項 雅，涂文婷，王 艷

1.麗水市中醫(yī)院，浙江麗水 32300；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325600

阿爾弗雷德·阿德勒(Alfred·Adler)重視自我意識和自我價值在心理發(fā)展中的的重要意義，注重探討人的潛能、價值和發(fā)展問題[1]，多應(yīng)用于各個階層的教育領(lǐng)域中。腹膜透析是終末期腎病的重要治療手段之一，有保護殘余腎功能的優(yōu)點[2]。居家腹膜透析是患者自我操作的透析方式，先天性視力障礙的患者多會被排除之外。2013年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治1例先天性雙眼視力障礙的終末期腎病患者，遵醫(yī)囑行腹膜透析治療?；诎⒌吕招睦韺W(xué)理論，給予患者腹膜透析相關(guān)培訓(xùn)，考試合格出院?；颊吣芫蛹彝瓿勺晕彝肝霾僮?，規(guī)律隨訪，至今腹膜透析已持續(xù)8年，自我管理能力提升，無腹膜炎并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報告如下。

1 病例簡介

患者，女，48歲，因血肌酐進行性升高2年于2012年12月于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院(具體不詳)就診，診斷腎小球腎炎，行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，但術(shù)后內(nèi)瘺閉塞。2013年5月12日溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院門診查血肌酐888 μmol/L，擬慢性腎衰竭、慢性腎臟病5期、腎小球腎炎、腎性貧血、先天性雙眼視力障礙收治入院。體格檢查：體溫36℃，心率95次/min，呼吸20次/min，血壓150/88 mmHg。患者意識清楚，面色蒼白，先天性雙眼視力障礙，雙下肢輕度水腫，入科后查血肌酐678 μmol/L，尿素氮20.1 μmol/L，血白蛋白38.5 g/L，尿白蛋白+++，紅細胞計數(shù)3.18×1012/L，血紅蛋白97 g/L，尿量1 500 mL/d。眼科會診：雙眼玻璃體渾濁，雙眼視網(wǎng)膜黃斑部萎縮變薄，雙眼眼球震顫，視力四級(盲)，最后矯正視力<0.02，最低視力光感?；颊哒煞蜃笙轮刂珰埣玻优荚谕獾?，家庭支持系統(tǒng)不能滿足其行血液透析治療，但患者強烈要求行腹膜透析治療。醫(yī)護評估后行腹膜透析導(dǎo)管置入術(shù)，在阿德勒心理理論的指導(dǎo)下，給予患者個性化培訓(xùn)方案教育，理論及操作考試合格后出院，繼續(xù)居家腹膜透析治療，后期規(guī)律隨訪。至2021年3月患者規(guī)律門診隨訪，精神胃納佳，皮膚無瘙癢，低鈣腹膜透析液1.5% 2 000 mL×2，低鈣腹膜透析液2.5% 2 000 mL×2，持續(xù)不臥床腹膜透析治療。血肌酐878 μmol/L，尿素氮23.1 μmol/L，血白蛋白39.5 g/L，紅細胞計數(shù)3.11×1012/L，血紅蛋白109 g/L，尿量0 mL，腹膜透析超濾700～800 mL/d，甲狀旁腺素485 pg/mL，且血鈣、血磷在正常范圍內(nèi)，尿素清除指數(shù)2.03，內(nèi)生肌酐清除率89 L/WK，腹膜評估試驗0.62，為低平均轉(zhuǎn)運，雙下肢無浮腫?；颊呔蛹沂炀殕为毻瓿筛鼓ぶ脫Q液操作，自我安全管理及自我并發(fā)癥管理均良好。

2 基于阿德勒心理學(xué)理論的患者管理

2.1 腹膜透析治療前評估

阿德勒個體心理學(xué)理論中自卑-補償觀點認為，人有因為先天方面的缺陷而自卑，但個體通過自我突破和勤奮努力來對抗這種自卑感，進而彌補這種缺陷[3]。本例患者雖然先天視力四級(盲)，最后矯正視力<0.02，最低視力光感，但患者性格樂觀，家庭成員相處融洽，生活自理能力評分為100分，一般自我效能感量表評分為32分?；颊咭蚣彝ゼ白陨硌軛l件限制，難以選擇血液透析治療。為此科室成立多學(xué)科延續(xù)護理專業(yè)小組，由腎內(nèi)科醫(yī)生、護士長、腹膜透析?？谱o士、責(zé)任護士、心理咨詢師、眼科醫(yī)生組成，共同完成患者的綜合評估?；颊呗阅I衰竭、慢性腎臟病5期，雖為先天性視力障礙患者，但主觀學(xué)習(xí)欲望強烈，基于阿德勒心理學(xué)理論指導(dǎo)及自我效能評估，相信患者能夠通過自我彌補和突破，最大化挖掘患者潛能，完成日后居家自我透析治療是可行的。

2.2 腹膜透析相關(guān)知識培訓(xùn)

腹膜透析插管后患者首次培訓(xùn)，常規(guī)用視頻、PPT講課等方式。但由于該患者視力缺損，無法用常規(guī)方式進行，多學(xué)科延續(xù)護理專業(yè)小組討論后擬定個性化培訓(xùn)方案。研究指出使用協(xié)議護理的模式有利于提高培訓(xùn)效果[4]。與患者協(xié)商合適的培訓(xùn)時間和地點，堅持全程一對一培訓(xùn)，讓患者反復(fù)聆聽視頻，培訓(xùn)護士細致講解重點及難點部分，鼓勵患者如有疑問及時提出，當(dāng)場講解答疑，保護患者隱私。培訓(xùn)后以護問患答的方式進行理論考核且成績合格。

2.3 腹膜透析技能操作培訓(xùn)

阿德勒個體心理學(xué)理論的“創(chuàng)造性自我”觀點認為，人天生有主觀能動性、內(nèi)在創(chuàng)造性，能夠自主選擇和創(chuàng)造生活的需求，遵循主體性原則[5]。長期居家透析，對于視力障礙的患者，自我完整腹膜透析操作是難點。雙聯(lián)系統(tǒng)連接是整個換液操作的關(guān)鍵步驟之一，雙眼視力障礙患者無法準確對接兩個接頭，為了避免連接系統(tǒng)接頭的污染，護理小組與患者共同討論后，探討出特殊的手指定位連接法，即指導(dǎo)患者左手拇指和食指持腹膜透析管外短管，右手拇指和食指持雙聯(lián)系統(tǒng)接頭，連接前讓雙手中指互相對接，再連接兩個接口。用同樣的方法在灌入結(jié)束后進行碘伏帽的覆蓋。方案制定完成后讓患者反復(fù)在模擬雙聯(lián)系統(tǒng)上練習(xí)，以達到每次能準確對接的目的。起初的操作培訓(xùn)讓患者家屬全程參與，幫助患者共同完成。一對一指導(dǎo)七步洗手法，指導(dǎo)患者緩慢觸摸腹膜透析液外包裝的完整性，擠壓并觸摸內(nèi)袋有無滲漏?；颊吒鶕?jù)腹膜透析液流經(jīng)管道時溫度的變化，默念“1-2-3-4-5”，判斷排氣是否到位。反復(fù)觸摸雙聯(lián)系統(tǒng)練習(xí)手感。引流結(jié)束時患者有肛門部虹吸感。雙手觸摸能感受到引流結(jié)束后導(dǎo)管溫度的變化，再結(jié)合時間提示以把握引流結(jié)束時間。患者住院15 d后能在家屬協(xié)助下正規(guī)操作，但熟練程度仍有待提高。專業(yè)小組共同評估合格后出院?；颊咴诩覍俚膮f(xié)助下繼續(xù)進行練習(xí)。

2.4 腹膜透析長程管理

2.4.1操作再培訓(xùn)

阿德勒將個體追求優(yōu)越目標的方式稱為“生活風(fēng)格”。這是作為一個統(tǒng)一整體的自我在社會生活中尋求表現(xiàn)的獨特方式[6]。患者根據(jù)首次培訓(xùn)要求在家屬監(jiān)督下練習(xí)，發(fā)現(xiàn)錯誤及時糾正。門診首次隨訪時，腹膜透析專職護士對患者進行換液操作考核?；颊吣芾糜|摸法檢查腹膜透析液包裝，確保其無包裝破損及漏液，能夠自我檢查拉環(huán)及折栓，根據(jù)手指對接法，能準確對接雙聯(lián)系統(tǒng)，在灌入結(jié)束后進行碘伏帽的正確覆蓋。連續(xù)操作10次準確率達100%，不會污染雙聯(lián)系統(tǒng)的無菌區(qū)域。患者利用時間報時器，配合自身感覺，能準確掌握引流和灌入時間。借助語音體重秤、語音稱量器能完成體質(zhì)量和腹膜透析液稱重。利用標簽黏貼在腹膜透析記錄本上，再觸摸標簽，定位記錄。患者能完成在腹膜透析記錄本上記錄每日體質(zhì)量、血壓及引流量。家屬將不同濃度的透析液分開固定位置擺放，患者可自行直接取用，患者知曉先進先出規(guī)律。但在腹透液透明澄清度的檢查上，必須依賴家屬的幫忙。經(jīng)再培訓(xùn)、再練習(xí)后，患者居家自我換液操作熟練。

2.4.2自我安全管理

患者是僅有光感的極低視力患者，約翰霍普金斯跌倒風(fēng)險評估量表評分為14分，患者須在透析室單獨完成腹膜透析操作，存在安全隱患。居家透析初始，醫(yī)護人員及家屬協(xié)同患者共同參與腹膜透析房間的設(shè)計布局，根據(jù)患者生活習(xí)慣安排物品的放置。腹膜透析間周圍環(huán)境無嘈雜，日?；顒泳┓阑?，洗手池使用長柄式水龍頭，使用烘干式干手法。腹膜透析液懸掛使用鈍頭掛鉤固定在墻上，高度根據(jù)患者身高確定，避免使用可移動的輸液桿，以免造成碰撞滑倒。使用懸掛式消毒燈管，減少地面物品放置。房間里放置的加溫箱、桌子、椅子讓患者充分觸摸熟悉，位置固定不隨意移動。藍夾子、碘伏帽放在隨手可取的位置，碘伏帽使用完畢家屬及時幫忙添加。家屬定期檢查加溫箱功能，避免漏電?；颊呔蛹腋鼓ね肝?年余未發(fā)生跌倒及其他安全不良事件。

2.4.3并發(fā)癥管理

腹膜炎是腹膜透析最常見的并發(fā)癥之一，是導(dǎo)致腹膜透析失敗甚至死亡的主要原因[7]。腹膜炎的發(fā)生與患者的依從性、操作的規(guī)范性和家庭環(huán)境衛(wèi)生有直接關(guān)系[8]。指導(dǎo)患者及家屬每日清潔腹膜透析房間，每日通風(fēng)，桌椅每日濕式打掃，每日紫外線燈管消毒房間，根據(jù)有效期及時更換燈管。操作時嚴格洗手戴口罩，洗手后直接用烘干機烘干雙手。在患者未熟練掌握好手指定位法連接雙聯(lián)系統(tǒng)之前，操作必須在家屬監(jiān)督下進行，避免雙聯(lián)系統(tǒng)接頭的污染。根據(jù)專業(yè)護理小組制訂的隨訪方案，患者每次門診隨訪都進行換液操作考核以及腹膜炎問卷調(diào)查，每3個月進行自我管理能力量表的評分，每年實地家訪一次。積極預(yù)防腸道疾病，避免內(nèi)源性感染。飲食上避免生冷刺激食物，避免隔夜或不潔食物，從而保護殘腎功能，提高腹膜透析的治療效果。指導(dǎo)患者自我飲食管理控制水分攝入，通過觸摸結(jié)合自我感覺判斷水腫程度?；颊呙咳粘隹谔幾o理能自行完成，家屬定期檢查。在門診隨訪中患者出口處均干燥清潔。該患者在8年的腹膜透析過程中無腹膜炎發(fā)生。

3 小結(jié)

在腹膜透析治療中，雙眼視力障礙患者能自我完成腹膜透析操作者罕見。在阿德勒心理學(xué)理論的指導(dǎo)下，充分調(diào)動患者主觀能動性，通過設(shè)計特殊的手指定位連接法，制定個性化的培訓(xùn)及隨訪方式，培養(yǎng)患者居家腹膜透析的自我管理能力是可以實現(xiàn)的。阿德勒心理學(xué)理論有著積極向上的引導(dǎo)力量，能最大化地激發(fā)患者潛能，運用于培養(yǎng)有生理缺陷的腹膜透析患者自我管理能力中，效果良好。