鄒 欣，王 芳

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇南京 210008

面肌痙攣(hemifacial spasm，HFS)是由于面神經(jīng)區(qū)腦干的區(qū)域受到血管壓迫引起的患者面部非自主的陣攣性抽搐[1]，嚴(yán)重影響患者的日常生活和外部形象，導(dǎo)致自卑和焦慮情緒。責(zé)任血管中以小腦前下動(dòng)脈和小腦后下動(dòng)脈較為常見，椎動(dòng)脈壓迫占15.96%～25.58%[2-3]，其中無空間椎動(dòng)脈壓迫性面肌痙攣占比3.82%～6.12%[4]。無空間椎動(dòng)脈壓迫性面肌痙攣患者，需要在舌咽神經(jīng)上方和面神經(jīng)壓迫處的下方，椎動(dòng)脈與腦干間放置Teflon棉進(jìn)行短架橋式微血管減壓(microvascular decompression，MVD)，以終止抽搐的發(fā)生[4-6]。此外，由于椎動(dòng)脈與后組顱神經(jīng)關(guān)系密切，后顱窩往往較為狹小，操作空間極其有限，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，術(shù)后易發(fā)生顱內(nèi)出血、聽力下降、面癱、吞咽障礙等并發(fā)癥，延遲治愈的發(fā)生率高于非椎動(dòng)脈壓迫的患者[7-9]。因此，做好無空間椎動(dòng)脈壓迫性面肌痙攣患者圍手術(shù)期的護(hù)理至關(guān)重要。2018年8月至2020年8月，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)17例無空間椎動(dòng)脈壓迫性面肌痙攣患者實(shí)施了MVD手術(shù)，經(jīng)過治療和護(hù)理，患者病情穩(wěn)定，順利出院，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組17例患者，女6例、男11例；平均年齡(54.18±9.46)歲；左側(cè)面肌痙攣12例，右側(cè)面肌痙攣5例；平均病程(5.17±5.38)年；平均后顱窩夾角(38.06±5.20)°；雙側(cè)椎動(dòng)脈共同壓迫6例，單側(cè)椎動(dòng)脈壓迫11例；既往有糖尿病病史患者2例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

本組患者術(shù)前均行磁共振時(shí)間飛躍法斷層掃描檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備后，在全身麻醉下行MVD術(shù)。術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)出血2例、聽力下降1例、面癱4例、吞咽障礙2例、延遲治愈3例。遵醫(yī)囑使用佩爾地平等控制血壓，20%甘露醇、呋塞米降低顱內(nèi)壓，頭孢呋辛鈉、萬古霉素預(yù)防感染，甲鈷胺、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。與康復(fù)科等科室合作，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。16例患者出院時(shí)GCS評(píng)分15分，肌力5級(jí)；1例患者出院時(shí)GCS評(píng)分11分，肌力3級(jí)。2例顱內(nèi)出血患者出院時(shí)情況較前好轉(zhuǎn)；1例聽力下降患者出院時(shí)聽力較前有所好轉(zhuǎn)；4例面癱患者出院時(shí)面癱為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；2例吞咽障礙患者出院時(shí)洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)；3例延遲治愈患者分別在術(shù)后2個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月面部痙攣現(xiàn)象消失，停止抽搐。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1評(píng)估聽力

術(shù)后顱神經(jīng)損傷中較常見的是聽神經(jīng)損傷，為明確術(shù)前和術(shù)后聽力的情況，術(shù)前行純音聽閾檢查，即測(cè)試受檢耳對(duì)不同頻率的純音能聽到的最輕聲音，其能準(zhǔn)確判斷聽力情況，聽閾值<25 dB屬于正常。本組17例患者術(shù)前純音聽閾檢查均正常。

2.1.2血壓管理

血壓波動(dòng)與術(shù)后出血密切相關(guān)[10]。入院后需詳細(xì)詢問患者有無高血壓及缺血性腦卒中病史，近期有無口服阿司匹林等特殊用藥史。本組2例患者既往口服硝苯地平控釋片30 mg每天1次，予以繼續(xù)用藥，為患者監(jiān)測(cè)血壓每天2次。17例患者術(shù)前血壓波動(dòng)在128～145/74～87 mmHg，其中1例患者入院前曾口服復(fù)方利血平，遵醫(yī)囑予以停藥7 d，期間心內(nèi)科會(huì)診并更換為硝苯地平緩釋片30 mg每天2次，術(shù)前血壓波動(dòng)在138～145/70～89 mmHg。住院期間向患者強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，予以低鹽飲食，告知患者戒煙、戒酒，保證患者情緒穩(wěn)定，避免血壓波動(dòng)。

2.1.3血糖管理

手術(shù)應(yīng)激可能導(dǎo)致血糖控制不佳，出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，從而延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用等，故合理控制血糖再行手術(shù)較為安全。本組17例患者入院后均監(jiān)測(cè)血糖，其中2例患者既往有糖尿病，予飲食指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)、口服降糖藥、監(jiān)測(cè)血糖?；颊呤中g(shù)前空腹血糖4.8～6.1 mmol/L，餐后血糖9.6～10.8 mmol/L。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1警惕頑固性眩暈和顱內(nèi)出血

無空間椎動(dòng)脈壓迫性面肌痙攣患者手術(shù)空間狹小，MVD手術(shù)過程不可避免會(huì)觸碰到椎動(dòng)脈，誘發(fā)眩暈、惡心嘔吐、顱內(nèi)出血。術(shù)后24～48 h是顱內(nèi)出血的高峰期，患者劇烈嘔吐導(dǎo)致顱內(nèi)壓和血壓驟然增高，增加了顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)[11]。遵醫(yī)囑術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24～48 h，術(shù)后4 h、24 h進(jìn)行常規(guī)頭顱CT檢查，嚴(yán)密觀察患者的生命體征、意識(shí)、瞳孔、肌力，麻醉清醒后觀察有無煩躁、頂枕顳部疼痛、惡心、嘔吐等情況。一旦患者出現(xiàn)上述異常表現(xiàn)，應(yīng)警惕顱內(nèi)出血的發(fā)生。本組4例患者術(shù)后主訴眩暈、畏光，睜眼時(shí)加劇，術(shù)后4 h內(nèi)嘔吐6次，遵醫(yī)囑急查頭顱CT，其中2例提示顱內(nèi)出血，暫時(shí)予以保守治療，嚴(yán)密觀察病情，每15～30 min測(cè)量一次血壓。2 h后患者收縮壓和(或)舒張壓均較術(shù)前升高25～40 mmHg，遵醫(yī)囑靜脈滴注鹽酸昂丹司瓊、泮托拉唑鈉，靜脈泵入佩爾地平0.2～1.2 μg/(kg·min)控制血壓。術(shù)后24 h后，此2例患者血壓維持在105～125/65～80 mmHg，逐步停用靜脈泵注降壓藥。同時(shí)，靜脈注射血凝酶2 U每天1次、靜脈快速滴注20%甘露醇125 mL每天3次；監(jiān)測(cè)生化指標(biāo)，及時(shí)處理危急值；使用遮光窗簾、眼罩阻擋光線；保持呼吸道和排便通暢，注意保暖，避免咳嗽、打噴嚏。該4例患者于術(shù)后3～7 d主訴眩暈、畏光減輕，能夠下床活動(dòng)。護(hù)士做好患者和家屬的健康教育，提醒家屬時(shí)刻陪伴在患者身邊，患者下床時(shí)動(dòng)作緩慢，防止因眩暈、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致跌倒、墜床。

2.2.2聽力下降患者的護(hù)理

面神經(jīng)毗鄰聽神經(jīng)，術(shù)中損傷或者牽拉、手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)、血性腦脊液刺激血管等可導(dǎo)致聽動(dòng)脈痙攣，誘發(fā)耳鳴及聽力下降[12]。2.3%～15.7%的面肌痙攣患者在術(shù)后2周內(nèi)可出現(xiàn)聽力障礙[13-14]。術(shù)后重視患者主訴，主動(dòng)詢問患者聽力情況。本組1例患者術(shù)后第1天主訴術(shù)側(cè)聽力下降，遵醫(yī)囑再次行純音聽閾檢查，提示聽力障礙。遵醫(yī)囑予尼莫地平注射液0.4～1.0 mg/h靜脈泵注給藥，2 d后改為口服尼莫地平片30 mg每天3次，同時(shí)以手術(shù)切口為中心每天1次進(jìn)行微波照射治療。由于尼莫地平血管刺激性大，可引起血壓降低，靜脈使用過程中選擇粗直的血管，使用微量注射泵勻速泵入，警惕靜脈炎和藥物外滲，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，防止低血壓的發(fā)生。經(jīng)過上述處理，術(shù)后1周，該患者主訴耳鳴、聽力下降情況較前好轉(zhuǎn)。

2.2.3基于多學(xué)科合作的面癱康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)

MVD術(shù)后周圍性面癱常發(fā)生于術(shù)后3～14 d，可影響患者外在形象和生活質(zhì)量[15]。本組4例患者分別于術(shù)后第2、4、5天出現(xiàn)術(shù)側(cè)Ⅲ～Ⅳ級(jí)面癱。與康復(fù)科等科室聯(lián)合，指導(dǎo)并督促患者于每日上午、下午進(jìn)行面部功能訓(xùn)練，主要內(nèi)容包括抬眉、皺眉、閉眼、皺鼻(聳鼻)、微笑、示齒(齜牙)、撅嘴、收腮、降下唇、降口角，按摩額肌、眼輪匝肌、提上唇肌及顴肌，推拉口輪匝肌，按摩推拉下唇各肌等[16]。遵醫(yī)囑靜脈注射甲鈷胺0.5 mg每天1次，靜脈滴注單唾液四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉100 mg每天1次。上述措施實(shí)施7～10 d后，4例患者出院時(shí)口角輕度不對(duì)稱，面癱程度為Ⅱ～Ⅲ級(jí)?；颊叱鲈?月后電話隨訪，4例患者均表示面癱較出院時(shí)有所好轉(zhuǎn)。

2.2.4吞咽障礙患者的管理

MVD術(shù)毗鄰腦干，與管理吞咽的后組顱神經(jīng)關(guān)系密切。術(shù)中后組顱神經(jīng)受到刺激或牽拉、出血，可引起患者術(shù)后出現(xiàn)吞咽障礙，導(dǎo)致無法順利經(jīng)口進(jìn)食或經(jīng)口進(jìn)食減少，從而誘發(fā)電解質(zhì)紊亂、脫水及營(yíng)養(yǎng)不良等[17]。對(duì)于本組2例術(shù)后并發(fā)吞咽障礙患者，護(hù)士每日早晨在患者進(jìn)食前運(yùn)用洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估其吞咽障礙程度，根據(jù)患者吞咽障礙的程度、體質(zhì)量、血液檢查指標(biāo)以及胃腸道耐受性，計(jì)算每日所需熱量，選擇合適的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑，必要時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)[18]。2例患者術(shù)后第1天出現(xiàn)吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估為5級(jí)，計(jì)算所需熱量為1 250～1 750 kcal/d，遵醫(yī)囑予以留置較細(xì)的鼻胃管(10號(hào))進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。其中1例患者無明顯不良反應(yīng)，另1例患者鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第1天主訴腹脹，采用整蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑500 mL鼻飼每天1次，750 kcal/d，速度30 mL/h，10 h后患者主訴腹脹，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度調(diào)至20 mL/h，枸櫞酸莫沙必利片5 mg鼻飼每天1次，訴腹脹減輕，聽診腸鳴音3～4次/min。同時(shí)，采用行氣通便貼貼于患者肚臍，1貼/d，護(hù)士協(xié)助患者腹部順時(shí)針環(huán)形按摩。術(shù)后第10天2例患者洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)，采用鼻飼聯(lián)合經(jīng)口進(jìn)食。術(shù)后第17天患者洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)，采用完全經(jīng)口進(jìn)食的方式，采用點(diǎn)頭樣吞咽和空吞咽，選擇香蕉、酸奶、蛋羹等膠凍狀稠厚食物，使用芝麻糊、藕粉等給牛奶增稠，調(diào)成糊狀，每日進(jìn)餐4～6次。觀察患者進(jìn)食過程中有無嗆咳，有嗆咳停止進(jìn)食，30 min后再試。指導(dǎo)患者及家屬每次進(jìn)食后用溫水漱口，保證口腔內(nèi)尤其是兩頰黏膜處無食物殘?jiān)鼫?，防止誤吸。

3 小結(jié)

MVD術(shù)作為治療無空間椎動(dòng)脈壓迫性面肌痙攣有效的方法，手術(shù)復(fù)雜，風(fēng)險(xiǎn)難度大。術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估聽力，進(jìn)行血壓、血糖管理；術(shù)后警惕頑固性眩暈和顱內(nèi)出血的發(fā)生，做好聽力下降、周圍性面癱、吞咽障礙患者的管理。針對(duì)此類患者，制定科學(xué)、系統(tǒng)的圍術(shù)期管理方案，是未來值得探究的方向。