú)明顯陽(yáng)性體征，雙乳B1期，陰毛PH1期，年身高增長(zhǎng)速率為2 cm/年。遺傳基因檢測(cè)報(bào)告(2019.8.21)檢出GALNS基因c.485C>A(p.S162Y)和c.494G>T(p.C165F)復(fù)合雜合變異，當(dāng)前評(píng)估可能致病，提示與黏多糖貯積癥ⅣA型相關(guān)可能。家系驗(yàn)證結(jié)果顯示GALNS基因c.485C>A(p.S162Y)變異遺傳患兒的父親，GALNS基因c.494G>T(p.C165F)變異遺傳自其母親。X線攝片全脊柱正(側(cè))位檢查見胸腰椎變扁、橫徑及前后徑增加，椎體前部上下角缺損，呈彈頭狀，胸腰段后凸，頸椎變扁，椎間隙增寬，椎體附件未見異常。雙側(cè)髖臼淺。睡眠呼吸檢測(cè)結(jié)果符合睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，阻塞為主，中度。夜間睡眠低血氧癥：輕。睡眠結(jié)構(gòu)：尚可。鼻部側(cè)位片：腺樣體增大；黏多糖病骨改變。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

入院后遵醫(yī)囑進(jìn)行依洛硫酸酯酶α注射液酶替代治療，每周1次。前3次治療在病房?jī)?nèi)輸注，無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)后轉(zhuǎn)為急診留觀輸注，在第7次和第8次急診輸注治療過(guò)程中，患兒出現(xiàn)高熱、呼吸急促、氧飽和度下降等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后轉(zhuǎn)危為安。為確保患兒能繼續(xù)治療，再次轉(zhuǎn)入病房進(jìn)行藥物輸注治療，共4次。通過(guò)抗變態(tài)反應(yīng)藥物的預(yù)防處理及滴注速度調(diào)整后，再次轉(zhuǎn)為門診輸注治療，至2021年4月23日，患兒完成37周治療，無(wú)其他嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)士培訓(xùn)

依洛硫酸酯酶α注射液屬于罕見病治療藥物，護(hù)士初次應(yīng)用該藥物，為確保藥物安全順利地使用，組織應(yīng)用藥物相關(guān)科室的護(hù)理人員開展了2次培訓(xùn)。首先護(hù)士自學(xué)完成《黏多糖貯積癥》和《依洛硫酸酯酶α注射液使用培訓(xùn)》兩個(gè)課件內(nèi)容，再邀請(qǐng)罕見病專家和藥物廠家對(duì)上述內(nèi)容進(jìn)行集中現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)。培訓(xùn)結(jié)束后，醫(yī)生給出患兒資料，由負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士討論并制定適合患兒的用藥方案，明確各方工作職責(zé)，確?；純耗茼樌褂盟幬铩?/p>

2.2 病情評(píng)估

黏多糖貯積癥ⅣA型是終身多系統(tǒng)疾病，會(huì)出現(xiàn)耐力與肺功能逐漸下降的趨勢(shì)[6]，輸注藥物前后需要對(duì)患兒各臟器功能進(jìn)行評(píng)估和隨訪。本例患兒初始評(píng)估項(xiàng)目包括生命體征、一般體格檢查，神經(jīng)系統(tǒng)完善頭顱CT、腦電圖檢查，五官科耳鼻喉常規(guī)檢查、角膜、眼壓和眼底檢查，呼吸系統(tǒng)評(píng)估包括胸部X線攝片、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，循環(huán)系統(tǒng)包括心電圖、心臟彩色超聲，骨關(guān)節(jié)評(píng)估包括頸椎、腰椎片、骨盆、膝關(guān)節(jié)、手部X線攝片等?；純簩?duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)是臨床評(píng)估的重要工具，綜合評(píng)估呼吸、心臟和代謝系統(tǒng)及6 min耐力試驗(yàn)，進(jìn)行耐力試驗(yàn)測(cè)試時(shí)，由于患兒年齡的特殊性，需要家長(zhǎng)在前面進(jìn)行適時(shí)的鼓勵(lì)引導(dǎo)，減少干擾因素，清除障礙物，保證試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。

2.3 用藥護(hù)理

2.3.1藥物運(yùn)送及配置

依洛硫酸酯酶α注射液需要避光儲(chǔ)存在2～8℃的冰箱內(nèi)，全程需要冷鏈運(yùn)送，使用前需要家長(zhǎng)簽署外帶藥物知情同意書，報(bào)備醫(yī)務(wù)科同意后方可臨床使用。使用前從冰箱內(nèi)取出后在23～27℃條件下復(fù)溫，復(fù)溫時(shí)間為15～30 min。復(fù)溫后用5 mL注射器抽吸0.9%NaCl注射液5 mL稀釋，注入0.9%NaCl注射液時(shí)針頭需要緊貼瓶壁，確保液體沿著瓶壁緩慢注入藥瓶中，避免針頭在瓶?jī)?nèi)凌空快速注射，避免劇烈搖晃，以免產(chǎn)生較多泡沫影響藥物抽吸。由于藥價(jià)昂貴，藥物稀釋完成或抽吸時(shí)護(hù)士務(wù)必嚴(yán)格抽吸完，避免藥液浪費(fèi)。

2.3.2藥物輸注前準(zhǔn)備

在用藥前準(zhǔn)備好吸氧裝置、吸引裝置以及搶救車等物品，給患兒心電監(jiān)護(hù)，做好體溫、血壓、心率、呼吸的監(jiān)測(cè)和評(píng)估。開始輸注前30～60 min口服鹽酸異丙嗪片降低輸注反應(yīng)的發(fā)生率。用藥初期開通兩路靜脈，一路用于輸注藥物，另一路為備用通路，在發(fā)生藥物不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)用。后續(xù)采用了單條通路連接三通管的方法，可以減少靜脈的耗損。

2.3.3用藥監(jiān)護(hù)

該患兒體質(zhì)量<25 kg，藥物應(yīng)在100 mL的0.9%NaCl注射液中稀釋。參照藥物使用說(shuō)明，開始輸注速度為3 mL/h，15 min后調(diào)整為6 mL/h，接著每15 min以6 mL/h為單位調(diào)整輸入速度，直至達(dá)到最大速度36 mL/h，輸注總體時(shí)間<3.5～4.5 h。藥物輸注期間，每小時(shí)特別是在調(diào)升速度、輸注完成后密切監(jiān)測(cè)并記錄患兒的生命體征，加強(qiáng)巡視，警惕相關(guān)輸液反應(yīng)的出現(xiàn)。完成輸注后，在藥袋內(nèi)加入0.9%NaCl注射液沖洗整個(gè)管路中殘余的溶液。

2.3.4藥物不良反應(yīng)觀察及處理

輸注依洛硫酸酯酶α注射液常見的不良反應(yīng)有變態(tài)反應(yīng)、超敏反應(yīng)和嘔吐，癥狀表現(xiàn)為頭痛頭暈、呼吸困難、惡心嘔吐、發(fā)熱寒戰(zhàn)和腹痛等[3]。本例患兒在第7次酶替代治療30 min后(輸注速度從6 mL/h提升至12 mL/h)主訴咽喉不適，繼而出現(xiàn)煩躁、面色蒼白、發(fā)熱，體溫最高39℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，呼吸急促，測(cè)指氧飽和度降至40%，肢端涼，毛細(xì)血管充盈時(shí)間3 s。立即停止輸入該藥物，鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，甲強(qiáng)龍25 mg靜脈滴注治療，觀察2 h后癥狀消失。患兒生命體征平穩(wěn)后，繼續(xù)完成酶替代治療。第8次酶替代治療時(shí)，患兒出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，持續(xù)1 h后自行降至正常，未做特殊處理。第9～11次輸注轉(zhuǎn)住院治療，輸注前先予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉15 mg預(yù)防變態(tài)反應(yīng)，然后再予依洛硫酸酯酶α注射液替代治療。輸注速度從6 mL/h提升至12 mL/h，過(guò)程中增加了一次9 mL/h的過(guò)渡速度，輸注過(guò)程順利。治療期間患兒多次出現(xiàn)發(fā)熱情況，體溫波動(dòng)在37.5～38.2℃，給予物理降溫后患兒體溫能自行恢復(fù)正常。

2.4 出院隨訪

酶替代治療藥物依洛硫酸酯酶α注射液是終生使用的藥物，需要每周用藥1次，為實(shí)現(xiàn)最佳治療效果，定期評(píng)估患兒睡眠水平、耐力測(cè)試、呼吸功能、生長(zhǎng)功能、日常生活能力和生活質(zhì)量等，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，做到長(zhǎng)期跟蹤疾病進(jìn)展，評(píng)估治療效果[6]。本例患兒輸注治療前6 min耐力實(shí)驗(yàn)顯示步行總距離329 m，用藥治療后步行總距離320～350 m。患兒既往年身高增長(zhǎng)速度為2 cm/年，2021年身高增長(zhǎng)速率4～5 cm/年。

3 小結(jié)

黏多糖貯積癥由于疾病的特殊性，需要長(zhǎng)期靜脈輸注藥物。依洛硫酸酯酶α注射液價(jià)格昂貴，需注意專人護(hù)送與配置，治療同時(shí)配以積極有效的針對(duì)性護(hù)理措施和專業(yè)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)能提高患兒的依從性，使其配合治療與護(hù)理，減少輸注反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)促進(jìn)患兒的康復(fù)有重大的意義。